第三節 eHealth 相關介入研究與效果探討

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第二章文獻探討

本章針對與本研究有關之文獻，分為以下三節加以探討。第一節為 eHealth 的介紹與應用，第二節為 eHealth 系統設計的相關理論基礎，第三節則為 eHealth 相關介入研究與效果探討。

第一節 eHealth 的介紹與應用

WHO 於歐洲的 eHealth 網站上(WHO, Accessed: 2007)，即主張「資訊及溝通科技使健康照護系統在組織及管理的改革上有創新的解決方案

（Information and communication technologies（ICT）allow for innovative solutions in the reform of the organizational and managerial components of health care systems）」，此主張即說明了 eHealth 為近年來在健康照護發展上被高度關注的議題。

eHealth 較為普遍的定義為：新興資訊及溝通技巧的使用，尤其是網路，以改善或促進健康及健康照護(Eng, 2001)，而 Lee, Conley, & Preikschat

（2000）則認為 eHealth 是所有透過網路所傳遞的電子化健康照護型式，

包括資訊的、教育的、及商業的產品，以及直接由專業、非專業、企業或消費者自己所提供的服務。Eysenbach（2001）更進一步提出 eHealth 不只是科技的發展，也是一種心理狀態、一種思考方式、一種態度、一種網絡化、全球化思維的投入，以期能藉由使用資訊及溝通科技來改善當地的、

區域的、及全球的健康照護。

由上可知，eHealth 在科技發達的現代社會，除打破過去以專業者為中心（professional-centric），改為強調由非專業者（受眾）自主使用網路所能提供的服務及工具外(Bashshur, 1995)，亦為一個廣泛的、跨學術領域的、

跨醫藥專業的多元概念，也因此其定義及應用模式因各領域及專業而異 (Oh, Rizo, Enkin & Jadad, 2005)，而本節則僅由健康促進領域為出發點，針對 eHealth 的重要定義及實際應用進行討論。

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eHealth 在健康促進領域中，係指藉由網路為工具，在任何時間、任何地點、與任何人產生互動，以獲得健康照護服務、健康產品及健康能力 (McLendon, 2000)，由於其具有高度的互動性，因此在健康促進相關研究中較常見的兩個用法即包括：一、電腦媒介溝通（Computer-Mediated Communication；CMC），也就是透過電腦或電子通訊網絡操作的溝通型式。二、互動式健康溝通（Interactive Health Communication；IHC）：運用電腦中介溝通傳遞健康相關資訊的方法 (Fotheringham, 2001)。Eng &

Gustafson（1999）將 IHC 定義為透過電子設備或溝通科技去傳達予個人健康相關資訊、支持個人做決策、或影響個人健康行為。

愈來愈多的研究者利用 eHealth 的方式及策略，比較傳統媒體，其顯然提供了幾個優勢（U.S. Department of Health and Human Services, 1999;

Fotheringham, Owies, Leslie & Owen, 2000; Fotheringham, 2001; Atkinson &

Gold, 2002）：

1. 即時的互動性（instantaneous interactivity）：可藉由連結的網址來提供計畫參與人員或學生即時的回饋，而且網站的素材內容是依參與者的回應而產生。

2. 個人化的量身打造（individual tailoring）：訊息的傳達可以是個人化（individualized）的，也可以是依接觸該網站的每個人的特質量身打造的（tailored），而且是即時的。

3. 彈性（flexibility）：接收訊息者可以選擇那些素材他們想接收，

在什麼樣的時間點，及執行的頻率。

4. 可靠的模擬情境（credible simulations）：參與者可以藉由探索「虛擬」環境進行角色扮演及獲得資訊，而不用接觸真正的危險。

5. 方便（convenience）：減少時間上的限制，可隨時接觸介入及教育素材。

6. 吸引（appeal）：年輕族群較喜歡電腦傳遞的資訊勝過傳統印刷

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資訊。

7. 多媒體介面（multi-media interfaces）：使用動畫及聲音可減少個人對介入教材在讀寫知識上的需要。

8. 新穎性（novelty）：新科技也由於其新奇性，能連帶吸引許多使用者的興趣，而資訊的新穎性會使透過此管道接收資訊變得更吸引人。

9. 自動的資料收集（automated data collection）：參與者的資訊會自動的被蒐集、記錄、編碼、及鍵入，減少傳統介入活動大量的使用時間。

10. 正確性（accuracy）：減少訪談的偏差，也減少訪談者或編碼的錯誤。

11. 溝通的開放性（ openness of communication ），或匿名性

（anonymity）：因為參與者直接與電腦互動，而不是跟其它人，

因此對敏感問題的回應、及去探索敏感問題的意願也就更開放。

學者歸納運用 eHealth 介入系統於心血管疾病復健病人之相關研究後，將 eHealth 系統分為三種主要介入方式：同儕支持社群（peer support communities），藉由量身訂作教育（tailored education）提供資訊，或是專業促進與支持（professionally facilitated education and support）(Nguyen, Carrieri-Kohlman, Rankin, Slaughter & Stulbarg, 2004)。以下擬延用此分類方式，介紹 eHealth 系統在健康行為介入方式的應用。

一、量身訂作教育（tailored education）

Fotheringham（2001）認為 eHealth 不僅只具有大眾傳播媒體的優勢，

且還能結合面對面溝通（face to face communications）的特質，也就是能為

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個人量身訂作（tailor）訊息。要編製能有效影響受眾的大眾傳播媒體，最重要的部份即在於「目標鎖定（targeting）」，也就是要達到「個人化

（individual）」的效果，因此編製教材時，必須先將目標群體分為幾個次族群，再依次群體的「團體」特質（如：人口學變項、行為改變階段等）

逐一設計。然而，量身打造（tailoring）卻能更進一步的針對每個「個體」

的特質而設計。Skinner, Campbell, Rimer, Curry & Prochaska（1999）回顧運用量身訂作訊息為介入工具的相關研究，發現接收量身訂作的訊息，比一般的訊息來得更為有效，而且更容易被閱讀、記憶、儲存、及與他人討論；而接收者也大多認為這樣訊息是有趣的、跟自己有關的、及特別為個人所編寫的，因此量身訂作教育一直是 eHealth 系統中重要的特質之一。

量身訂作教育是指依據個人健康行為執行現況或是行為決定因子，如社會人口學變項、興趣、健康行為危險因子、心理社會構念、學習型態，

而給予行為改變的個人化建議(Ryan & Lauver, 2002; Atkinson & Gold, 2002)，也可以說是介入系統依據個人獨特的特質、與結果目標有關的影響因素、且經由個人自行評估而得到的結果，所發展出符合「特定個人」的任何資訊或行為改變策略的組合(Kreuter & Skinner, 2000)。

以技術層面來說，一個量身訂作的訊息需要三個組成元素(Brug, Campbell & vanAssema, 1999)：

（一）理論為背景的診斷工具：通常診斷資訊是來自於醫學記錄、現存資料庫、或由病人透過線上調查評估而得到的答案。然而，為能真正影響與個人目標行為相關之重要因素，使介入教材能特別只適合某個人，因此這個診斷工具必須以健康行為理論做為依據而發展。

（二）涵括所有診斷後回饋的訊息資料庫：此訊息資料庫是由專家依據所有由個人診斷而來的結果，發展出可相對應提供的教育訊息回饋。

（三）能選擇每個特定診斷配合訊息的程式：藉由程式將以上兩個資料庫以特定規則進行連結，則符合個人的訊息或網頁會呈現出來。

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量身訂作的介入分為兩種。第一種是屬於「第一代」的印刷品及書寫的回饋方式，也就是先由參與者填寫基本的書面問卷，回收後由電腦進行判讀，然後運用電子郵件（e-mail-based）或是書面寄發個人化的回饋給參與者；而隨著電腦科技的進步，因此發展出「第二代」的互動性、螢幕回饋方式，也就是運用互動式的電腦計畫（web-based），參與者在電腦螢幕上填寫答案，由電腦直接給予個人化回饋訊息。無論是第一代或是第二代的介入方式，都已經研究證明其能對健康行為改變產生效果(Napolitano, Fotheringham, Tate, Sciamanna, Leslie, Owen, Bauman & Marcus, 2003;

Cardinal & Sachs, 1996; De Vries & Brug, 1999; Brug & van Assema, 2000;

Bock, Marcus, Pinto & Forsyth, 2001; Oenema, Brug & Lechner, 2001)，而且研究中也指出，「第二代」以螢幕直接回饋訊息的方式，比「第一代」以郵寄訊息的回饋方式，提供更多的彈性、使用者自主性，及更高的互動性 (Ryan et al., 2002)。

