乳癌病人疾病控制感與生活品質的關係－初探壓力因應的中介效果 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學系研究所碩士學位論文. 乳癌病人疾病控制感與生活品質的關係治. 政. 大. －初探壓力因應的中介效果立. ‧ 國. 學. The Relationship between Perceived Control over Illness and. ‧. Quality of Life among Patients with Breast Cancer: Exploring. n. al. er. io. sit. y. Nat. the Mediating Effect of Coping. Ch. engchi. i Un. v. 指導教授：吳治勳博士研究生：洪家暐. 撰. 中華民國一零九年六月. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(3) 謝誌謝謝治勳老師成為我這四年的起點與終點，這四年始終陪伴著我，老師對於我直接跟間接的影響難以言喻。老師豐富的知識背景使我遇到學術問題往往能從老師身上獲得一些反饋，與老師討論論文的歷程中總能得到更多的發想或反思，也讓我得以將想問的模糊問題逐漸落實為論文的一字一句，更珍貴的是，老師提供安全的氛圍與成長的鷹架，事先溝通與鋪陳好實習場域的架構，使我們開始走上充滿荊棘與苦難的道路時，過程中伴隨許多堅韌與淬鍊的收穫。治勳老師與啟正老師常常分享臨床的現象，言語中的閃爍的光芒相當耀眼，雖然有時候還是會. 政治大時提醒我們切莫失去的自己對於臨床的初衷與熱情。治勳老師也常在我們面對個立覺得有些問題好龐大好困難，但老師們總是正視且認真的看待這些議題，並且適. ‧ 國. 學. 人或臨床的困境時適時的提供協助，或是適時相信我們會好好的面對自己的困境，更甚至是適時地告訴我們現況的艱辛及老師自身的無力，這些真誠的互動，讓我. ‧. 得以在許許多多的困境與苦難中，雖無力卻還仍會長出面對困境的力氣，雖然不. sit. y. Nat. 太相信自己卻能逐漸試著相信自己，也許正是因為這些「適時」的互動，讓我得. io. er. 以溫吞又緩慢的咀嚼各種經驗，消化之後再次邁步探索。雖然這不是這四年之後. al. iv n C hengchi U 自己，用我自己安然的步伐面對臨床與學術的許多真實的困難，對於能夠找到老 n. 就會停止的歷程，但仍謝謝老師讓我成為臨床心理師之前，可以讓我試著成為我. 師當指導教授，大約是我四年來最初也最幸運的一項決定。謝謝逸如主任如此認真看待我的論文，主任常讓我意識到研究不僅僅只是求知的過程，研究出自臨床現象的反思，資料來自病人們真實又珍貴的經驗，研究的意義更可接軌於臨床中，主任常以臨床角度來探究我的論文帶來的貢獻，我該如何回饋給病人，或回饋給醫療團隊，更甚至是讓我嘗試對臨床現場制度進行批判性思考，這些思考也讓我在撰寫論文的時候，不只是虛浮的著眼於紙上的理論假設或是資料分析，而是踏實地看待自己論文的意義，一次次的回去檢視自己臨. i. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(4) 床現象與概念化為何。在實習期間也跟著主任學習很多，無論是臨床現象或是醫院實務面的經驗，跨單位合作的心得等等，真的獲益良多。謝謝秀蓉老師嚴謹地指導我的論文與肯定，老師論文計畫口試時提出許多研究上的盲點，包括概念不夠嚴謹或精確的部分，也使我一次次思索或者是接受論文的缺陷，謝謝秀蓉老師細膩又溫和的指導。謝謝 LAB 過往的、現在的遇過的每一位成員，謝謝昀芷、品樺、暐傑、龍、詠儀、俞霈、林彤、皓涵、心毓、王郁、姝安、泓達，以及其他大學時加入研究室的學弟妹們，研究室歡樂又包容的氛圍是這段時間不可或缺的養分，也是讓人依依不捨的溫馨避風港，學姊們溫暖真誠的關照，學弟妹們優秀又認真的樣貌，. 政治大. 這些畫面深刻的印烙在這四年的經歷中，真的很高興有這樣的緣分與幸運能夠與. 立. 大家走過這段路，每個人的支持與建議，都協助我能逐漸撰寫出這本論文。常常. ‧ 國. 學. 想起自己四年前像個外來人般緊繃又不安的進入研究室，但和大家一次次的相處. ‧. 讓我逐漸變得輕鬆自在，這裡沒有明顯的權力位階，而是有著真誠又包容的交流，謝謝大家的接納，謝謝你們能讓我這四年有著滿滿的回憶與收穫，也讓我感覺這. y. Nat. er. io. sit. 幾年一點也不孤單。. 謝謝文珺和奕靜，你們是最可靠的夥伴，我們在這條路上一同磕磕絆絆的成. n. al. Ch. i Un. v. 長，常常仰賴你們的細膩與溫柔，心裡也感謝過無數次你們在我落入困境時的陪. engchi. 伴。奕靜總是不吝於關心與協助我們，雖然有時惡趣味捉弄我們，但好多時候當了我們兩個實習的後盾，讓我們得以安心地信賴，謝謝你總是真誠又大方地跟我們分享你覺得有趣的經驗，也很溫柔的聆聽跟承接我們那些苦惱的情緒，偶爾又帥氣地表達自己的正義感，我們兩個在待人處事上總是有點小心翼翼，如果沒有你的支持我們可能會變得更被動吧。文珺是個耀眼的星星，在這段時間聰穎又認真地給了我們好多的支持，有時對於你的苦惱我們有時無法給予你更多協助，反而是讓你得常常包容我們兩人的慢吞吞步調。尤其是臨床上，常常在我們面臨無助又困擾的時候，耐心地和我們一起討論，那些直率又溫柔的語句許多次都深深承接住了我的困擾，更是提出許多我從未想過的感受或可能性，讓我們常常在困. ii. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(5) 擾之後還能站起來，對於我的論文而言，你也提供許多精簡或更加乾淨俐落的思路，不然或許現在我還在跟治勳老師各種胡思亂想，真的很謝謝你。這段時間能與你們一同走過的路相當的珍貴，實習時有許多困難重重的時刻，但踏入休息室後便能互相支持、互相關心、互相嘴砲、互相承接許多的感動或辛苦，對於自己能夠成為你們的夥伴我著實感到百般的榮幸。謝謝其他臨床組的夥伴們，謝謝羿淳、必婕、芷庭，雖然彼此都很忙碌，領域也都不同，碩二後沒有太多機會相處，但大家面對課業或實習的各種挑戰總是盡心盡力，但大家都是盡責認真的人，無論是火鍋會，或是目前正在運行的國考讀書會，很開心能與你們共事，也希望以後臨床上有機會繼續一起努力。謝謝小. 政治大. 戴、彥斌，謝謝小戴總是直率地找我們吃飯、抱怨，和你相處真的很放鬆，很謝. 立. 謝你願意陪我們一起鬧、一起嘴砲度過這四年的時光，謝謝彥斌，雖然我跟邱上. ‧ 國. 學. 誠老是愛鬧你，有時心裡會擔心會不會讓你覺得很困擾，但那些真心歡笑的時光. ‧. 總是療癒著我們，我們也是認真的關心你，希望你能安心地順利地畢業，一起和我們通過國考。謝謝上誠，常常佩服你的多才多藝，這四年甚至精進了開啟了更. y. Nat. er. io. sit. 多技能，能遇到你，大概這是我難得感受到的兄弟情誼吧，有那麼一個人可以讓我自在的講些垃圾話，異想天開的分享無腦、搞笑的事物，卻又在遇到困擾時可. n. al. Ch. i Un. v. 以認真地聆聽，更甚至給予真誠的回饋，和你一起渡過那些吃早餐、晨跑、或在. engchi. 研究室熬夜的時光是珍貴美好的緣分。雖然我有時顯得古板或無趣，但即便是這樣你仍是一次次揪團、唱歌、玩遊戲，沒有你這四年會相當地索然無味吧，謝謝你在這四年增添了許許多多的光彩或趣味，我由衷地希望彼此的友誼長存。謝謝政大的老師們、臨床心理中心的學長姊、督導、老師及主任，我與個案接觸的過程中，常常覺得自己所知的仍舊太少太少，但看著許多前輩們臨床的熱情或是對個案的用心及責任，讓渺小的我可以萌芽出一些成長的渴望，這些渴望讓我願意在臨床這條路繼續走下去，每位督導跟學長姐們總是正向地關心著我們，常常會覺得自己上輩子是不是不小心救了許多人，這輩子才有福氣能夠來到這個專業度高又充滿溫暖的地方實習。許多次在臨床上緊張到無法思考時，曾老師的. iii. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(6) 許多話就像定心丸一樣，讓我們可以更加專注且安心的迎接臨床的困境，許多自我懷疑的時刻，心裡不自覺浮現出著曾老師的鼓勵與肯定。謝謝瑞可學姊、思臻學姐、靖維學長、國倫學長、張煥學長，學長姊們總是認真負責地修改我們的病歷，無論團體、寫書或是情緒壓力篩檢時都給我們許多的回饋與肯定，常常溫暖地關心我們的狀態，讓我時常覺得背後有著美好的依靠。謝謝琦郁、于婷督導在實習這一年的指導，實習這一年我們赤裸地面對許多難關，好多時候都茫然失措，甚至無法調整好自己的步調，謝謝經驗豐富地督導們包容我們地犯錯，細膩地聆聽我們的想法，指出我們的盲點、肯定我們的努力，讓我們得以像個孩子一樣學著平衡且穩定好自己的腳步。. 政治大. 謝謝實習至今接觸過的所有病人或家屬們，比起協助你們，更多的時候我感. 立. 覺像是個受教的學生。謝謝你們願意付出寶貴的時間填寫量表接受追蹤，若沒有. ‧ 國. 學. 你們的量表，我無法蒐集到足夠的資料完成論文。謝謝你們願意在痛苦或辛苦的. ‧. 時刻，信任眼前的我們，試著分享你們的想法，若沒有你們真誠的經驗，面對資料的我也只能兩眼一抹黑。謝謝緣分讓我們有機會相遇，謝謝相遇的時刻我們能. y. Nat. er. io. sit. 夠有機會開啟真誠的對話，謝謝你們能讓我完成論文及實習。. 謝謝政大系籃的成員們，這四年有個可以安心打球的地方已經很知足了，還. n. al. Ch. i Un. v. 不小心抱腿拿了個冠軍，這種事情真的是想也想不到。謝謝大家讓我有機會在全. engchi. 場上奔跑，很喜歡跟大家一起當隊友，更喜歡我們是一個團隊的感覺，我們總是朝著目標前進，即便落後我們也仍然專注在比賽中，每次練球的氛圍也總是歡樂，雖然後來因為忙碌有些無法參與每次的練球，但這四年練球或比賽的時光都是我相當開心且投入的時刻。謝謝成大心理的朋友們，謝謝方 Q、阿 Se、阿扁、九二、魯逸，謝謝一次次台北球場的巡迴之旅。謝謝小朱，這段時間真是麻煩你了，很謝謝你的照顧，和你總是可以無壓力的相處。謝謝拔剌、阿舒、阿光、芊宥、雨蕎、又嘉，有你們一次次的台北之約，讓我可以時不時感到放鬆愉悅。謝謝沒梗、小路、旻儀，中部桌遊團、烤肉團實在太讓人放鬆愜意，一次次的桌遊就是一次次的驚奇世界大. iv. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(7) 探險。謝謝阿蘭、裕富、源欽，學長姊們是臨床心理師，間接增加了我的許多業界經驗，也得以更窺業界的其他面向。成大心理就像一個大家庭般，雖然大家各奔東西有著彼此的生活圈，但無論到何處都有一份歸屬感，很謝謝這段時間每一位相遇的成大心理的成員。謝謝曉萱，無論是臨床或者是學業，你總是領先我一步地面對許多的挑戰，身為另一半的我卻無法給予你足夠的安全感，常常讓我覺得慚愧。這段時間我常常在跑來跑去，讓你得承接許多次的離別，真的很辛苦。你也給了我許許多多的支持，一方面成為我疲累時的依靠，一方面也成為我更想努力積極的動力，面對我遇到的難關，你也不吝於分享你的經驗與知識，讓我能減少走許多彎路的完成. 政治大. 學業。面對自己的情感或行為有時太過遲鈍的我，常常不小心沒注意到你的感受，. 立. 猶豫不決的狀態也常惹人不耐，謝謝你在我身邊的耐心與包容，無論是開心、擔. ‧ 國. 學. 心、喜歡、不悅，你總是真實地與我分享你的情感與想法，與你相處的時光總是. ‧. 安心又溫暖。. 