臺北市 111 學年度特殊優良教師評選暨教育部師鐸獎 初審實施計畫
壹、依據：教育部頒布之「師鐸獎評選及表揚活動實施要點」。
貳、目的：發揚尊師重道優良傳統，提振教師專業精神及服務熱忱。
參、辦理單位
一、主辦單位：臺北市政府教育局（以下簡稱本局）
二、承辦單位：臺北市立松山高級商業家事職業學校
肆、臺北市特殊優良教師 一、推薦對象及標準
(一)對象：任職臺北市公私立高級中等以下學校暨幼兒園(含獨立進修學校)及高級中等以下 國立學校(含國立大學附設中小學、幼兒園)之現職編制內合格專任教師、教保員、助理 教保員、軍護人員、專任運動教練、園長及校長，具中華民國國籍且未曾獲頒臺北市 (以下簡稱本市)特殊優良教師者，惟曾獲頒本市特殊優良教師獎項滿五年以上，本次提 出申請之類組與原獲頒類組不同者，不在此限。
(二)推薦標準
1.基本條件：服務教職五年以上，且在現職學校（園）服務滿一年，品德優良、服務熱心、
教學績優，最近五年考（績）核或評鑑結果，均核定通過、晉級或發給獎金。
2.積極條件，具有下列具體成效之一者
(1)從事教職盡心盡力，品行操守端正，有具體成效，且深受家長、學生及同事肯定。
(2)充分發揮專業精神及教育愛，具有端正教育風氣之特殊事蹟。
(3)在其專業領域有創新、顯著發展或在教育崗位上有特殊貢獻。
(4)對執行教育政策成績卓著。
3.消極條件，具有下列情形之ㄧ者，不得推薦 (1)曾體罰學生。
(2)曾參加校內外不當補習。
(3)具有教師法第十四條第一項各款所定情事之一。
(4)具有教育人員任用條例第三十一條各款所定情事之一。
(5)涉性侵害或性騷擾事件或尚在調查階段。
(6)於不適任教師、教保員、助理教保員、運動教練、軍護人員、校長或園長處理程序
中。
(7)曾受刑事、懲戒處分或最近五年內平時考核申誡以上處分。
(8)曾違反學術倫理或尚在調查階段。
(9)有其他違反師道之不良情事。
二、推薦人數
(1) 各校（園）得就本計畫所列各類別進行推薦，每校或獨立幼兒園推薦總名額依學校規模 分為60 班（含）以上之學校或幼兒園至多推薦 3 名，不足 60 班至多推薦 2 名，另附設高 中職進修學校、進修部或附設幼兒園得分別酌增1 名，校長類推薦人數不占學校名額。
(2) 民間團體組織或基金會得就本計畫所列專任教師、導師及學校行政類別推薦，每類別推 薦至多1 人，至多 3 類別為限。
三、推薦類別
類 組 特殊優良教師類別 師鐸獎身分類別 備 註
專任教師
一、語文與社會科學 教師
二、數學與自然科學 教師 含科技領域
三、藝術藝能學科 教師、運動教練
含綜合活動領域、藝術、軍 護、體育等
四、輔導與特殊教育 教師
五、技職教育 教師
含國中，高中職 (限技職專業類科)
六、學前（幼兒）教育 教師 含教保員及助理教保員
導 師 七、導師 教師
學校行政 八、學校行政 兼任行政職務教師
1.含國民小學附設幼兒園 主任
2.不含校長
校 長 九、校長 校長
依本市111學年度特殊優良教 師(校長類)評選實施計畫另 案辦理
四、推薦程序及日期
(一)專任教師、導師及學校行政類
1.各校（園）應公布實施計畫，並於 111 年 1 月 24 日 ( 星期一 ) 至 1 月 26 日 ( 星期三 ) 間 ，提出 推薦。