二、同儕支持社群（peer support communities）

eHealth 系統所運用的同儕支持社群介入方式，其概念即來自於線上社群（Online Communities, OC）或虛擬社群（virtual communities），也就是

「讓人們能創造新的社會空間，並在其中相遇且彼此互動」，藉由創造同步溝通（如線上聊天室）及非同步的溝通（留言版或電子郵件）的機會，

來發展及維持線上社群(Atkinson et al., 2002)。簡單來說，也就是人們可以因為某一關注點而參與某特定的線上社群，這關注點可能來自於分享同樣的愛好，或是由於非預期中的、改變的生活情勢而造成對某議題的重視與興趣 (Josefsson, 2005)。

由研究中發現，個人要維持永久的健康生活型態，單靠教育是不足的，必須加入適當的社會支持輔助，沒有社會支持，個人較無法維持健康或是有效的因應所發生的健康問題(Peterson & Stunkard, 1989)，再加上由於同儕影響（peer influence）、規範信念（normative beliefs）、及社會支持

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（social support）都是長久以來被用來促進健康行為的重要構念，也因此網路上的虛擬社群常被用來做為心理健康及社會支持的介入策略。

線上社群通常具有自助支持團體的功能及特質，也被稱為電子化支持團體（electronic support groups）(Eysenbach, Powell, Englesakis, Rizo & Stern, 2004)。線上社群最主要的兩個優點，一是藉由非同步的溝通，參與者可以隨時決定參與的時間及頻率，同時可用自己的速度創造欲表達的意見，這樣的方式提供一個比面對面的方式更方便、省時、可近的選擇；二是當個人不能在其週遭發現相似心情的人，或是當議題在本質上比較敏感時，個人會試著去尋求一個可信任的、可匿名的方法去互動(Atkinson et al., 2002;

Colvin, Chenoweth, Bold & Harding, 2004; White & Dorman, 2001)。

研究分析儲存於留言板或聊天室的資料，發現在這些在線上社群中所交換的支持包括：資訊的給予與尋求、個人的意見、彼此的鼓勵及情緒支持(Dickerson, Flaig & Kennedy, 2000)。且參與線上支持團體的成員，通常在過程中充能的感覺，且能感受到個人問題的普遍性（即發現許多人與自己有相同的經驗、問題或目標）、並重新檢視問題原因（即願意重新檢視過去行為及意義）、也更能有信賴感（即更有能力在真實環境中嘗試新行為）(Yalom, 1985)。

由於 Eysenbach et al（2004）由實證文獻中發現，大部分的介入並非純粹同儕支持社群，而是結合整合性的教育課程，或是與健康照護專業者的互動模式，因此並不容易證明單一純粹同儕支持社群的效果。然而，在一針對糖尿病自我管理的研究中，比較以同儕支持團體或是以個人指導員兩種方式的成效，結果發現同儕支持團體在自覺支持可獲性上有較大程度的改善，代表同儕支持團體比較起來的確是較以個人指導員的方式更具效益的介入工具(Barrera, Glasgow, McKay, Boles & Feli, 2002)。

三、專業促進與支持

專業促進與支持的介入方式，係指 eHealth 系統給予使用者專業資訊

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上的支持，及與專家溝通的管道(Ruggerio, Barr & Davis, 2001)。通常專業促進與支持的介入方式，會合併量身訂作教育或是線上支持社群而設計，

目前大部分以網站為基礎的介入計畫，都是屬於此類型的設計。以 HeartCare 為例，HeartCare 是針對 CABG(coronary artery bypass graft)術後的患者而設計之網站系統，其內容包括兩個主要的部分：（一）提供量身訂作的專業資訊：依據每個病人的復原階段、對健康的關注、及人口學特質而量身訂作所發展的專業資訊，其中每個特定復原階段所提供的資訊都是經由實證研究及臨床文獻而編製的，如剛開始的傷口護理，或是未來長期生活型態改變的策略等。（二）提供手術復原的同儕與專業支持：個案能透過留言版及電子郵件與手術復原中的同儕、及護理人員進行溝通。在經過介入之後，發現 HeartCare 確實能使個案在身體功能、症狀、及沮喪感上都比使用一般錄音帶衛教者有顯著改善(Brennan, Moore, Bjornsdottir, Jones, Visovsky & Rogers, 2001; Brennan, Caldwell, Moore, Sreenath & Jones, 1998)。

在健康專業者所提供的專業支持部分，Nguyen et al.（2004a）探討十七篇由健康專業者所促進的網路介入研究，發現參與者對於與健康專業者之間的溝通與互動，都抱持正向的反應，雖效果上會因不同的測量結果及對象而有所差異，但確實有研究結果顯示出其對參與者的健康能有所改善。

目前在 eHealth 介入計畫的評價方式上，大多是採用線上回饋的方式執行，除以線上方式進行問卷的回收外，如利用 log file 記錄功能（tracking system），讓使用者在登入網站的同時，也記錄下其在網站內所有活動情形，這樣的作法可用來追溯其上網情形，包括次數、時間與使用過程所留下來的相關資料，此亦為其它自學式教材所無法突破的重要客觀評價方式。此外，利用質性資料分析，分析使用者在聊天室或留言版上互動的文本，也可進一步瞭解使用者在互動過程中所呈現的行為脈絡；亦可收集使用者的基本健康資料進行時間上的比對（如戒菸行為的前後比較），分析

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其健康行為的改變程度。也有研究會利用 email 邀請願意做改變過程分享的使用者，採用深度訪談等收集資料，以做為量性資料的輔證(Escoffery, McCormick & Bateman, 2004)，這些都是目前健康Ｅ化介入的重要評價方法。

綜上所述，運用 eHealth 系統的介入方式，包括量身訂作教育、同儕支持社群、或是專業促進與支持；其中藉由理論為背景的診斷工具去評估每個參與者的目標，並能依診斷提供個人化回饋之量身訂作教育，已經實證研究證明為一有效的介入方法，而同儕支持社群更是提供一個比面對面的傳統方式更方便、更省時、更可近的獲取支持之選擇，因此併用量身訂作教育及同儕支持社群，再結合專業促進與支持的互動性溝通與回饋機制，將會使介入結果更為有效。當個人因為時間或空間的限制，而無法充分獲得資訊或支持時，eHealth 系統將提供個人最即時、最有力、及最具可近性的學習機會，以能達到促進個人健康的最終目的。因此本研究擬運用 eHealth 的多元介入方式做為系統發展的基礎。此外，本研究除使用前後測成效評量問卷外，亦配合運用 log file 記錄功能的評價方式，及網站內文本與訪談資料的分析，充分整合量性與質性資料的評量特性，以能客觀且明確的進行結果測量。

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第二節 eHealth 系統設計的相關理論基礎

Evers et al.(2003)收集並檢視與健康行為改變相關的網站，其認為這些網站大多缺乏理論依據，因此很有可能造成教育效果不彰；可見依據健康行為理論是目前在 eHealth 系統發展時所應考量的重點。因此，本節就本研究於 eHealth 系統設計時，所使用的重要理論模式及其於 eHealth 系統設計上的應用進行介紹。

一、社會認知理論與自我效能

（一）社會認知理論（Social Cognitive Theory, SCT）

Bandura於1977年提出社會學習理論與自我效能（self-efficacy）等概念，而後於1986年提出一個整合性的架構，並將社會學習理論更名為社會認知理論(Glanz, Rimer & Lewis, 2002)。社會認知理論為行為提供豐富的中介變項（mediting variables）來源，包括：自我效能、結果期待、可獲性、

可近性、及與自我控制有關的行為改變步驟（例如：問題解決、目標設定、

目標檢討等）(Bandura, 1986)。社會認知理論已經提供許多健康行為改變介入的基礎，且亦證明其比知識為基礎旳衛生教育計畫來更有效(Contento, Balch & Bronner, 1995)。

社會認知理論認為人類行為是個人、行為與環境間三元的、動態的及交互的作用，而學習主要是來自資訊傳遞的過程，有關個人及環境的資訊可以形塑行為(Bandura, 1977)。其中環境因素指的是能影響個人行為的外在因素，包括物質環境（如：房間大小、溫度、或是食物可獲性等）、社會環境（如：家人、朋友、及同儕）、或是個人對環境的感受情境（如：

時、地、物質特徵、活動、參與者及自己在情境中的角色），以及他們交互影響的機制（如：模仿、社會獎賞等）；而個人特質的部分則包括偏好、

結果期待（個人對特定結果所給予的價值）、行為能力（有關欲執行行為

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的知識及如何執行的技巧）、及自我效能（個人能執行行為的信心，以及能成功克服可能遭遇問題的信心）等(Glanz et al., 2002)。因此，Perry et al.