謝謝我的家人，永遠永遠地支持著我，不在家的這四年家裡也有大大小小的. y. Nat. er. io. sit. 事情發生，晟棟的長大、姊姊結婚、阿嬤生病等等，有時很渴望能夠參與這些歷程，但這些歷程必然伴隨著許多壓力，謝謝爸媽、姊姊、哥哥替我緩衝掉許許多. n. al. Ch. i Un. v. 多的困難，讓我得以無後顧之憂的在一百多公里外的都市專心學習，學了心理學. engchi. 之後更能覺察這樣無條件的愛是多麼地不易，更能理解這樣開明又信任的家庭又對於我健康的成長有多大的幫助，能夠出生在我們這一家，我感到無比的幸福，謝謝我的家人，雖然我很少說出口，但無論我在何處我都愛著你們。雖然完成論文像是交出一份作業而已，但細細思考起來，不知不覺經歷了好多的相遇離別才得以完成到這一步，無論是否有機會提到你的名字，但我真摯地謝謝所有給予我支持或陪伴的親朋好友們。. v. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(8) 摘要緒論：控制感對人而言有著重要的適應性意義。乳癌患者自診斷到治療期間，一方面受到疾病經歷影響而威脅其原有的控制感，一方面亦主動建構對於疾病的控制感。對於乳癌患者而言，疾病控制感除了與身心適應具有關聯性之外，疾病控制感亦可能影響病人使用的因應策略。疾病控制感可依據疾病覺知分為個人控制感與治療控制感，過去研究認為這兩類疾病控制感對個人後續因應之影響可能有所不同。本研究將以台灣乳癌病人為對象，探討疾病控制感（個人控制感與治療控制感）、因應型態及病人生活品質的關係。. 政治大量表（Brief Illness Perception Questionnaire）、短版因應量表（Brief COPE）及台立研究方法：本研究以台灣北部某醫學中心之乳癌病人為對象，利用短版疾病覺知. ‧ 國. 學. 灣簡明版世界衛生組織生活品質問卷（WHOQoL）作為測量工具，於病人手術後一個月時評估其疾病覺知之個人控制感與治療控制感、因應策略及生活品質，並. ‧. 於術後六個月再次評估因應型態及生活品質。以路徑分析檢驗包含不同時間點變. sit. y. Nat. 項之三個模型，探討因應型態是否可中介疾病控制感與生活品質之間的關係。模. io. er. 型一以術後一個月之疾病控制感、因應型態及生活品質；模型二以術後一個月之. al. iv n C hengchi U 控制感，及術後六個月之因應型態與生活品質，進行路徑分析。 n. 疾病控制感與因應型態，及術後六個月之生活品質；模型三以術後一個月之疾病. 研究結果：本研究術後一個月與六個月皆參與者共 76 人，平均年齡為 53.42 歲（SD = 10.40）。路徑分析之參數預測結果顯示(1)疾病控制感與生活品質的關係中，個人控制感無法直接預測生活品質；而術後一個月之治療控制感可負向預測術後六個月之心理、社會、環境的生活品質；(2)疾病控制感與因應型態的關係中，術後一個月的個人控制感可正向預測術後六個月的問題取向因應；術後一個月之治療控制感可正向預測術後六個月之逃避因應；(3)因應型態與生活品質的關係中，術後一個月之問題取向因應可正向預測術後一個月之心理、社會、環境生活品質；術後一個月之情緒取向因應可正向預測術後一個月之環境生活品質，術後. vi. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(9) 一個月之情緒取向因應可正向預測術後六個月之社會、環境生活品質，術後六個月之情緒取向因應可正向預測術後六個月的生理、心理、社會及環境生活品質；術後一個月之逃避因應可負向預測術後一個月、六個月的生理、心理、社會及環境生活品質，術後六個月之逃避因應可負向預測術後六個月之生理、心理、社會及環境生活品質。各中介模式的結果顯示(1)個人控制感經由因應型態正向影響生活品質之三個中介模式的間接效果皆達顯著，模式一影響生理、心理、社會、環境之生活品質，模式二、模式三影響心理、環境生活品質，(2)治療控制感影響生活品質的模式一、二中介模式不成立，而模式三成立；模式二治療控制感不經由因應型態直接負向影響心理、社會、環境生活品質，模式三治療控制感經由因. 政治大. 應型態負向影響生理、心理、社會、環境生活品質。. 立. 討論與結論：(1)因應型態確可視為疾病控制感與生活品質的中介變項。個人控制. ‧ 國. 學. 感無法直接預測生活品質，可經由因應型態而正向影響生活品質；治療控制感可. ‧. 負向直接預測生活品質，亦可經由因應型態負向影響生活品質。個人控制可能反映病人的效能感，協助病人減少逃避因應或增加問題取向因應以正向影響生活品. y. Nat. er. io. sit. 質；治療控制感可能反映病人認知逃避的因應策略或是非醫療之內外在資源不足的危險因子，隨著治療進程，逐漸負向影響後續的生活品質。(2)問題取向因應可. n. al. Ch. i Un. v. 正向預測同時之生活品質，雖統計上僅接近顯著，然亦提供部分中介模型的間接. engchi. 效果，此預測效果隨著治療進程逐漸減少；情緒取向因應無法中介疾病控制感與生活品質的關係，但具有單獨預測生活品質的能力，隨著治療進程，情緒取向因應的重要性則逐漸增加；逃避因應可單獨預測生活品質，亦提供大部分中介模型的間接效果，顯示逃避因應對於乳癌病人適應的重要性。未來研究建議(1)納入更大量樣本，或可進一步討論個人控制感與治療控制感的交互影響；(2)收集疾病特性的資料，進一步理解不同疾病特性之族群，其疾病控制感、因應型態、生活品質關係；(3)蒐集更多時間點的追蹤研究，可更細緻了解不同時間點疾病控制感與因應型態變化，及其對於生活品質的影響。關鍵字：乳癌、疾病覺知、疾病控制感、因應、生活品質、中介. vii. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(10) Abstract Background: Perceived control was crucial to adaptation meaning.. Breast cancer. patients’ “sense of control” could be affected by the cancer diagnosis, but they could otherwise actively construct the representation of perceived control over illness. Perceived control over illness was associated with the well-being of the patients and influenced the patients’ coping strategies. The Common Sense Model distinguished perceived control over illness into “personal control” and “treatment control.” Past studies indicated that either kind of perceived control over illness could influence the. 政治大 perceived control over illness (includes personal control and treatment control), coping, 立 coping strategies differently. This study aimed to examine the relationship among. ‧ 國. 學. and quality of life among patients with breast cancer.. Methods: Breast cancer patients were recruited from a medical center in northern. ‧. Taiwan. Two items of the Brief Illness Perception Questionnaire were used to measure. sit. y. Nat. personal control and treatment control of illness representation at 1-month post-surgery.. er. io. The Brief COPE and WHOQOL-Taiwan Brief versions were applied to measure coping. al. iv n C month (t2) post-surgery. Three pathhanalysis e n g cmodels h i Uwere used to explore whether n. strategies and quality of life (QoL) of patients with breast cancer at 1-month (t1) and 6-. coping mediates the relationship between perceived control over illness and QoL at different times. All variables used in Model 1 were measured at 1-month post-surgery (t1); Model 2 used perceived control over illness(t1) and coping(t1) to predict QoL at 6-month post-surgery (t2); Model 3 used perceived control over illness(t1) to predict coping(t2) and QoL(t2) . Results: A total of seventy-six women with breast cancer participated in the study and completed both interviews at t1 and t2. The mean age of the participants was 53.42 (SD = 10.40). The path analysis results of parameter estimations showed (1) Personal. viii. