處方箋警訊事件的啟示

文

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醫療品質部

　

副管理師

　

洪千惠

病

人安全在同仁們日漸重視及參與之下，許多潛在的不良狀 況藉由通報系統的提報得以預先改善，進而防止醫療事故 或醫療糾紛的發生。病人安全推動小組現以「慢性病連續處方箋 批價輸入錯誤」的Near miss事件作為警訊事件，與全院同仁共同 分享及學習。

事件內容

病患持慢性病連續處方箋欲領藥品，批價人員所鍵入的藥品 （劑量頻次或藥名）與處方箋完全不符，恐影響病患用藥安全！

近因分析

1.醫師以手寫方式更改慢性病連續處方箋 2.更改後的處方箋由對藥物資料較不敏感的批價掛號人員進行人 工輸入醫令 3.最後由藥師發藥前的三讀五對進行把關

根本原因

從 醫 囑 的 開 立 到 醫 令 的 輸 入，皆由人工方式手寫及人工方 式輸入，缺乏資訊系統的連結， 容易因人為疏失而導致錯誤，就 如同以下SWISS CHEESE理論所呈 現的狀況。

改善措施

1.避免再以人工手寫方式進行慢性病連續處方箋的修改及修改後 的人工輸入，必須透過資訊程式系統來加以改善（如附件）。 2.讓全院同仁分享相關訊息，達到宣導及教育的目的。 3.管理階層須隨時進行改善後的追蹤及評估。 36

慢性病連續處方箋因缺藥而修改醫囑

修改步驟： 1.輸入慢性病連續處方箋的【開立日期】及 【病歷號碼】 2.以滑鼠點選替代藥品欄位 3.以類別字首選取替代的藥品 4.選擇【存檔】功能 5.列印修改後的慢性病連續處方箋 37