私立就業服務機構檢查紀錄表
訪察日期： 年 月 日
公司名稱：
公司地址：
許可證號： 負責人： 電話號碼：
項次 項目 訪查結果 依據 備註
1 揭示公司許可證( 應為正本) □1 有 □2 無
本法第 40 條 第 1 項第 13 款、本辦法第 28 條
2 揭示收費項目及金額明細表 □1 有 □2 無
3 揭示就業服務專業人員證書 □1 有 □2 無 專業人員： 人
4 專業人員有無符合規定 □1 有 □2 無
本法第 36 條、本辦法第 6 條
5 備置及保存求職求才登記表( 如雇主移工
名冊)
□1 有 □2 無 本法第 39 條、本辦法
第 8 條
6 備置及保存職員名冊 □1 有 □2 無 公司人數： 人
7 備置及保存各項收費之收據存根 □1 有 □2 無
8 備置及保存會計帳冊 □1 有 □2 無
9 備置及保存雇主委託招募契約書 □1 有 □2 無 如附名單
10 備置及保存移工服務契約書 □1 有 □2 無 如附名單
11
備置及保存移工入國工作費用及工資 切結書
□1 有 □2 無 如附名單
12 備置及保存求職求才狀況表( 季報表) □1 有 □2 無
本法第 40 條 第 1 項第 11 款、本辦法第 30 條
備註：
受訪單位： 訪查人員( 簽名) ： 職稱： 協查人員( 簽名) ： 姓名( 簽名) ：
註：1.本法係指就業服務法。本辦法係指私立就業服機構許可及管理辦法。
2.依本法第 40 條第 1 項第 13 款及本辦法第 28 條規定：許可證、收費項目及金額明細表、就業服務專業人員 證書應揭示於營業場所內明顯之位置。
3.依本法第 39 條及本辦法第 8 條規定：應備置及保存求職登記及求才登記表、職員名冊、各項收費之收據存 根、會計帳冊、求職求才狀況表、仲介外國人從事本法第 46 條第 1 項第 8 款至第 11 款工作之外國人報到紀 錄表及外國人入國工作費用及工資切結書、與雇主求職人簽訂之書面契約等文件。