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(11) control couldn’t predict the QoL, and treatment control (t1) could negatively predict psychological, social, and environmental QoL (t2). (2) Personal control (t1) could positively predict problem-focused coping (t2), and treatment control (t1) could positively predict avoidance coping (t2). (3) Problem-focused coping (t1) could positively predict psychological, social, and environmental aspects of quality of life (t1). Emotion-focused (t1) could positively predict environmental QoL (t1), and social and environmental QoL (t2). Emotion-focused coping (t2) could positively predict physical, psychological, social, and environmental QoL (t2). Avoidance coping (t1) could negatively predict all four aspects of QoL at both t1 and t2. Avoidance coping (t2) could. 政治大. also negatively predict all four aspects of QoL at t2. The mediation model results. 立. showed (1) the indirect effects in the relationship between personal control and QoL. ‧ 國. 學. were significant in all three models. Personal control had significant positive effects on. ‧. all four aspects of QoL in Model 1. It had significant positive effects on psychological and environmental QoL in Model 2, and 3. (2) The indirect effects in the relationship. y. Nat. er. io. sit. between treatment control and QoL were only significant in Model 3. Treatment control had significant negative direct effects on psychological, social, and environmental QoL,. n. al. Ch. i Un. v. but the indirect effects through the copings were insignificant in Model 2. Treatment. engchi. control had significant negative effects on all four aspects of QoL via the mediation of avoidance coping in Model 3. Discussion and conclusion: (1) Coping was supported as a mediator of the relationship between perceived control over illness and quality of life. Personal control could not predict the QoL directly, but could positively influence the QoL through coping. Treatment control could negatively predict the QoL directly and indirectly via coping. Personal control might reflect patients’ efficacy. Thus, assisting patients to reduce avoidance coping or promote problem-focused coping could have positively influenced the QoL. Treatment control might serve as a cognitive strategy of avoidance coping and. ix. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(12) might also reflect the risk of insufficient internal and external resources other than medical resources. As the treatment proceeds, the negative influences of treatment control on QoL might increase gradually. (2) Problem-focused coping had marginal positive prediction to the QoL at the same time, and provided a partial indirect effect as mediator. However, its effect decreases as the treatment progress. Emotion-focused coping couldn’t mediate the relationship between perceived control over illness and QoL but could predict the QoL directly. As the treatment progresses, the importance of emotion-focused coping gradually increased. Avoidance coping had the most significant effects on predicting QoL directly and indirectly. It revealed the importance. 政治大. of avoidance coping for the adaption of breast cancer patients. Suggesting future studies. 立. to (1) discuss the interaction of personal control and treatment control with larger. ‧ 國. 學. sample size, (2) explore the relationship between perceived control, coping and QoL in. ‧. different disease population, and (3)explore the change of perceived control over illness and coping in different time point and their impact on the QoL by more follow-up time. er. io. sit. y. Nat. points.. Keywords: Breast cancer; Illness representation; Perceived control over illness;. n. al. Ch. Coping; Quality of life; Mediation. engchi. x. i Un. v. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(13) 目次第一章. 緒論 ................................................................................. 1. 第一節. 第二章. 研究動機 .................................................................................. 1. 文獻回顧 ......................................................................... 3. 第一節. 疾病控制感 .............................................................................. 3. 第二節. 疾病因應行為 .......................................................................... 8. 第三節. 疾病控制感與因應行為之關聯性......................................... 12. 第四節. 生活品質 .................................................................................. 18. 第五節. 研究假設 .................................................................................. 21. 研究方法 ......................................................................... 25 研究對象 .................................................................................. 25 研究流程 .................................................................................. 25. ‧. 第二節. 學. 第一節. ‧ 國. 第三章. 立. 政治大. 研究工具 .................................................................................. 25. 第四節. 資料分析 .................................................................................. 27. al 研究結果 ......................................................................... 31 iv n. 第四章. er. io. sit. y. Nat. 第三節. 第一節. n U i e h n g c ................................................. 