第五屆 新永安「安學獎」獎助學金申請書年 月 日請貼照片

第五屆新永安有線電視股份有限公司 : 設置學生「安學獎」獎助 學金實施要點

一、新永安有線電視股份有限公司（以下簡稱本公司）為幫助家境清寒但勤勉好學的學生，

能安心就學，快樂升學，將來為社會作出良好貢獻，特訂定本實施要點。

二、凡設籍於新永安有線電視(股)公司 經營轄區內（溪南地區十五區）之國中，依 20 校所 學生總人數各提供1-3 個補助名額，共計 26 名清寒家庭出身的優秀學生，報名學生必 須確實填寫資料、附上在校成績單正本、導師推薦表等相關證明文件，統一由學校函寄 不接受個別報名，函寄至:新永安有線電視(股)公司進行審核，方可申請安學獎。

符合下列規定者，方得申請「新永安 安學獎助學金」，申請書請書寫完整、備齊相關應 檢附資料，請學校於規定申請日期內，以掛號函送新永安有線電視(股)公司申請，若逾 期、個別申請、申請書未蓋校印、文件不齊或未符合本「安學獎」實施要點規定者，一律不 受理申請。

1.未享有公費待遇或未請領政府機關核發之獎學金。

2.在校成績符合下列標準：

(一)學業成績（或一般學科）平均八十分（甲等）以上。

(二)操行成績（或綜合表現）八十分（甲等）以上。

3.領有低、中低收入戶、中低收入兒少健保補助、困苦失依暨中低收入單親家庭兒童少年 生活扶助或父母一方無工作能力者、身心障礙者家庭、原住民之相關弱勢家庭請師長 優先推薦，如有相關證明請隨報名表附上，若無證明但確有需扶助之事項，請師長 詳述於導師推薦表。

4.申請安學獎學金者，三年內不得再重複申請。

5.每間學校提供名額之劃分以學生人數未滿 1000 人提供 1 名、學生人數達 1001 人

~2000 人提供 2 名、2000 人以上學校提供 3 名。

三、符合教育局發函之國民中學名單（合計20 校所 26 名額）

永康區永康國民中學 學生約2169 人(3 名額)

歸仁區沙崙國民中學 學生約187 人(1 名額)

楠西區楠西國民中學 學生約230 人(1 名額) 永康區大橋國民中學

學生約1671 人(2 名額)

新化區新化國民中學 學生約1047 人(2 名額)

南化區南化國民中學 學生約110 人(1 名額) 仁德區仁德國民中學

學生約900 人(1 名額)

新市區新市國民中學 學生約862 人(1 名額)

大內區大內國民中學 學生約203 人(1 名額) 仁德區仁德文賢國民中學

學生約278 人(1 名額)

玉井區玉井國民中學 學生約439 人(1 名額)

左鎮區左鎮國民中學 學生約64 人(1 名額) 歸仁區歸仁國民中學

學生約1962 人(2 名額)

山上區山上國民中學 學生約119 人(1 名額)

龍崎區龍崎國民中學 學生約56 人 (1 名額) 善化區善化國民中學 關廟區關廟國民中學 安定區安定國民中學

學生約926 人(1 名額) 學生約861 人(1 名額) 學生約691 人(1 名額) 永康區大灣中學國中部

學生約1864 人(2 名額)

永康區永仁中學國中部 學生約838 人(1 名額)

四、如經審查核準獲得獎助學金者，屆時將一一敲定各獲獎者接受採訪時間，於新永安地方 新聞中安排播出，並於104 年 5 月 23 日星期六 上午 10 點(暫訂) 公開舉行頒獎典禮，

活動將全程錄影，於自製頻道中擇期播出。

五、申請本公司「新永安 安學獎助學金」，應填具申請書並檢附103 年度上學期成績單正本 戶口名簿影本、導師推薦表及低、中低收入戶、中低收入兒少健保補助、困苦失依暨中低收 入單親家庭兒童少年生活扶助或父母一方無工作能力者、身心障礙者家庭、原住民之相關 弱勢家庭證明等資料。各項證明文件如為影本者請加蓋申請人私章。