2.由各校（園）學生、家長、教師連署或校(園)長推薦教師人選，教師本人得自我推薦，推 薦皆應填妥薦送表（如附表1 之 1 或附表 1 之 2），由學校校務會議、擴大行政處室會議、
教師評審委員會（私立幼兒園園務會議）擇一審查通過，並經校（園）長核定後推薦。
3.經校（園）長依程序核定推薦之人選，請學校公布（含上網）5 天後，將薦送教師名單於 111 年 1 月 24 日 ( 星期一 ) 至 1 月 26 日 ( 星期三 ) 下午 4 時前 繳交推薦資料（包含書面及隨 身碟電子資料兩部分）。
(1)書面資料包含薦送表（如附表 1 之 1 或附表 1 之 2）各 4 份(須同隨身碟電子資料)。
(2)隨身碟電子資料需含上開表件 WORD 檔和 PDF 檔以及佐證資料 PDF 檔(佐證資料限 10 筆，每筆大小不超過25MB，檔名須簡述佐證資料內容)。
(3)上開資料由各校承辦人員或薦送教師親自送交臺北市立松山高級商業家事職業學校(110 臺北市信義區松山路655 號，以下同)，完成送件程序後，不得以任何理由要求補件 或抽換。逾期及資料不全者，不予受理。
4.民間團體組織或基金會推薦人選應填妥推薦表，並經該組織或基金會首長核章後於 111 年 1 月 24 日 ( 星期一 ) 至 1 月 26 日 ( 星期三 ) 下午 4 時前 繳交推薦相關資料（包含書面及隨身 碟電子資料兩部分）。
(1)書面資料包含薦送表（如附表 1 之 1 或附表 1 之 2）各 4 份( 須同隨身碟電子資料 )。
(2) 隨身碟電子資料需含上開表件 WORD 檔和 PDF 檔以及佐證資料 PDF 檔(佐證資料限 10 筆，每筆大小不超過25MB，檔名須簡述佐證資料內容)。
(3)上開資料由承辦人員或薦送教師親自送交臺北市立松山高級商業家事職業學校，並函知
薦送教師所屬學校，完成送件程序後，不得以任何理由要求補件或抽換。逾期及資 料不全者，不予受理。
(二)校長類：依臺北市 111 學年度特殊優良教師(校長類)評選實施計畫辦理。
伍、教育部師鐸獎初審
一、推薦對象：須符合臺北市特殊優良教師推薦標準要件，獲選本學年度特殊優良教師者或 曾獲本市特殊優良教師且未獲本市推薦參與教育部師鐸獎評選者。
二、推薦及申請方式
(一) 本學年度特殊優良教師：由本局組成之評選委員會，於評選特殊優良教師會議時，併同 由特殊優良教師名單中提出本市參加師鐸獎初審之建議名單，爰不須另填寫師鐸獎推薦 表，俟獲本市推薦後再行通知轉化填報師鐸獎推薦表。
(二)曾獲本市特殊優良教師者，擬參加本次教育部師鐸獎初審應於 111 年 1 月 24 日 ( 星期一 ) 至
1 月 26 日 ( 星期三 ) 下午 4 時前 繳交師鐸獎推薦表（如附表2）紙本各 4 份(須同隨身 碟電子資料)。
(三)隨身碟電子資料需含上開表件 WORD 檔和 PDF 檔以及佐證資料 PDF 檔(佐證資料限 10 筆，每筆大小不超過25MB，檔名須簡述佐證資料內容)。
(四)上開資料由各校承辦人員或薦送教師親自送交臺北市立松山高級商業家事職業學校，完 成送件程序後，不得以任何理由要求補件或抽換。逾期及資料不全者，不予受理。
陸、評選程序
由本局組成評選委員會，分設各評選小組，敦聘具有社會聲望、公正、專業素養人士或曾 獲頒特殊優良教師獎、師鐸獎之得獎者擔任評選委員辦理評選，各委員迴避之義務，依行政程 序法相關規定辦理，評選程序如下：