31 樣本資料與各變項描述統計. 第二節. 短版因應量表內部一致性 ..................................................... 32. 第三節. 路徑分析 .................................................................................. 34. 第五章. Ch. 討論 ................................................................................. 50. 第一節. 疾病控制感、因應型態分別與生活品質的預測力 ........... 50. 第二節. 疾病控制感與因應型態之時間點......................................... 52. 第三節. 因應型態的中介意義 ............................................................. 60. 第四節. 臨床貢獻與應用 ...................................................................... 64. 第五節. 限制與未來方向 ...................................................................... 66. xi. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(14) 參考文獻 .......................................................................................... 67 附錄 .................................................................................................. 78 附錄一短版疾病覺知量表 ......................................................................... 78 附錄二短版因應量表 ................................................................................. 79 附錄三世界衛生組織生活品質問卷（台灣簡明版） ......................... 81 附錄四 AMOS 特定間接效果語法 ............................................................ 83. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. xii. i Un. v. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(15) 表次表 4-1 各時間點收案與有效樣本人數 .......................................................................31 表 4-2 術後一個月與六個月皆參與者年齡分配比例（N=76） ............................31 表 4-3 Brief COPE 各因應型態之因應策略................................................................33 表 4-4 術後一個月及六個月各變項平均數、標準差及差異檢定結果 .................34 表 4-5 術後一個月與六個月各變項相關表 ...............................................................37 表 4-6 模式一路徑分析參數估計結果表 ...................................................................39 表 4-7 模式一效果表 ....................................................................................................40. 政治大表 4-9 模式二參數表 ....................................................................................................43 立表 4-8 模式一間接效果各路徑分析表 .......................................................................41. ‧ 國. 學. 表 4-10 模式二效果表 ..................................................................................................44 表 4-11 模式二間接效果各路徑分析表 .....................................................................45. 模式三效果表 ................................................................................................48. sit. y. Nat. 表 4-13. ‧. 表 4-12 模式三參數表 ..................................................................................................47. io. al. er. 表 4-14 模式三間接效果各路徑分析表 .....................................................................49. v. n. 表 5-1 各模式變項預測關係整理................................................................................51. Ch. engchi. xiii. i Un. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(16) 圖次圖 2-1 術後一個月因應型態中介術後一個月疾病控制感與生活品質之模式圖 23 圖 2-2 術後一個月因應型態中介術後一個月疾病控制感與術後六個月生活品質之模式圖 ..................................................................................................................23 圖 2-3 術後六個月因應型態中介術後一個月疾病控制感與術後六個月生活品質之模式圖 ..................................................................................................................24 圖 5-1 模式一個人控制感與生活品質間接結果示意圖 ..........................................53 圖 5-2 模式二個人控制感與生活品質間接結果示意圖 ..........................................53. 政治大圖 5-4 模式一治療控制感與生活品質間接結果示意圖 ..........................................55 立圖 5-3 模式三個人控制感與生活品質間接結果示意圖 ..........................................54. ‧ 國. 學. 圖 5-5 模式二治療控制感與生活品質間接結果示意圖 ..........................................55 圖 5-6 模式三治療控制感與生活品質間接結果示意圖 ..........................................56. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. xiv. i Un. v. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(17) 第一章. 緒論. 根據行政院衛生福利部國民健康署（2018）的癌症登記資料顯示，乳癌為我國女性發生率第一位的癌別，在女性癌症死因中排名第四，每年逾萬名女性罹患乳癌，超過 2000 名女性死於乳癌。世界衛生組織近年（2018）的統計資料也顯示，因乳癌過世的女性佔全部女性癌症的 15%，且全球乳癌的發病率皆在上升。但隨著乳癌診斷及治療的進步，乳癌若早期發現，五年內存活率可達 90%以上，因此臨床上醫療照護的目標已由存活率轉向患者的疾病適應與生活品質。. 政治大. 乳癌的診斷與治療對於大部分患者而言，屬於相當高強度的壓力事件，乳癌. 立. 患者往往會經歷許多負向心理適應，如：憂鬱、焦慮、生活品質（Klein et al., 2011;. ‧ 國. 學. Reich, Lesur, & Perdrizet-Chevallier, 2008; Walker et al., 2013）。乳癌患者經歷檢查、. ‧. 確診、接受手術及術後治療（例如化療）等歷程，往往都是超出過往經驗的一連. y. Nat. 串重大壓力事件。病人起初要面對生命受到威脅的衝擊，罹病後病人持續經歷難. er. io. sit. 以預期的疾病症狀、治療過程本身及其副作用之苦，病人的生活品質、角色責任、身體功能等面向都可能產生改變。且罹患癌症的壓力與不確定性相當高，病人常. n. al. ni Ch 需要投入大量的內外在資源去面對。 U engchi. v. 面對疾病，每位病人的認知與適應行為也不相同。有些乳癌病人認為癌症難. 以控制，能做的只有交給醫生；有些病人認為醫生也難以控制癌症，只能走一步算一步；有些病人期許自己將病情控制得好點，多方蒐集資料，想知道怎麼吃、怎麼生活讓自己最能好好地控制病情；有些人認為病情不樂觀，感到沮喪且無助。病人在面對疾病的過程中的主動適應歷程不盡相同，對於疾病能否控制的知覺便是影響病人適應的可能性之一。如 Leventhal（1980）提出的疾病常識模型中，病人會主動建構對於疾病的控制感，並將其分類成「個人控制感」與「治療控制感」，疾病控制感為影響病人適應行為的重要表徵，亦有許多研究提及控制感對於身心. 1. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(18) 適應的影響。