甄選時間:

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105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用 廚工甄選簡章

報名及繳費日期:

105 年 6 月 5 日(星期日)上午 8 時起至下午 4 時止

甄選時間:

105 年 6 月 26 日(星期日)上午 8 時起

105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用人員甄選會

中華民國 105 年 5 月 20 日

臺中市公立幼兒園契約進用人員甄選系統

網址:http://www.tyes.tc.edu.tw/ec

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105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選重要日程表

編 號 項 目 日 期 備 註 1 公告簡章 105 年 5 月 20 日(星期五)

公 告 於 臺 中 市 政 府 教 育 局 網 站

(http://www.tc.edu.tw/),並請應試者自行下載 使用,不另發售。

2 現場報名及繳費 105 年 6 月 5 日(星期日)

105 年 6 月 5 日(星期日)上午 8 時至下午 4 時 於臺中市西屯區何厝國民小學,採現場親自報名 或委託報名,並當場進行資格審查。

3

公 告 甄 選 試 場 配 置 圖 及 甄 選 順 序 表

105 年 6 月 22 日(星期三)

當 日 下 午 5 時 於 臺 中 市 政 府 教 育 局 網 站

(http://www.tc.edu.tw/)及臺中市公立幼兒園 契約進用人員甄選系統公告,並於 105 年 6 月 25 日(星期六)下午 5 時 30 分至 6 時 30 分開放察 看甄選試場。

4 甄選時間 105 年 6 月 26 日(星期日) 當日上午 8 時起進行甄選。

5 公告錄取名單 105 年 6 月 27 日(星期一)

當 日 下 午 10 時 於 臺 中 市 政 府 教 育 局 網 站

(http://www.tc.edu.tw/)及臺中市公立幼兒園 契約進用人員甄選系統公告。

6 錄取人員報到 105 年 7 月 1 日(星期五)

當日上午 12 時前攜帶相關證件正本前往分發幼 兒園辦理報到簽約手續,未準時報到或證件不齊 者以棄權論,將另行通知備取者遞補。

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105學年度第1學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選簡章

壹、依據

一、幼兒教育及照顧法。

二、公立幼兒園契約進用人員之進用考核及待遇辦法。

三、臺中市公立幼兒園契約進用人員甄選會會議決議。

貳、報名資格與條件

一、無「幼兒教育及照顧法」第 27 條第 1 項各款情事者:

(一)曾有性侵害、性騷擾或虐待兒童行為,經判刑確定或通緝有案尚未結案。

(二)行為不檢損害兒童權益,其情節重大,經有關機關查證屬實。

(三)罹患精神疾病尚未痊癒,不能勝任教保工作。

(四)其他法律規定不得擔任各該人員之情事。

二、具中餐烹調技術士丙級以上證照者尤佳。

參、報名注意事項

一、簡章及報名表件:

(一)即日起至 105 年 6 月 5 日(星期 日 )下午 4 時止自行至臺中市 政府教育局網站

(http://www.tc.edu.tw/)下載,並請一律使用 A4 紙張列印,不另行發售。

( 二 ) 有 關 甄 選 訊 息 或 有 其 他 補 充 事 項 , 統 一 公 告 於 臺 中 市 政 府 教 育 局 網 站

(http://www.tc.edu.tw/)及臺中市公立幼兒園契約進用人員甄選系統,請應考人逕行上網 查詢。

二、報名方式及資格審查:

(一)報名方式:採現場親自報名或委託報名(委託報名者須檢附委託書,附件 1),並當場進行 資格審查(不受理通訊及網路報名),應考人於報名時選定報名幼兒園,每人限報名 1 校

(園),不得重覆報名,完成報名程序後,不得以任何理由更改,又完成報名繳費後,不 得以任何理由要求退費。

(二)報名時間及地點:105 年 6 月 5 日(星期日)上午 8 時起至下午 4 時止,至臺中市西屯區 何厝國民小學(地址:臺中市西屯區重慶路 1 號,電話:04-23166492 分機 0)報名,逾時 恕不受理。

