臺南市政府 104 年表揚優良廉能事蹟人員（推薦）表
編號： (政風處填寫)服 務 機 關 姓 名 性 別 出 生 年 月 日
職 稱 官 職 等 身分證字號
(請以*遮蔽，如：A123******)
聯絡電話 戶籍地址（須含里鄰）
學 歷 經 歷
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符 合 選 拔 標 準 項 目
符合選拔標準項目：〈須符合下列基本條件全部及特定條件一項以上，請勾選符合項目〉
一、基本條件：
□(1)忠誠任事、崇法務實。 □(2)品德優良、操守廉潔。
□(3)工作勤奮、敬業樂群。 □(4)生活規律、行為端方。
□(5)最近三年內未曾依本要點規定接受表揚。但有特殊重大事蹟者不在此限。
□(6)最近三年內未曾受刑事或懲戒處分。 □(7)最近三年內未曾受記過以上處分。
□(8)最近三年考績未曾列丙等。
□(9)未有經監察院彈劾糾舉尚未結案情事。
□(10)未有涉嫌違法失職等行為，正由司法機關或司法警察機關調查、偵查、審理，或移 送公務員懲戒委員會審議，尚未結案情事。
二、特定條件：
□(1)拒收賄賂、餽贈，有具體事實堪為政風典範。
□(2)協助策劃、推動、執行端正政風工作，具有特殊績效表現。
□(3)執行本職或主管業務，有效防止舞弊貪瀆或節省公帑，具有重大績效或貢獻，提經 上級核定有案。
□(4)勤求民隱，發掘民瘼，解決民困，有具體事蹟。
□(5)主動檢舉或提供貪瀆不法資料，對提升機關形象，保障人民權益，鼓舞人心士氣，
具有貢獻，有助改善政治風氣。
□(6)其他優良政風事蹟或有關善行，足以鼓舞人心，轉移政治風氣。
具 體 優 良 事 蹟
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人 事 單 位 查 核 意 見
請查註是否符合本府表揚優良廉能事蹟人員作業要點第三點選拔作業流程：1.基 本條件 (6) (7) (8) (9) (10)之情形或其他意見：
首 長
( 主
管
) 評
語 簽 章
附註：一、具體事蹟內容得檢附相關證明資料提供審查。
二、本表如不敷使用，得影印或繕打第 2 頁。
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