國立臺灣大學醫學院護理學系(所) 碩士論文
Department of Nursing College of Medicine
National Taiwan University Master Thesis
臺灣中部地區懷孕婦女H1N1新型流感疫苗 接種行為及相關因素探討
Acceptance of H1N1 influenza vaccination and related factors among the pregnant women
in the middle area of Taiwan
李幸倫 Hsing-Lun Li
指導教授：黃璉華 博士 Advisor: Lian-Hua Huang, Ph. D
中華民國 101 年 9 月
口試委員審定書
致謝
當年在聯考制度下，因分數的落點選擇就讀護專，從此開啟了我的護理生涯。
這一路走來歡笑淚水，也曾想過要當護理界的逃兵，但如今我不只已邁入工作的 第二個十年，更完成我的研究所學業，心裡真是百感交集。
對於能進入這一流的學校就讀，接受學術上的洗禮，歡樂的心情真是無法言 喻。常有人問：妳畢業沒啊？念幾年了？我總是笑著回說：還在努力。雖然碩士 班念了比預計的兩年還要久，但我只有一個信念「我會畢業的」。人生的道路很長，
這一次的學習也不是終點，看清楚自己的目標與特質，讓我能勇於面對這多重的 角色與隨之而來的挑戰。
有幸在單位長官支持下，開啟了我的研究生之路，在這條學習路上，同學及 學姐妹們的扶持與經驗分享，更是我堅持下去的動力；感謝好友怡萍、秋君、玉 英、萱宸、詩盈、心怡、素琴姐、怡萱、海韻…妳們都是我心中的好榜樣。
最後在衝刺論文這段時光，感謝指導教授黃璉華老師的耐心指導，總是不厭 其煩的在晚上或假日接聽我的電話、為我解惑，我常想，那可是老師的休息時間 耶，每每要打電話之前，我的心好掙扎、手好顫抖；感謝口試委員葉彥伯局長的 大力協助，除了在收案過程中提供收案場所與行政上的協助外，思緒清楚、條理 分明的局長，更一下子就點出我的問題所在，並想好解決方法；感謝林艷君老師 在論文內容的細心指導，並溫暖的陪伴我走過這一路跌跌撞撞的過程。在此，想 對所有受訪者說聲謝謝，並感謝彰化縣衛生局疾管課、企資課等課室，在課長的 領導下，全力在我收案過程中給予協助；還要感謝彰化長照中心玉幸姐等同仁們，
經常在假日陪伴我在中心收案。最後一定要感謝的，是那位總是默默在背後一路 挺我、支持我的老公及我親愛的家人們。
感謝三位恩師及陪我一路走來的好友，有您們，真好！我想對您最大的回報，
就是用您相同“付出的精神＂與“溫暖的態度＂，去面我所遇到的人事物。
幸倫 謹誌 2012/09
摘要
面對 21 世紀首次流感大流行，為減少 H1N1 新型流感病毒在社區中的傳播以 及降低死亡率的發生，世界衛生組織表示疫苗接種是減少疾病發生率與死亡率的 重要措施。本研究以健康信念模式為基礎，利用自擬結構式問卷，以彰化縣（市）
為研究收案場所，主要研究目的在於瞭解影響懷孕婦女 H1N1 新型流感疫苗接種 行為的相關因素，由於這是國內首次懷孕婦女疫苗接種計畫，瞭解孕婦對於這次 疫苗接種的經驗與看法，對於未來公共衛生政策的推行有其參考價值。
本研究屬回溯性個案對照研究，問卷由研究對象自填，研究期間共回收 163 位有效樣本資料，接種組 74 位，對照組 89 位，問卷回收後以 SAS 統計軟體 9.2 版進行資料分析。研究結果顯示影響懷孕婦女 H1N1 新型流感疫苗接種行為因素 為專科以上學歷（OR=0.35, 95% CI: 0.14~0.89）、醫療相關行業（OR=0.10, 95%
CI:0.01~0.84）、知道孕婦需接種 H1N1 新型流感疫苗的建議（OR=4.53, 95% CI:
1.09~18.79 ） 及 H1N1 新 型 流 感 疫 苗 接 種 障 礙 性 認 知 （ OR=12.18, 95% CI:
3.64~40.71）。年齡、孕產史、宗教信仰、家庭平均收入、健康行為與健康狀況、
孕期健康、季節性流感疫苗接種史、H1N1 新型流感知識等無統計上顯著差異。
透過本研究瞭解到國內懷孕婦女 H1N1 新型流感疫苗接種率低於國外，除了 疫苗接種障礙性因素外，仍有其他因素影響懷孕婦女疫苗接種行為。建議應加強 婦產科醫師對懷孕婦女感染流感的罹患性與嚴重性認知，並強化孕婦感染流感的 通報與監測機制，克服民眾或醫療人員對流感及疫苗的錯誤認知，在疾病與疫苗 接種訊息的提供，應針對高知識分子及醫療專業人員給予更詳細且深層的資訊，
以提升懷孕婦女疫苗的接種率，讓政策推展更有成效。
關鍵字：懷孕婦女、H1N1 新型流感、H1N1 新型流感疫苗、健康信念
Abstract
Facing the first influenza pandemic of the 21st century, in order to reduce the prevalence of the H1N1 flu virus in the community and reduce the mortality, the World Health Organization suggested that vaccination is an important strategy. Based on the Health Belief Model, this study used a structured questionnaire to collect data in Changhua area. Due to the pregnant women vaccination program for the first time, the main purpose of this study was to understand the experiences and views of the vaccination of pregnant women, and to understand the factors affecting H1N1 vaccination behavior of pregnant women, to provide for reference value for public health policy in the future.
This study was a retrospective case-control study, self-administered questionnaire was used. A total of 163 valid samples were collected, with 74 in vaccination group, 89 in control group. Data was analyzed with SAS statistical software version 9.2. The results revealed that factors affecting H1N1 vaccination behavior of pregnant women included college education (OR=0.35, 95% CI: 0.14-0.89), medical professional (OR=0.10, 95% CI: 0.01-0.84), knowing pregnant women need to inoculation of H1N1 recommendations (OR=4.53, 95% CI: 1.09-18.79) and the perceived barriers of H1N1 influenza vaccination (OR=12.18, 95% CI: 3.64-40.71). Age, pregnancy history, religion, and the average household income, health behaviors and health status, health status during pregnancy, seasonal influenza vaccination history, H1N1 influenza knowledge and other factors had no statistically significant differences.
Study results showed that domestic H1N1 vaccination rates of pregnant women was lower than other country. In addition to vaccination barrier factors, there are some other factors. It is recommended that obstetricians should be strengthened the cognition
strengthen the reporting and monitoring mechanisms of pregnant women infected with H1N1 influenza, and to overcome the misunderstanding of the public or medical personnel to H1N1 influenza vaccine. People with higher education and medical professional should be given more detailed information related to the disease and vaccination, to increase pregnant women’s vaccination rate, and to promote more effective policies.