（1990）認為衛生教育者應該要能夠運用社會認知理論來引發個人追求更健康的行為，而且在運用社會認知理論時，最重要的就是瞭解個人與行為相關的態度，及創造出與這些態度相關的訊息。

此外，Bandura（1986）認為大量的學習是來自於觀察發生在生活週遭的人事物，此觀察學習的認知歷程是由注意(attention)、保留(retention)、動作再生(production)、動機(motivation)四個歷程所構成。其中注意歷程為引發學習及行為改變的第一步驟，更是重要的關鍵，而由於運用eHealth系統所進行的介入計畫，結合互動式與多媒體（圖表或動畫）的特性，除了能成功的引發注意外，還由於其更容易被記憶，能進一步增進訊息的瞭解與保留，使學習的知識與技巧能更可能被轉換應用於真實情境(Rieber & Kini, 1991)，恰符合社會認知理論在認知歷程的主張。

社會認知理論運用於eHealth系統設計時，所使用的構念及策略包括：

自我效能、行為能力、行為模範（觀察學習）、結果期待、及行為表現的自我控制等，其中由於自我效能之於行為有極高的預測力，故於第二部份再獨立介紹外，其它構念與策略分述如下：

1. 行為能力（behavior capability）與熟練的學習（mastery learning）：行為能力意指個人要執行特定行為時，必須瞭解要執行的行為為何

（有關行為的知識）及如何執行（技巧）。而熟練的學習（mastery learning）即技巧訓練法，其提供有關什麼要被執行的認知性知識、

執行活動的練習，及修正行為的回饋，到個人能執行行為至之前所認定可接受的程度(Glanz et al., 2002)。因此應用eHealth系統在行為改變上時，強調的是透過互動式的重覆回饋進行技巧訓練，以促進學習的熟練。如：Ayala (2006)發展一電腦為基礎的介入計畫，用於改善婦女的食物攝取量計算技巧，在電腦介入計畫中，以真人教學與示範的方式，呈現用手或容器計算食物量的技巧，並引導使用

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者於線上重覆操作與自行練習，且持續提供技巧修正的回饋。

2. 行為模範（觀察學習）（model）：環境在社會認知理論中之所以重要，是因為其提供行為模範。個人可以從他人身上學習，不只透過增強，也透過觀察他人(Glanz et al., 2002)，因此應用eHealth系統在行為改變上時，強調的是提供目標行為的成功角色模範，而且也以與個人相似的他人所採取的作法為例，做為個人進行社會比較

（social comparison）的依據。設計的方式包括：以相似角色做為代言人，如：DiNoia, Schinke et al.(2004)以年輕女性的故事影片做為教育女學生愛滋預防電腦課程的內容；或是提供同儕之經驗分享，如：Brennan, Moore et al.(2001)及Winzelberg, Classen et al.(2003) 分別針對術後病人及乳癌病人，於網路上提供手術復原中或乳癌長期患者的同儕經驗分享，Irvine, Ary et al.(2004)則是以具有良好飲食習慣的員工做為角色模範，將其故事做為網站教育的重要內涵。

3. 結果期待（outcome expectancies）：結果期待是個人對特定結果所給予的價值（value），個人會選擇執行正向期待最大，而負向期待最小的行為(Glanz et al., 2002)。因此於eHealth系統中，通常在呈現結果期待的訊息時，會強調改變結果要具有功能上意義，如：

Bernhardt (2001)在設計皮膚癌預防的量身訂作訊息時，即是依結果期待的概念，選擇與目標群體最具相關性之訊息，呈現出規律使用與不使用防曬用品時所產生不同的結果期待。

4. 行為表現的自我控制（self-control of performance）：自我控制意指對目標導向的行為或表現的個人調節（self-regulation），包括監測自我行為及其決定因子與效果、行為比較及其達成個人標準的結果，尤其是自我設立的標準、自我獎賞(Glanz et al., 2002)，因此應用eHealth系統在行為改變上時，會提供個人學習自我監測、目標設定、問題解決、和自我獎賞的機會。如Thompson et al.（2007）

即運用「問題解決」與「自我控制」兩個構念進行八歲幼童的飲食

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及運動行為改善系統的設計，在「問題解決」的部分，系統設計虛構人物遭遇問題時，並逐步引導女童於解決辦法的列表中進行選擇，系統再依所選擇的答案予以訊息回饋，回饋中強調該選擇未能符合選擇標準及理由為何，並鼓勵女童再次選擇，直到選擇結果為最理想為止。而在「自我控制」的部分，則在系統中設計四大功能：

目標設定、自我監測、增強、目標檢討，每週女童設定下週欲達成的目標（目標設定），而在下週之前由女童的父母登入網頁並報告女童是否符合目標，提供可計算的及結構化的目標達成狀況（自我監測）。而虛構人物會視女童的達成狀況提供回饋以鼓勵其執行（增強），該單元也會女童的目標設定及執行情況做成列表（目標檢討），供列印輸出張貼於生活環境。其他將目標設定、目標監測、

自我獎賞等概念融入eHealth系統設計的研究，尚有如Suminski et al.

（2006）針對促進大專學生身體活動的介入網站、Napolitano et al.(2003)於教導久坐員工身體活動的網路介入（包括網站及電子郵件函）、McCoy et al.(2005)、McKay et al. (2002)在糖尿病患相關的健康促進網站介入、以及Anderson et al.（2001）以促進超市購物成人為對象之營養行為網站介入等，都是在於強化行為表現的自我控制。

由上可知，由於eHealth介入計畫具有自助學習（self-help）的性質，

故為能增加個人行為能力（知識與技巧），在社會認知理論的應用上，多採用行為表現的自我控制做為重要教育內涵，提供個人學習自我監測、目標設定、問題解決、和個人化回饋的機會，以使個人能具有健康行為的行為能力。此外，亦充份運用行為模範或結果期待等訊息呈現等方式，以能達到最佳的說服效果。已多有運用社會認知理論於eHealth系統設計而產生具體效果之實證研究，證明該理論是能有效應用於eHealth系統的策略發展 (Suminski & Petosa, 2006; McKay, King, Eakin, Seeley & Glasgow, 2001;

Ayala, 2006; McCoy et al., 2005)。

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（二）自我效能（Self-Efficacy）

雖然由以上社會認知理論的探討中，發現技巧的學習於對個人培養健康行為是不可或缺的重要元素，然Hutchins (2004)曾經為了尋求有效提升學習技巧的學習成效：能獲得技巧並能延續（maintenance），而研擬兩種在學習技巧歷程中減少技巧遺忘的方法進行實驗。由於實驗中發現實驗組與控制組於技巧學習成效並無顯著差異，遂進一步以學習者的自我效能為自變項進行研究，進而發現：學習者能否透過學習而獲得技巧並有效延續技巧，學習者的自我效能才是最重要的決定因素。此外，Bandura（1977）

也主張以心理學的角度而言，在面對不熟悉的任務時，自我效能可激發內在動機，轉化預先思考來激勵自己，而自我效能並非只是對未來行動的檢測，同時包含為了成功而運用技巧的能力，讓人將技巧發揮到極致，是故對於預測未來的能力表現，自我效能的重要性更甚於技巧。因此為能使技巧的教導能真正落實及有效維持，則自我效能是值得探討及強化的介入因子。

自我效能的概念是從社會認知理論而來，自我效能指稱的是「人們對自己組織並執行某項行動用以完成某項任務的可能性之判斷」，亦即個體相信自己對掌控特定領域事物能力之程度（Bandura,1986），人們常會避免去做那些超過自己能力的事，而趨向於去作那些他們自認為有能力處理的事；因此，這項判斷會影響個人對行動的選擇、努力於該行動的程度、以及持續該行動的時間長度(Bandura, 1977)。也就是說，當面對一項任務時，

個人是否主動地全力以赴，取決於個人對任務性質的認知，及其對個人實力的評估。對某項任務擁有較高的自我效能感，會令人較主動地參與或進行可以完成該項任務的行動，更努力地進行該項行動，以及長久地持續該項行動(Maddux, 1995)。也因此，自我效能是人類從事各種行為中最具解釋力的變項，也是影響行為改變的最大決定因素。

Bandura（1986）強調自我效能與結果預期（outcome expectations）有關，結果預期是指對行為的預想，又稱為行為的前置決定因子（antecedent

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determinant）。個人學習到某個特定行為會容易引發某種事件發生，因此他們會預期當情境再次出現時，該事件會發生。這樣的預期會透過四種方式學習：相似情境的先前經驗（實際表現）、在相似情境中觀察他人（替代經驗）、由他人那裡聽到有關相似情境或是社會說服、對行為的情緒或生理反應（生理上的喚起）。因此在行為改變上要塑造行為的正向結果。