除了疾病控制感之外，因應行為也是中介壓力事件與適應情形的重要因子，疾病控制感與因應行為除了各自與病人的身心適應情形有關聯外， Lazarus 與 Folkman（1984）的壓力模式裡亦提出個體對於情境能否控制的信念會影響病人的因應型態。面對罹患乳癌的疾病經驗，本研究希望了解乳癌病人的罹病情境中，病人對於疾病可否控制的認知不同，是否可能影響病人採取不同型態的因應行為，及兩者對於當下及後續的身心適應之影響。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 2. i Un. v. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(19) 第二章. 文獻回顧. White（1959）提出人有「希望能有效影響環境」的心理需求：個體基於生存，渴望有能力控制、影響、處理其外在環境。此需求具有重要的適應性意義，能使個體產生動機去理解環境的運作，學習行為與環境之間的因果關係，並產生適應環境之行為。神經生理學的研究支持該動機會使人專注於產生預期的結果，避免非預期的結果，個體在行為有效時感到愉悅，在出現意外的結果時感到沮喪以及失控（Gunnar & Quevedo, 2007）。當預期的結果成功發生後，個體便逐漸形. 政治大. 成影響環境的控制感（Perceived Control），而無論是相關研究或是實驗室研究皆. 立. 呈現控制感的重要性涵蓋整個生命歷程（E. A. Skinner, 1996）. ‧ 國. 學. 控制感在個體面對挑戰或困難的情境中占有重要的地位，過往研究者以不同. ‧. 角度探討並發展出許多控制感相關的概念。早期 Rotter（1966）將控制感的來源. y. Nat. （locus of control）分為「內控」及「外控」，「內控」指的是相信自己為主要影響. er. io. sit. 情境因素，認為影響環境的是自己行為或個性，「外控」則是個體認為影響情境的主要因素是不可控的外在條件，如運氣、他人的能力、命運。Seligman（1975，. al. n. iv n C 引自 Skinner, 1996）之研究顯示，即便目前客觀情境變得可控，若先前長期暴露 hengchi U 在客觀不可控情境，仍會導致個體缺乏動機、認知等負面影響，他將此狀況稱為. 「習得無助」（learned helplessness）。Bandura（1977）提出「自我效能」的概念，描述個體對於自身能力的期待高低，將決定個體採取行動的可能性、付出的努力與堅持程度，個體可能抱持特定行動可以影響情境的信念，但若個體對自身能否做出該行動感到懷疑，則可能不會採取行動。Weiner（1985）提出歸因理論，描述個體如何理解成功或失敗的因果關係，對個體的情緒與動機有著關鍵的影響。 Harter（1998）提出主觀能力感（perceived competence），描述孩童在發展過程中逐漸區分自我的各種能力，並基於此主觀能力感產生社會比較，此概念為自尊發. 3. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(20) 展的重要歷程。Skinner（1996）整合過往控制感的多項研究，將控制感更細緻分類成(1)客觀控制（objective control）：環境與改變刺激的一致性，(2)主觀控制感（subjective control）：個體主觀認為情境是否可以控制，(3)控制經驗：由外在情境、主觀感受、個人行為合併產生的感受，描述人有意識地為了達到目標而付出努力，並感受這些努力在外在世界產生結果，亦可稱為效能感（sense of efficacy）或精熟經驗（experience of mastery）。Taylor 和 Stanton（2007）則將控制感視為穩定的個人因應資源，可協助個體更有效的因應，且對於身心健康也有直接的效果。雖然過往研究者對於「控制感」的定義沒有一致的共識，但多認為「控制感」. 政治大. 對於人類而言有著重要的適應性意義。許多研究支持控制感與個體適應是有關的。. 立. 例如，Wardle 等人（2004）調查中東歐（4793 人）與西歐（3571 人）的大學生. ‧ 國. 學. 族群，即便在控制年齡、性別、族群等變項後，控制感或精熟經驗仍可以顯著負. ‧. 向預測憂鬱分數、正向預測生活滿意度。另一篇大型研究納入 14 個國家的參與者，年齡分布從 20 歲至 60 歲，共 5330 人，其結果指出在控制人口學變項（年. y. Nat. io. sit. 齡、性別、教育程度、社會不平等指數）後，知覺控制感與自陳健康不佳的勝算. n. al. er. 比為 0.62，表示知覺控制感每增加一個標準差，自陳健康不佳的比例便下降 38. Ch. i Un. v. ％（Bobak, Pikhart, Rose, Hertzman, & Marmot, 2000）。而 Gallagher、Bentley 與. engchi. Barlow（2014）的後設分析研究收集了 51 篇知覺控制感與焦慮的文獻，分析結果指出，知覺控制感分別與焦慮特質及廣泛性焦慮症的相關平均效果量達-0.524 和-0.589，此結果表示知覺控制感與焦慮特質、廣泛性焦慮症皆有高度負相關，顯示缺乏控制感會與嚴重的焦慮症狀相關。上述的研究皆具抽樣廣泛性及相對充足的樣本數，可作為支持控制感與身心健康之間有密切關聯性的證據。然而，控制感與身心健康之間的具體關係是甚麼呢？是身心健康單向影響控制感？或控制感影響身心健康？不少研究者們試圖闡述控制感形成的歷程，以理解對於身心健康而言，控制感扮演何種重要的角色。Rothbaum、Weisz 與 Synder （1982）提出「兩階段控制過程模型」（Two-Process Model of Perceived Control）. 4. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(21) 以描述個體形成控制感的歷程。「初級控制」（primary control）指的是個體嘗試藉由改變外在環境，試圖讓外在環境與自己的需求或渴望達到一致；「次級控制」（secondary control）則是面對失控情境時，個體藉由調整自己以達到與外在的需求一致，用來控制、減少、初級控制失敗後造成的損失，如：歸因於自己能力受限以避免失望、從無法控制的事件中衍生意義以接受（accept）它們等。個體會依據遇到的困境或阻礙交互使用初級控制與次級控制（Heckhausen & Schulz, 1995）。即便面對困難或危險的情境時，個體仍可採取多種方法使自己維持控制感，這樣彈性化的自我控制形式，可能是個體面對不確定或威脅情境所使用的一種因應策略（林耀盛、吳英璋，1999）。. 政治大. 此外，控制感與個體行為的關聯亦可能影響身心健康。Folkman（1984）提. 立. 出個體知覺面對壓力情境時，若較具控制感或個體認為自己有信心面對壓力情境. ‧ 國. 學. 時，個體較容易將壓力事件評估為挑戰而非威脅。個體較具控制感時，會有較高. ‧. 的創造力產生策略以調適壓力，較具專注力執行且監控自身行為，並在需要時尋求協助。即便失敗，個體亦較能蒐集資訊，試圖發現環境與行為間可能的因果關. y. Nat. io. sit. 係，而這樣的因應（coping）模式，有助於個體成功地面對壓力情境，即便問題. n. al. er. 並未獲得立即性的解決，個體亦可能藉此獲得更多的知識及技術（Skinner &. Ch. i Un. v. Zimmer-Gembeck, 2011）。顯示控制感是個體因應外界壓力重要的個人資源，亦. engchi. 可作為個體能力感的一項重要指標，並與個體的因應策略關係密切，共同影響個體如何面對及適應壓力事件。整體而言，控制感對於人類有重要的適應性意義，並與個體的身心健康有密切關聯。前述與「控制感」相關的理論及研究，呈現出控制感對於個體身心健康的重要性，個體一方面會使用多種行為或認知策略維持控制感，另一方面，個體對於環境可否控制的知覺也會影響其因應行為。然而，因為研究者對於「控制感」的定義及理論並無共識，而 Skinner（2011）認為此無共識並非僅是大家意見不同，而可能是因為難以找出控制感的概念邊界，故造成定義上的困難。Skinner 認為要處理這個議題，或許可試著由個人針對某部份「特化（specify）」的控制感來. 5. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(22) 切入，而非探討「整體（general）」的控制感。Skinner 強調不同的壓力事件及生活領域，個體所知覺到的控制感也可能不同，由於本研究之對象為乳癌患者，因此若將「控制感」聚焦於針對「疾病領域」（罹患乳癌）的控制感，以討論疾病控制感與個體身心適應的關聯，應能更有效的探討乳癌病人的適應情形。許多臨床研究者相當重視「疾病控制感」，當個體經歷慢性疾病或是進展性疾病時，病人除須面對疾病症狀、病程、治療而產生的生理不適之外，亦可能經歷疾病導致的不確定性、失控感、無助感等負向感受（Taylor, Helgeson, Reed, & Skokan, 1991）。而疾病控制感與病人適應狀況相當有關，如 McKinley 等人（2012）將因急性心血管症狀而入院的病人分為高控制組及低控制組，雖然兩組入院後的. 政治大. 治療的形式相同，兩組病人的心血管疾病史、急性心血管症狀、糖尿病史、心跳、. 立. 血壓狀況亦無顯著差異；但研究結果發現，相較於高疾病控制感的病人，低疾病. ‧ 國. 學. 控制感的病人較多回報有持續性的焦慮狀況，回報併發症的比例也較高。此結果. ‧. 顯示相較於入院前的心血管症狀，病人知覺到的疾病控制感更能預測入院後的狀況。Macrodimitris 和 Endler （2001）研究第二型糖尿病患者疾病控制感、因應. y. Nat. io. sit. 策略與心理適應（焦慮、憂鬱）及生理狀況（糖化血色素）之間的關係，研究結. n. al. er. 果顯示較高疾病控制感、較少情緒專注因應（emotional preoccupation coping）的. Ch. i Un. v. 病人之糖化血色素較低，而疾病控制感可解釋 14%的糖化血色素的變異量，此外，. engchi. 疾病控制感亦與焦慮及憂鬱有顯著負相關。. 研究發現，疾病控制感會受到外在環境因素（例如所罹患的疾病類型、醫療資源等）之影響，但病人面對疾病仍是有其主動性的。癌症對於病人之壓力，除了對生命的威脅外，對於病人外表、工作表現及成就、人際關係、性生活等面向都可能造成潛在的危害（Andersen, Anderson, & DeProsse, 1989; Ganz, Schag, Polinsky, Heinrich, & Flack, 1987）。癌症更常常被視為造成低控制感的外在因素，病人的主觀控制感容易受到影響，例如 Ranchor 等人（2010）的研究即看到當病人診斷出罹患癌症後，控制感會顯著下降。然而，Leventhal、Meyer 與 Nerenz （1980）強調病人在面對疾病時並非只是被動受到疾病的影響，而是同時亦是主. 6. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(23) 動參與者。當病人經歷疾病相關經驗時，會逐漸建構疾病的表徵，發展出對於疾病及身體改變的認知模式，亦即「病人對於疾病的認識」。