Keywords: pregnant women, novel Influenza A (H1N1), novel influenza A (H1N1) vaccine, health beliefs
目錄
口試委員審定書 ... i
致謝 ... ii
摘要 ... iii
Abstract ... iv
目錄 ... vi
圖目錄 ... ix
表目錄 ... x
第一章 緒論 ... 1
第一節 研究背景 ... 1
第二節 研究動機及其重要性 ... 4
第三節 研究目的 ... 6
第四節 研究問題與研究假設 ... 6
第二章 文獻查證 ... 7
第一節 流行性感冒病毒介紹 ... 7
第二節 H1N1 新型流感病毒及其流行情況 ... 12
第三節 影響流感疫苗接種的相關因素 ... 20
第四節 健康信念模式（The Health Belief Model）的起源與應用 ... 29
第三章 研究設計與研究方法 ... 41
第一節 研究架構 ... 41
第二節 研究場所及研究對象 ... 42
第三節 研究工具 ... 43
第四節 研究工具信、效度檢定 ... 45
第五節 名詞解釋 ... 47
第六節 研究步驟與資料收集流程 ... 48
第七節 資料處理與資料分析 ... 49
第八節 研究倫理考量 ... 50
第四章 研究結果 ... 51
第一節 研究對象整體描述性統計 ... 52
第二節 兩組研究對象變項分佈與差異性描述 ... 66
第三節 各變項得分情況與差異 ... 78
第四節 影響孕婦 H1N1 新型流感疫苗接種行為之預測因素 ... 83
第五章 討論 ... 85
第一節 國內外懷孕婦女 H1N1 新型流感疫苗接種政策及接種率比較 ... 85
第二節 影響孕婦 H1N1 新型流感疫苗接種行為之相關因素 ... 87
第三節 健康信念與孕婦 H1N1 新型流感疫苗接種行為的關係 ... 92
第四節 懷孕婦女 H1N1 新型流感疫苗接種預測因子 ... 95
第五節 其他研究結果 ... 96
第六章 結論與建議 ... 99
第一節 研究結論 ... 99
第二節 研究限制 ... 100
第三節 未來研究建議 ... 101
參考文獻 ... 103
中文部分 ... 103
英文部分 ... 107
附錄一 研究工具專家效度專家名單 ... 120 附錄二 正式施測問卷 ... 121 附錄三 國立臺灣大學醫學院附設醫院研究倫理委員會審核同意函 ... 131
圖目錄
圖 2-1 預防性健康行為健康信念模式 ... 30 圖 3-1 研究架構圖 ... 41 圖 3-2 本研究之研究流程圖 ... 48
表目錄
表 2-1-1 流行性感冒病毒型別介紹 ... 9
表 2-1-2 流感及一般感冒的差異 ... 11
表 2-2-1 WHO 流感大流行分級 ... 13
表 2-2-2 H1N1 新型流感大流行重要事件時程表 ... 14
表 2-2-3 季節性流感與流感大流行的差異 ... 15
表 2-2-4 國內 H1N1 新型流感疫情分級 ... 17
表 2-3-1 2009 年國內 H1N1 新型流感疫苗各類對象接種情形 ... 25
表 2-3-2 國內各縣市孕婦 H1N1 新型流感疫苗接種率推估 ... 28
表 2-4-1 國外針對懷孕婦女接種 H1N1 新型流感疫苗之相關研究 ... 37
表 2-4-2 國外影響民眾接受 H1N1 新型流感疫苗之研究結果 ... 39
表 3-1-1 變項操作性定義 ... 43
表 3-1-1 變項操作性定義（續） ... 44
表 3-4-1 研究工具專家效度 ... 45
表 3-4-2 研究工具內在一致性分析 ... 46
表 4-1-1 研究對象人口學特性 ... 53
表 4-1-2 研究對象健康行為分佈情形 ... 54
表 4-1-3 研究對象健康狀況分佈情形 ... 54
表 4-1-4 研究對象懷孕期間健康狀況 ... 55
表 4-1-5 研究對象季節性流感疫苗接種史 ... 55
表 4-1-6 獲知懷孕婦女需接種 H1N1 新型流感疫苗的管道 ... 56
表 4-1-7 H1N1 新型流感疫苗接種廠牌及地點 ... 57
表 4-1-8 接種 H1N1 新型流感疫苗原因 ... 58
表 4-1-9 未接種 H1N1 新型流感疫苗原因 ... 58
表 4-1-10 H1N1 新型流感知識量表答題情況 ... 59
表 4-1-11 健康信念量表得分總表 ... 60
表 4-1-12 研究對象自覺罹患 H1N1 新型流感可能性分佈情形 ... 61
表 4-1-13 研究對象自覺罹患 H1N1 新型流感嚴重性分佈情形 ... 62
表 4-1-14 研究對象自覺 H1N1 新型流感疫苗接種利益性認知 ... 63
表 4-1-15 研究對象自覺 H1N1 新型流感疫苗接種障礙性認知 ... 64
表 4-1-16 研究對象對 H1N1 新型流感健康信念相關分析 ... 65
表 4-2-1 接種組與對照組社會人口學分佈差異 ... 67
表 4-2-2 接種組與對照組健康行為分佈差異 ... 68
表 4-2-3 接種組與對照組健康狀況分佈差異 ... 69
表 4-2-4 接種組與對照組孕期健康情形差異 ... 69
表 4-2-5 接種組與對照組季節性流感疫苗接種情況 ... 70
表 4-2-6 接種組與對照組產後寶寶疫苗接種情況 ... 70
表 4-2-7 接種組與對照組對 H1N1 新型流感疫苗接種訊息了解情況及政策滿意度 ... 71
表 4-2-8 接種組與對照組對於 H1N1 新型流感知識答題情況 ... 73
表 4-2-9 接種組與對照組自覺罹患 H1N1 新型流感可能性之分佈情形 ... 74
表 4-2-10 接種組與對照組自覺罹患 H1N1 新型流感之嚴重性分佈情形 ... 75
表 4-2-11 接種組與對照組 H1N1 新型流感疫苗接種利益性認知 ... 76
表 4-2-12 接種組與對照組 H1N1 新型流感疫苗接種障礙性認知 ... 77
表 4-3-1 接種組與對照組健康行為、健康狀況及孕期健康之獨立性 T 檢定 ... 78
表 4-3-2 接種組與對照組在健康行為、健康狀況與孕期健康狀況得分差異 ... 78
表 4-3-3 接種組與對照組 H1N1 新型流感健康信念認知得分差異 ... 79
表 4-3-4 重新計分後接種組與對照組 H1N1 新型流感健康信念認知得分 ... 80
表 4-3-5 自覺罹患 H1N1 新型流感可能性與疫苗接種行為分析 ... 81
表 4-3-6 自覺罹患 H1N1 新型流感之嚴重性與疫苗接種行為分析 ... 81
表 4-3-7 H1N1 新型流感疫苗接種利益性認知與疫苗接種行為分析 ... 82
表 4-3-8 H1N1 新型流感疫苗接種障礙性認知與疫苗接種行為分析 ... 82
表 4-4-1 影響懷孕婦女 H1N1 新型流感疫苗接種行為之單變項邏輯斯迴歸 ... 83
表 4-4-2 影響懷孕婦女接種 H1N1 新型流感疫苗之多變項邏輯斯迴歸結果 ... 84
第一章 緒論 第一節 研究背景
2009 年 6 月 11 日世界衛生組織宣告 21 世紀首次流感全球大流行（World Health Organization﹝WHO﹞, 2009a）。根據統計，截至 2009 年 6 月 11 日止，這株新的 A 型 H1N1 流感病毒已散佈至 74 個國家，28,774 人確定遭到感染，144 人死亡（WHO, 2009b），這波 H1N1 新型流感疫情受到衛生機關密切關注，並尋求因應之道。
回顧 20 世紀全球曾發生三次流行性感冒（以下簡稱流感）全球大流行，造成 多人感染與高死亡率，對當時整個社會影響甚鉅。這三起流感大流行分別是 1918 年的「西班牙流感（Spanish Influenza A H1N1）」、1957 年的「亞洲流感（Asian Influenza A H2N2）」及 1968 年的「香港流感（Hong Kong Influenza A H3N2）」（Cox
& Subbarao, 2000; Kilbourne, 2006）。這三次流感大流行傳播迅速，造成跨國傳染及 多人死亡，尤其是 1918 年的西班牙流感，推估在當時可能造成全世界約 2 千萬至 4 千萬人死亡（Laver & Garman, 2001; Reid, Taubenberger, & Fanning, 2004），且死 亡多半是健康的年輕人，這樣高的死亡率，影響家庭的運作並造成當時社會經濟 的龐大損失。隨後兩次流感全球性大流行，雖然病毒亞型不同，但根據估計，這 兩次流行均分別導致全球百萬人以上的死亡人數，對社會所造成的影響也是不容 小覷（Cox & Subbarao, 2000; Reid et al., 2004）。
近期於 1997 年在香港爆發首次 A 型高致病性禽流感病毒（H5N1）感染人類，
共 18 人住院，當中 6 人死亡（謝，2005；Laver & Garman, 2001; Nicholson, Wood,
& Zambon, 2003），香港當局在 3 天內共撲殺 150 多萬隻雞企圖去除傳染源，防止 病毒的擴散（Nicholson et al., 2003），這是首次發現禽流感病毒不一定要經過中間 宿主的基因重組，可以直接感染人類並造成嚴重的臨床症狀與高的死亡率，這次 的事件讓人擔憂流感捲土重來或禽流感病毒株基因重組，當病毒產生變異，演變 成有效大量人傳人，屆時新型流感對全球所造成的威脅就難以估計了（林等，