應用自我效能來探討健康行為有逐漸增多的趨勢，已多被證實自我效能和行為改變間有顯著的關係，也提供提高自我效能可以引發行為改變的實證，這些健康行為包括吸菸、體重控制、避孕行為、運動和飲食控制。

(Prochaska & DiClemente, 1983; Ewart, Stewart, Gillilan & Kelemen, 1986;

Sheeshka, Woolcott & MacKinnon, 1993)，而在多項於國內各級教師的調查中，亦皆發現自我效能於教師的健康行為上，包括運動行為、飲食行為或整體健康生活型態的預測研究，都被證實為其重要預測因子，甚或在預測力上為最強之變項(牛玉珍, 1997; 林思嫺, 2005; 鍾東蓉, 2000)。

在許多eHealth系統的介入研究中，皆會運用自我效能的概念做為系統發展的策略，Luszczynska, Tryburcy & Schwarzer (2006) 為改善成人的蔬果攝取量，即強調以自我效能做為主要的介入策略，該計畫運用電子郵件系統所提供使用者的資訊包括：說明達成目標時自我效能的重要性、有關個人自我效能程度的檢測、及增加個人自我效能的方法等。介入後不但發現個人的自我效能因而發生改變，且這樣的改變也能有效預測其蔬果攝取的行為。另外，Wangberg(2007)則是將糖尿病患分為高效能組及低效能組，

以量身訂作的方式分別於網站上提供適合該程度自我效能的訊息，所提供的訊息內容包括：提供行為改變困境的解決方案、及運用他人經驗分享的影片做為角色模範，結果發現無論是高或低自我效能者，於介入後都能有效提升其自我照顧行為，且高效能者的進步高於低效能者。 DeBourdeaudhuij & Brug (2000)在發展健康飲食介入eHealth系統時，在訊息回饋上則特別針對低效能者，提供處理高危險情境的解決方案，如當家中有高脂食物出現時（為避免此狀況，應羅列低脂食物購買清單）、一個人

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在家時（以替代性的低脂食物取代一餐）、沒空準備餐點時（易於料理的餐點食譜）等，以培養其學習應付高危險情境的技能。

由於自我效能對於行為有極高的預測力，也有多篇研究以提升特定健康行為的自我效能做為結果變項，如：Hager, Hardy, Aldana & Geroge (2002)、與Plotnikoff, McCargar, Wilson & Loucaides (2005)在評價eHealth系統在身體活動量及營養行為介入的效果時，都以自我效能做為結果變項，

主要在於測量「個人在各種情境下，堅持身體活動或營養膳食的信心」。

Ayala（2006）評價eHealth系統在改善食物攝取量計算技巧上的介入效果，

亦以自我效能為主要的結果變項之一，所測量的自我效能涵括「在不同的情境下判斷食物攝取量的信心」、「使用測量器皿測量食物攝取量的信心」、「測量調味料的信心」，同樣的，Rovniak, Hovell, Wojcik, Winett &

Martinez-Donate (2005)評價eHealth系統在促進個人活動量的介入研究時，

在自我效能測量的向度上包括：「在有阻力的情境下，堅持運動的信心」、以及「能執行運動技巧的自我效能」。由此可知，在eHealth介入研究中對自我效能的評量方式，大致包括兩個層次，一為對習得技巧執行能力的自我效能，另一則為在特定情形下堅持執行該健康行為的自我效能。

綜上可知，由於自我效能並非只是對未來行動的檢測，同時包含為了成功而運用技巧的能力，在許多eHealth系統的介入研究上，除了運用自我效能的概念做為教育策略的設計重點，其次，由於其之於行為有極高的預測力，也多以其是否提升使用者的自我效能來看介入成效，故本研究在介入系統設計上除強調自我效能概念的教學策略轉換，在整體介入計畫中亦採用個人在展現執行技巧能力的信心，與在特定情形下堅持執行行為的把握度做為自我效能評價的重點。

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二、行為改變階段理論（Stages of Change Theory）

跨理論模式（Transtheoretical Model）是源自於多樣不同的行為改變理論，系統性地整合不同心理治療領域的一個理論模式，用來修正危險性行為及培養預期養成的行為習慣。跨理論模式主要是運用行為改變的階段來整合行為改變方法中所使用的主要理論，因此，跨理論模式又稱為行為改變階段理論(Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992; Prochaska et al., 1983)。跨理論模式最早應用在戒菸行為的探討，後來也廣泛應用於在各種健康行為上，並且得到很好的驗證(Prochaska & Velicer, 1997)。

跨理論模式將行為改變視為一動態的過程，而非一種有或無的現象；

其認為個人嘗改變行為是經由一系列的改變階段，而這些階段被視為是一種改變「準備度（readiness）」的暫存現象。依據個人不同的意向及行為，

分為五個階段：沈思前期（Precontemplation）、沈思期（Contemplation）、

準備期（Preparation）、行動期（Action）和維持期（Maintenance）。此行為改變的行徑並非線性（linear），而是採螺旋狀（cyclical）前進，意即個體可能會繼續前進，亦可能故態復萌，回到之前的階段（Prochaska & Velicer, 1997）。

改變階段是跨理論模式中最主要的核心概念。跨理論模式之所以優於許多傳統介入模式的最主要關鍵，是在於其能夠區分受試者所處的不同行為改變階段，給予不同階段所需的介入方法（Prochaska, & Velicer, 1997）。

其主張行為改變要有效，取決於在正確的時間（階段）做對正確的事（方法/技巧），所以需要確認目標族群正經歷的改變階段，實施適當的介入方法。跨理論模式提出十個方法來促進行為的改變，而分述如下(Marcus, Selby, Niaura & Rossi, 1992)（表 2-2.1）：

（一）沈思前期：在此階段個人在可預見的未來並無改變行為的意願，因此介入重點應放在強調對健康問題及行為後果的覺識、激發其對恐懼、擔心或焦慮等負面情緒的抒發、或重新評估此問題行為對個人

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社交活動的影響。

（二）沈思期：在此階段個人開始考慮在未來改變問題行為或採行健康行為的需要性，因此介入重點應放在協助學習者評估改變行為的好處與壞處，並提供兩面俱呈的訊息。

（三）準備期：在此階段個人決定要開始改變行為，並開始計畫，因此介入重點應放在增強學習者改變行為的意志力與決心，協助學習者選擇自己可實踐的行為，擬定自己的行為改變計畫。

（四）行動期：在此階段個人開始實行其行為改變計畫，為能從具體行動中提升其行動能力，因此介入重點應放在協助學習如何以健康行為取代不健康的行為的各種技巧，及如何尋求社會支持。

（五）維持期：在此階段個人已成功的改變行為，行為習慣已穩固，故介入重點在持續健康行為的信心。

表 2-2.1、各階段應強調的改變方法

改變階段

沈思前期沈思期準備期行動期維持期方法意識覺醒

戲劇性的情緒緩解

環境再評價

自我再評價

自我公開承諾

增強管理助力關係反制約刺激控制社會承諾

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通常在 eHealth 系統的設計上，都是將跨理論模式各階段所強調的改變方法，應用於量身訂作的介入方式，也就是在介入系統中先行設計好適用於各階段的所有介入方法，再透過個人行為階段的檢測，提供適用於個人階段的行為改變建議。如：Hager et al.(2002)以電子郵件系統進行增加身體活動的介入，在介入前先由參與者填寫有關個人執行身體活動行為的線上問卷，之後的介入訊息即依據符合個人身體活動行為的階段而提供，以能透過對應的階段方法引發行為變。Irvine et al.(2004)是以互動性的多媒體系統進行個人的飲食習慣介入，其於網站首頁即設計讓使用者進行行為階段檢測的選單，為能更吸引沈思前期及沈思期者進入選單，

網站會先行呈現鼓勵使用者進行改變的訊息，待其決定改變，再以步驟性的方式引導其達成行為改變；而針對行動期及維持期者，則主要回饋項目在於提供支持目前行為的訊息，同時也協助這群人進一步去發現尚在沈思前期及沈思期的其它目標行為；針對準備期者，系統會先要求使用者確認未來兩週內對於系統所建議行為的達成目標，若其在兩週內確實完成，則系統會自動進入行動期及維持期的回饋項目持續予以支持。其它如：

Vandelanotte & DeBourdeaudhuij (2003)及 Napolitano et al.(2003)等人在研究中都有類似的設計。

由上可知，行為改變階段理論能區分受試者所處的不同行為改變階段，給予不同階段所需的介入方法，可說已具有量身訂作的特性，運用該理論於 eHealth 系統的設計，將其做為個人健康行為的背景診斷工具為最契合的訊息傳遞依據。

(19)