一、臺北市特殊優良教師：32名(各類特殊優良教師人數至多6名為原則) (一)專任教師、導師及學校行政類
評選分二階段辦理，評選實施計畫由本局另訂之。
1. 第一階段書面審查：定於 111 年 2 月 12 日 ( 星期六 ) 舉行。由評選委員針對薦送教師 所送之薦送表暨佐證資料進行審查，評選出表揚人數2-3 倍之「優良教師」進入第二階 段評選。通過第一階段評選之優良教師名單，當日下午8 時前於承辦學校及本局網站 公告，並由本局評審小組派員(訪談小組)於 111 年 3 月 1 日(星期二)至 3 月 18 日(星期 五)間至各校(園)就通過第一階段之優良教師相關資料及人員進行查核或訪談，俾獲選 教師參與第二階段評選。
2. 第二階段評選採面談方式：定於 111 年 3 月 26 日 ( 星期六 ) 舉行，評選出「臺北市特 殊優良教師」。
(二)校長類
依臺北市111學年度特殊優良教師(校長類)評選實施計畫辦理。
二、教育部師鐸獎初審
(一)本市推薦審查採面談方式(不含校長類)辦理，並於 111 年 3 月 26 日 ( 星期六 ) 假松山家商 舉行。
(二)由獲選本學年度及曾獲得特殊優良教師送件者(含校長類)中，提出本市參加「教育部師 鐸獎初審教師」建議名單。
三、公告
「優良教師」、「特殊優良教師」及「教育部師鐸獎初審教師」名單，於評選完成後公告 於「臺北市特殊優良教師」專屬網站（https://www.ssvs.tp.edu.tw/p/412-1000-875.php），並由本 局發布新聞稿及函文至各校。
柒、辦理時程（校長類另案辦理）
活動名稱 日期 地點
評選活動
收件
111 年 1 月 24 日(星期一)至 1 月 26 日(星 期三)下午 4 時前
松山家商
第一階段評選 (書面審查)
111 年 2 月 12 日(星期六) 松山家商會議室
訪談小組訪察
111 年 3 月 1 日 ( 星 期 二 ) 至 3 月 18 日 ( 星 期五)
各參選教師之學校
第二階段評選暨 師鐸獎初審
(面談)
111 年 3 月 26 日(星期六) 松山家商會議室
師鐸獎決審 備件
111 年 5 月 9 日 ( 星 期 一 ) 前 ( 暫 訂 ， 配 合 教育部師鐸獎期程修訂)
松山家商
表揚活動
日期暫訂，由本局研議後 另行通知獲獎人員。
優良師表揚典禮 111 年 8 月底(配合敬師月活動) 特優師表揚大會 111 年 9 月 24 日(星期六)下午(暫訂)
感恩餐宴 111 年 9 月下旬 捌、獎勵與表揚
一、獲學校薦送人員，其獎勵及表揚措施如下
(1) 未獲頒「優良教師」之薦送教師，各校依權責敘嘉獎 1 次。
(二)第一階段獲選之「優良教師」核予記功 1 次，並擇期頒贈獎狀 1 幀。
二、獲選「特殊優良教師」者，其獎勵、表揚措施與任務
(一)核予記功 2 次，於表揚大會中公開表揚並頒贈獎座 1 座暨獎狀 1 幀，每名提供獎金新臺幣 1 萬 6,000 元。
(二)得由本局安排出國教育考察。
(三)其得獎事蹟得由本局刊登於相關刊物內，相關網路網頁及各校刊物等。
(四)其應視需要於服務學校進行經驗分享，本局亦得安排至臺北市教師研習中心、師資培育