2007；Claas et al., 1998；Cox & Subbarao, 2000）。
2009 年 4 月開始流行的 H1N1 新型流感屬於 A 型 H1N1 流感病毒，被證實為 一結合北美禽流感病毒（H1N1）、人類季節流感病毒（H3N2）、北美猪流感病毒
（Triple-reassortment H1N1）及歐亞猪流感病毒（H1N1）的四重組病毒株（quadruple reassortment virus）（施，2009；蔡、蔡、陳、謝，2009；Smith et al., 2009），首例 病例於美國發佈，經調查被感染的孩童未曾與猪隻接觸，隨後世界衛生組織表示 此種新型病毒已在墨西哥與美國西南地區開始爆發流行，並造成多人死亡（黃等，
2009；蔡等，2009；Smith et al., 2009）。與季節性流感不同的是這個新的流感病毒 多數人並不具有免疫力，其次是這個病毒會感染下呼吸道，很快的進展為肺炎，
這種情況在孩童及年輕成人身上特別明顯（WHO, 2009c）。短短數週時間，H1N1 新型流感病毒（Novel Influenza A H1N1 virus）已跨越地理區域擴散至全球各大洲 造成全球大流行。
臺灣於 2009 年 4 月 27 日正式將 H1N1 新型流感列為第一類法定傳染病，醫 師需於診斷後 24 小時內通報（行政院衛生署疾病管制局【衛生署疾管局】，2011b）。 同年 6 月 11 日，世界衛生組織確定 H1N1 新型流感已跨越地理區域，無法再侷限 於部份地區，且依其流行病學顯示病程嚴重度與季節性流感相當，屬於溫和，於 是將流感大流行警告級別提升至第六級（WHO, 2009a），我國隨之於 6 月 19 日宣 佈將 H1N1 新型流感改以第四類法定傳染病之流感併發重症之相關規範進行通報
（蔡等，2009；衛生署疾管局，2011b）。
「疫苗」在人類各項傳染性疾病防治上一直扮演著重要的角色，也是我們與 疾病對抗的最佳利器，尤其在流感大流行期間，疫苗能減少疾病的傳播與發病的 機會，是降低死亡率的重要介入措施（Bren, 2006; Medlock & Galvani, 2009），也 是控制流感大流行的關鍵，與減輕衝擊的最佳方式（Palese, 2004）。2002 年一篇分 析 65 歲以上老年人流感疫苗接種效益的研究，文中提到流感疫苗能有效減少 35%
的類流感疾病、33%因肺炎或流感的住院率，以及減少 47%因上述原因所造成的死 亡率（Vu, Farish, Jenkins, & Kelly, 2002）。近期研究也證實流感疫苗的施打是極具
經濟效益的，除會減少老年人因流感或肺炎導致的住院風險，並能降低社區老年 人口的死亡率（Nichol, Nordin, Nelson, Mullooly, & Hak, 2007）。至於健康醫療專業 工作者接種流感疫苗的效益，有研究提到醫療工作者接種流感疫苗可以避免得到 A 型及 B 型流感，故醫療人員應每年接種流感疫苗（Wilde et al., 1999）；另有研究指 出流感疫苗對健康成人也能有效減輕類流感症狀、減少看醫生的次數與降低上班 請假的機會（Bridges et al., 2000）。綜上所述，流感疫苗除可降低高危險群罹病及 住院率，對健康成年人也能減少工作上缺席的時間。
2009 年在全世界造成大流行的 H1N1 新型流感，病毒活動力及傳染力皆高於 季節性流感，研究人員認為新、舊流感可能同時感染，擔心病毒產生混種的現象，
於是各國開始研發 H1N1 新型流感疫苗，並建議兩種疫苗都必須施打（林、湯，
2010；WHO, 2009d）。過去國內未自行生產流感疫苗，衛生署除緊急向國外採購 H1N1 新型流感疫苗，並關心國內疫苗研發與量產的情況。這一次的疫苗接種計畫 可說是臺灣史上首次也是規模最大的疫苗注射計劃，衛生署共採購 1,500 萬劑疫 苗，經專家委員會評估排定 12 梯次疫苗接種對象及時程（衛生署疾管局，2011b），
依序逐類進行施打，希望能達到集體免疫（mass immunization）的功效。
第二節 研究動機及其重要性
根據前面所述，我們瞭解過去流感所帶來的威脅，也知道在 H1N1 新型流感 來襲時，我們是如臨大敵， H1N1 新型流感防疫工作成為一項新的挑戰，「防疫如 作戰」不只是一句口號，更是我們身為公共衛生護理人員在面臨疫情來臨時，所 展現出來的工作態度。這個史無前例的疫苗全民開打計畫，對衛生署與中央流行 疫情指揮中心來說是一項嚴峻的考驗，對身為基層公共衛生護理人員的我，更是 小心翼翼、嚴陣以待，研究者的工作場所是 H1N1 新型流感疫苗主要的施打單位 之一，面對這次疫苗大規模接種，心裡的壓力真是不可言喻。
臺灣依照「H1N1 新型流感中央流行疫情指揮中心」所推動的 H1N1 新型流感 疫苗接種作業規定，自 2009 年 11 月 1 日起依序開放接種。從採購疫苗到開打後 的第二個月，短短幾個月的時間，整個疫苗接種過程發展實在讓人料想不到。除 了一開始媒體對國內自產或國外購買疫苗的議題吵得沸沸揚揚，接著是開放疫苗 接種後群眾的踴躍，許多排在後面順位的人擔心打不到，頻頻打電話詢問，到後 來 12 月 12 日全民開打，接種情況可說是盛況空前。然隨著接種人數增多，民眾 接種疫苗後出現身體不適的消息，被媒體大篇幅的報導，尤其發生劉小弟不幸的 事情，這強有力的媒體事件，使得疫苗接種情況急轉直下，從一開始免費接種時 民眾的趨之若鶩，到後來的聞之卻步，身為基層公衛護理人員，深切感受到事件 前後對民眾行為的影響，這樣大的落差讓人心裡有許多感觸。
身為第一線的工作人員，夾雜在政策與民眾的行為當中，看到這樣的現象，
研究者好奇是什麼樣的因素促使民眾接受 H1N1 新型流感疫苗？行為背後的影響 因素為何？一開始面對 H1N1 新型流感這樣一個新的議題，初期大家擔心會像 SARS 一樣，紛紛開始搶購口罩，政府與專家沒有人敢說這有多嚴重或是多輕微，
只能依過去的流感大流行經驗與資料，不斷提供相關訊息及宣導短片，期望民眾 做好自我保護，並希望透過疫苗的接種，減少感染的人數與嚴重合併症的發生。
在疫苗推出之後，對大眾來說，打與不打都充滿著某種程度的猶豫與掙扎。
每年皆有季節性流感，但流感的衝擊沒有這次 H1N1 新型流感這麼大，且往 年國內流感疫苗接種所排定的對象都是 65 歲以上老年人或高危險群，並未提供懷 孕婦女接種流感疫苗。研究指出，懷孕期間，不論是季節性流感或流感大流行，
孕婦與胎兒都是感染的高危險群（Satpathy, Lindsay, & Kawwass, 2009），於是這次 H1N1 新型流感疫苗接種的施打順序中，孕婦是第三波優先接種的對象。政策面，
孕婦被列為優先保護的對象，但在執行面，除懷孕本身的不確定性，孕婦們擔心 打針是否對胎兒有所影響，更有些婦產科醫師表示不支持疫苗的接種或希望孕婦 暫緩接種，這些因素都影響孕婦的接種意願。
面臨 H1N1 新型流感的威脅及疫苗接種的決策，對孕婦來說，想必這是一個 兩難且充滿矛盾的抉擇，她們既擔心疾病帶來的威脅，亦顧慮疫苗對胎兒的影響。
因此，研究者期望運用一個與健康行為有關的理論架構，透過科學性與系統性的 方法，探討這群於 H1N1 新型流感大流行期間懷孕的婦女，對 H1N1 新型流感疫苗 接種的信念及行為的影響因素，提供未來衛生單位在疫苗接種規劃上的參考。
第三節 研究目的
為瞭解影響懷孕婦女 H1N1 新型流感疫苗接種行為的相關因素，本研究運用
「健康信念模式」為基礎架構，自擬結構式問卷，以臺灣中部地區婦女為本研究 研究對象，研究目的如下：
一、瞭解不同人口學特質其 H1N1 新型流感疫苗接種行為的差異。
二、瞭解研究對象對 H1N1 新型流感的健康信念。
三、探討影響研究對象 H1N1 新型流感疫苗接種行為之相關因素。
第四節 研究問題與研究假設 依據研究目的，本研究欲探討的研究問題如下：
一、 研究對象人口學特性、健康行為、健康狀況、孕期健康、H1N1 新型流感知 識及 H1N1 新型流感健康信念分佈為何？
二、 不同人口學特性、健康行為、健康狀況、孕期健康及 H1N1 新型流感知識是 否影響 H1N1 新型流感疫苗接種行為？
三、 研究對象之 H1N1 新型流感罹患性、嚴重性認知及疫苗接種利益性與障礙性 認知與 H1N1 新型流感疫苗接種行為的關係為何？
四、 行動線索是否影響研究對象 H1N1 新型流感疫苗接種行為？
依據研究問題，臚列下列研究假設：
一、 研究對象人口學特性、健康行為、健康狀況、孕期健康及 H1N1 新型流感知 識的差異會影響 H1N1 新型流感疫苗接種行為。
二、 健康信念中，接種組對疾病罹患性與嚴重性認知高於對照組，且對新型流感 疫苗接種利益性認知也高於對照組，而接種組對新型流感疫苗接種的障礙性 認知則是低於對照組。
三、 行動線索會影響研究對象 H1N1 新型流感疫苗接種行為。
第二章 文獻查證
配合本研究研究目的，本章文獻查證進行分為下列四個方向：第一節為流行 性感冒病毒介紹；第二節說明 H1N1 新型流感病毒及其流行情況；第三節探討影 響流感疫苗接種的相關因素；第四節著墨於健康信念模式的起源與應用。
第一節 流行性感冒病毒介紹 一、 流行性感冒病毒起源與分類