三、社會支持

社會支持的獲得與給予來自於人際關係，是一非常複雜的概念；對社會支持的研究大致上由三個層面來探討，一為結構性的取向，就是強調網絡的分析（network），社會網絡是指群體中個人之間特定的聯繫關係，其整體的結構可用來解釋該群體中個人的社會行為(Mitchell, 1969)，當社會網絡聯繫關係的內容是正面的、能維持情感的，則為社會支持(Umberson, Chen, House, Hopkins & Slaten, 1996)，一個人的社會整合程度反應在所參與的社會互動頻率上，透過這些社會互動往往能得到社會支持，進而增進心理幸福(House, Umberson & Landis, 1988)。二是專注在社會支持行為的功能性內涵，以功能性取向來看社會支持的功能，主要包括：情緒的

（Emotional support；同理心、愛、信任及關懷）、工具的（Instrumetal support;

具體的協助或服務）、訊息的（Informatinal support；建議、意見、資訊）、

評價的（Appraisal support；可自我評價的有用資訊）等(House, 1981)。三則為由主觀詮釋的角度定義社會支持，也就是對社會環境的詮釋，及當支持需要時是否即時、有效地符合需求，和提供的方式是否有用的一種信心程度(Tracy, 1990)。

許多研究亦證實了社會支持對人們各種健康上的問題產生保護及增進的作用，即獲得社會支持能促進個人身心健康，反之需要社會支持卻無法得到時，會對個人的身心健康有不良的影響(Hobfoll, Bloomfield & Ritter, 1991)。以下兩個假設可用來解釋這個現象：一是由於個人感受到自己有適當的社會支持經驗時，較不會有負向的感受，如憂鬱，而減少負向的感受通常被認為能使免疫系統有更好的功能，可減少高度情緒反應所引發的身體壓力(Cohen & Wills, 1985)；或是因而改善身體代謝控制機轉(Uchino, Uno & Holt-Lunstad, 1999)。另一個假設是，具有社會支持的個人被認為比那些社會孤立的人更會去照顧自己（如適當的吃、有良好的睡眠等）(House, Landis & Umberson, 1988)。

此外，當個人嘗試執行一個新行為時，個人的社會關係亦扮演重要角

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色，個人有可能會因為家人及朋友支持該行為表現而使行為產生及維持，

或是家人及朋友不鼓勵該行為表現而造成行為改變上的困難。故有研究指出，社會支持與自我效能同樣為個人採取健康行為的最強預測因子(Gillis, 1993)，且社會支持在產生及維持個人的健康行為上是具有效果的，這些健康行為包括：一般的健康行為(Zimmerman & Connor, 1989)、戒菸行為 (Coppotelli & Orleans, 1985)、乳房自我檢查等(Benoliel, 1994)。

在促進社會支持的策略上，最重要的就是要先引起對象群覺察社會關係對促進健康的重要性，之後再依不同的對象及需求，採取不同的介入方式，或是合併使用（combined strategies），這些策略包括(Heaney & Israel, 2002)：

1. 增進現存的社會網絡連結：現存的網絡連結通常具有尚未被開發的潛能，因此在介入上必須改變社會支持的接收者或提供者的態度及行為。介入上主要在於培養能使個人啟動社會支持、提供及接受社會支持的技巧。

2. 發展新的社會網絡連結：當現存的網絡較小、負擔過重或是無法啟動有效的社會支持時，發展新的社會網絡連結就很重要。通常在有重要生活轉變或特定壓力時，就會產生新的關係。介入方法包括創造與輔導員（mentors）及諮詢者（advisors）的連結，輔導員及諮詢者是已經適應或是度過對象群目前正在經歷的事件；或是讓對象群與其有相同經歷的夥伴（buddies）建立連結，以分享彼此的經驗。

3. 使用固有的自然協助者（natural helpers）：自然協助者是社會網絡中，其它網絡成員會自然想向他尋求建議、支持及其它幫助的人。

他們通常是能回應需求，而讓網絡成員所尊敬或是信賴的人。他們除了直接提供需求，也具有重要的連結能力，能連結社會網絡的成員及將其與外在資源連結。

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由上可知，為能增進現存的社會網絡連結，提升個人在人際溝通技巧

（interpersonal skills）是有其必要性，Heaney, Price & Rafferty(1995)認為透過修正與他人互動的社會支持人際技巧，將能有效的澄清個人錯誤價值、

及給予建設性的回饋等。因此目前亦多有提升社會支持的相關介入將人際溝通技巧的學習列為必要的元素之一，內容包括主動分享、說服、及拒絕他人等技巧等，而結果亦發現具有高人際溝通能力者，更能具有高社會支持(Watt, McGlone, Russell, Tull & Dowler, 2006; Query & James, 1989)，亦更可能嘗試行為改變(Johnson, Hall & Theorell, 1989)。至於在發展新的社會網絡連結及使用固有的自然協助者，則必須透過與外在資源的連結，此部份恰符合與網路連結的功能性，也因此近年來學者多致力於於網路上社會支持的探討研究。

透過網路社群營造所產生的社會支持即為線上社會支持（online social support）或電子化社會支持（electronic social support），其定義為：在引發、

參與、及發展電子化互動關係；或是透過產生電子化互動關係的工具及手段中，其認知的、知覺的、及交換的過程，以尋求在健康照護狀態、自覺健康、或心理社會增進的有利結果。它包括所有傳統社會支持的元素，加上在虛擬環境中的本質、意義及差異，及電腦傳遞溝通具有的特質(White et al., 2001)。

Eysenbach et al.(2004)匯整 2003 年以前所有與同儕支持社群相關的研究介入進行探討，發現其大多合併其它網路介入措施，故並未能歸納出強而有力的研究證據，來證明同儕支持社群的果效。但若透過研究中分析線上溝通及支持團體的對話，仍可發現其對使用者是有所幫助的。這幫助的過程大致分為兩種，一為社會情緒的（即人際交換、社會揭露、及個人感受），另一為任務導向的（包括特定資訊分享、及問題解決）(Klemm, Reppert & Visich, 1998)。根據 Wright (1999)研究老人使用網路社會支持的分析研究，即發現研究對象會藉由自我揭露的方式來提供網友解決問題的忠告，如提供個人經驗做為提醒他人或幫助他人的生活技巧，另外，有 22%

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的老人認為線上的支持關係有代理家人的感覺，能分享親密的問題和情感，而 44%的老人則會與網友交換新發現的網站，從而擴增社交網路。因此近年來愈來愈多人參與線上支持網絡，其目的有二：符合人們對同儕支持的需求、以及人們對實際資訊的需求(Madara, 1997)。

由於社會支持來源的可信度會影響社會支持的滿意度，而在線上的互動中，社會支持來源的可信度則植基於提供者有相似的態度、經驗與行為 (Cluck & Cline, 1986)。也因此，當關係發展中所知覺到的同質性越高，則關係滿意度愈佳，像是有更多的吸引力、更高的情感和信任，及對發生支持關係的伙伴有較多正向的知覺(Eagly & Chaiken, 1993)。Wright (2000)針對這個研究議題，調查 107 個 18-64 歲的線上社群的使用者，發現當線上社群的組成成員同質性越高時，則社會網絡的滿意度亦隨之增加。此外，

在一針對糖尿病自我管理的研究中，比較線上同儕支持團體及線上個人指導員兩種介入方式的成效，結果發現在同儕支持團體中的研究對象，在自覺支持可獲性上有較大程度的改善，代表同儕支持團體的確是較以個人指導員介入的方式更具效益(Barrera et al., 2002)，可見透過同儕所營造的線上團體，對個人來說是一具高可信度及高可獲性之社會支持來源。

綜上可知，由於行為的改變發生於社會環境中，因此社會支持的介入在行為改變計畫中為一不可或缺的元素。而在提升社會支持的介入策略中，除了提升個人在人際溝通上的技巧，以期能增進現存的社會網絡連結，並進一步影響新行為的產生及維持外，更可透過建立同質性高之線上同儕社群，加入有共同經驗的輔導員，協助個人發展新的社會網絡連結及使用固有的自然協助者，以確實提升個人在工具性、情緒性、評價性及訊息性的社會支持。

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四、理性行動論（Theory of Reasoned Action, TRA）

理性行動論是由 Fishbein 和 Ajzen 於 1967 年所提出預測個人行為態度意向之理論。其理論基礎係源自社會心理學，綜觀態度、意向及行為三者間依存關係。其間經由不斷發展、驗證後，1980 年提出主觀性規範，

建構出四者間完整的架構(Ajzen, 1991)。

而此理論的前提是「人是有理性的個體，因此在採取某種行為之前，

會先考慮行為本身及其後果，而決定採行與否」，故理性行動論有兩個假設：一為人們大部分的行為表現是在自己的意志控制下，而且合乎理性。

二為人們是否採取某種行為的行為意向（Behavior Intention），是該行為發生與否的立即決定因子。因此個人行為最直接影響的決定因素就是行為意向，至於其它可能造成行為影響的因素，皆是透過行為意向間接影響行為。