此內在表徵是病人內在的運作模式，包含病人整合且理解過往疾病或醫療的經驗，涉及病人如何解釋新的疾病相關經驗，影響個體後續面對疾病的行動與情緒（Weinman & Petrie, 1997），Lau 與 Hartman（1983）延伸 Leventhal 等人提出的疾病表徵模型，認為疾病控制感可分成個人可以進行直接控制的個人控制感（personal control）及認為治療可以控制疾病的治療控制感（treatment control）。個人控制感指的是病人認為自己可以控制自己的疾病的程度，一方面反映了病人自身面對疾病的效能感，一方面亦促使病人展現知性（intellectual）、情緒、行為以面對疾病（Peterson &. 政治大. Stunkard, 1989）。治療控制感之廣泛意義指的是對醫療情境管理或控制疾病能力. 立. 的信念，包含對臨床建議與藥物作用/副作用的關心，亦被視為與遵守醫囑行為. ‧ 國. 學. 相關的重要內在表徵。個人控制感與治療控制感合併而言的疾病控制感可以反映. ‧. 病人對於疾病後果及嚴重性的理解，亦驅使個體執行自我健康管理行為或是遵從醫囑行為（Lau & Hartman, 1983; Moss-Morris et al., 2002）。. y. Nat. io. sit. 許多研究支持病人的疾病控制感與其行為模式及情緒狀態相關。如. n. al. er. Goldzweig、Hasson-Ohayon、Alon 與 Shalit （2016）發現疾病控制感對病人知. Ch. i Un. v. 覺的疾病威脅與憂鬱程度的關係具有調節作用，疾病控制感較低的癌症病人所知. engchi. 覺到的疾病威脅與憂鬱程度呈現正相關，而疾病控制感較高的病人無此關係；頭頸癌的研究發現對於癌症復發抱持較低疾病控制感的病人，相較於較高疾病控制感者，後續較可能持續有抽菸等危害健康的行為（Christensen et al., 1999）；另外，抱持較高疾病控制感的子宮頸癌病人，會採取較多接受現實、正向再評估（positive reappraisal）的因應策略，較少譴責他人的因應策略（Kulpa, Ziętalewicz, Kosowicz, Stypuła-Ciuba, & Ziółkowska, 2016）；而 Bárez、Blasco、Fernández-Castro 與 Viladrich （2009）追蹤乳癌患者術後一年的狀況，發現在控制生理狀況後，疾病控制感程度與心理壓力仍呈現顯著負相關。綜合上述理論與研究結果，疾病對於病人而言有一定程度的威脅，病人遭遇. 7. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(24) 疾病時可能感覺失去控制，並影響身心適應情形。但病人亦有建構自己疾病控制感之主動性，如 Leventhal 等人的論述中，病人面對疾病常主動建構對於疾病的表徵，形成對於疾病的個人控制感及治療控制感，而病人同樣可能會主動調整環境或是調整個人信念協助自己建立疾病的控制感，並評估環境的可控制性後選擇因應行為。本研究認為對於「疾病控制感」的討論，可以由將疾病視為壓力事件（常為突發的），探討疾病本身與病人之主動性如何影響病人對於「疾病控制感」的覺知，以及「疾病控制感」如何影響病人之因應行為與適應狀態。因此本研究將以 Lazarus 及 Folkman 的壓力模型為理論基礎，聚焦個體對於疾病情境的評估（對疾病的控制感），探討疾病控制感、因應行為及其整體生活適應之關聯。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 面對癌症所採取的因應行為，會對病人的身心靈適應產生影響。依據 Lazarus 與 Folkman（1984）所提出「壓力與因應的互動模型」（transactional model. ‧. of stress and coping），個體評估與環境互動時情境是否與其安適感有關後，會產. y. Nat. sit. 生壓力感受。認知評估可分為「初級評估」（primary appraisal）及「次級評估」. n. al. er. io. （secondary appraisal），初級評估指的是個體依據壓力事件的性質，評估事件是. i Un. v. 否對個人造成威脅、挑戰或是傷害，次級評估則是指個體評估自身所具備的內、. Ch. engchi. 外在資源、個人能力及因應選擇等。經歷認知評估產生壓力感受後，個體會採取因應行為，以重新取得個人與環境間之身心平衡，前述認知評估及因應是中介壓力環境與個體關係的重要歷程（Folkman, Lazarus, Gruen, & DeLongis, 1986）。因應行為會隨著個體經歷的情境及評估的歷程不斷轉變，是一種變動性、發展的歷程。整體而言，因應可被視為個體管理（減少、掌控、最小化、忍受、掌握）自己與環境互動過程中，主觀被評估為超出個人資源而形成壓力的內外在要求，而付出的行為或是認知之努力（Folkman et al., 1986）。由於因應的概念相當廣泛，各學者基於因應策略的理論及實徵研究，發展出不同的因應分類方式，以下將介紹與疾病因應較相關的因應分類概念：. 8. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(25) 一、趨近因應、逃避因應 Roth 與 Cohen（1986）依據個體針對威脅、壓力源所展現的行為，整合個體經歷創傷後常見的反應模式，將因應分成兩大類－趨近因應（approach coping）與逃避因應（avoidance coping）。趨近因應指的是做出面對且處理壓力源的因應行動。當個體認為自己可以影響情境時，適當地面對壓力源需要調動認知資源或激發情緒感受，這點對於個體的身心適應是有益的。但若在無法改變情境的情形下持續使用趨近因應，可能會導致持續性的擔憂，耗時又無益。逃避因應則是指個體基於保護自己不被過於強烈的壓力源影響自身狀態，而. 政治大初期是相當具有價值的一種因應形式，但逃避因應亦有潛在的代價，可能使個體立. 做出迴避壓力源（或相關提醒物）的行動。逃避因應在情緒資源缺少的壓力歷程. ‧. ‧ 國. 或介入的時間。. 學. 無法產出適切的行動，如：個體確實擁有癌症時，逃避因應可能使個體錯過治療. 二、問題取向因應、情緒取向因應. Nat. sit. y. Folkman 和 Lazarus（1985）基於過去的文獻整理出兩類因應的功能，一是個. n. al. er. io. 體試圖改變或控制壓力情境，或是希望改善導致壓力的問題而做出行為，被稱之. i Un. v. 為問題取向因應（problem-focused coping）；二是希望調整因壓力而生的困擾感. Ch. engchi. 受，個體並不直接採取行動以調整情境，而是試著管理因壓力情境而產生的想法、情緒、感受，或重新再評估壓力情境的威脅性，被稱之為情緒取向因應（emotionfocused coping）。當個體面對壓力情境時，通常會合併使用問題取向因應及情緒取向因應，使用情緒取向因應有助於促進使用問題取向因應，問題解決因應亦有助於改善壓力困擾及情緒，顯示個體因應壓力情境時常常是多面向且複雜的。因應取向的使用情形也跟個體對情境的評估相關，如：評估較能改變的情境中，個體會採取較多的問題取向因應，而評估情境較無法改變時，個體會採取較多的情緒取向因應（Folkman & Lazarus, 1980; Scheier, Weintraub, & Carver, 1986）。然而，過往的研究認為僅將因應概念分類成問題取向及情緒取向過於簡化。. 9. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(26) Skinner、Edge、Altman 與 Sherwood（2003）認為因應行為通常具有多種功能，故將因應視為僅有單一功能並不是個好的分類方式。而 Litman（2006）則是認為問題取向因應與情緒取向因應的分類常常在因素負荷量上重疊，原因是個體面對壓力情境時多同時使用兩種因應方式。. 三、問題涉入因應、情緒涉入因應、問題脫離因應、情緒脫離因應 Tobin、Holroyd、Reynolds 與 Wigal （1989）從 Lazarus 及 Folkman 發展的因應方式問卷（Ways of Coping，WOC）中選取題目，發展出因應策略問卷（The Coping Strategies Inventory，CSI）。並使用階層性的因素分析，將趨近、逃避等因. 政治大（disengagement），涉入指的是個體付出努力去管理壓力相關的問題或情緒，脫立. 應概念整合，將因應概念的最高層級分成涉入（ engagement ）、脫離. ‧ 國. 學. 離指的是人嘗試遠離人與環境之間的互動情境。第二層級的因應概念則是結合問題取向、情緒取向等概念，將因應分成四個型態，而每種因應型態包含兩種因應. ‧. 策略：問題涉入（problem engagement），包含問題解決、認知重建等策略；情緒. sit. y. Nat. 涉入（emotion engagement），包含尋求社會協助、表達情緒等策略；問題脫離. io. er. （problem disengagement），包含迴避問題、一廂情願的想法（wishful thinking）. al. v. n. 等策略；情緒脫離（emotion disengagement），包含：社會批判（social criticism）、. i n C U hengchi 社會抽離（social withdrawal）等八種策略。. 雖然 Tobin 的分層結構相當完整，但在實證研究中卻難以複製其理論結構， Cook 與 Heppner（1997 ）以 329 位大學生為樣本，分析 Tobin 的因應策略量表，結果得出第一層的八因素結構模型適配度最好，其適配度高於階層性結構、四因素、二因素結構；Garcia，Franco 與 Martinez（2007）在發展西班牙版本的因應策略量表時，只能驗證第一層的八因素，無法驗證第二層的四因素或第三層的二因素。. 四、問題取向因應、情緒取向因應、逃避/失功能因應有些研究者則認為應將逃避因應視為一獨立的因應型態。如 Parker 與 Endler. 10. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(27) （1992）將因應概念分成作業取向因應、情緒取向因應及逃避因應，而 Scheier、 Weintraub 與 Carver（1986）亦基於 Folkman 和 Lazarus 在 1985 年的理論，除了將因應型態分類成問題取向因應及情緒取向因應外，亦整合趨近因應與迴避因應的概念，認為問題取向因應與趨近因應相似，但情緒取向因應可依據趨近因應及逃避因應的概念進行分類。因此 Scheier 等人提出「失功能因應」（dysfunctional coping）的因應型態，個體藉由遠離或不面對壓力情境而試圖減少困擾的感受，也因此較少產生面對壓力的積極行動，他們認為這類型的因應型態對個體較為不利。「失功能因應」包含逃避因應型態的策略，病人雖然可藉由逃避因應累積情緒資源以準備因應壓力，. 政治大. 然而若病人長期以逃避因應策略試圖迴避疾病，可能阻礙病人展現情感或現實層. 立. 面的因應行動；一方面使病人無法產生積極地因應疾病的行為，可能延宕接受治. ‧ 國. 