過去人們認為流感是細菌感染，直到1931年才由美國科學家Richard Shope自猪 的身上分離出第一株流感病毒（施，2009）。兩年後Smith, Andrewes, & Laidlaw
（1993）三位學者成功自人類身上分離出A型流感病毒（Webster, Bean, Gorman, Chambers, & Kawaoka, 1992），自此揭開流感病毒的神秘面紗，讓人們可一窺它的 面貌。後來科學家陸續於1940年分離出B型流感病毒（Francis, 1940），及1947年 分離出C型流感病毒（Taylor, 1949）。
流感病毒屬正黏液病毒科（Orthomyxoviridae family），為負向單股RNA病毒，
具外套膜，外觀呈圓型，依病毒抗原的不同可分為A、B、C三種流感病毒及Isavirus 和Thogotovirus等五個屬，由於RNA聚合酶不具有校正的功能，發生變異機會較高
（蔡等，2009；Bouvier & Palese, 2008；Gatherer, 2009）。三種流感病毒相較之下，
A型與B型流感病毒是造成每年季節性流感流行的主因，C型流感病毒只會造成兒 童輕微的上呼吸道症狀（Matsuzaki et al., 2006），A型與B型流感病毒在流行病學上 格外重要（曾，1994；Webster et al., 1992）。
二、 流行性感冒病毒命名方式
流感病毒命名以下列六個要點為命名原則，分別是抗原型別(antigenic type)/
原始宿主(host)/最初分離地點(isolate location)/病毒株序號(isolate number)/分離年 代(isolate year)/亞型(type)，HA 及 NA 亞型於最後以括號標示註記。例如 2009 年 從美國加州人類分離的 H1N1 新型流感病毒命名方式為：A/human/California/7/2009 (H1N1)（曾，1994；蔡等，2009；Bouvier & Palese, 2008 ）。
三、 流感病毒的特性與變異情況
A型與B型流感病毒有8個基因片段，C型流感病毒有7個基因片段，以病毒體 結構來說，A型及B型流感病毒有11個蛋白質，C型流感病毒有9個蛋白質（Bouvier
& Palese, 2008）。A型流感病毒外套膜的兩種蛋白質會被醣化，稱之為醣蛋白，這 兩種醣蛋白分別為紅血球凝集素（hemagglutinin, HA）與神經胺酸酶（neuraminidase, NA），前者與病毒進入細胞的機制有關，後者具有酵素的活性，可促使新生成的 病毒自細胞表面釋放出來，這兩者是區分A型流感病毒不同亞型的依據。病毒中間 層是包圍病毒的膜蛋白，最內層為核蛋白和核醣核酸。目前已知A型流感病毒有16 種HA抗原，9種NA抗原，B型流感病毒無亞型的區分，而A型流感病毒的16種HA 抗原，只有H1、H2、H3、H5、H7、H9曾自人體分離出，其中H1、H2、H3是過 去流感大流行的元兇（曾，1994；林等，2007；施，2009；Bouvier & Palese, 2008；
Cox & Subbarao, 2000；Gatherer, 2009; Peiris, Poon, & Guan, 2009）。
流感病毒抗原變異可分為抗原飄變（Antigenic drift）與抗原移變（Antigenic shift）兩種。抗原飄變是HA及NA蛋白質上發生小的點突變累積所造成，抗原移變 是由不同宿主的流感病毒基因經重組後產生新的病毒株，會造成大流行（林等，
2007；Bouvier & Palese, 2008；Cox & Subbarao, 2000；Potter, 2001）。目前已知A 型流感病毒存在於人類、猪、馬、禽鳥類（特別是水鳥及水禽）及其他哺乳類動 物（如海獅、鯨魚等），病毒表面的HA及NA抗原容易產生類似點突變的抗原飄變 或結合不同亞型病毒基因組合而成的抗原移變，一旦發生這些變化，可能因此產 生一個新的病毒株。新病毒亞型產生，人類無這些新的保護抗體，所引起的症狀 最為嚴重，將在全世界引爆大流行。B型流感病毒同樣有抗原飄變，抗原變異較為 穩定，在自然界的宿主為人，所引起的症狀較A型輕微，通常老人或高危險群會發 生較嚴重的併發症，受抗原飄變影響，B型流感病毒會引起地區性流行。C型流感 病毒只有抗原飄變，抗原變異非常穩定，在自然界的宿主為人，偶可自猪隻中分 離出，所引起的症狀輕微，甚至沒有症狀，這個病毒極少在人類身上造成嚴重疾
病（林等，2007；Bouvier & Palese, 2008；Cox & Subbarao, 2000）。
流感病毒透過快速的變異或新病毒株的產生，以兩種形式在人群中流行，分 別是區域性流行（epidemic）及全球大流行（pandemic）。這兩者的相同點在於均 是無預期、突然的發生，相異點為區域性流行幾乎每年都會在全世界的某些地區 發生，發生的原因是抗原飄變；而全球大流行約每10-50年發生一次，起因為病毒 發生抗原移變，病毒基因重組產生新的病毒株，一旦產生新的病毒株，可能會有 數百萬人遭受感染，並造成多數人死亡（Potter, 2001）。表2-1-1為研究者所整理之 流感病毒型別介紹。
表2-1-1 流行性感冒病毒型別介紹
正黏液病毒科（Orthomyxoviridae family）
病毒型別 A型 B型 C型
發現年代 1933年 1940年 1947年
遺傳物質（RNA） 8段 8段 7段
蛋白質 11種 11種 9種
宿主 人、鳥（水鳥及雞）、猪、馬等 人 人、猪、狗
抗原變異 抗原飄變
抗原移變 抗原飄變 抗原飄變
四、 流感病毒對人類的影響
近年來全世界關注禽流感疫情及全球流感大流行是否捲土重來原因其來有 自，首先是1997年發生於香港的禽流感疫情，18個人遭受感染，6個人死亡，死亡 率甚高，在一名死亡男童身上分離出衍生自禽類的H5N1流感病毒，這是首起人類 感染H5N1死亡的案例。在此之前，H5N1禽流感病毒只存在禽鳥類，因此香港發生 H5N1禽流感病毒感染人類後，專家便不斷警告H5N1禽流感病毒對人類的影響及嚴 重的後果，全球流感監測與流感全球大流行防範是刻不容緩的（陳，2004；Claas et al., 1998；Cox & Subbarao, 2000；Nicholson et al., 2003；Subbarao et al., 1998）。
緊接著在2000年及2003年，越南、印尼、泰國、柬埔寨等國又相繼發生大量 家禽死亡，超過百位的民眾感染A型H5N1禽流感病毒死亡，這一再發生的案例，
讓人想起過去百年間全球發生的三次流感大流行，皆與禽流感有關，專家們擔心 若H5N1禽流感病毒造成有效大量人傳人的機會增加，死亡人數將難以估計。專家 們認為流感大流行的到來不是萬一的問題，而是在於何時會來，流感的監測與防 範，已成為各國公共衛生重要的議題與挑戰（江，2006；周、陳、周、張，2008）。
加上2003年席捲全臺的SARS疫情，這更加深我們對新興傳染病的重視，從該 事件中我們了解到動物病毒能跨越物種藩籬直接感染人類，並演變成能有效人傳 人的全新病毒，當人類接觸到這個新的病毒，可能引發嚴重的疫情，醫療機構也 有可能成為新興傳染病的傳染據點，在SARS事件中，也凸顯出醫療機構感染控制 的重要性與全球合作對傳染性疾病控制的重要性（陳，2006）。
現今交通網絡四通八達，人們經貿生活往來密切，病毒可能在短時間內透過 各種網絡迅速蔓延至全球各地，流感大流行所影響的層面不僅是人類的健康問 題，還包括整個社會的運作與經濟的發展。因此流感的防治工作不僅是衛生政策 的範疇，更是一項重要的公共政策，如何整合相關機構以建置一套完善的防疫體 系，研擬出詳盡的防疫計畫是目前重要的課題。
五、 流感（Influenza, Flu）與一般感冒（Common cold）的異同
以目前全球的流感偵測系統來看，每個月都會在世界各地自人體中分離出流 感病毒。一般來說，流感病毒活動高峰期是在冬季，北半球高峰多半發生在 11 月 至隔年 3 月，南半球則是發生在 4-9 月間，對其他熱帶地區來說，流感病毒則可能 在任何時候發生（林、邱、賴、陳，2004；Cox & Subbarao, 2000）。
流感和一般感冒同樣是受到病毒感染，但致病源不同，對人體的影響也有所 差 異 。 一 般 感 冒 是 受 到 常 見 的 感 冒 病 毒 如 鼻 病 毒 （ Rhinovirus ）、 冠 狀 病 毒
（Coronavirus）、呼吸道融合病毒（Respiratory syncytial virus）等的感染，症狀包 括發燒、頭痛、疲倦，有時伴隨鼻塞、流鼻水、咳嗽、喉嚨痛等，多數症狀持續 2-3 天後便逐漸緩解，治療方式以症狀治療為主，患者需要多休息，多數都能自行 恢復健康（衛生署疾管局，2004；孫、陳，2005；江、陳、陳，2008）。
流感難纏的地方在於病毒容易發生變異且潛伏期短，少量病毒即可誘發感 染，這種特性讓它能不斷的侵襲人類，感染所有年齡層，造成急性呼吸道感染，
一旦病毒抗原發生變異，多數人沒有抗體，可能在短時間內造成大流行，對特定 族群如老年人、幼童、慢性病患者等所造成的影響更大（孫、陳，2005）。流感的 另一個特點是除會造成呼吸道症狀外，所引起的發燒常為高燒，於症狀開始後 24 小時達到高峰，肌肉痠痛、倦怠等情形都比一般感冒還要嚴重，少有鼻塞、打噴 嚏情形。美國與我國同處北半球，2003 年一篇研究指出，美國於 1990-1999 這十 年間，每年平均約有 8,097 人死於流感相關疾病，而疫苗正是預防老年族群因流感 造成死亡的最佳方法（Thompson et al., 2003）。表 2-1-2 為研究者所整理的流感及 一般感冒差異表。
