國際期刊發表：準確預估失智症病人生命存活期比癌症病人困難甚多
～奇美醫學中心提倡以舒適為導向的失智症在宅緩和醫療照護
奇美醫學中心老年醫學科兼緩和醫療中心主治醫師 陳炳仁
老有所終的真正意義與實現之道
「終」代表著老年人從身體衰 弱失能、各項功能開始退化開始、
一直走到死亡來臨的這段漫漫長 路，要能夠真正的「老有所終」，
唯有讓長期照護、老年醫學、安寧 緩和醫療的核心專業知識在本質 上融會貫通、在實務體制上無縫接 軌且整合運用，以病人自家或是長
照機構為基地，輔以醫療院所為支援，才能夠實現真正的「在地安老」與「老有所 終」。
為了這個理想，奇美醫學中心老年醫學科特別指派主治醫師陳炳仁在 2010、
2013 及 2014 年，分別到英國牛津大學、英國倫敦大學學院、新堡大學及荷蘭萊頓 大學、日本鹿兒島及福岡等地，進修觀摩老年醫學、失智症與腦中風的長期照護與 安寧緩和醫療、在宅醫療照護等主題。
失智症安寧緩和醫療照護的挑戰
一、民眾與醫療人員普遍對於失智症會導致死亡缺乏認知
失智症病人末期通常因為持續性的中樞神經退化以及全面性的身體代謝機轉失 調，加上吞嚥及活動功能逐漸喪失，導致感染、營養不良、失能臥床褥瘡等症狀而 死亡。
然而在台灣多數民眾甚至醫療人員，對於失智症的疾病樣貌與病程，大多缺乏 主講者老年醫學科兼緩和醫療中心主治醫師
陳炳仁及其講題
正確的理解與認知，不像歐美國家，普遍能接受失智症是個身心功能全面性破壞的 疾病。
因為不了解失智症末期病人的自然病程，也就無法接受在適當的時間點上讓這 群病人安詳善終，因而造成失智症末期病人時常在長照機構或醫療院所中，為了延 長品質不佳的生命而過度使用維生醫療處置，反覆於人間牢籠受苦，對病人及家屬 都是折磨！
二、要準確預估失智症病人的生命存活期比癌症病人困難甚多
過去癌症安寧緩和醫療，針對存活期預估半年到一年的末期病人為主要提供對 象，但是要準確預估失智症病人生命是否僅剩半年到一年並不容易。從已發表的幾 篇重要國際醫學期刊發現，現有的失智症評估量表所預測之結果，與末期病人實際 死亡時間仍有相當大的落差，這也造成了安寧緩和醫療介入失智症照護的時間點，
通常顯得太晚。
三、各種維生醫療的決策討論更為重要
對於失智症末期的病人而言，討論是否進行裝置鼻胃管或胃造廔管灌食、點滴 或抗生素的給予等維生醫療措施的介入，深深影響到病人生活品質與生命軌跡。
目前醫學界最高等級的系統性回顧與統合分析資料庫(Cochrane Review)研究 發現，對於末期失智症的老人給予鼻胃管或胃造廔管灌食，與由口餵食組相比，並 沒有辦法增加存活時間，也沒有辦法改善營養狀態；而後續大規模的研究也發現，
針對此一族群病人，管灌餵食並沒有預防褥瘡或加速已發生之褥瘡的復原，甚至也 沒有減少吸入性肺炎的機率。
然而裝置餵食管路卻可能造成病人的不適，臨床上也常見失智症病人因為會自 行移除身上的管路，因此四肢常被五花大綁約束住。這種情況在歐美國家是被視為 不人道的處置，非常罕見，但在台灣卻四處可見。
四、預立醫療自主計畫 (Advance Care Planning)
失智症病人的自主理解與決策能力喪失的時間點，比其生命走到末期的時間點 可能提早許多，因此造成醫療照護的決策時常倚賴家屬的決定，並沒有辦法讓病人
本人的自主意願得以充分表達並落實。因此對於失智症病人，在仍有自主決策表達 能力的罹病初期，就應該先和病人本人討論預立醫療自主計畫，相對於癌症病人更 形必要且迫切。
五、疾病末期的症狀與癌症病人的不盡相同，且病人無法清楚表達 末期失智症病人常見的不適
症狀包括喘、呼吸困難、異常呼吸 音、疼痛、躁動、皮膚壓瘡等問題，
與末期癌症表現的症狀、類別及方 式不盡相同。而病人因為認知功能 下降，無法清楚表達身體不舒服的 各項特徵，因此時常造成家屬與醫 療人員的忽略。因此學會如何針對 這群病人的症狀，進行周全性的評 估與多面向的處置，絕對是重要的 課題。
六、家屬的照護負擔與哀傷
失智症病人因為病程較長，家屬照顧負擔的時間也拉長，失智症病程中的精神 行為症狀，包括躁動、攻擊行為、幻覺、失眠等，都讓家屬疲於奔命。而病程末期 更因病人認知功能已經差到無法與外界互動，不認得親人，彷彿就像是已經從社會 中消逝，這種社會性死亡(socially dead)，比生理性死亡提早到來，因此家屬對於即 將失去親人的傷痛反應，就某種程度而言也會提早出現，更需要醫療團隊的協助及 關心。
「翻轉病房」的在宅醫療照護
「翻轉病房」的在宅醫療照護就是透過病人、家屬、醫療與照護團隊之間互動 關係的重新定位，讓醫療或照護的過程重新有機生長，創造新的照護價值。
在台灣，我們可以利用健保給付的安寧居家照護服務來盡力達成這個目標，讓 病人可以在自己家裡或是居住習慣的長照機構接受醫療照護，讓熟悉的人事物、角 落、故事圍繞身旁，盡可能讓生病之後的生命樣貌自然而人性化，此外醫療團隊勢 陳炳仁醫師表示：對於失智症的末期病人，不 論有無伴隨器官衰竭，應該要以照顧需求為導 向來提供安寧緩和醫療服務。
必要在病人的住所因地制宜思考可行的服務，並考量病人／病家個別性的差異（支 持系統、經濟、治療期待），更能落實以病人為中心的醫療照護內容。
失智症緩和醫療照護典範移轉：存活期預估轉為以照護需求為導向的服務
過去台灣的安寧緩和醫療，常以生命存活期的預估，當作判斷何時給予服務的 核心考量，主要著重在末期病人的照護，這也是我國健保所制定之安寧療護收案條 件的基本概念。
通常醫學界普遍認為，當生命預期剩下半年到一年的病人，會被視為末期病人。
然而失智症病人的病程長、無法準確預估存活期，且家屬的照護負擔頗大，如果單 單以病人剩餘時間為安寧療護的提供起點，常常會造成病人之前生命歷程中額外的 痛苦。
奇美醫學中心老年醫學科兼緩和醫療中心主治醫師陳炳仁表示：對於失智症的 末期病人，不論有無伴隨器官衰竭，應該要以照顧需求(care need)為導向來提供安 寧緩和醫療服務，不要讓存活預估的誤差，苦了原本就已受盡折磨的病人與家屬，
我們也不強求延長病人的生理性生命，而是讓病人可以更尊嚴、無痛苦的走完人生 的自然軌跡，並讓家屬可以在四道下（道歉、道謝、道愛、道別），陪伴長者圓滿地 完成一生！
陳炳仁醫師記者會後接受媒體專訪
