附件一
「青年海外生活體驗專案貸款」申請書
姓名 性別 □男□女 配偶姓名
身分證字號 身分證字號
就讀（畢業）學校系所：
戶籍地址 通訊地址
聯絡電話（公）： 住家：
電子郵件： 行動電話：
父母一方或具二親等尊親屬 之姓名
聯絡電話 規劃構想：
1.擬前往之國家： 城市：
2.出國期間： 天，□自助旅遊 □遊學 □度假打工 3.機票（限經濟艙）：新臺幣 元
4.生活費：約新臺幣 元
5 其他：（請以文字詳細說明，內容應包含簡易行程表、所需經費詳細預估、旅行的經驗、住 宿的選擇、自助旅行或遊學或度假打工的天數及想要達成的目標等）
計畫 經費
自籌資金（至少需達預估經費 之 30﹪）
元
貸款金額 元
合計 元
申請人： (簽章) 填表日期： 年 月 日 填表說明：
1. 本申請書一式二份，一份銀行留存，一份於獲貸後由銀行轉寄教育部青年發 展署。
2. 貸款之規劃構想內容應包含簡易行程表、所需經費詳細預估、旅行的經驗、
住宿之選擇、自助旅行、遊學或度假打工之天數及想要達成之目標等，計畫 核准後，應檢附出國簽證證明（度假打工者需另檢附與我國簽定度假打工協 定之外國政府度假打工簽證）、機票購票證明、入學證明等相關書件影本，始 行撥款。
3. 外交部領事事務局「國外旅遊警示分級表」所列橙色及紅色警示區域之地區不得 前往（詳細清單可上網查詢，資料隨時更新中，網址:
http://www.boca.gov.tw）。
4. 申請人海外生活期間活動應注意安全性，建議自行辦妥旅遊平安或相關保險。
5. 所附空白表格如不敷使用，請以 A4 紙張繼續填寫。
行政院公報 第024 卷 第 007 期 20180110 教育科技文化篇
附件二
申請青年海外生活體驗貸款應備書件一覽表
一、 「青年海外生活體驗專案貸款」申請書一式二份。
二、國民身分證影本一份。
三、學生證影本一份（非在學學生得免附）。
四、家庭年所得在 114 萬元以下者，檢具由國稅局發給之綜合所得稅 所得資料清單或由直轄市、縣(市)政府發給之中低收入戶證明。
五、出國簽證證明（度假打工者需另檢附與我國簽定度假打工協定之 外國政府度假打工簽證）、機票購票證明、入學證明等相關書件 影本。
行政院公報 第024 卷 第 007 期 20180110 教育科技文化篇