表2-1-2 流感及一般感冒的差異
流感(Influenza, Flu) 一般感冒(Common Cold) 致病原 病毒分為 A、B、C 三型，易發生
變異，造成大流行
感冒病毒約 200 多種，常見的有 鼻病毒、副流行性感冒病毒、呼 吸道細胞融合性病毒、腺病毒等
潛伏期 1-3 天 約 1 天
感染型態 症狀突然發生，可能引起全身性 症狀或有嚴重合併症，甚至死亡
症狀逐漸發生，通常只有局部上 呼吸道症狀，多無嚴重合併症 臨床症狀
1. 高燒可能持續 3-4 天、寒顫 2. 常伴隨著嚴重的頭痛
3. 肌肉酸痛、關節疼痛、疲勞與 虛弱；部份幼兒小腿肌肉觸痛
1. 少見發燒
2. 偶爾會有輕微的頭痛 3. 全身性症狀輕微或少見
病程 1～2 週 短期可復原
併發症
易有肺炎、鼻竇炎、支氣管炎、
中耳炎、心肌炎、腦病變、腦炎、
雷氏症候群等併發症
少出現合併症 治療方法 依醫師處方 24-48 小時內給予抗
病毒藥物
不需使用抗病毒藥物，支持性療 法、症狀緩解
預防方法
1. 每年接種流感疫苗
2. 勤洗手，在流行時期應避免出 入人多擁擠的場合
3. 保持正常作息及良好生活習 慣，提升自我免疫力
1. 多休息，提升自我免疫力 2. 勤洗手，避免出入人多擁擠的
場合，減少感染的機會
資料來源：修改自衛生署疾管局（2004）．「流感及禽流感簡介及因應措施」．疫情 報導，20（1），9；江瑞坤、陳世琦、陳欣欣（2008）．「流行性感冒與H5N1禽流 感」，基層醫學，23（3），67。
第二節 H1N1 新型流感病毒及其流行情況 一、 H1N1 新型流感流行病學
2009 年 H1N1 新型流感大流行源自於該年 3 月中，墨西哥開始發現有不尋常 的類流感（influenza-like illness）案例發生，且人數不斷增加（Centers for Disease Control and Prevention﹝CDC﹞, 2009a）。接著在 4 月 14 日美國疾病管制局（CDC）
由一名住在加州的 10 歲男童身上，首度分離出 A 型 H1N1 猪流感病毒，幾天後，
美國 CDC 再度確認了第二起感染這個新型病毒的個案，並隨即通知世界衛生組織
（CDC, 2009b；WHO, 2009e）。
這起新的病毒侵略來勢洶洶，病毒株接近猪流感病毒，一開始以猪流感
（swine-origin influenza A virus）稱呼這種病毒，後來研究發現感染者多未與猪隻 接觸，且與傳統的猪流感僅在猪隻間流行的病毒株不同，確認這是一個結合北美 猪流感、歐亞猪流感、禽流感與人類流感的四重組基因病毒，顯示病毒已經跨越 物種藩籬，有效的在人與人之間迅速傳播，故世界衛生組織很快將其正名為 Novel Influenza A (H1N1) Virus，也就是 H1N1 新型流感病毒（Satpathy et al., 2009; Smith et al., 2009; WHO, 2009a）。這株病毒過去未曾感染人類，多數人並沒有抗體，引起 各界高度重視，且這病毒獨特的地方在於它在北半球從 2009 年春天開始流行一直 到秋天，主要感染及死亡的多半是小於 45 歲的年輕人，這與過去季節性流感流行 的型態極度不同（Swedish, Conenello, & Factor, 2010）。
隨著確認感染的病例不斷傳出，世界衛生組織於 2009 年 4 月 27 日起將流感 警戒層級由第 3 級調升為第 4 級，並認為圍堵疫情爆發已經是不可能的，各國應 把焦點放在災害的降低（WHO, 2009e）。透過經貿、旅遊等因素，人與人之間的密 切接觸，病毒也隨之散佈，歐洲、紐澳、中南美、亞洲等均陸續傳出民眾感染 H1N1 新型流感的消息，隨著人傳人持續發生，世界衛生組織遂於 4 月 29 日把流感大流 行層級提升至第 5 級，強調各國需繼續警戒、持續監測疫情，及早發現個案並給 予適當的治療，做好防治措施，但也不需過度恐慌（WHO, 2009e）。
統計直至 2009 年 6 月 11 日，世界衛生組織中有 5 個區域共 74 個國家受到波 及，只有非洲區域尚未傳出個案，實驗室確認感染的個案近 3 萬人，144 人死亡，
世界衛生組織陳馮富珍秘書長宣佈將流感大流行警戒層級提升到第 6 級，這表示 在兩個以上的世界衛生組織區域中國家，社區中持續爆發的人傳人情形，換言之，
這代表 H1N1 新型流感已造成全球大流行，這也是繼 1968 年發生香港流感大流行 以來，相隔 41 年後，世界衛生組織首次宣佈流感全球大流行（WHO, 2009a, 2009f）。 到了 2010 年 8 月 10 日， WHO 召開緊急委員會並宣佈解除全球 H1N1 新型流感 大流行疫情，進入「後流感大流行時期」（post-pandemic period），呼籲全球流感 大流行雖已結束，H1N1 新型流感病毒並未消失，估計 H1N1 新型流感病毒將成為 季節性流感的流行型態並持續數年。在這段期間仍應持續監測，而疫苗接種是減 少發生率及死亡率的重要措施，尤其高危險群個案更應接種 H1N1 新型流感疫苗
（WHO, 2010b）。表 2-2-1~表 2-2-2 分別為 WHO 所制定的流感大流行等級與 2009 年 H1N1 新型流感大流行重要事件時程表。
表2-2-1 WHO流感大流行分級
等 級 狀況描述 階 段
Phase 1 沒有動物流感病毒感染人類
動 物 感 染 為 主，少數人類 感染
Phase 2 動物流感病毒在野生或飼養動物間傳播，
已造成人類感染，可能有潛在大流行威脅 Phase 3
動物或人類-動物流感重組病毒造成人類 散發病例或小型聚集，但尚未發生人傳人 及持續性社區流行
Phase 4 動物或人類-動物流感病毒重組，已造成人
傳人，可能引發社區大流行 持續人傳人
Phase 5 在單一WHO區域內，有2個以上國家發生 持續性社區流行
廣泛人類感染 Phase 6 在其他WHO區域內，有另外的國家發生持
續性社區流行
Post-peak period 監測下，多數國家大流行狀況已低於高峰 可能再次流行 Post-pandemic period 流感病毒活動已恢復至季節性流感狀況 季節型態活動 資料來源： “WHO pandemic phase descriptions and main actions by phase,” by WHO 2009g,
http://www.who.int/influenza/resources/documents/pandemic_phase_descriptions_and_
actions.pdf
表2-2-2 H1N1新型流感大流行重要事件時程表
時間 發生及流行情況
2009 年 2 月 墨西哥 La Gloria, Veracruz 小鎮中爆發呼吸道疾病 2009年4月12日 墨西哥將報告傳至Pan American Health Organization 2009年4月14日 美國CDC確認首例加州男童感染猪源流感
2009年4月17日 美國CDC確認加州另一名女孩感染猪源流感 2009年4月21日 美國CDC警告有一新型H1N1流感病毒株 2009年4月23日 加拿大確認猪流感來自墨西哥
2009年4月25日 WHO宣稱這是一個國際關切的緊急公衛事件
2009年4月27日 持續發生人傳人，WHO將流感大流行層級由第3級提升為第4級 2009年4月29日 兩個不同國家持續發生人傳人，WHO將警告層級提升為第5級 2009年6月4日 抗病毒藥物oseltamivir出現抗藥性
2009年6月11日 WHO建議疫苗的使用
2009年6月11日 在兩個以上的WHO區域發生傳播現象，WHO將流感大流行警告 層級提升為第6級
2010年1月29日 全球性的傳播，至少14,711人死亡
資料來源：修改自“Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans,＂by Dawood et al., 2009, The New England Journal of Medicine, 360(25), 2608;“An update on swine-origin influenza virus A/H1N1: a review,＂by Schnitzler &
Schnitzler, 2009, Virus Genes, 39(3), 284;“Pandemic (H1N1) 2009 - update 85,＂by WHO 2010a, http://www.who.int/csr/don/2010_01_29/en/
二、 H1N1 新型流感病毒學及臨床症狀
研究指出 2009 年 H1N1 新型流感臨床症狀與季節性流感相似，多數人的症狀 都是輕微的，Dawood 等學者（2009）分析 642 位確診感染個案的資料，發現 60%
的感染者年齡小於 18 歲，最常出現的症狀為發燒（94%）、咳嗽（92%）、喉嚨痛
（66%）、腹瀉（25%）等。另一篇新加坡的研究提到，感染 H1N1 新型流感的 547 位患者中，以 6-18 歲的人數最多，其次是 19-35 歲，主要的症狀有咳嗽（88.1%）、