(三)資格審查及繳驗證件:應考人報名時應繳交下列文件(報名表件請應考人自行上網下載並 先行填妥)。為維護自身權益,請備齊所有證件,以憑資格條件審查,恕不接受補件,證 件不齊者,不予受理。

1. 甄選報名表(附件 2)。

(1)請黏貼最近 6 個月內拍攝,本人正面脫帽半身且單一色背景之清晰照片,生活照不受理;

照片背後請書寫姓名。

(2)請黏貼身分證或居留證正反面影本於甄選報名表,並詳填資料。

2. 新式身分證或居留證正本,影本黏貼於甄選報名表。

3. 准考證(請黏貼與報名表同式之相片及書寫姓名與身分證或居留證字號)(附件 3)。

4. 切結書(附件 4)。

5. 委託書(親自報名者免附);受委託人請攜帶雙方身分證或居留證正本供審查人員核對(附 件 1)。

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6. 中餐烹調技術士丙級以上證照(無則免附)。

7. 報名費新臺幣 800 元整(完成報名繳費後不得以任何理由要求退費)。

以上表件,務必以 A4 紙張影印或列印,並依序整理齊全,用迴紋針夾在左上角(勿以訂 書機裝訂);正本驗畢發還,影本抽存備查;上述文件如未帶正本者,不予受理報名。

(四)如有資格不符或證明文件虛偽不實者,縱因甄選前後未能察覺而予錄取聘用,一經查證屬 實,仍應予無條件取消錄取資格或解聘,並追究當事人相關法律責任及由當事人繳回已領 之薪資。

肆、甄選名額

專任廚工 7 名及部分工時廚工 8 名,共計 15 名(缺額表如附錄一)伍、甄選時間

105 年 6 月 26 日(星期日)上午 8 時起,請應考人於排定之報到時間至各考場報到,逾各場次 排定之甄選說明會開始時間未報到者以棄權論,報到時應繳驗上述證件,報到完成後進入準備 室參加甄選說明會。

陸、甄選地點

一、甄選地點:僑光科技大學(地址:臺中市西屯區僑光路 100 號 )。

二、甄選試場配置圖及甄選順序表:於 105 年 6 月 22 日(星期三)下午 5 時公布臺中市政府教 育局網站(http://www.tc.edu.tw/)及臺中市公立幼兒園契約進用人員甄選系統,請逕行上網 查閱,不再另行通知,倘有更正則以現場公布為準。另於 105 年 6 月 25 日(星期六)下午 5 時 30 分至 6 時 30 分開放察看甄選試場。

三、如因報名人數過多或意外因素,增闢或變更考場學校及試場位置時,請留意臺中市政府教育 局網站(http://www.tc.edu.tw/)最新消息公告、臺中市公立幼兒園契約進用人員甄選系統或

洽臺中市西屯區何厝國民小學(電話:04-23166492 轉 770、774)或臺中市西屯區大仁國民 小學(電話:04-23134545)。

柒、甄選方式 一、方式:

(一)採術科實作方式。

(二)甄選日當場每人烹飪 1 道菜餚或點心,菜單當場公布(食材由承辦學校提供)。

二、注意事項:

(一)參加甄選人員均應持國民身分證或居留證(或駕照、具照片之健保卡或護照等)正本以供 核對身分,始得應考。

(二)當日准考證遺失者請於入場前攜帶具照片之證件至試務中心辦理補發。

(三)應考人自備工(用)具:

1. 白色廚師工作服,含上衣、圍裙、帽;未穿著者,不得進場應試。

2. 穿著規定之黑色長褲、包鞋(鞋子款式不限,以不露腳趾為主)、內須著襪;不合規定者,

不得進場應試。

3. 衛生手套及口罩。衛生手套可為乳膠手套、矽膠手套、塑膠手套(即俗稱手扒雞手套)等。

(四)甄選試場已備妥工具,詳如附錄二,請考生統一使用試場內工具。

(五)應考人除制服不合規定外,有下列情事者亦不得進入考場(考試中發現時,亦應離場不得 繼續考試):

