□ □ □ □ □ □ 臺中榮民總醫院 WEB 資料倉儲系統密碼申請單

申請單序號：

（臨床資訊研發中心填寫）

臺中榮民總醫院 WEB 資料倉儲系統密碼申請單 ※臺中榮總健保申報資料庫查詢系統※

類別：

□ ^新申請 □ ^{帳號、密碼修改} □ 個人基本資料修改 □ ^權限修改

單位： 姓名：

職稱： 身份證字號：

卡號： 聯絡電話：

E-Mail：

申請帳號： 預設為卡號

密碼： 身份證後四碼

注意事項：

1. 申請人對於業務上所知、持有之機密資料、程式及其檔案、媒體等，絶對保守機密，不得 對外渲洩，如有違誤願負法律上責任，離職後亦同。

2. 資料需保密，填妥後請以不透明信封密封送至教學大樓 5 樓 臨床資訊研發中心，進行資料 審核及帳號建置，若有相關疑問，請來電 2034 分機洽詢，謝謝！！

審核結果：（由臨床資訊研發中心填寫）

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系統人員簽章 審核主管簽章

申請人簽章

申請單序號：

（臨床資訊研發中心填寫）

行政院 ^{國軍退除役官兵} 臺中榮民總醫院保密切結書

輔 導 委 員 會

公司：

地址：

具 保 密 切 結 人 於 民 國 年 月 日 起

於 本 院 部 （ 負 責 業 務 ）， 對 於 業 務 上 所 知 悉 、 室

持 有 之 機 密 資 料 、 程 式 及 其 檔 案 、 媒 體 等 ， 絶 對 保 守 機 密 ， 不 得 對 外 渲 洩 ， 如 有 違 誤 願 負 法 律 上 責 任 ， 離 職 後 亦 同 。

具切結書人： (蓋章)

卡 號：

地 址：

身分證字號：

中 華 民 國 年 月 日