發燒（79.3%）、喉嚨痛（53.7%），其他包括流鼻水、肌肉痠痛、頭痛、呼吸困難、
嘔吐及噁心等（Tang et al., 2010）。世界衛生組織表示感染 H1N1 新型流感的重症 個案年齡於 30-50 歲間，住院的患者大部份都有慢性疾病，如氣喘、心臟疾病、呼 吸道疾病、肝腎疾病、自體免疫問題、肥胖、癌症或懷孕等（CDC, 2009d; Peiris et al., 2009; WHO, 2009a）。
世界衛生組織表示多數病人屬輕症，且很快的康復，故定義為溫和的大流行，
雖然死亡人數不多，但任何人的死亡都是大家所不樂見的。值得注意的是有三分 之一到一半嚴重感染的人，是發生在健康的年輕人或中年人身上，懷孕婦女感染 後的合併症風險也相對提高，鑒於當時各國的疫情似乎已達高峰，且全球交通往 來方便、互動頻繁，世界衛生組織期望北半球各國為秋冬第二波可能的疫情做好 因應與準備，並密切關注 H1N1 新型流感疫苗的研發與製造（WHO, 2009a）。表 2-2-3 為季節性流感與流感大流行的差異。
表2-2-3 季節性流感與流感大流行的差異
季節性流感(Seasonal Influenza) 流感大流行(Pandemic Influenza) 每年冬天都會發生，高峰期在 1~2 月 很少發生（20 世紀曾發生 3 次）
從過去的感染及接觸會具有一些免疫力 之前未曾接觸過病毒，極少數的人或甚 至沒有人有免疫力
有疫苗可用 大流行早期無疫苗可用
通常醫療能滿足人民的需求 健康照護者跟醫院可能會不堪負荷
可提供足量的抗病毒藥物 抗病毒藥物的供應可能受限
症狀包括發燒、咳嗽、頭痛、流鼻水喉 嚨痛及肌肉疼痛
症狀與季節性流感相似，但較嚴重，伴 隨的合併症也更為嚴重
多數因伴隨的合併症而引起死亡 死亡人數可能會很高
健康成人較不會有嚴重的合併症 健康成人得到嚴重合併症的風險提高 對一般民眾及社會造成輕微的影響 可能對社會產生重大的衝擊，如旅遊的
限制或大型集會的取消、學校關閉等 資料來源：“About pandemics-Characteristics and Challenges of a Flu Pandemic, ” by The U.S. Department of Health & Human Services, 2009 ,
http://www.flu.gov/pandemic/about/index.html 三、 國內 H1N1 新型流感流行情況及因應措施
(一) 國內 H1N1 新型流感疫情發展
面對 H1N1 新型流感的侵略，民眾對它的恐懼也不亞於 2003 年的 SARS 疫情，
初期大家紛紛尋求管道希望能購買口罩，坊間清潔、洗手等用品大賣，各式各樣 的宣稱有效的偏方也紛紛出籠。為維護國人健康，臺灣衛生署疾管局於 2009 年 4 月 22 日起掌握各地訊息，每日於網站上公佈國際疫情與旅遊資訊，供國人參考，
接著於 4 月 27 日啟動國際疫情資訊 24 小時監測機制，及時掌握國際重要新聞，
並將 H1N1 新型流感列為第一類傳染病，需於 24 小時內通報及實施隔離治療（周、
張、石、周、陳，2009；黃等，2009）。行政院也緊急於當天召開跨部會會議，於 2009 年 4 月 28 日成立「H1N1 新型流感中央流行疫情指揮中心」，開始公佈病例 調查、隔離、檢疫等相關指引，積極投入這場防疫工作。
不可倖免的 5 月 20 日出現首例境外移入的男性個案，自香港來臺，臺灣疫情 等級由綠燈轉為第二級的黃燈，個案依法強制隔離並進行疫調。於 5 月 24 日出現 首例境內感染個案，國內疫情等級提升至第三級（黃燈），除隔離與治療個案外，
更嚴格做接觸者追蹤，前往疫情發生的地方進行調查與採檢，減少社區傳染的機 會（周等 2009；衛生署疾管局，2011b）。表 2-2-4 為國內 H1N1 新型流感疫情分級。
配合流感大流行特性，在 2009 年 6 月 11 日 WHO 將 H1N1 新型流感列為溫和 大流行後，國內中央疫情指揮中心也於 6 月 19 日起，將 H1N1 新型流感自第一類 法定傳染病中移除，併入第四類法定傳染病，比照流感併發重症方式處理（周等，
2009）。統計自 4 月 27 日至 6 月 19 日間，臺灣共有 1,363 名通報病例，61 位確診，
其中 12 位是機場後送個案，所有調查的個案，92%有流行地區旅遊史（謝、鄒、
陳、郭，2009）。
因應秋冬可能的第二波疫情，除持續監控南半球的疫情，並展開物資的儲備 與疫苗採購作業，為可能的疫情做準備（衛生署疾管局，2011b）。緊接著為期兩 個月的暑假來臨，衛生署疾管局於 6 月 25 日獲報首宗學生感染 H1N1 新型流感群 聚事件（陳、彭、劉、鄭，2009），此後陸續有學校、工廠、營區等通報有群聚事 件。7 月 17 日出現首例 H1N1 新型流感重症病例，為一名 34 歲男性，7 月 30 日 發生首起 H1N1 新型流感重症病例死亡，8 月 15 日公佈第一位孕婦感染 H1N1 新 型流感重症病例，截至 2010 年 1 月 19 日止，共 10 位懷孕婦女確診感染 H1N1 新 型流感住院，其中 3 人死亡（衛生署疾管局，2011b；H1N1 新型流感中央流行疫 情指揮中心，2009a，2009b，2010）。9 月學校開學後，停課的班級數陸續增加，
住院人數也持續攀升，所有防疫人員及監測中心持續監測疫情發展，並提出各項 自我保護措施與相關衛教。
表2-2-4 國內H1N1新型流感疫情分級
分 級 標 準 燈號
第一級 未出現任何確定病例或 7 天內未再有新確定病例發生 綠燈
第二級 出現境外移入確定病例 黃燈
第三級 出現境外移入所引起之第二波感染 黃燈
第四級 社區流行，但控制中 黃燈
第五級 全國流行，但控制中 橙燈
第六級 全國大流行，但失控 紅燈
資料來源：行政院衛生署疾病管制局（2011b）．H1N1 新型流感大流行工作紀實（頁 31）．台北市：衛生署疾病管制局。
(二) 國內 H1N1 新型流感大流行的因應措施
國內的防疫工作如火如荼的進行，初期先做好邊境管制、阻絕疫情於境外，
更定時召開記者會以平定民心，同時展開口罩等防疫物資清查的工作，稽查哄抬 物價或囤積物品的廠商，減少民眾的恐慌（周等，2009）。隨著各國開始疫苗的研 發與採購工作，為第二波可能的疫情投入預防工作，世界衛生組織也呼籲各國應 接種 H1N1 新型流感疫苗（WHO, 2009h），該年年底許多國家開始接種 H1N1 新 型流感疫苗。
我國地處北半球，除原來的季節性流感疫苗常規接種計畫外，也向國外訂製 H1N1 新型流感疫苗，並由國內某家藥廠開始進行疫苗的研發與量產。依中央疫情 指揮中心所推動的「H1N1 新型流感疫苗接種作業」標準，自 2009 年 11 月 1 日開 始依優先順序施打疫苗，首批對象為 88 風災災民、醫護及防疫相關人員、接著是 6 個月以上幼童及孕婦，11 月 16 日起擴大接種年齡層至國小學童，自此陸續開放 國、高中生及其他族群施打，因疫苗供貨順利，於 12 月 12 日開放全民接種（衛 生署疾管局，2011b）。直到 2010 年 2 月 25 日世界衛生組織宣布將 H1N1 新型流感 降為季節性流感，這場防疫的戰役終於暫時宣告落幕（林，2010）。
四、 流感及流感大流行對懷孕婦女的影響
對多數的婦女來說，懷孕是一件充滿喜悅的事，她們滿心期待家庭新成員的 到來。然而懷孕期間婦女會經歷身體的變化、血液動力學、荷爾蒙及免疫系統等 的改變，造成肺容積及潮氣容積減少、血液容積及心輸出量增加，這些改變使得 懷孕婦女不管是在每年的季節性流感或流感大流行期間，得到感染的風險相對提 高，且有較高的機會產生併發症，死亡率也相對提高（Elliott, 2010; Jamieson, Theiler,
& Rasmussen, 2006; Rasmussen, Jamieson, & Bresee, 2008; Satpathy et al., 2009;
Skowronski & De Serres, 2009）。
文獻指出 1918 年 H1N1 及 1957 年 H2N2 兩次流感大流行期間，孕婦因流感導 致肺炎的比例高達 50%，死亡率也明顯增加，且流感大流行期間年輕人的死亡率 也高於其他群體，尤其是 1918 年間的大流行，死亡率最高的是 25-29 歲的年輕人，
其次是 30-34 歲成人（Lau, Cai, Tsui, & Choi, 2010a; Satpathy et al., 2009; Skowronski
& De Serres, 2009）。懷孕期間孕婦感染流感的風險及不良的後果已眾所周知，至 於母親感染流感對胎兒的影響目前尚不清楚，但資料顯示 1919 年流感大流行期 間，特別是出現肺炎的孕婦，胎兒發生自發性流產及早產的比例有增加的情形
（Rasmussen et al., 2008）。
Satpathy 等學者（2009）提到 H1N1 新型流感大流行期間，近 1/3 的懷孕婦女 確診感染病毒住院，多數婦女出現嚴重呼吸窘迫的情形。另一個研究也有同樣的 發現，在 H1N1 新型流感流行的第一個月（2009.4.15~2009.5.18），美國 13 個州有 34 位確定或可能感染的孕婦，11 位（32%）需住院治療，多數出現嚴重的呼吸道 問題，學者指出懷孕婦女在這次感染中，得到合併症的風險較高，住院率也較一 般群體高（十萬分之 0.32 vs.十萬分之 0.076），也就是一旦感染此病毒，懷孕婦女 的住院率是一般民眾的 4 倍（Jamieson et al., 2009）。