此理論認為行為意向會受到個人的「態度」及社會的「主觀性規範」

所影響。而「態度」即為個人從事某項行為所可能導致結果可能性及好壞的評斷，可由行為信念及結果評價兩個層面來解釋。而「主觀性規範」則是個人對於是否採取該行動的社會壓力性認知（社會習俗、他人意見或壓力等），此項為規範信念及依從動機的函數(Ajzen & Fishbein, 1980)。

理性行動論廣泛的被國內外學者應用在健康行為上，以瞭解及預測健康行為意向或行為，例如：運動或體重控制行為(楊雪華, 1991; Courneya, Plotnikoff, Hotz & Birkett, 2001; Carroll & Whyte, 2003; 林新龍, 2006)、安全性行為(楊昭慧, 1992; Marjorie, Sable, Schwartz, Kelly & Matthew, 2006)、尋求健康資訊的行為(Levi, Connie, Diane & Charkarra, 2007)、健康檢查行為 (McCaul, Sandgren, O'Neill & Hinsz, 1993)、醫療用藥行為(Lauver, Settersten

& Marten, 1999; Furnham & Lovett, 2001)，而其中皆發現，高行為意向者比低行為意向者，顯著傾向行為的發生。

運用理性行動論於健康行為的介入計畫中，依其主張則應該先改變個人的信念，方能改變其行為。所以在介入策略的設計上，首先應先評估並

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致力改變個人在行為上的主要信念，包括影響行為發生的態度及主觀規範。在改變態度的作法上包括：加入新的負向信念、增加現存負向信念的負向感受、增加強化現存負向信念的信念、減少現存正向信念的負向感受、減少強化現存正向信念的負向感受、僅強調與他人無關之特定信念。

而在改變規範信念的作法上包括：增加新的重要參照人員、改變與重要參照人員有關的規範信念、改變依從現存參照人員的動機。最後，則是在改變態度與規範信念的相對權重上，也就是找出對個人達成目標行為最有利也最相關的因素，再加以強化(Skinner & Krueuter, 1997)。然而目前大部分的研究仍較為著重於理性行動論預測行為的關係驗證，較少評價依使用者特定態度及主觀規範去量身訂作的介入活動效果 (Curry & Emmonds, 1994)。

當應用理性行動論於 eHealth 系統時，同樣可依個人特定的行為信念、

結果評價、規範信念、及依從動機去設計及傳遞訊息，雖然運用 eHealth 系統較難去改變個人之重要他人的看法，但是可以幫助使用者重新界定及尋求那些認可該健康行為者，並增加其依從動機(Rhodes, Fishbein & Reis, 1997)。目前在實證研究的應用上，有些作法是結合量身訂作的介入教育，

先以題組測量個人在目標行為相關的特定行為信念與結果評價，再予以對應之回饋，如：Vandelanotte et al. (2003) 在設計針對一般民眾的身體活動介入系統時，在回饋訊息上即是依個人目前對目標行為的態度及行為意向去設計。其次則是運用規範信念的概念，也就是在線上提供同儕對該行為的意見與作法，如：Neighbors et al.(2004)針對嚴重酗酒的大學生，先於線上檢測其飲酒的同儕規範信念，再提供他們同學對飲酒的感受，及一般同學真正的飲酒狀況；Reis et al. (2000)同樣也是以同儕對飲酒的規範信念做為互動性電腦課程的設計重點；DiNoia et al.(2004)針對年輕女學生的安全性行為教育電腦系統，則是在訊息設計上著重於提供同儕的規範信念、親密友人的規範信念、並重塑其對性活動頻繁青少年的態度；此外，行為意向之於行為有極高的預測力，因此亦有研究會直接以提升行為意向做為策

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略，如：Irvine et al.(2004)運用互動式多媒體於員工營養行為的介入中，即同時將態度與行為意向共同做為介入的主要變項，在態度的部分是針對個人及家庭的飲食習慣給予獎章或模範生的圖樣，讓個人對健康飲食行為的感受更具規範性，也同時能重視少油飲食的重要性及健康益處；在行為意向的部分則是提供頒獎的實際影片給那些嘗試建議行為的參與者鼓勵，而那些承諾要嘗試新行為者則藉此得到支持，且這些人的故事會被呈現在每個使用者量身訂作的訊息上。除應用理性行動論於 eHealth 系統設計上，

也有研究以行為意向做為主要的評價變項，如：「未來三個月內你有多少可能性會執行該行為？」，結果發現 eHealth 介入計畫對個人在執行健康行為上的行為意向有顯著提升的效果(Irvine et al., 2004; Oenema & Brug, 2003; Oenema et al., 2001)。

綜上可知，在許多 eHealth 系統的介入研究上，由於行為意向之於行為有極高的預測力，故研究中可藉由評量個人的行為意向提升與否來得知介入成效；其次，應用理性行動論於 eHealth 系統的設計上，普遍的運用方式包括：將理論中所提及的態度與主觀規範做為介入開始時個人檢測的重點，再依個人特定的信念，給予量身訂作之相關訊息回饋，或是在線上提供同儕對該行為的意見與作法，亦可直接針對行為意向直接予以鼓勵與介入，這些應用的方式與策略皆為本系統設計時的重要參照。

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五、溝通說服矩陣（Communication/Persuasion Matrix）

賀夫蘭、詹尼斯和凱萊(Hovland, Janis & Kelly, 1953)在他們的著作「溝通與說服」（Communication and Persuasion）一書中，首先發展出溝通說服理論（Communication Persuasion theory），他們認為傳播訊息內容的特質，

傳播者的特質，以及被傳播者的特質之差異，對於溝通之說服性

（Persuasibility）有密切的關聯性。其經實驗法逐一操弄溝通傳播理論後，

發現影響媒體傳播的因素包括(林東泰, 1999)：

（一）溝通者的可信度（communicator’s credibility）：傳播者的可信度取決兩個因素，其一為受傳播者在心理上對傳播者的信賴程度，其二受傳播者對於傳播者之專業和能力的認知程度。

（二）訊息結構：訊息的結構包括片面或兩面俱呈（two-sided message），而使用兩面俱呈的訊息，最能達到傳播的效果。

（三）論據呈現的先後順序：其中提到能先使受播者覺知到訊息與個人的重要關係後（perceived importance），再呈現訊息，則說服效果較大。也就是要先引起閱聽人的注意。

（四）訴求策略：訊息訴求的種類包括恐懼訴求、獎賞訴求、感性訴求、理性訴求、權威訴求等。

（五）被說服者的人格取向：重點在於充分瞭解被傳播者的人格特質，以能瞭解其被說服可能性的高低。

（六）被說服者與說服者的同質程度：兩者的同質性愈高，則傳播效果愈好。

（七）傳播管道：在訊息的告知階段，以大眾傳播管道為主要通路，而在說服階段則是以具有影響力的意見領袖所扮演的人際傳播較為有用，但若兩者可搭配使用，效果更佳。

而 McGuire 延續溝通說服理論的主張，進一步提出在媒體傳播上，應

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考慮到行為改變過程中溝通的影響力。其認為消費者做選擇的心理狀態可由三個觀點來分析：影響其選擇的外在因素、內在導向因素、及內在動態因素(McGuire, 1976)，而其所提出之資訊處理模式（information- processing model）即是在於說明內在因素（個人人格特質及人口學因素）可能會藉由一連串的步驟影響資訊的傳送， McGuire 稱這些步驟為中介（mediators）

(McGuire, 1976)。由於這些步驟具有階層性（hierarchy），因此他的理論包含三個重要的假設：也就是對輸入（input）及輸出（output）因素的處理，

以及呈現出溝通說服的矩陣。此模式著重於改變的過程，因此同時也提供了一套評價不同溝通型態對改變過程影響的矩陣。

其中在輸入因素方面包括：

（一）訊息來源（Source）：於傳播過程中屬非常重要的一環，經常會影響宣傳的效果，其影響接收訊息者對訊息來源的態度，

通常包括數量、可信度、專業性、與吸引力。

（二）訊息本身（Message）：此指訊息內容、訊息型態、與訊息結構、及訴求型式。

（三）溝通管道（Channels）：亦即媒體型式、運用方式、傳播的頻率與時間。

（四）接收者（Receiver）：包括閱聽人的人格特質，例如人口學變項、社會人口特性、能力、生活型態、行為現況、影響行為的因素、接受改變的心理準備、使用與媒體的習慣等。