機構或各級學校進行教學理念傳承。
(五)於尊重任教學校暨個人意願前提下，本局得優先遴聘其為本市種子教師暨輔導團輔導員。
(六)同時獲選「特殊優良教師」及「優良教師」者之敘獎採擇優核敘。
三、獲選「教育部師鐸獎初審」者，其獎勵、表揚措施與任務
經本局推薦及獲選「教育部師鐸獎初審」者，其獎勵、表揚措施與任務，依教育部頒 布之「師鐸獎評選及表揚活動實施要點」辦理。
(1) 獲師鐸獎者，於表揚大會中公開表揚，由教育部頒贈師鐸獎獎座1座、獎狀1幀，高級中 等以下學校及幼兒園之人員並核予記功1次。
(2) 獲師鐸獎者由教育部安排出國考察，本部補助每人以新臺幣10萬元為限。
(3) 得獎事蹟編印專輯。
(4) 經本局推薦而未獲選參加全國表揚大會者，以部長名義頒給獎狀1幀，並由本局自行表 揚，高級中等以下學校及幼兒園之人員並核予嘉獎2次，以資鼓勵。
(5) 獲師鐸獎者由本局敦請參與教育經驗分享及教學理念傳承相關活動。
四、辦理本案工作得力人員，由本局從優敘獎。
玖、廢止推薦、追回獎項或取消入選資格
獲選之「優良教師、特殊優良教師、師鐸獎教師」，倘具有下列情形之ㄧ者，且經查屬 實 者，得廢止推薦或追回其所獲之獎項或取消入選資格：
一、各校(園)、民間團體組織或基金會對本局所遴薦人員，在本局核定前，有職務異動或意 外事件發生者，應隨時函知本局；發現有不適宜遴薦之情事者，應報本局廢止其推薦。
二、各校(園)、民間團體組織或基金會及主管教育行政機關(單位)就申請遴薦獎勵案件，應從 嚴審核，有不實或舛錯者，應對有關人員按情節從嚴議處；經遴薦獲獎人員，如有不實 或舛錯者，應撤銷其資格。
三、其獲獎後如具有本計畫第肆點規定之不當情事者，應廢止其資格。已領受之獎座及獎狀 應予追繳。
四、被推薦人於審查期間，如有請託或至本局訪問之情事者，當提至評選小組報告，並得取 消其入選資格。
五、完成送件程序後，不得以任何理由要求補件或抽換。逾期及資料不全者，不予受理。推 薦報部參加決審者，相關資料不予退還，請自留底稿。
拾、本實施計畫經核定後實施，修正時亦同。
臺北市111學年度特殊優良教師評選填表說明
1、 臺北市特殊優良教師
(1) 專任教師、導師及學校行政類
1. 請推薦人填寫特殊優良教師薦送表（附表1之1或附表1之2，不需填寫灰底處）。送 至各校（園）人事單位，並於彙整後提送學校校務會議或擴大行政處室會議或教師 評審委員會（私立幼兒園園務會議）審核。自我推薦者，推薦人簽名欄免填。
2. 各校經校務會議或擴大行政處室會議或教師評審委員會（私立幼兒園園務會議）所 選拔之特殊優良教師，由學校（獨立幼兒園）完整填寫薦送表（附表1之1或附表1之 2）。
3. 受薦送人繳交薦送表紙本 4 份、隨身碟電子資料含表件 WORD 檔和 PDF 檔及佐證資 料PDF 檔，於 111 年 1 月 24 日 ( 星期一 ) 至 1 月 26 日 ( 星期三 ) 每天上午 9 時至下午 4 時前，由各校承辦人員或薦送教師親送承辦學校—臺北市立松山高級商業家事職業 學校(110 臺北市信義區松山路 655 號)。
4. 電子檔資料全部放置於一個資料夾，資料夾檔名統一規格：校名+姓名(類別)，例：