以孕期來看，2009 年 H1N1 新型流感大流行期間，懷孕婦女特別是處在第二 及第三孕期的人，都是高危險群，症狀也較為嚴重，孕婦住加護病房是未懷孕者
的 4.1 倍，大部分感染死亡的個案多半有潛在的內科疾病（Creanga et al., 2010;
Jamieson et al., 2009）。另一篇研究也有同樣的發現，在該研究調查期間，美國有 788 位懷孕婦女感染 H1N1 新型流感，509 位住院治療，住院個案中有 115 位（22.6%）
需要加護病房（ICU）特殊照護，30 位孕婦死亡。經分析，這 30 位死亡的孕婦，
3 位屬於第一孕期（10%），9 位（30%）屬於第二孕期，18 位（60%）屬於第三孕 期，由此可知，懷孕中後期的婦女容易因感染 H1N1 新型流感產生嚴重合併症，
且有較高的死亡率，並需要加護病房特殊照顧（Siston et al., 2010）。
在澳洲，Hewagama 等學者（2010）針對 43 位於 H1N1 新型流感大流行期間 感染的懷孕婦女進行分析，有 65%處於第三孕期，58%的孕婦因類流感症狀住院，
且有 28%的人發生肺炎，所有個案均出現咳嗽症狀，36 位（84%）有發燒的情形，
8 位（19%）需要加護病房照顧，1 位母親死亡，2 位胎兒及 1 位新生兒死亡。在 這些孕婦中，有 22 位至少有一項以上的健康問題，如氣喘、抽菸、糖尿病及肥胖 等。由這個研究可以了解到 H1N1 新型流感大流行期間，孕婦發生合併症的比例 較高，除是感染的高危險群，也容易造成懷孕的不良結果。
懷孕期間感染流感的風險與合併症的發生皆會提高，自 1957 年流感全球大流 行後，在 1959-1965 年間，估計美國每年有超過 10 萬名的孕婦接種流感疫苗
（Skowronski & De Serres, 2009）。但在 1965 年後，美國疫苗諮詢委員會（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）認為流感造成婦女合併症風險未明顯 提高，因此停止了這項建議，直到 1997 年 ACIP 才又再度提到於流感季節期間處 於懷孕第二、三期的孕婦應接種疫苗，或懷孕期間合併有內科疾病的孕婦，不論 處在哪一孕期，均應接種流感疫苗（CDC, 1997）。到 2004 年 ACIP 將這項建議擴 大為所有在流感季節期間懷孕的婦女，不論處於任何孕期均應接種季節性流感疫 苗（Harper, Fukuda, Uyeki, Cox, & Bridges, 2004; Skowronski & De Serres, 2009）。
第三節 影響流感疫苗接種的相關因素 一、 疫苗在疾病預防角色上的重要性
疫苗在傳染性疾病的預防及控制扮演相當重要的角色，也是最經濟、有效的 疾病防治措施。以呼吸道傳染性疾病來說，疫苗是防止疾病散佈的主要工具，其 位階高於口罩及隔離措施，因呼吸道疾病的傳染力強而且傳播迅速，要無時無刻 戴上口罩，做好防護是很困難的，加上呼吸道疾病不像其他接觸性傳染性疾病，
能靠洗手或戴手套以避免病毒或細菌的散佈，因此疫苗是預防呼吸道傳染性疾病 流行的最佳方法（王，2009；李，2007；楊，2010）。
在公共衛生疾病預防三段五級概念中，預防接種是屬於第一段的防治工作
（王，2009），過去許多傳染性疾病如天花、狂犬病、小兒麻痺等，都因為疫苗的 出現而獲得良好的控制。現今科技的進步讓人們享受到各種便利，疫苗的研發更 是不斷推陳出新，目前癌症、登革熱、愛滋病等疫苗的研發，目的就是希望能讓 人們免於疾病的侵害。然而，並非所有的疾病都能透過疫苗接種來加以預防，且 疫苗的保護效果也非百分之百，多數疫苗的保護效力往往只在 60-90%間，因此，
現今疫苗的研發除技術與方法須與時俱進外，同時也須著重疫苗安全性、有效性 與時間性，在市場上的價格也要讓多數人能接受（李，2007；陳、徐、吳，2008；
Potter, 2001）。
二、 對抗流感及流感大流行的最佳武器-疫苗
流感病毒容易發生變異，流感的偵測系統與防治措施格外重要。當全球流感 大流行發生時，「疫苗」及「抗病毒藥物」被認為是兩個重要的措施，以降低病例 及死亡人數。尤其流感疫苗被認為是最經濟、有效的第一道防線，接種疫苗也是 避免感染的最佳方法（江，2006；Fiore et al., 2007）。
流感疫苗是一種不活化疫苗，臺灣於 1998 年首度引進流感疫苗，並自該年 10 月 1 日起首度執行「65 歲以上高危險族群老人流感疫苗接種先驅計劃」，逐年擴大 接種對象，直到 2001 年開放所有 65 歲以上老人全面免費接種公費流感疫苗（林、
顏、江，2004）。2003 年爆發嚴重急性呼吸道症候群（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）疫情，為避免醫療從業人員因感染流感而成為傳染源，同年起 醫護同仁、防疫人員、禽畜業者等，都被納為公費流感疫苗接種對象（衛生署疾 管局，2011a）。流感是高度傳染性的急性呼吸道疾病，病毒變異性大且每年流行的 型別不同，因此流感疫苗是現行疫苗政策中唯一需要每年接種的疫苗（林等，
2004；陳，2007）。
美國每年約有 5-20%的人口感染流感，超過 200,000 人因嚴重合併症住院治 療，36,000 人因感染季節性流感而死亡，疫苗被認為是預防流感最有效的方法，
也能減少疾病所帶來的負擔（Bren, 2006; Medlock & Galvani, 2009; Nicholson et al., 2003）。許多研究都在探討流感疫苗的接種效益，並把對象鎖定在高危險群、健康 照護工作者或住在養護機構的人員等。瑞典一個針對流感疫苗及 23 價肺炎鏈球菌 疫苗所做的大規模研究，囊括 259,627 位 65 歲以上老年人，分成接種組與未接種 組，並持續長達一年的追蹤，研究結果發現疫苗接種對老年人的健康極有幫助，
除能降低因流感、肺炎或侵襲性肺炎的住院率，並能有效減少因上述疾病住院所 造成的死亡率（Hedlund, Christenson, Lundbergh, & Ortqvist, 2003）。
至於孕婦接種流感疫苗的臨床效益，Zaman 等學者（2008）針對 340 位懷孕 第三期婦女所做的研究，研究顯示懷孕期間接種不活化流感疫苗，可以有效減少 孩子從出生後到 6 個月內確診得到流感的機會，並可同時減少母親與孩子罹患呼 吸道疾病與發燒，專家認為孕婦接種流感疫苗，對母親及嬰兒都是非常有價值的。
為瞭解懷孕期間接種流感疫苗的安全性，Tamma 等學者（2009）回顧 11 篇孕婦接 種流感疫苗的研究，證據顯示不活化流感疫苗不管在懷孕的任何孕期接種都是安 全有效的，且沒有研究證實懷孕期間接種疫苗會提高母親的合併症風險或對胎兒 有不良的影響。
流感疫苗接種計畫已行之有年，疫苗接種對高危險群及年長者極具效益，但 流感疫苗接種率低仍是經常被探討的問題，如何提升疫苗接種率是大家持續努力
的目標。美國在 1989-1999 十年間， 65 歲以上長者流感接種疫苗涵蓋率已從 33%
提升至 66%，呈現穩定成長（Harper et al., 2004），到 2007 年美國老年人口的流感 疫苗接種率仍維持在 66.3%左右，孕婦季節性流感疫苗接種涵蓋率也從 2005 年的 12.3%逐漸提升至 2007 年的 24.2%（Fiore et al., 2009）。臺灣自流感疫苗引進後，
65 歲以上老年人口的疫苗接種涵蓋率從 1989 年的 9.9%提升至 2004 年的 60.2%
（顏，2005）。過去國內未將孕婦列在流感疫苗接種常規計畫內，也沒有孕婦接種 流感疫苗的相關政策與建議，然而研究指出 H1N1 新型流感對孕婦有諸多不利的 風險（Jamieson et al., 2009），加上世界衛生組織的建議，為國人的健康，2009 年 H1N1 新型流感疫苗接種計畫，首度納入孕婦這個群體，並提供相關資訊。
三、 H1N1 新型流感疫苗介紹
2009 年發生 H1N1 新型流感全球大流行後，因應可能發生的第二波疫情，
H1N1 新型流感疫苗的製造與量產成為一個重要的議題。世界衛生組織專家在 7 月 份的會議中指出所有健康照護工作者應列為疫苗優先接種的對象，其他像是孕婦 等特殊群體，也應排入疫苗接種優先順序（WHO, 2009h）。接著美國 FDA 於同年 9 月 15 日核准 4 家流感疫苗製造廠製造含新型流感病毒株 A/California/7/2009
（H1N1） v-like strain virus 表面抗原疫苗的生產（CDC, 2009e）。
美國疫苗諮詢委員會提出五種應優先接種 H1N1 新型流感疫苗的群體，分別 是孕婦、照顧小於 6 個月以下幼兒或與其同住者、健康照顧及醫療從業人員、年 齡介於 6 個月以上 24 歲以下的族群及 25-64 歲間慢性有內科疾病或免疫問題的成 人，這些是被歸類為應優先施打的群體（CDC, 2009c, 2009d）。世界衛生組織表示 預防接種的三項主要目的為減少 H1N1 新型流感病毒在社區內的傳播、降低罹患 率及死亡率及對整個醫療照護系統提供保護效果（WHO, 2009h）。
過去國內季節性流感疫苗都是向國外採購，國內並無生產單位，為維護國人 健康，衛生署除緊急向國外採購 H1N1 新型流感疫苗，也關心國內疫苗研發的狀 況。H1N1 新型流感疫苗國內是委由國光生技公司生產，將其命名為「安定伏裂解