（五）預期目標（Destination）：即行為目標，包括預期目標的簡易性、快速性及明確性、改變的難易程度、立即或長期的改變、

預防或戒斷的行為等。

在輸出因素方面，McGuire 在經過數次的修訂之後，將輸出因素由原來的六個步驟（包括：暴露、注意、瞭解、接受、保持、及運用六個步驟）

增加至後來的十二個步驟，而值得注意的是，McGuire 認為成功的完成前

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一個步驟，是至下一個步驟所必須的（McGuire，1989）。這十二個步驟包括：

（一）暴露在訊息中（Exposure to the communication）

（二）注意訊息（Attending to it）

（三）對新訊息感到興趣（Liking, becoming interested in it）

（四）理解訊息（Comprehending it (learning what)）

（五）獲得新技能（Skill acquisition (learning how)）

（六）態度改變（Yielding to it (attitude change)）

（七）訊息記憶（Memory storage of content and/or agreement）

（八）訊息回憶（Information search and retrieval）

（九）決定改變（Deciding on basis of retrieval）

（十）行動（Behaving in accord with decision）

（十一）增強（Reinforcement of desired acts）

（十二）再肯定改變（Post-behavioral consolidating）

McGuire（1976）強調，要使說服的效果能達到最大化，且產生行為的改變，則在溝通訊息上必須在每個步驟都能達到最大效果的設計，其認為許多溝通都僅傾向於強化其中一、兩個步驟，而忽略其它的，因此才造成溝通上或行為改變上的失敗。然而由於在輸出步驟上的變項繁多，因此 McGuire 也認為應用於實務中時，可進一步將相似的概念做步驟上的整合，以達成適當的簡化，例如：將「注意訊息」及「對新訊息感到興趣」

合併為一個步驟。

Bull, Holt, Kruger, Clark & Scharff (2001)運用其所發展之衛教手冊的驗證該矩陣在輸出及輸入變項上的關係，經過 198 位過重成年人的調查後，結果發現其衛教手冊在輸入因素中的吸引力、鼓舞性、資訊性以及生活實用性上等訊息來源或訊息本身的因素，都與較前端的輸出因素有顯著相關，如注意、興趣、及理解等。而輸入因素中的改變準備度或自我效能

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等接收者因素，則與較後端的輸出因素有顯著相關，如決定改變或行為表現的意圖等。而其中也發現，真正影響行為產生改變的主要相關輸入因素，則包括接收量身訂作訊息及具有高自我效能者。此研究除了提供如何設計以閱聽者為中心的媒體訊息方式之實證參考，也由於輸入與輸出因素之間的高度相關性，說明了運用溝通說服矩陣於行為改變的媒體設計上時，要確實掌握之間的關係。

國內已多有研究運用此模式進行健康相關媒體設計，近年來如廖靜宜 (2006)、楊智琳(2004)、陳合如(2003)、劉潔心、邱詩揚、晏涵文、劉貴雲、

廖梨伶 & 李佳容(2002)分別於公共衛生護士在職進修、醫學生健康諮詢學習、國小學童家長之學童糖尿病預防教育、社區居民的綠色消費學習等所發展之自學式媒體，都能在運用本模式與融入相關健康行為理論的發展設計後，得到顯著的介入效果，代表以說服溝通矩陣做為媒體設計的基礎，

並確實評估影響媒體傳播的因素，可有效影響研究對象產生行為改變。尤其網路媒體除了具有與電腦介面的互動性，更可充分做到結合人際傳播的做法，較一般媒體傳播的宣傳方式更為有力，故本研究亦將此模式作為 eHealth 系統設計的基礎。

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第三節 eHealth 相關介入研究與效果探討

Lintonen, Konu & Seedhouse(2007)檢視由 2003 年至 2005 年間，應用 eHealth 於健康領域相關之期刊文獻後，發現在 15 本期刊共 1352 篇文章中，只有 56 篇是與應用資訊科技（information technology）於健康促進相關的領域，其認為目前這類研究佔整體 eHealth 相關研究的比例仍不高，

推論其處於剛起步的階段。而依其研究主題，可略分為四大類：以資訊科技的使用做為介入媒體、以資訊科技的使用做為研究焦點、運用資訊科技做為研究工具、運用資訊科技於專業發展。以下即以「以資訊科技的使用做為介入媒體」之研究為主要的介紹內容。

以國內而言，在 eHealth 相關研究中，大多為資訊科技應用的設計與發展過程研究(魏嘉慶 & 周倩, 2006; 凌心儀 & 張瓊穗, 2003; 劉青雯 &

鍾聿琳, 2004; 詹如晴, 徐建業 & 陳恆順, 2003)。即便是以資訊科技的使用做為健康介入媒體的相關文獻，仍多侷限於學校的場域，並以在校學生為對象，屬「教材型式」的多媒體網站輔助教學(雷桂蘭, 1999; 趙之琪, 1998;

鄭香蘭, 2001; 廖梨伶 & 劉潔心, 2002; 陳淑娟, 2002; 黃齡儀, 2002; 黃雅雯 , 2006; 韓秀珍 , 2004; 朱瑩悅 , 2006; 葉美玲, 陳興夏 & 張惠芬 , 2002)，這類研究在介入上，大多是配合學校課程施教、或是於固定時間地點予以介入，由於此種介入方式皆囿於教學課程的限制，與實際線上環境中的介入方式有所差異，故此類介入在本節中不加以探討。除卻這類介入方式，目前國內 eHealth 介入研究僅有一例，是由醫院主導執行，茲介紹如下：

林光中, 劉燦宏, 孫郁文, 林佳儀 & 邱泓文(2005)運用遠距醫療的概念，也就是藉助無時空限制的通信與資訊科技，來交換相隔兩地之病患的醫療臨床資料及專家意見，以克服空間及時間的障礙，以及遠距學習計劃的設計與實施，其融合減重計畫中的節食計畫、體能活動計劃以及行為療法之概念，主要功能包括學員聯絡簿、學員體重記錄、日常飲食記錄、

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體重趨勢圖、運動耗能記錄、飲食趨勢圖、減重目標設定、生理量測記錄、

視訊會議、營養衛教等。召募研究對象為減重門診中的個案，實驗組（網路減重班）對照組（傳統減重班）各十名。實驗主要針對受測因子包含體重、身體質量指數(BMI)、體脂肪率、腰圍、臀圍等五項進行比較。在經過三個月的介入期，發現實驗組除了體脂肪，對照組除了臀圍之外，其餘各數值都達到有意義的改變。然而其在減重效果上，尤其是體脂肪的消耗，卻不若傳統減重班組。推論有可能原因包括其參與者僅十人，故此僅為無母數分析結果，統計推論上有其限制；亦有可能是由於體能活動上自家空間的限制或是個人的主動性與持續性所影響。然而研究者也發現實驗組因為透過網路，在授課課程上之互動性比一般減重性更高，相關人員也能即時解決受試者的問題，間接達成心理支持的輔助效果。

而在國外的部分，Wantland, Portillo, Holzemer, Slaughter & McGhee (2004)運用統合分析（meta-analysis）驗證由 1996 至 2003 年間，22 篇以網站為基礎及未以網站為基礎的行為改變比較研究，結果發現以網站為基礎的介入確較未以網站為基礎的介入較能對個人在特定的知識或行為改變相關變項上產生改變，這些變項包括：增加運動時間、增加營養相關的知識、減少健康衰退、改善身體心像感、及長達十八個月的減重維持。其中亦提到以網站為基礎的介入應該要以量身訂作個人訊息的方式設計，以能符合個人的需求與特質，而且應充份結合網路互動性、執行持續自我監測、回饋、以及資訊的交換。

研究者整理 2000-2007 年間之 eHealth 相關實驗研究，羅列於附錄一，

故在此不針對各研究內容加以詳述，僅依各篇的研究結果與重要發現進行統整探討。

一、在系統設計與策略運用上

由於個人要執行特定行為時，必須瞭解要執行的行為為何（有關行為的知識）及如何執行（技巧）(Glanz et al., 2002)，故由 eHealth 系統所進行

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的介入研究中，最基本的系統設計即在於知識的傳遞與學習，因此專業資訊的提供通常是最基礎的單元設計，而在提供專業資訊的方式卻因系統設計及策略運用而有不同的作法，其中 D’Alessandro, Kreiter, Kinzer &

Peterson(2004)的作法為先行訓練兒科門診的家長使用電腦，再提供與兒科疾病有關的特定網站資訊處方（information prescriptions, IPs），研究結果發現介入組在運用電腦尋求健康資訊的上有明顯較高的使用率。另外，亦有系統會提供文字性的整合資訊，以專業文章或資料庫的方式呈現，如：提供心臟疾病衛教知識(Ross, Moore, Earnest, Wittevrongel & Lin, 2004)、減重相關的知識 (Womble, Wadden, McGuckin, Sargent, Rothman &