1. 著工作服於考場區四處遊走者。

2. 有吸煙、喝酒、嚼檳榔、隨地吐痰等情形者。

3. 罹患感冒(飛沫或空氣傳染)未戴口罩者。

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4. 打噴嚏或擤鼻涕時,未「先備妥紙巾,並向後轉將噴嚏打入紙巾內,再將手洗淨消毒」者。

5. 工作衣帽未保持潔淨者(剁斬食材噴濺者除外)。

6. 除不可拆除之手鐲(應包紮妥當)及眼鏡外,有手錶、佩戴飾物、蓄留指甲、塗抹指甲油、

化粧等情事者。

7. 有辱罵評審及工作人員之情形者。

(六)應考人請於排定之報到時間至各考場報到,逾各場次排定之甄選說明會開始時間未報到者 以棄權論,報到時應繳驗上述證件,報到完成後進入準備室參加甄選說明會。

(七)應考人在進入考場後,先檢查用具設備、材料,如有問題在考試前即應當場提出,考試開 始後,不得再提出疑義。

(八)其他注意事項:

甄試時間 科目 備註

105 年 6 月 26 日 (星期日)上午 8 時至下

午 5 時

實作

1. 甄選日當場每人需於 1 小時內烹飪完成 1 道菜餚或點心

(含烹飪完成之清潔工作),菜單於甄選當場公布(食 材由承辦學校提供)。

2. 取用材料以製作 6 人份的菜餚一盤為原則。

3. 材料選用與作法,依考場所準備之材料與器具設備製 作,須切合題意。

4. 承辦學校提供之用具與器材不得有破損情事發生,如有 破損照市價賠償。用具與器材用畢後清理乾淨,物歸原 處。

5. 取用材料以一次為限。

6. 須在規定時限內完成否則不予計分。

7. 進入考場後,應先檢查用具設備、材料,如有問題在考 試前即應當場提出,考試開始後,不得再提出疑義。

捌、甄選錄取方式

一、專業證照佔 10%,成品品評佔 40%,衛生項目佔 50%,總分 100 分,總分未滿 60 分不予 錄取(配分標準詳附錄三)。

二、依各校(園)出缺名額擇優錄取,甄選成績相同時,依衛生項目、成品品評、專業證照分數 高低依序錄取,若上述條件亦相同時,則通知考生自行公開抽籤決定之。。

三、各校(園)倘有專任廚工及部分工時廚工,分數高者優先進用為專任廚工。

四、依各校(園)出缺名額擇優錄取,並每校(園)至多備取 3 名,採分校(園)錄取,分校(園)

分發。

五、經甄選錄取者,應於起聘(105 年 8 月 1 日)前向錄取學校或幼兒園繳交公立醫院或勞保指 定醫院 3 個月內供膳作業人員體檢合格證明(含胸部 X 光、A 型肝炎、傷寒等健檢項目),

未繳交或經健康檢查不合格者,取消任用資格,錄取人不得提出異議。

六、經錄取者倘未具備中餐烹調技術士丙級以上證照,須於 106 年 7 月 31 日前取得中餐烹調技術 士丙級以上證照,若未取得,則無條件解僱,錄取人不得提出異議(備取者亦同)。

玖、甄選錄取公告

錄取名單於 105 年 6 月 27 日(星期一)下午 10 時公告於臺中市政府教育局網站

(http://www.tc.edu.tw/)及臺中市公立幼兒園契約進用人員甄選系統,不另寄發錄取通知。

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拾、甄選報到作業

一、經本次甄選錄取者,應於 105 年 7 月 1 日(星期五)上午 12 時前,攜帶相關證件正本前往 分發學校或幼兒園辦理應聘手續,逾期未報到者視同自願棄權,並取消錄取資格,並由尚未 分發之備取人員遞補。

二、錄取人員未報到或報到後離職,則由出缺學校(幼兒園)通知備取人員遞補,備取人員遞補 資格保留至 106 年 4 月 30 日止。

拾壹、錄取人員待遇及制度

一、 錄取人員依據勞動基準法之規定,簽訂不定期契約進用,並自 105 年 8 月 1 日起聘。

二、 以專任廚工進用者,薪資比照臺中市政府行政助理從事一般性事務者,含勞保、健保及勞退 6%;以部分工時廚工進用者,每天工作時間為 6 小時,統一採按月計酬方式,其月薪資為 1 萬 6,200 元,含勞保、健保及勞退 6%(錄取後薪資標準倘有變更,則以臺中市政府教育局 公文為準)