型流感疫苗（A/H1N1）」，國外廠商則是採用諾華公司所提供的「Focetria」疫苗，
共採購 1,500 萬劑疫苗，由於新型流感疫苗供應來源包括國外及本土的公司，在後 來也引發了許多的爭議與討論（衛生署疾管局，2011b）。
四、 影響流感疫苗接種的相關因素
流感是重要的公共衛生問題，許多國家將每年流感疫苗接種列入既定的公共 衛生政策，但疫苗接種率低也成為各國所關注的問題。除了認知方面，社會人口 學變項（如年齡、性別、教育程度、經濟情況、居住地點等）、過去的經驗、個人 健康狀態、自覺疾病的風險及對疫苗的顧慮等，都成為探討流感接種率的預測因 子（Ward & Draper, 2008）。
西班牙一個針對 15,989 位 65 歲以上老人所做的大型研究，調查發現流感疫苗 接種涵蓋率從 1993 年的 50.1%提升至 2003 年的 63.7%，影響疫苗接種的因素有高 齡（75 歲以上的接種率是 65-69 歲的 2.37 倍）、罹患慢性病、自覺健康狀況不佳及 不抽菸者（de Andres et al., 2007）。美國同樣對 65 歲以上長者做相關研究，發現最 常被提及未接種流感疫苗的三個原因為不知道接種疫苗的必要性、擔心疫苗會導 致流感及可能會有副作用（CDC, 2004）。加拿大的研究則發現已婚、高教育水準、
抽菸、飲酒量大、規律運動、自覺健康狀況不佳等，為 65 歲以上長者流感疫苗接 種的主要預測因子（Andrew, McNeil, Merry, & Rockwood, 2004）。
Shahrabani & Benzion（2006）針對 16,033 位 25 歲以上成人所做的研究，研究 發現男性流感疫苗接種率為 15%，女性接種率為 14.8%，研究發現未婚及菸癮量大
（每日超過 20 支）是決定不接種疫苗的重要預測因子，而罹患慢性病、高危險群、
經濟狀況、過去曾住院、年齡越長、已婚者等因素會促使接種疫苗。
護理工作者是流感的高危險群，一篇研究提到護理人員沒有接種流感疫苗的 原因有下列幾點，分別是自覺健康狀態良好、流感自覺罹患性認知低、認為不需 要、擔心疫苗效果、疫苗分配與可近性不足、擔心疫苗導致疾病及缺少流感疫苗 接種的相關資訊（Raftopoulos, 2008）。Zhang, While, & Norman（2010）提到護理
人員對流感及疫苗的知識與疫苗接種的狀態有很強的關係，且嚴重性認知、疫苗 的安全及有效性與疫苗接種有絕對的關係，再者多數護理人員同意若自己接種流 感疫苗，也會鼓勵患者接種。
五、 國內外 H1N1 新型流感疫苗接種情況
(一) 國內 H1N1 新型流感疫苗接種政策實施過程
站在預防勝於治療的角度，2009 年 H1N1 新型流感疫苗接種計畫不僅是一個 立意良善的公共衛生政策，更可說是一個創舉，需要克服許多問題，不過在計畫 實施後，也有許多聲浪及值得檢討的地方。
在政策規劃部份，政府除著手採購疫苗，並安排 12 梯次疫苗優先接種族群，
決定採用類似航空器登機作業模式依順序施打，直到疫苗用罄為止。並在橫向與 縱向的聯繫上，由中央流行疫情指揮中心統籌規劃與聯繫，對疫苗安全監測機制 及相關經費的來源及使用原則列出一套詳盡的辦法與清楚的工作手冊，於是在 12 月 12 日開放疫苗全民接種後，創下單日 56 萬人次的接種人數（衛生署疾管局，
2011b）。
而民眾對疫苗接種的態度可分為幾個時期，首先是大家對疫苗的引頸期盼，
由於初期大家對這個新的病毒瞭解不多，且感染以及群聚的情況不斷發生，記取 上個世紀流感大流行給我們的教訓，大家莫不謹慎以對，民眾開始擔心政府是否 能順利採購足量疫苗。接著在疫苗開打後，學童停班停課人數明顯減少，但疑似 疫苗接種後不良反應事件陸續被報導，H1N1 新型流感疫苗安全性受到嚴重質疑，
並引起部分民眾恐慌。最後在 12 月 22 日的重要新聞事件的出現，某家平面媒體 新聞標題「打新流感疫苗後 7 歲童敗血症死」（曾、許、沈，2009），這事件成為 整個疫苗接種計畫的重要分水嶺，在這瀰漫性的負向影響下，造成了不可避免的 疫苗緩打潮。表 2-3-1 為 2009 年國內 H1N1 新型流感疫苗各類對象接種情形，其 中 10 歲以下孩童需接種兩劑，由表中可看出需接種兩劑的對象其第一劑與第二劑 的接種率相差甚多。
根據衛生署疾管局網站所提供的資料，2009 年 H1N1 新型流感疫苗接種計畫 執行過程，民眾提出疫苗預防接種受害救濟的案件有 546 件，審議小組均已審查 完成，審議結果有 467 件與疫苗無關，76 件無法排除，3 件為疫苗相關，所有案 件中孕婦申請審議的案件為 26 件（衛生署疾管局，2012）。
表 2-3-1 2009 年國內 H1N1 新型流感疫苗各類對象接種情形
接種對象 預計
接種日
開打
日期 劑次 應接種數 接種數 接種率 (%) 災區住民 2009.11.1 11/1 - 2,099 -
醫事及防疫人員 2009.11.2 11/2 307,687 255,859 83.2 滿 6 個月至 1 歲以下
嬰兒 2009.11.9 11/9 第一劑 100,092 61,951 61.9 第二劑 19,003 19.0 滿 1 歲至 3 歲以下
幼兒 2009.11.16 11/16 第一劑 400,368 147,539 36.9 第二劑 76,012 19.0 3 歲以上至 6 歲幼童 2009.11.16 第一劑 840,015 276,647 32.9
第二劑 107,058 12.7 國小(1~3 年級) 2009.12 11/16 第一劑 747,570 649,001 86.8
第二劑 319,331 42.7 國小(4~6 年級) 2009.12 11/16 887,011 679,931 76.7
孕婦 2009.11.16 11/16 - 14,474 -
重大傷病 2009.11.16 11/16 - 86,386 - 國中生(13-15 歲) 2009.12 11/23 968,297 732,661 75.7 高中(職)/專科 1-3 年
級(16-18 歲) 2009.12 11/30
963,924 620,504 64.4 青年(19-24 歲) 2010.1 12/1 1,933,983 80,871 4.2
其他優先順序 - 1,565,948 -
1)住院中高危險群 2010.1 12/1 - 4,975 - 2)25-49 歲高危險群 2010.2 12/7 - 58,372 - 3)≧50 歲高危險群 2010.2 12/7 - 96,517 - 4)其他健康成人 2010.3 12/12 - 1,406,084 -
總計 5,695,275
資料來源：修改自行政院衛生署疾病管制局（2011b）．H1N1 新型流感大流行工作 紀實（頁 122）．台北市：衛生署疾病管制局。
(二) 國外 H1N1 新型流感疫苗接種情況
目前已發表一些與H1N1新型流感疫苗接種行為有關的研究，Brien, Kwong, &
Buckeridgen（2012）分析12個國家的27篇研究，發現H1N1新型流感疫苗接種率在 4.8%~92%間，範圍差異很大，這可能與研究的對象、研究地點及評估的方法有很 大的關係。Prematunge等學者（2012）針對20篇健康照護工作人員接種H1N1新型 流感疫苗行為的研究分析，發現醫療工作者疫苗接種率在9%~92%間。
孕婦被列為感染H1N1新型流感的高危險群，且懷孕期間接種疫苗，對於保護 母親及新生兒同樣具有重要的意義，故孕婦是疫苗接種優先對象。綜合文獻資料 發現2009年H1N1新型流感疫苗孕婦的接種率約在25.5%~63%間，明顯高於過去季 節性流感疫苗接種率（Ding et al., 2011; Dlugacz et al., 2012; Drees et al.,2012; Fabry, Gagneur, & Pasquier, 2011; Freund et al., 2011; Fridman et al., 2011; SteelFisher et al., 2011; van Lier, Steens, Ferreira, van der Maas, & de Melker, 2012）。
只有香港所發表的一篇研究提到孕婦H1N1新型流感疫苗接種率低於10%
（Tarrant, Wu, Yuen, Cheung, & Chan, 2012）。Goldfarb, Panda, Wylie, & Riley（2011）
針對370位產後婦女所做的研究，研究結果顯示有81%的女性H1N1新型流感疫苗及 季節性流感疫苗兩種均接種。這些研究除積極探討與疫苗接種有關的因素，並希 望藉由了解這些原因進而提出改善措施與更適切的疫苗接種計畫，能在未來提升 疫苗接接種率及效益。
(三) 國內懷孕婦女 H1N 1 新型流感疫苗接種率
2009年H1N1新型流感流行期間，國內防疫工作在孕婦這個群體，除特別注意 孕婦感染的情況，建議盡量減少出入公共場所、保持良好的個人衛生習慣，並可 在醫師評估下接種H1N1新型流感疫苗。在媒體宣傳的部分，邀請懷孕女藝人拍攝 宣導單張，並於電視中播放防疫女醫師鼓勵接種H1N1新型流感疫苗的短片。
為使疫苗發揮最大的保護效益，孕婦被列為疫苗接種優先順序的第二順位，
僅次於第一順位的醫療防疫人員，可見其重要性。由於這是國內首次大規模疫苗