陽光國中王小明(導師類)。送件時，承辦學校會收取 4 份紙本資料，將隨身碟電子資 料儲存於電腦硬碟中，確認資料無誤後，歸還隨身碟，不收取光碟片。
5. 完成送件程序後，不得以任何理由要求補件或抽換。
(1) 校長類：依臺北市111學年度特殊優良教師(校長類)評選實施計畫辦理。
(2) 表件各欄位請詳實填寫，勿缺漏；倘無相關資料請寫「無」。
(3) 薦送表請使用A4紙張，如不敷填寫時，請依格式加頁填寫，但以10頁為限。
2、 直接報名教育部師鐸獎初審者
(1) 曾獲得特殊優良教師者，務必於師鐸獎推薦表「個人簡介」欄位標明獲得本市特殊優 良教師之學年度。繳交師鐸獎推薦表(附件 2)紙本 4 份、WORD 檔及 PDF 檔（隨身碟），
於111 年 1 月 24 日 ( 星期一 ) 至 1 月 26 日 ( 星期三 ) 每天上午 9 時至下午 4 時前繳交。 由 各校承辦人員或薦送教師親送承辦學校—臺北市立松山高級商業家事職業學校(110 臺 北市信義區松山路655 號)。完成送件程序後，不得以任何理由要求補件或抽換。承辦 學校會將隨身碟電子資料儲存於電腦硬碟中，確認資料無誤後，歸還隨身碟，不收取 光碟片。
(2) 當年度榮獲特殊優教師校長類者，繳交師鐸獎推薦表電子檔資料至承辦人信箱
([email protected])，繳交期限為 111 年 5 月 9 日（星期一） 下午 4 時前(暫訂，
得配合教育部師鐸獎期程修訂)。
(3) 電子檔資料全部放置於一個資料夾，資料夾檔名統一規格：校名+姓名(類別)，例：陽 光國中王小明(師鐸獎)。
附表1之1
臺北市111學年度特殊優良教師評選薦送表
（專任教師類組、導師類組）
姓 名 出 生
年月日
年 月 日 性別
電子信箱 LINE ID
請貼上彩色大頭照電子 電 話 （公） （宅） 檔
行動電話： 傳真：
服務學校
全稱 (例：臺北市信義區三興國民小學) 行政區 學校地址
□□□-□□
任職時間
任教科目
科 年
兼任職務或校（園）長經歷
年 科 年 年 科 年 年
薦送類別
(請擇一Ｖ選)
□語文與社會科學
□數學與自然科學
□藝術藝能學科
□輔導與特殊教育
□技職教育
□學前（幼兒）教育
□導師
曾獲獎項：
□教育文化專業獎章： ( 年 / 學年 )
□教學卓越獎： ( 年 / 學年 )
□校長領導卓越獎： ( 年 / 學年 )
□推展學校體育績優個人獎： ( 年 / 學年 )
□優良特殊教育人員： ( 年 / 學年 )
□優良學生事務及輔導人員： ( 年 / 學年 )
□資訊科技融入教學創新應用團隊： ( 年 / 學年 )
□其他：
□無 推
薦 人
(至少2 人他人 連署)
姓名 職稱 與推薦人關係 電話 備註
團體 團體名稱 負責人或代表人 電話 備註
個人簡介
（第1人稱書 寫，限200字）
榮譽事蹟 (最多10點，每點
30字為限)
具 體 優 良 事 蹟 （可擇點敘寫，3,500 字內）
(一)課程發展與教學績效、(二)班級經營暨學生輔導、(三)專業成長與服務熱忱、(四)投注專業奉 獻度、(五)對社會之影響度、(六)行政合作與公共關係、(七)其他優良事蹟。
佐證資料 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
擅長領域
(至多 2 項，每項以 15 字為限)
1.
2.