Krauthamer-Ewing, 2004; Tate, Jackvony & Wing, 2003; Tate, Wing & Winett, 2001)、戒菸知識(Feli, Noell, Lichtenstein, Boles & Mckay, 2003)、身體活動知識(Napolitano et al., 2003)、營養知識(Oenema et al., 2003; Anderson, Winett, Wojcik, Winett & Bowden, 2001; Ayala, 2006; Luszczynska et al., 2006)、飲食問題行為相關知識(Celio, Winzelberg, Wilfley, Eppstein-Herald, Springer & Dev, 2000)、糖尿病相關知識(Barrera et al., 2002; McKay et al., 2002; McKay et al., 2001)、癌症相關知識(Gustafson, Hawkins, Pingree, McTavish, Arora, Mendenhall, Cella, Serlin, Apantaku, Stewart & Salner, 2001)。

除了以文字性的整合資訊呈現外，有些介入系統為能使知識的教育內涵能吸引使用者閱讀或使用，因此會善用 eHealth 系統的高度互動性與多媒體特質，設計動畫、小遊戲、或虛擬實境等互動程式以促進學習，目前在應用上包括：提供乳癌基因檢測的專業知識(Green, Peterson, Baker, Harper, Friedman & Rubinstein, 2004)、提供飲食攝取相關的知識(Irvine et al., 2004)、愛滋預防相關知識(DiNoia et al., 2004)、氣喘相關知識(Krishna, Francisco, Balas, Konig, Graff & Madsen, 2003)、糖尿病相關知識(Glasgow, Boles, McKay, Feil & Barrera, 2003; Wangberg, 2007)、飲酒行為相關知識 (Reis et al., 2000)等。

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雖然由實證研究尚無法確認究竟在 eHealth 系統中何種知識的傳送方式為佳，但 Glasgow et al.（2003）針對糖尿病人運用分組比較的研究設計，

比較由線上提供文字資訊組、同儕支持組、及具互動性的量身訂作組的介入效果，發現三組在脂肪及纖維攝取、心理社會相關結果上都有顯著進步，但該研究並未針對知識做評價，故並無法知道其於知識獲得的效果為何。且這類分組研究中通常尚有加入其它介入策略（如量身訂作或社會支持）(Barrera et al., 2002; Glasgow et al., 2003; McKay et al., 2002; McKay et al., 2001)，亦有可能造成效果上的干擾，因此該議題有待未來研究進一步釐清。

在專業資訊的提供上，另一種作法即是利用專業人員進行線上指導，

也就是運用電子郵件、線上留言版、或是直接以討論聊天室的方式，由專業人員與使用者直接進行溝通與互動，與使用者共同達成個人行為目標的建立與執行，或是提供支持，並協助解決行為改變過程中的問題，運用這種方式接受專業指導的病人包括：心臟衰竭病人(Ross et al., 2004)、減重女性(Womble et al., 2004)、糖尿病患者(Glasgow et al., 2003; Tate et al., 2003;

Barrera et al., 2002; McKay et al., 2001)、戒菸者(Feli et al., 2003)、乳癌病人 (Winzelberg et al., 2003)、體重維持的成年人(Harvey-Berino, Pintauro & Gold, 2002)、憂鬱患者(Smith & Weinert, 2000)。其中 Tate et al.（2003）比較一般網路介入計畫與加上由 e-mail 所提供的專業諮詢進行比較，發現有專業諮詢的加入，不但有助於網站使用率的提升，使用者的體重及腰圍上都有顯著減少。

在線上同儕支持社群相關的研究中，可以發現大部份的同儕支持社群都是結合其它功能（如專業資訊的提供、量身訂作的訊息、或是專業指導員的加入等）而設計（Womble et al., 2004; Feil et al., 2003; Glasgow et al., 2003; Tate et al., 2003; Winzelberg et al., 2003；Harvey-Berino et al., 2002;

McKay, 2002; Celio et al., 2001; Smith et al., 2000），由於單純使用同儕支持社群做為 eHealth 介入策略之實驗研究仍不多(Houston, Cooper & Ford,

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2002)，故其效果尚有待評估。即便如此，McKay et al. (2002)為瞭解專業人員或同儕所提供的支持，何種介入效果較佳，故運用多組比較的研究設計進行探討，結果發現雖然專業人員指導的方式能對個人行為改變有效，但當組內設計包括同儕社會支持的元素時，會使效果更為增進；於 Barrera et al.（2002）的研究中，也發現加入同儕支持的介入組，在自覺社會支持上有最多的進步。代表於 eHealth 系統中加入專業人員提供支持的效果並未比同儕所提供支持上的效果來得顯著。

在量身訂作的介入方式上，由於其可於線上直接進行個人化的評估及給予立即性的特定回饋，因此被認為是使教育內容更為適切於個人最有效的方式之一。目前有許多 eHealth 系統中皆採用量身訂作介方式，先針對目標行為評估個人的資訊，再予以個人化的回饋。所評估的個人資訊，包括：運用行為改變階段做為量身訂作的依據（Marshall et al., 2003; Oenema et al., 2003; Napolitano et al., 2003），或是以個人的人口學背景、社會心理因素（覺察、個人感受或信念、障礙、支持、意向）、先備知識、或行為表現等做為訊息量身訂作的依據(Glasgow & Toobert, 2000; Oenema et al., 2001; Bernhardt, 2001; Anderson et al., 2001; McKay et al., 2002; Tate et al., 2003; Glasgow et al., 2003; Womble et al., 2004; Neighbors et al., 2004;

Luszczynska et al., 2006; McCoy et al., 2005)。在介入效果上，研究中比較使用一般訊息網站介入及量身訂作訊息網站介入的差異，大多發現接受量身訂作訊息網站介入者，不但能有更高的使用滿意度（Suminski et al., 2006;

McCoy et al., 2005; Oenema et al., 2003; Oenema et al., 2000）、也能產生更多的點閱（McCoy et al., 2005; Tate et al., 2003; Bernhardt, 2001），且成效皆顯著大於一般訊息網站介入組（Napolitano et al., 2003；Tate et al., 2003;

Bernhardt et al., 2001; Oenema et al., 2000; Glasgow et al., 2000）。

由上可知，無論在專業資訊的傳遞、專業指導員的加入、同儕支持社群的建立、或是量身訂作功能的運用，都已是 eHealth 介入計畫中常用的策略，且亦多次由實驗研究進行效果驗證，證明其確實有助於個人在健康

(35)

行為上的改變，然國內在此部分的研究卻仍付之闕如，是值得進一步深入探討的新興議題。

二、在介入的暴露量上

由研究中可發現多數的 eHealth 介入研究，都有介入暴露量上的共同問題，也就是研究對象除介入剛開始時，會較常登入介入網站外，之後則隨介入時間愈長，上站的頻率愈少(Clarke, Reid, Eubanks, O’Connor, DeBar

& Kelleher, 2002; Glasgow et al., 2003; Irvine et al., 2004; McKay et al., 2001;

Tate et al., 2003; Tate et al., 2001)。而且研究中也發現，介入網站的使用率愈高者，則會有更好的介入成效(Celio et al., 2000; Frenn, Malin, Bansal, Delgado, Greer & Havice, 2003; McKay et al., 2001)。因此即便研究對象上網的頻率並不易控制，但由於介入網站的頻率與實驗效果具有劑量反應關係

（dose-response relationship），因此上網的頻率也成為 eHealth 介入研究中的重要探討議題。

雖然上站的頻率減少也代表某種程度對介入系統的不滿意，然而由研究中也發現，以經過設計的 eHealth 系統進行介入的使用者，通常登入次數仍較同樣以其它以電腦做為介入工具的控制組來得多(McKay et al., 2001; Tate et al., 2001; Tate et al., 2003)。而且，Glasgow et al. (2003)及 McKay et al. (2002)運用多組比較設計的研究中，不只發現介入組的登入次數較控制組多，而且當組內設計包括社會支持的元素時，其登入次數也往往較其它組更多。

由這些 eHealth 介入研究中提出幾個可能造成登入意願漸減的原因，

如：網站未能持續的更新，因此沒有繼續登入的意願（Napolitano et al, 2003）、網路優勢即為方便性及匿名性，而這些因素卻極有可能造成使用者在網站之間交替瀏覽，無法固定於單一網站（McKay et al., 2001）、網站使用不同於傳統面對面課程較有約束力(Lenert & Cher, 1999)、網站設計過

第三節 eHealth 相關介入研究與效果探討

第二章 文獻探討

第一節 eHealth 的介紹與應用

第二節 eHealth 系統設計的相關理論基礎

第三節 eHealth 相關介入研究與效果探討

第二章文獻探討