NAF-005-1 1110430 版
雇 主 聘 僱 外 國 人 申 請 書 工作類別： 30 家庭看護 申請項目：11 初次招募
雇 主 姓 名 出 生 日 期 身分證字號或護照號碼
(填表說明注意事項二）
± 民 國 年 月 日
申請外國人國籍 □印尼（009）□越南（033）□菲律賓（024）□泰國（030）□其他國 (請擇一)
外國人 工作地 址(填表 說明注意 事項三）
□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓
（郵遞區號） 市 市區 里 街
(上述地址如為養護機構地址或與實情不符者，將撤銷聘僱許可。)
□ 為雇主戶籍地址
□ 為被看護者戶籍地址
□ 為第三地(須檢附被看 護者居住證明正本)
審查費收據(免附，
填表說明注意事項四)
繳費日期 年 月 日 郵局局號 (6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)
被 看 護 者 姓 名 關 係(填表說明注意事項五） 被看護者身分證字號或護照號碼
雇主之配偶或被看護者之配偶身分證字號(雇主與被看護者為繼 父母、婆媳、翁婿等關係時始需填寫，填表說明注意事項六)
□雇主聘僱外籍家庭看護工之工作期間累計至 14 年之評點申請書正本及相關文件(外國人累計在臺工作期間 詳參填表說明注意事項七)。
申請至 14 年評點外國人國籍 護照號碼 姓名
請依實際情況勾選及檢附(填表說明注意事項八）:
□1.雇主國民身分證影本。
□2.被看護者居住證明正本（外國人工作地址為第 3 地須檢附）。
□3.「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」之申請人，與申請外籍家庭看護工之申請人不同，須 檢附切結書正本(切結事項一)。
□4.被看護者在我國無親屬切結書正本 (雇主與被看護者無親屬關係申請者須檢附)。
□5.外國人聘僱與管理委託書正本及受託人身分證明文件影本(以被看護者為雇主申請者須檢附，如雇 主為他案被看護者或被看護者為他案雇主申請者亦須檢附)。
□6.原雇主放棄名額切結書正本(被看護者由原雇主聘僱外國人，且被看護者具有遞補資格，新雇主須檢 附原雇主簽署放棄名額切結書)(切結事項二)。
□7.被看護者之身心障礙證明影本(未曾聘僱外籍看護工或中階技術家庭看護工，且以被看護者肢體障礙重 度或罕見疾病重度提出申請者，須加附註記有巴金森氏症、肌萎縮性側索硬化症或運動神經元疾病之診斷 證明書或身心障礙鑑定表影本)。
本申請案□無或□有委任私立就業服務機構辦理
□本申請案蓋用之圖記、印信確為雇主授權使用或授權代刻
文件回復方式：□親取或□郵寄（□私立就業服務機構地址□外國人工作地址
□其他地址： ）， (以上請擇一勾選)並聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切 責任。
雇主姓名： （簽章）
市內電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 行動電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或 可聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機 關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障 雇主聘僱外國人之權益！
受委任私立就業服務機構名稱： （單位圖記）
許可證字號： 負責人： （簽章）
專業人員： (簽名) 證號： 聯絡電話：
（以下虛線範圍為機關收文專用區）
請 詳 閱 背 面 填 表 說 明
NAF-005-1 1110430 版 切結事項：
一、變更申請人切結書
本人 （身分證字號： ）為「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞 單」之申請人，與申請外籍家庭看護工之申請人不同，本人願放棄「申請聘僱外籍看護工基本資料 傳遞單」申請人資格，變更由 君（身分證字號： ）當申請人。
原申請人： （簽章） 新申請人： （簽章）
中 華 民 國 年 月 日 二、放棄名額切結書
具切結書人 （身分證字號： ）在此切結事項如下：
□切結放棄曾聘僱 籍□家庭看護工□家庭幫傭 （護照號碼： ）1 名之聘僱該外國人名額。
□切結放棄以 年 月 日勞動發事字第 號函核准招募許可函引進外國人效力。
切 結 人： （簽章）
中 華 民 國 年 月 日。
填表說明注意事項：
一、相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
二、雇主及被看護者為本國人請填身分證字號，雇主及被看護者為外國人請填護照號碼。
三、外國人工作地址為雇主戶籍地址、被看護者戶籍地址或第 3 地需勾選及填寫地址，第 3 地須檢 附被看護者居住證明文件正本。
四、審查費(200 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(藍色)2 種，填寫如下：
(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11 003110 1A6 297174
003110
填寫 繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之藍色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：000100
※註：審查費郵政劃撥資訊。戶名：勞動部勞動力發展署聘僱許可收費專戶，劃撥帳號：19058848。
五、親屬關係為 1.配偶 2.直系血親 3.三親等內之旁系血親 4.繼父母、繼子女、配偶之父母或繼父 母、子女或繼子女之配偶 5.祖父母與孫子女之配偶、繼祖父母與孫子女、繼祖父母與孫子女之 配偶 6.在臺無親屬 7.本人；或直接填寫親屬稱謂(如：父子、配偶等)。
六、為減少雇主辦理申請案所需檢附文件，本部將依申請書所填身分證字號及關係逕向戶政機關查 驗相關人員親等關係及基本資料，又親屬關係可由本部自戶政機關查知者，得免附戶籍資料。另 關係為 4 或 5 者（如繼父母、繼子女、婆媳、翁婿、孫媳婦、孫女婿等），因其親屬型態建立於 婚姻關係，故需填寫配偶身分證字號。
七、工作期間累計至 14 年之評點：外國人受聘僱從事就業服務法第 46 條第 1 項第 8 款至第 10 款工 作，累計工作期間屆滿 12 年或累計工作期間在 1 年內屆滿 12 年，外國人從事家庭看護工工作 經專業訓練或自力學習，而有特殊表現，符合規定資格及條件者，工作期間累計不得逾 14 年。
八、□請依實際情況勾選，如需檢附文件，務必檢附。
九、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或公 司及負責人印章。
收文章： 收文號：
劃撥收據號碼(8 碼)
請 詳 閱 背 面 填 表 說 明
郵局局號
繳費日期
局號 000100-6 110.06.11