學. 療的時機或較少配合治療的行為，一方面病人可能較少機會驗證疾病帶來的威脅. ‧. （或失控程度），病人也不確定因應行為的有效性，故較難調整疾病覺知或因應模式，可能導致病人長期知覺模糊的威脅而無行動，導致病人的適應不良。. y. Nat. io. sit. Carver，Scheier 與 Weintraub（1989）基於此概念分類發展出 COPE 量表，. n. al. er. （共 60 題，15 個分量表），此量表包含特質取向及因應認知過程取向的思考模. Ch. i Un. v. 式，可用來評估個體面對特定壓力事件較常使用哪種因應策略。其中問題取向因. engchi. 應包含：主動因應、計畫、抑制拮抗活動、限制性的因應反應、尋求工具性社會支持等五個策略；情緒因應包含：尋求情緒性社會支持、正向再詮釋、接受、轉向宗教活動、否認等五個策略；失功能的因應型態包含：情緒聚焦及宣洩、行為脫離、心理脫離、使用酒精等四個策略。Carver（1997）後續經過縮減題目，重新因素分析後，發展出現今更為常用的短版因應量表（Brief COPE）。 COPE 及 Brief COPE 除了理論層面受到支持外，逃避/失功能因應在許多臨床研究的因素分析中都獲得驗證，如：中年癌症患者（Park, Edmondson, Fenster, & Blank, 2008）、乳癌存活者（Bellizzi & Blank, 2006; Yang, Brothers, & Andersen, 2008）、末期乳癌患者及其照顧者（Kershaw, Northouse, Kritpracha, Schafenacker,. 11. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(28) & Mood, 2004）等研究中，顯示無論概念或實證證據都支持將逃避因應視為獨立的因子。因本研究族群為乳癌患者，癌症對於生命的威脅性，常被視為一種可能激發創傷後壓力症候群的壓力事件（Bush, 2009），病人常有許多跟創傷後壓力症候群相似的行為反應，如侵入性思考、趨避與癌症相關的刺激物等（Kangas, Henry, & Bryant, 2002），臨床上亦觀察到有些病人迴避談論癌症相關的感受，故本研究採用 Carver 等人對於因應型態的分類，將乳癌病人的因應行為分類成問題取向因應、情緒取向因應及逃避/失功能因應等三種型態。依據壓力模式，Folkman（1984）曾提及個體若評估環境較具控制感較可能採用問題取向因應；個體若評估環境較. 政治大. 不具有控制感，則較可能採用情緒取向因應。然而壓力模式提出控制感與因應型. 立. 態之關係，是否可適用於疾病領域中？過往壓力模式的因應分類亦無法全然適配. ‧ 國. 學. 乳癌病人的因應型態，乳癌病人可能採取除了問題取向因應及情緒取向因應以外. ‧. 的逃避因應，因此須進一步探討過往研究疾病控制感與三種因應型態的關聯。. sit. y. Nat. n. al. er. io. 許多臨床研究曾探討疾病控制感與因應策略之關係。在此將過往研究中，疾. i Un. v. 病控制感與問題取向因應、情緒取向因應及逃避因應的關係整理如表 2-1。. Ch. engchi. 一、問題取向因應與疾病控制感. 過去針對非癌症族群的研究中，疾病控制感與問題取向因應的關聯大多為正相關。Gourounti 等人（2012）納入 137 位不孕症患者的研究，以疾病覺知量表測量病人疾病控制感（分成個人控制感與治療控制感），探討疾病控制感與問題取向因應策略、情緒取向因應、逃避因應及懷孕相關壓力等變項之間的關係。結果顯示在控制人口學變項後，治療控制感與問題取向因應有正相關。Elfstrom 與 Kreuter（2006）的研究試圖了解脊髓受傷的病人的疾病控制感、三種因應策略（對抗、接納及依賴他人）、及三種心理適應（個人成長、無助感及侵入性想法）之. 12. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(29) 間的關係。結果顯示病人的因應策略中介疾病控制感與心理適應之間的關係，疾病控制感與對抗的因應策略呈現正相關，而對抗策略與無助感呈現負相關。當病人疾病控制感越高，越常採取對抗的因應策略，亦即越常採取問題取向因應。另外，Dorrian、Dempster 與 Adair（2008）以 81 位腸躁症患者為對象，使用 COPE 量表測量病人的因應策略，結果顯示個人控制感與計畫因應、抑制拮抗活動呈現正相關。同樣的，顯示了疾病控制感皆與主動因應呈現正相關。癌症病人的研究也多支持疾病控制感與問題取向因應之間呈現正相關。 Llewellyn，McGurk 與 Weinman（2007）研究 82 位頭頸癌患者的醫療信念、疾病覺知與因應策略之間的關係，發現疾病覺知量表的個人控制感與主動因應、計畫. 政治大. 等因應策略呈現顯著正相關。另一篇以 115 位乳癌病人進行的研究使用疾病覺知. 立. 量表及 Utrecht 因應清單（Utrecht Coping Questionnaire，UCL）當中的五個分量. ‧ 國. 學. 表，討論疾病覺知與因應策略之關係（Rozema, Völlink, & Lechner, 2009）。五種. ‧. 分量表分別為問題取向因應、行為逃避因應、尋求社會支持、情緒宣洩、及認知逃避因應，研究結果顯示，疾病控制感當中的個人控制感與問題取向因應呈現正. y. Nat. io. sit. 相關。Richardson、Schüz、Sanderson、Scott 與 Schüz （2017）所做的後設分析. n. al. er. 共蒐集 38 篇以癌症病人為主要族群的研究，討論疾病覺知量表與因應策略之間. Ch. i Un. v. 的關係。該研究將疾病覺知量表測量之控制感分為「個人控制感」與「治療控制. engchi. 感」，因應策略分成認知再評估（cognitive reappraisal）、問題取向因應及逃避因應，結果顯示個人控制感與問題取向因應有顯著正相關。綜合上述結果，無論是癌症或非癌症的病人，病人的疾病控制感與問題取向因應之間大多呈現正相關，顯示病人知覺控制感越高，越可能採取問題取向的因應型態。此結果亦符合 Lazarus 和 Folkman 壓力理論，當個體知覺環境較能控制時，可能採取較多的問題取向因應（Folkman & Lazarus, 1985）。. 二、情緒取向因應與疾病控制感過往研究中，情緒取向因應及疾病控制感的關係則呈現不一致的結果。如. 13. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(30) Gourounti 等人（2012）針對不孕者患者的研究中，情緒取向因應與不孕症壓力呈現正相關，但與疾病控制感之間則是無顯著相關。在有顯著相關的研究中，「接納」是較常見與疾病控制感有相關的情緒取向因應策略。例如在 Elfstrom 與 Kreuter（2006）針對脊髓損傷患者的研究中，呈現疾病控制感分數與「使用接納」有正相關的結果，反應出疾病控制感與情緒取向因應呈正相關。但即便是相同的接納策略也有其他不一致的結果，如 Evans 與 Norman （2009）研究帕金森氏患者的疾病覺知與因應策略的關係，其中疾病控制感（無論是個人控制感或治療控制感）雖然與「接納（acceptance-resignation）」的因應策略呈顯著相關，但兩者相關方向性並不相同：個人控制感與接納呈現負. 政治大. 相關，治療控制感與接納呈現正相關。. 立. 除了接納以外，其他情緒取向因應策略與疾病控制感的關係相對只在較少數. ‧ 國. 學. 的研究中出現。Dorrian 等人（2009）針對腸躁症患者的研究中，發現疾病控制感. ‧. 當中的個人控制感與尋求情緒支持呈正相關，治療控制感則與幽默呈正相關。而 Richardson 等人（2017）的後設分析研究中，疾病控制感（無論個人控制感與治. y. Nat. er. io. sit. 療控制感）與認知再評估（cognitive reappraisal）的因應策略顯著正相關。由於認知再評估為個體重新評估引發情緒的壓力事件，並藉此調整對事件的意義以改變. n. al. Ch. i Un. v. 事件對情緒的影響（Gross, 1998），應可歸類為情緒取向因應策略的一種。. engchi. 綜合上述研究結果，疾病控制感與情緒因應策略的結果並不一致。一部分結果顯示疾病控制感與情緒取向因應無關；一部分結果顯示最常與疾病控制感有顯著相關的因應策略「接納」，研究卻顯示「接納」可能與疾病控制感呈現顯著正相關與顯著負相關。除此之外，其餘研究則較少發現穩定與疾病控制感相關的情緒取向因應策略。這些研究結果可能顯示疾病控制感與情緒取向因應的關係並不穩定，可能需要聚焦於特定情緒取向的因應策略。Folkman（1984）則認為個體評估壓力事件較難以改變時較可能採用情緒取向因應，也就是說，個體知覺情境控制感較低時，可能較常使用情緒取向因應。. 14. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(31) 表 2-1 疾病控制感與因應型態之關係. （1999） Gourounti 等人（2012）. 乳癌. 不孕者. of behavior. coping strategies. 症. Brief COPE立 Medical Coping. 2. 治療控制感. Questionnaire. io. 較高疾病控制感的病人，問題取向因應使用越頻繁，心 1. 憂鬱理適應亦較好。. 1. 個人控制感與計畫因應正相關。. al. 2. 焦慮 1. 懷孕壓力 2. 憂鬱 3. 焦慮. 1. 個人控制感與接納（acceptance-resignation）負相關。 1. 憂鬱 2. 治療控制感與接納正相關。. n. 2. 治療控制感. Modes. COPE. 2. 無助感. 2. 個人及治療控制感與逃避因應負相關。. Nat. 腸躁症. 2. 疾病控制感與接納（acceptance）呈現正相關。. 政 1. 治大治療控制感與問題取向因應正相關。. IPQ-R 1. 個人控制感. IPQ-R 1. 個人控制感. 1. 個人成長. ‧. （2009）. 1. 疾病控制感與對抗（fighting spirit）呈現正相關。. 3. 疾病控制感與社會依賴（social reliance）呈現負相關。 3. 侵入性想法. 你多相信你可以控 Coping Strategies 制疾病病程？ Inventory IPQ-R 1. 個人控制感. 身心適應指標. 學. 帕金森氏. （2009）. SCL-related. 2. 治療控制感. Evans 與 Norman. Dorrian 等人. The locus of control. 疾病控制感與因應策略. 2. 焦慮. y. Osowiecki 與 Compas. 脊髓損傷. 因應策略量表. sit. （2006）. 疾病控制感量表. er. Elfstrom 與 Kreuter. 族群. ‧ 國. 研究. Ch. 1. 憂鬱. 2. 個人控制感與尋求情緒支持正相關。 iv. 2. 焦慮. 4. 治療控制感與主動因應正相關。. 4. 生活功能. Un. e n3.g c個人控制感與抑制拮抗活動正相關。 hi. 15. DOI:10.6814/NCCU202000844. 3. 生活品質.