教學理念
(請以一句話說明、形 容，限50 字以內)
教育精神
（包含教學理念、教 學方法、教學建言，
請以第1 人稱書寫，
限
500 字以內 ） 教育愛小故事
（自己親身經歷過之 特殊指導學生【請用 化名】歷程或師生間 曾發生過之令人難 忘、感人事件，請以 第三人稱撰寫， 限 700 字以內 ）
個人生活照 或沙龍照
請貼上彩色生活照電子檔 (近半年正面個人獨照)
請貼上彩色生活照電子檔 (近半年正面個人獨照)
推 薦 人 簽 名 推薦程序
(學校單位勾選)
□業經本校校務會議或擴大行政處室會 議或教師評審委員會或園務會議審查決 議，同意薦送。
日期
學校單位 承辦人
民間團 體、基金 會
負責人 人事主任 校(園)長
1.各校（園）學生、家長、教師連署、校（園）長推薦教師人選後，填寫本表(不需填寫灰底處)送
交學校校務會議或擴大行政處室會議或教師評審委員會（私立幼兒園園務會議）審查。
2.教師本人亦可自行填寫本表(不需填寫灰底處)向學校自我推薦並經由學校校務會議或擴大行政 處室會議或教師評審委員會（私立幼兒園園務會議）審查。
3.經各校學校校務會議或擴大行政處室會議或教師評審委員會評審會議所選拔之特殊優良教 師，由學校(獨立幼兒園)完整填寫本表，並將本表4份及電子檔隨身碟(內含表件WORD檔和 PDF檔以及佐證資料PDF檔)，於111 年 1 月 24 日 ( 星期一 ) 至 1 月 26 日 ( 星期三 ) 上午9時至下午4時 前，由各校承辦人員或薦送教師親送承辦學校─臺北市立松山高級商業家事職業學校(110臺 北市信義區松山路655號)。完成送件程序後，不得以任何理由要求補件或抽換。
4.民間團體組織或基金會推薦教師人選，務請函知其所屬學校。
5.為便於資料整理暨供評選委員參閱，本表請統一以電腦繕打並採A4格式列印，請勿使用浮貼 資料，並以10頁為限。
6.本表為 WORD 檔，請至臺北市立松山高級商業家事職業學校網站下載。網址：www.ssvs.tp.e- du.tw。
附表1 之 2
臺北市111學年度特殊優良教師評選薦送表
（學校行政類組）
姓 名 出 生
年月日
年 月 日 性別
電子信箱 LINE ID
請貼上彩色大頭照電子 檔
電 話 （公） （宅）
行動電話： 傳真：
服務學校
全稱 (例：臺北市信義區三興國民小學) 行政區 學校地址
□□□-□□
任職時間
任教科目
科 年
兼任職務或校（園）長經歷
年 科 年 年 科 年 年
薦送類別 學校行政類
曾獲獎項：
□教育文化專業獎章： ( 年 / 學年 )
□教學卓越獎： ( 年 / 學年 )
□校長領導卓越獎： ( 年 / 學年 )
□推展學校體育績優個人獎： ( 年 / 學年 )
□優良特殊教育人員： ( 年 / 學年 )
□優良學生事務及輔導人員： ( 年 / 學年 )
□資訊科技融入教學創新應用團隊： ( 年 / 學年 )
□其他：
□無 推
薦 人
(至少2 人他人 連署)
姓名 職稱 與推薦人關係 電話 備註
團體 團體名稱 負責人或代表人 電話 備註
個人簡介
（第1人稱書 寫，限200字）
榮譽事蹟 (最多10點，每點
30字為限)
具 體 優 良 事 蹟 （可擇點敘寫，3,500 字內）
(一)課程發展與教學績效、(二)班級經營暨學生輔導、(三)專業成長與服務熱忱、(四)投注專業奉 獻度、(五)對社會之影響度、(六)行政合作與公共關係、(七)其他優良事蹟。
佐證資料 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
擅長領域
(至多 2 項，每項以 15 字為限)
1.
2.