六、請各學校於104 年 4 月 20 日前（郵戳為憑）以掛號申請，郵寄至：新永安有線電視 (股)公司財務部收，信封上需註明「申請安學獎」字樣。本公司地址：710 台南市永康區 廣興街95 巷 3 號。電話：（06）2718958

若逾期、個別申請、申請書未蓋校印、文件不齊或未符合本「安學獎」實施要點規定者，一 律不受理申請。

活動說明：

為回饋收視戶，獎勵家境清寒但勤勉好學的學生，新永安有線電視舉辦「安學獎」獎助 學金活動，該活動由新永安有線電視股份有限公司成立「安學」基金，每年定額撥款，

以實質之獎助學金，補助清寒學童的各項學雜費支出，每校所推薦之優良學生，經審 核資格相符之後，新永安有線電視股份公司將會撥款給獲獎者學校開立專款專戶使用 獎助學金10,000 元，以補貼獲獎者學生學雜費之相關開銷。

第五屆 新永安「安學獎」獎助學金申請書 年 月 日 請貼照片

就讀學校 (學校全銜 限國民中學申請) 班級 年 班

學生姓名 身分證號碼 出生年月日 學生聯絡電話

家長姓名 父　　　　　　　　□存 □歿

家長聯絡電話 母　　　　　　　　□存 □歿

聯絡地址

成績證明

附成績單正本) 上學期

清寒學生助學金申請檢附資料如下(已檢附者請打勾)

□安學獎申請

書 □導師推薦表 □ 103 年度上 學期成績單正本

□戶口名簿影本 (加蓋申請人私章)

□檢附學校專戶戶名及帳號影本

□解款行及代碼 □學校專戶戶名及帳號

申 請 方 式

1.申請人必須檢具申請書、導師推薦表、103 年度上學期成績單正本、戶口名簿影本，各項證明文件 如為影本者請加蓋申請人私章。

2.上述申請文件，請學校於規定申請日期內，以掛號函送新永安有線電視 (股)公司申請，信封上需 註明「申請安學獎」字樣。

3.報名表請書寫完整、備齊以上檢附資料，若逾期、個別申請、申請書未蓋校印、文件不齊或未符合 本要點規定者，一律不受理。

4.詳細安學獎助學金辦法依本公司「第五屆新永安有線電視股份有限公司 設置學生獎助學金實施要 點」為準。

5.獲得獎助學金者，將於新永安官方網站(http://www.hya.com.tw)公告，並擇日公開舉行頒獎 典禮。

6.申請書及相關規定辦法置於新永安官方網站，請自行列印或影印填寫。

□為配合個人資料保護法施行，本人同意下列事 項：

□本人不同意下列事項：

台端願意提供右側聯絡人資料並同意本公司蒐集、

處理及利用其個人資料，僅作為本公司辦理104 年第五屆新永安「安學獎」獎助學金活動期間，聯 絡、提供相關服務及資訊之用。惟如不提供相關個人 資料，則本公司無法及時提供獎助學金活動相關資 訊，有可能影響台端權益。

填寫人簽名：

聯 絡 人：

手 機：

電 話：

地 址：

電子信箱：

新永安有線電視:第五屆安學獎 導師推薦表

編號： 申請日期：

學生姓名 班級 年　　班 性別

推薦人姓名 推薦人電話

家 庭 狀 況 概 述

老 師 推 薦 事 由

導師簽章 校長簽章 請蓋校印

□為配合個人資料保護法施行，本人同意下列事項：

□本人不同意下列事項：

台端願意提供右側聯絡人資料並同意本公司蒐集、處 理及利用其個人資料，僅作為本公司辦理104 年第 五屆新永安「安學獎」獎助學金活動期間，聯絡、提供 相關服務及資訊之用。惟如不提供相關個人資料，則 本公司無法及時提供獎助學金活動相關資訊，有可能 影響台端權益。

填寫人簽名：

聯絡人：

手 機：

電 話：

地 址：

電子信箱：