拾貳、如遇天然災害或不可抗力之因素,致上述甄選日程及地點需作變更時,將於臺中市政府教育 局網站(http://www.tc.edu.tw/)公告、臺中市公立幼兒園契約進用人員甄選系統或媒體公告。

拾参、本簡章經 105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用人員甄選會審議通過,報經臺中市 政府教育局核可後實施,未盡事宜則依相關法令辦理;如有補充及修正事項,經甄選會通過 後,公告於臺中市政府教育局網站(http://www.tc.edu.tw/)。

拾肆、其他注意事項

一、參加本次公立幼兒園契約進用廚工甄選經錄取及聘用後,如有證件不實或無法具備合格契約 進用廚工資格者或有「幼兒教育及照顧法」第 27 條第 1 項各款之情事者,則撤銷其錄取資格 及無條件解聘,不得異議。

二、錄取人員依公立幼兒園契約進用人員之進用考核及待遇辦法進用,任職期間及權利義務依該 辦法及勞動基準法相關規定辦理。

三、對本簡章規定有疑義時,以 105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用人員甄選會解釋 為準。

四、附錄

(附錄一)105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工缺額表

(附錄二)105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選考場提供器材一覽表

(附錄三)105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選實作評分標準表 五、附件

(附件 1)105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選報名委託書

(附件 2)105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選報名表

(附件 3)105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選准考證

(附件 4)105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選報名切結書

(7)

附錄一

105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工缺額表

編號 鄉鎮市區 園所名稱

廚工 專任

廚工數

部分工時 廚工數

1 清水區 西寧國小附設幼兒園 0 1

2 清水區 市立清水幼兒園 1 0

3 梧棲區 市立梧棲幼兒園 1 0

4 北區 太平國小附設幼兒園 1 0

5 南屯區 鎮平國小附設幼兒園 1 0

6 烏日區 僑仁國小附設幼兒園 0 1

7 烏日區 市立烏日幼兒園 1 0

8 大里區 瑞城國小附設幼兒園 0 1

9 霧峰區 霧峰國小附設幼兒園 0 1

10 霧峰區 吉峰國小附設幼兒園 0 1

11 霧峰區 五福國小附設幼兒園 1 0

12 太平區 光隆國小附設幼兒園 0 1

13 神岡區 社口國小附設幼兒園 0 1

14 潭子區 僑忠國小附設幼兒園 0 1

15 潭子區 市立潭子幼兒園 1 0

合 計 7 8

(8)

附錄二

105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選考場提供器材一覽表

編號 名稱 數量 備註

1

鍋具

炒鍋 2

2 炒鍋蓋 1

3 鍋鏟 1

4 深鍋 1

5

刀具

剁刀 1

6 削皮刀 1

7 片刀 1

8 刮鱗器 1

9 剪刀 1

10 碗 馬口碗(鐵) 5

11 大碗公(盛湯) 1

12

圓型鐵盤 3

13 方型鐵托盤(材料盤) 1

14 瓷盤 1

15 砧板 生食用 1

16 熟食用 1

17 匙 漏勺(洞) 1

18 中式湯匙 1

19 蒸籠 1

20 廚房紙巾 1

21 礦泉水 1

22 調味料 多款

23 食材 依考題提供

註:倘有變更,以試場當日提供之器具為準。

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附錄三

105學年度第1學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選實作評分標準表

項目 監評內容 配分(分)

專業證照

(10%) 具中餐烹調技術士丙級證照核給7分,具乙級以上證照核給10分 10 成品品評

(40%)

時間 10

取量 10

火侯 10

幼兒適口度(適合幼兒食用之食材大小及質地) 10

衛生項目 (50%)