教學理念
(請以一句話說明、形 容，限50 字以內)
教育精神
（包含教學理念、教 學方法、教學建言，
請以第1 人稱書寫，
限
500 字以內 ） 教育愛小故事
（自己親身經歷過之 特殊指導學生【請用 化名】歷程或師生間 曾發生過之令人難 忘、感人事件，請以 第三人稱撰寫， 限 700
字以內 ）
個人生活照 或沙龍照
請貼上彩色生活照電子檔 (近半年正面個人獨照)
請貼上彩色生活照電子檔 (近半年正面個人獨照)
推 薦 人 簽 名 推薦程序
(學校單位勾選)
□業經本校校務會議或擴大行政處室會 議或教師評審委員會或園務會議審查決 議，同意薦送。
日期
學校單位 承辦人
民間團 體、基金 會
負責人 人事主任 校(園)長
1.各校（園）學生、家長、教師連署、校（園）長推薦教師人選後，填寫本表(不需填寫灰底處)送 交學校校務會議或擴大行政處室會議或教師評審委員會（私立幼兒園園務會議）審查。
2.教師本人亦可自行填寫本表(不需填寫灰底處)向學校自我推薦並經由學校校務會議或擴大行政 處室會議或教師評審委員會（私立幼兒園園務會議）審查。
3.經各校學校校務會議或擴大行政處室會議或教師評審委員會評審會議所選拔之特殊優良教 師，由學校(獨立幼兒園)完整填寫本表，並將本表4份及電子檔隨身碟(內含表件WORD檔和 PDF檔以及佐證資料PDF檔)，於111 年 1 月 24 日 ( 星期一 ) 至 1 月 26 日 ( 星期三 ) 上午9時至下午4時 前，由各校承辦人員或薦送教師親送承辦學校─臺北市立松山高級商業家事職業學校(110臺 北市信義區松山路655號)。完成送件程序後，不得以任何理由要求補件或抽換。
4.民間團體組織或基金會推薦教師人選，務請函知其所屬學校。
5.為便於資料整理暨供評選委員參閱，本表請統一以電腦繕打並採A4格式列印，請勿使用浮貼 資料，並以10頁為限。
6.本表為 WORD 檔，請至臺北市立松山高級商業家事職業學校網站下載。網址：www.ssvs.tp.e- du.tw。
附表 2
中華民國○○○年師鐸獎評選推薦表
填寫日期： 年 月 日姓名 出生日期 民國 年 月 日 性 別 □男 □女
推薦順序 (初審縣市/
單位必填)
(排序不得重複)
國民身分證字號 聯絡電話 （日） （夜）
（手機） E-mail：
如獲當選是否願意接受媒體採訪 □是（並同意本部將□日間電話□夜間電話□手機□E-mail 提供媒體以利聯繫採訪，請複選） □否 戶籍地址
（請詳填里鄰）
□□□□□ 彩色大頭照
(請置入電子檔) 通訊地址
（請加郵遞區號）
□□□□□
服務學校全稱 (例：新北市瑞芳區瑞芳國民小學) 最高學歷
(請填學校及系所全 稱/學位)
(例：國立臺灣師範大學教育研究所碩士)
職稱
（請填寫完整職稱，
例：教師兼總務主任）
經歷
（ 最 多 5 項 ， 每 項 200 字 為 限）
1.
2.
3.
4.
5.
參加組別
(請以優良事蹟係屬 行政類或教學類擇 一選填，必填)
□行政組
□教學組
身分別
□校（園）長
□兼任行政職務教師
□教師
□軍護人員
□運動教練
□教保員/助理教保員
□原住民身分
□客家人身分
□其他
服務年資 年 月
（至○○○年 7 月 31 日止）
現任學校
服務年資 年 月
（至○○○年 7 月 31 日止）
個 人 簡 介 （請以第 1 人稱書寫，200 字為限 ）
榮 譽 事 蹟
（請分點條列說明並以第 3 人稱撰寫，最多 10 點，每點以 30 字為限 ，如獲當選將放入師鐸獎芳名錄）
相片
中華民國○○○年師鐸獎評選推薦表
具 體 績 優 事 蹟 說 明 佐證資料
※填寫說明：請務必依參加組別就下列面向敘寫具體績優事蹟，可擇點敘寫 (3,500 字以內 )
一、行政組：（一）教育政策與法令推動。（二）行政領導、教學領導。（三）專業成長與服務熱 忱。（四）投注教育奉獻度。（五）對社會之影響度。（六）行政合作與公共關係。（七）其他 二、教學組：（一）教師課程發展與教學績效。（二）班級經營暨學生輔導。（三）專業成長與服 務熱忱。（四）投注教育奉獻度。（五）對社會之影響度。（六）行政合作與公共關係。（七）其 他
說明：請掃描成 PDF 檔，可上傳 10 個 佐證資料，每個佐證資料大小不超過 25mb，檔名請簡述佐證資料內容，不 接受紙本資料。
1.