(32) 表 2-1（續）疾病控制感與因應型態之關係. （2007b）. 頭頸癌. 乳癌. IPQ-R 1. 個人控制感. 立. 1. 個人控制感與主動因應呈現正相關。. 1. 生活品質. 2. 個人控制感與計畫因應呈現正相關。. 2. 憂鬱. 個人控制感與自責呈現正相關。政 3. 治大. 3. 焦慮. 1. 個人控制感與問題取向因應正相關。. Utrecht Coping. 2. 個人控制感與宣洩情緒（venting emotion）負相關。. Questionnaire. 3. 治療控制感與行為逃避（behavioral aviodant）正相關。. 1. 生活品質. 4. 治療控制感與認知逃避（cognitive avoidanct）正相關。. 整合研究並分成 1. 認知再評估. 1. 憂鬱 2. 焦慮. 1. 個人控制感與問題取向因應呈現正相關。. 3. 角色功能 a iv 2. 逃避因應l C 2. 個人控制感與治療控制感與認知再評估呈現正相關。 n he 4. 身體功能 i U 3. 問題取向因應 n g c h 5. 生活品質. n. 2. 治療控制感. Brief COPE. io. 癌症. IPQ-R 1. 個人控制感. 2. 焦慮 3. 生活品質. Nat. （2017）. 1. 個人控制感與行為脫離負相關。. ‧. 2. 治療控制感. Richardson 等人. Brief COPE. 2. 治療控制感 IPQ-R 1. 個人控制感. 身心適應指標 1. 憂鬱. 學. Rozema 等人（2009）. 疾病控制感與因應策略. y. Llewellyn 等人. 頭頸癌. IPQ-R 1. 個人控制感. 因應策略量表. sit. （2007a）. 疾病控制感量表. er. Llewellyn 等人. 族群. ‧ 國. 研究. 16. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(33) 三、逃避因應（失功能因應）與疾病控制感在疾病控制感與逃避因應的研究中，兩者之間的關係大多呈現負相關。如 Gourounti 等人（2012）針對不孕者患者的研究中，顯示疾病控制感（無論個人控制感與治療控制感）皆與逃避因應達顯著負相關。另外，社會依賴也被視為失功能因應策略之一，為病人焦慮、憂鬱、負向生活品質的預測因子（Saurí et al., 2014）。 Elfstrom 與 Kreuter（2006）針對脊髓患者的研究，便發現疾病控制感與社會依賴策略呈現負相關，顯示疾病控制感越高者，越少採用社會依賴策略，適應情形越好。Llewellyn 等人（2007a）針對頭頸癌患者的研究顯示個人控制感與自責因應. 政治大 Llewellyn、McGurk 與 Weinman（2007）另一篇頭頸癌患者的研究顯示，治療開立. 策略之間呈現顯著正相關，表示個人控制感越高者，越常使用自責的因應策略。. ‧ 國. 學. 始 6 到 8 個月後測量病人的疾病覺知中的個人控制感會與行為脫離策略有顯著負相關，表示個人控制感越高者，越不會採取行為脫離策略。在乳癌的研究中則. ‧. 出現疾病控制感與不同逃避因應策略有不同方向的相關性，如 Rozema 等人（2009）. sit. y. Nat. 的研究中，個人控制感與宣洩情緒呈現負相關。宣洩情緒在 Caver 等人的分類屬. io. er. 於失功能因應，表示個人控制感與失功能因應呈現負相關；但治療控制感與個人. al. iv n C hengchi U 上述研究顯示，雖然乳癌病人的個人控制感與治療控制感有互斥的結果， n. 控制感結果並不同，治療控制感與行為逃避、認知逃避等因應策略呈現正相關。. 但除了自責的因應型態與個人控制感呈現正相關之外，多數研究的逃避/失功能因應策略多與疾病控制感負相關。顯示病人認為疾病較難以控制時，會在心理或生理層面嘗試迴避疾病情境，藉此否認或避免意識到恐懼或其他具威脅的線索（Leventhal et al., 1980）。. 四、疾病控制感與因應型態的適配程度此外，疾病控制感與因應型態的適配程度亦可能是影響病人的身心適應的成因。例如 Osowiecki 與 Compas（1999）評估診斷時、診斷後 3 個月、6 個月時，乳癌病人（共 70 位）的疾病控制感、因應策略與憂鬱焦慮的關係。該研究以單. 17. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(34) 題測量病人的疾病控制感，並採用 Tobin 的因應分類方式測量因應策略。多元回歸分析結果顯示疾病控制感與問題趨近因應（problem-focused engagement）在診斷時呈現交互作用，當個體知覺到較高疾病控制感時，使用較多問題趨近策略可能與較低的心理困擾有關，但在其他時間點無交互作用，亦與其他因應型態無交互作用。該研究結果可能表示疾病控制感與因應型態之間的關係並非直接相關，而是兩者之間的適配性才是影響心理適應的主要原因。. 五、小結雖然疾病控制感與因應型態的適配程度可能影響病人身心適應，但綜合前述. 政治大應可直接預測因應型態及身心適應。且疾病控制感與不同因應型態的關係不相同：立疾病控制感與因應型態的文獻回顧以及 Lazarus 與 Folkman 的理論，疾病控制感. ‧ 國. 學. (1)疾病控制感與問題取向因應大多呈現正相關，(2)與逃避因應大多呈現負相關， (3)與情緒取向因應的關係則較不明確。但依據 Lazarus 和 Folkman 的研究理論，. ‧. 病人知覺情境較難控制的時候，可能採用較多的情緒取向因應的策略（Folkman,. sit. y. Nat. 1984; Lazarus, 1993; Lazarus & Folkman, 1984），本研究假設疾病控制感與病人的. io. er. 情緒取向因應可能呈現負相關。整體而言，基於疾病控制感應可預測因應型態及. al. iv n C hengchi U 介疾病控制感與身心適應情形的因子。因此，為了解疾病控制感與因應型態對於 n. 身心適應，且因應型態則會影響身心適應情形，本研究認為因應型態應可作為中. 身心適應的影響，需要探討可適當反映乳癌病人身心適應的概念。. 乳癌病人生活品質的重要性目前有越來越多的乳癌研究重視病人的生活品質，其原因可能是隨著醫療技術的進步，目前第一、二期乳癌病人的五年生存率已達 90%以上，隨著存活比例與存活時間逐漸增加，乳癌患者的健康照護目標也逐漸從生理不適、致死率等指標，轉向整體的生活品質，曾有研究者認為生活品質是癌症治療的最終指標. 18. DOI:10.6814/NCCU202000844.

(35) （Montazeri, 2008）。依據世界衛生組織的定義，生活品質是指「個人在所生活之文化價值體系下的感受程度，這種感受與個人的目標、期望、標準與關心等方面有關，包含生理健康、心理狀態、獨立程度、社會關係、個人信念以及環境六大方面」（姚開屏， 2002）。乳癌病人的生活品質與許多因素有關，Montazeri（2008）回顧 1974 到 2007 年間共 447 篇與生活品質相關的文獻，列舉出多種相關的因素，如：化學治療、賀爾蒙治療、心理困擾等，該研究亦提到給予社會支持、心理諮商有助於提升生活品質，提醒臨床工作研究需重視病人經歷診斷、治療、復發、存活等的主觀經驗及生活狀態。而生活品質不只是乳癌患者的適應指標，也能預測病人預. 政治大. 後的情形，Epplein 等人（2011）納入 2230 位初診斷的乳癌患者，並於診斷後的. 立. 6 個月與 36 個月時追蹤病人的生活品質。結果發現乳癌患者 6 個月的社會生活. ‧ 國. 學. 品質可以預測後續的死亡率，雖然確診後 36 個月的生活品質結果並非顯著的預. ‧. 測因子，但結果仍可表示診斷初期的社會生活品質對於病人有重要意義。雖然前一節疾病控制感與癌症因應型態的討論中，可看到負向情緒受到許多. y. Nat. er. io. sit. 研究者的重視，常用作為病人心理適應的指標；但疾病控制感與因應型態對於病人造成的影響不僅僅是心理層面的適應情形，乳癌病人的疾病控制感與生活品質. n. al. Ch. i Un. v. 息息相關。Lewis（1982）針對乳癌病人的研究得出個人控制感與乳癌生活品質. engchi. 正相關。而 Rozema 等人（2009）的研究中，使用 RAND-36（Hays, Sherbourne, & Mazel, 1993）測量 119 位乳癌患者的生活品質，共分成 8 個分量表，身體功能、生理健康造成的角色限制、疼痛、整體健康等 4 個分量表整合成生理健康，脆弱性、社會功能、情緒造成的角色限制、心理健康等 4 個分量表整合成心理健康概念，乳癌病人疾病覺知中的疾病控制感（無論是個人控制感或治療控制感）皆與生理健康及心理健康等生活品質達顯著正相關。因此，本研究欲將生活品質作為病人適應狀態的指標，並探討乳癌病人的疾病控制感與生活品質的關聯，且討論因應策略是否中介疾病控制感對於生活品質的關係。. 19. DOI:10.6814/NCCU202000844.

乳癌病人疾病控制感與生活品質的關係 －初探壓力因應的中介效果 - 政大學術集成

乳癌病人疾病控制感與生活品質的關係－初探壓力因應的中介效果 - 政大學術集成