個人衛生【有下列情事酌予扣分】

1. 手部有受傷,未經適當傷口包紮處理及不可拆除之手鐲,且未全程配 戴衛生手套者(衛生手套長度須覆蓋手鐲,處理熟食應更新手套)。

2. 衛生手套使用過程中,接觸他種物件,未更換手套再次接觸熟食者(衛 生手套應有完整包覆,不可取出置於台面待用)。

3. 以衣物拭汗者。

4. 未以專用潔淨布巾、紙擦拭用具、物品及手者。

5. 其他有違個人衛生項目。

10

烹調衛生【有下列情事酌予扣分】

1. 使用免洗餐具者。

2. 食材未經驗收數量及品質者。

3. 洗滌餐器具時,未依下列先後處理順序者:餐具→鍋具→烹調用具→

刀具→砧板。

4. 洗滌食材,未依下列先後處理順序者:乾貨(如香菇、蝦米…)→加 工食品類(素,如沙拉筍、酸菜…)→加工食品類(葷,如皮蛋、鹹 蛋、水發魷魚…)→蔬果類(如蒜頭、生薑…)→牛羊肉→豬肉→雞鴨 肉→蛋類→魚貝類。

5. 切割生食食材,未依下列先後順序處理者:乾貨(如香菇、蝦米…)

→加工食品類(素,如沙拉筍、酸菜…)→加工食品類(葷,如皮蛋、

鹹蛋、水發魷魚…)

6. 蛋之處理程序未依下列順序處理者:洗滌好之蛋→用手持蛋→敲於乾 淨容器上(可為裝蛋之容器)→剝開蛋殼→將蛋放入第二個容器內→

檢視蛋有無腐壞,集中於第三容器內→烹調處理。

7. 可利用之食材棄置於廚餘桶或垃圾筒者。

8. 烹調時有污染之情事者:

(1) 烹調用具置於台面或熟食匙、筷未置於熟食器皿上。

(2) 菜餚重疊放置、成品食物有異物者、以烹調用具就口品嘗、未以合 乎衛生操作原則品嚐食物、食物掉落未處理等。

9. 其他有違烹調衛生項目。

30

環境衛生【有下列情事酌予扣分】

1. 將非屬食物類或烹調用具、容器置於工作檯上者(如:洗潔劑、衣物 等,另酒精噴壺應置於熟食區層架)。

2. 將垃圾袋置於水槽內或食材洗滌後垃圾遺留在水槽內者。

10

(10)

3. 工作結束後,未徹底將工作檯、水槽、爐檯、器具、設備及工作區之 環境清理乾淨者(即時間內未完成)。

4. 其他有違環境衛生項目。

總分 100

(11)

附件 1

105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選報名委託書

本人 因故無法親自參加 105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒 園契約進用廚工甄選報名作業,特全權委託 先生(小姐)代理 相關手續,如因受委託者證件準備不齊、不具完全行為能力或有其他不當情事,

致無法完成報名程序,悉由本人自行負責。

此致

105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用人員甄選會

委託人: (簽名或核章)

國民身分證或居留證統一編號:

聯絡電話:

地址:

受委託人: (簽名或核章)

(應為成年人且具行為能力)

國民身分證或居留證統一編號:

聯絡電話:

地址:

中華民國 年 月 日

備註:請受委託者攜帶本人及委託人雙方之國民身分證或居留證(或駕照、具照片之健保卡或護照 等)正本驗明身分,影本不予受理,並請備齊相關證件。

(12)

附件 2

105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選報名表

准考證號碼 應考人

姓名

報考(分發) 幼兒園 國民身分證

或居留證 統一編號

出生日期 年 月 日

(請張貼最近 6 個 月內拍攝,本人正 面脫帽半身且單 一色背景之清晰 照片 1 張,須與准

考證同式)

聯絡 電話

(日) 行動電話

(夜) E-MAIL

通訊 地址

□□□

緊急聯絡人 姓名 行動電話

繳交資料及 資格查驗

項目 序號 檢附之證明(請於空格中勾選) 審查人員核章

繳交 報名 表件

1 □新式國民身分證或居留證正、反面影本(黏貼於本報名表) □ 符 合

審查人簽章:

2 □准考證(請黏貼照片並正楷書寫姓名及身分證或居留證字號)

3 □報考切結書

4 □報名委託書(委託報名者需檢具)

5 □中餐烹調技術士丙級以上證照正、反面影印本(無則免附)

繳交 報名 費

1 □繳交報名費 800 元 □ 已 繳

身分證或居 留證黏貼處

國民身分證或居留證影本 正面請黏貼於此

國民身分證或居留證影本 背面請黏貼於此

備註

1. 以上證件請備齊正本及影本,影本請依序排列,正本驗後發還。

2. 報考人所檢附證明文件不完整或無法辨識者,不予報名。

3. 應考人於報名時選定報名學校(幼兒園),每人限報名 1 園,不得重覆報名。本次甄選分校(園)錄 取並分校(園)分發,請應考人謹慎填寫。

報考人簽章 中華民國 年 月 日

(13)

附件 3

105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選准考證

准考證號碼:

姓 名(請自填) 貼 相 片 處

(請張貼最近 6 個月 內拍攝,本人正面脫 帽半身且單一色背景 之清晰照片 1 張,須 與報名表同式)

身 分 證 字 號(請自填)

報考(分發)幼兒園(請自行填寫)

甄 選 日 期 105 年 6 月 26 日(星期日)

甄 選 時 間

上午 8 時至下午 5 時

(以 105 年 6 月 22 日公告之甄 選順序表為準)

證件查驗證明欄

(報到時繳驗後歸還)

審查人員簽章

甄選科目 術科實作

監試人員簽章

備註:參與甄選者應攜帶准考證及國民身分證或居留證(或駕照、具照片之健保卡或護照等)正本

,以備查驗。

………摺………疊………線……….

一、本准考證請妥為保存,憑本證入場應考(未攜帶准考證者不得應考)。

二、考試應攜帶國民身分證或居留證(或駕照、具照片之健保卡或護照等)正本,

以備查驗。

三、應考人請於排定之報到時間至各考場報到,逾各場次排定之甄選說明會開始時 間未報到者以棄權論,報到時應繳驗上述證件,報到完成後進入準備室參加甄 選說明會。

四、應考人在進入考場後,先檢查用具設備、材料,如有問題在考試前即應當場提

出,考試開始後,不得再提出疑義。

(14)

附件 4

105 學年度第 1 學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選報名切結書

立切結書人 報名參加105學年度第1學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選,已詳閱 甄選簡章內容,茲切結下列事項:

一、如有下列各款情事之ㄧ,於甄選前發現者,撤銷其應考資格;於各甄選階段時發現者,予以扣 考;於甄選後錄取名單公告前發現者,不予錄取;於錄取名單公告後發現者,撤銷其錄取資格;

已聘用者,依規定解聘;如涉及法律責任由應考人自行負責。

(一)有幼兒教育及照顧法第27條各款情形之一者或證件不實之情形者。

(二)冒名頂替、偽造或變造有關證件資料者。

(三)自始不具備甄選資格者。

(四)以詐術或其他不正當方法,使各階段甄選發生不正確之結果者。

二、如有不符甄選資格條件而隱匿實情者,如經查證屬實,逕予註銷錄取資格;其已進用者,予以 解約,並須繳回已領之薪資,如係現職人員將通知其服務單位。

三、報考105學年度第1學期臺中市公立幼兒園契約進用廚工甄選,如廚工甄試錄取後,起聘前(105 年8月1日前)倘無法出具最近三個月內供膳作業人員體檢合格證明【包括:胸部x光、A型肝炎、

傷寒等】,自願放棄錄取資格,且未具備中餐烹調技術士丙級以上證照者,須於106年7月31日 前取得中餐烹調技術士丙級以上證照,若未取得,則無條件解僱,特此立書。

此 致

105學年度第1學期臺中市公立幼兒園契約進用人員甄選會

立 切 結 書 人: (簽名或蓋章)

國民身分證或居留證統一編號:

戶 籍 地 址:

聯 絡 電 話:

中 華 民 國 年 月 日

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