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8.
9.
10.
擅長領域
（至多 2 項，每 項以 15 字為 限）
1.
2.
教育理念
（請以一句話說 明、形容，限 50 字以內）
教育精神
（包含教學理 念、教學方法、
教學建言，請以 第 1 人稱書寫，
限 500 字以內 ） 教育愛小故事
（自己親身經歷 過之特殊指導學 生【請用化名】
歷程或師生間曾 發生過之令人難 忘、感人事件，
請以第三人稱撰 寫， 限 700 字 以內）
得獎感言
（限 700 字以 內）
推薦 單位
（學 校、民 間團 體、基 金會）
推薦 理由
推薦 單位負責 人簽 章
聯絡人
聯絡
方式 電話： 傳真： E-mail：
初審 直轄 市、縣
（市）
（單 位）
初審 意見
初審直轄 市、縣
（市）長
（單位主 管）簽章
聯絡人 聯絡
電話： 傳真： E-mail：
實地訪 查
符合實施要點第三點第 2 或 3 款目次
□積極條件第 目
□特殊條件第 目 實地訪查日期
訪查對象（姓名、服務單位與 職稱）
訪查委員（姓名、服務單位與 職稱）
訪查結果綜合評語
（限 2,000 字以內 ）
說明：請務必填寫推薦理由，初審單位之意見、訪查結果及評語將做為評審委員之參酌項目之一。
師鐸獎填表說明
1、
各主管教育行政機關（單位）應依本實施要點所表列之推薦名額報送推薦 人數，人數在 2 名以上者，務必在「推薦順序」欄位內註明優先順序 （排 序不得重複），以作為決審審議時之參考 ， 並請填寫 初審意見等欄位（ 1 頁以內）。
2、
本表格一律使用 A3 紙張，如不敷填寫時，請依格式加頁填寫，但以 4 頁
（
不含初審意見 ） 為原則 。表格內各欄位填寫內容請依照填寫說明與限制 填寫，並同意授權由初審、決審機關潤飾，俾製作師鐸獎芳名錄及相關媒 體宣傳資料。字型限制： 1.字型：標楷體（姓名一律以正楷繕打）。2.字 體大小：12。3.行距：單行間距。
3、
推薦表右上角請置入當事人近半年彩色大頭照之電子檔。
4、
另為製作師鐸獎芳名錄及獲獎者簡介資料於表揚典禮中播放，請提供近半 年「彩色大頭照」1 張及「與學生互動的照片」2 張（橫式、直式各 1 張）之電子檔，檔案格式 JPG，檔案大小 3MB-5MB，照片清晰度要高，
以大圖片尤佳。
5、
推薦表各欄位請詳實填寫，並請務必留意字數限制（含空格、標點符號及 英文字母）：為避免初審單位填報系統時因字數過多時無法暫存 (超過預 設數 3 倍以上字數)或無法上傳檔案等問題，敬請受薦人員提交電子檔須符 合字數限制。
6、
從 109 年度起，師鐸獎填報作業改以線上化作業，請受薦人員提交之電子 檔及紙本推薦表中勿直接插入圖片或改變資料格式，相關佐證與參考資料 請擇要掃描成 PDF 檔，每位受薦人員可上傳 10 個佐證資料，每個佐證資 料檔案大小限於 25MB 以內，檔名請簡述佐證資料內容。
7、
推薦表之推薦單位（學校、民間團體、基金會）須撰寫推薦理由；初審單
位（直轄市、縣（市）政府、國民及學前教育署及教育部相關單位）須寫 推薦理由、初審意見、實地訪查結果及綜合評語等資料，簽章後正本送至 教育部師資培育及藝術教育司辦理決審事宜。受推薦人所送之資料，不論 入選與否，一律不退件，請自留底稿。
8、
