CASE 49-5 QUESTION 7~13
指導老師 : 卓玟禾 老師
1
T.D. 被送往醫院。尿蛋白定量分析 (24 小時尿液 / 隨 機採尿 ) 為 500mg/24hours 。雖然胎兒生長受限，但其 他胎兒檢查結果皆正常。
24 小時後，她的血壓降低到 140/95mmHg ，血小板計數 穩定且大於 200/μl ，轉氨酶均正常。沒有任何子癲前症
病人狀況
CASE49-5 Q7
請問應該如何控制 T.D. 的輕度 子癲前症 ?
3
尿蛋白定量分析並非尿液常規檢查中的尿蛋白定性檢 查，可直接定量尿蛋白濃度，有利於醫師追蹤病情及 評估療效。健康人每日的尿中均含有微量之蛋白質，
約 40 ~ 80 mg/day 。如果 24 小時尿液蛋白質總量 超過 150 mg ，即稱為「病理性蛋白尿」，代表腎 絲球或腎小管有相當程度的損傷。這些病理性蛋白尿 除了腎臟本身的問題外，也受其他疾病的影響，包括 糖尿病、紅斑性狼瘡、高血壓以及造成腎絲球病變的 感染症，如病毒性肝炎、梅毒、及感染性心內膜炎。
另外，長期服用腎毒性的藥物、濫用藥物成癮者、大 量使用非類固醇類消炎止痛藥者，皆可能導致大量尿 蛋白出現。懷孕時出現尿蛋白可能暗示有子癇前症發 生，另有一些稀有的家族性遺傳腎臟病也會引起蛋白
簡介
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輕度子癇前症 Mild Preeclampsia
1. 妊娠 20 週後出現。
2. 血壓超過 140/90mmHg ，或孕期血壓增加 30/15mmH g ，或 MAP3 ＞ 105 mmHg ，或 MAP2 ＞ 90 mmHg 。 3. 輕度蛋白尿 1+~ 2+
( 兩次採樣時間需間隔 6 小時以上。 ) 4. 上肢或臉部輕度水腫。
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診斷評估
如果 T.D. 在 37 週以上妊娠 ( 接近妊期 ) 且有輕微的疾病
，
則應延遲分娩，因為早產的胎兒會增加發病率和死亡率。
T.D. 的胎兒生長受到限制，這種狀況常發生於患有慢性 高血壓，有或無子癇先兆的孕婦。
★ 如果胎兒是嚴重生長受限，或者後續胎兒物理檢測異 常，則可能發生早產現象。
T.D. 應繼續進行密切的醫療監測
繼續住院，才能在疾病或相關併發症發生時迅速介入治 療。
頻繁的進行孕婦和胎兒檢查，以及選擇一些有關住院可 能致病情惡化的門診監測。
使用胎兒肺泡成熟劑 (Glucocorticoids)
臥床休息 ( 側臥 ) ，有助於
降低血壓 減少血管收縮 改善腎臟和子宮胎盤灌 注
仰卧時子宮壓迫脊柱前方的血管，從而降低了心臟排血量，
子宮胎盤的灌注也相應減少 ; 若腹主動脈受到壓迫則直接降 低
了子宮胎盤血流量，長期胎盤灌注不足，胎兒缺氧，可導致宮 內發育遲緩。
建議
7
每天監測血壓並且定期測量肝功能、血小板和肌酸 酐臨床狀態的改變
評估可能轉為嚴重型子癇前症的症狀
（如頭痛，視力模糊，上腹部或右上腹部的疼痛）
胎兒生理評估 Biophysical Profile (BPP)
每週兩次，使用超音波測量胎兒呼吸、心跳速率與 胎動、羊水量
CASE49-5 Q 8
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哪些徵狀、實驗室數據可以證 明 T.D. 有嚴重子癲前症 ?
且可能會帶來何種問題 ?
病人狀況
T.D. 已經持續 2 周臥床休息的血壓高於正常範圍 收縮壓 140-150mmHg 舒張壓 90-100mmHg 尿蛋白檢驗分別顯示 1+ 2+
兩天前血壓開始上升
今日測量，血壓上升到 160/112mmHg 尿蛋白為 3 +
並且她抱怨頭痛 、暈眩 、視野混亂，臉、手腳、
腳踝有明顯水腫 現象。 ( SeverePre-Eclampsia? )
以下為相關實驗數據檢查結果
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實驗數據檢查結果 正常值
肌酸酐 SCr 1.3
mg/dL 0.5-1.2 mg/dl
尿酸 UA 6.7
mg/dL
2.3-7 mg/dL
AST （ GOT ） 30 U/L 0-34 U/L ALT （ GPT) 16 U/L 0-36 U/L 總膽紅素 (Total
Bilirubin ）
1mg/dL 0.0-1.4 mg/dL 血小板 (Platelets) 95000/μL 150-400
103 / UL
血球容積 (Hct) 38% 34-50%
血紅素 (Hb) 13g/dL 12-16g/dL
尿蛋白 (PRO) 4+ ﹣
超音波檢測胎兒體重 1700g 2300-2600g
請問那些表徵、症狀與 實驗數據可用來證實其 為嚴重子癲前症 ?
可能會出現哪些併發症
?
分 類 症 狀
輕度 血壓為 130/90 ～ 140/100mmHg ，或較基礎血 壓升高 30/15mmHg ，伴有輕度蛋白尿及水腫 中度 血壓 >140/100 ～ 160/110mmHg ，蛋白尿陽性
反應，或伴有水腫及輕度自覺症狀等
重度 血壓≧ 160/110mmHg ，蛋白尿“ +"→"+++
+" ，伴有水腫、頭痛、視力模糊及胎兒發育
延遲等
何謂重度子癇前症 ?
T.D. 為嚴重子癲前症。
符合子癲前症常出現的症狀
1. 血壓已高到 160/112mmHg ( 正常血壓值為 120/80mmHg)
2. 肌酸酐上升 隨機尿蛋白為 +++
3. 抱怨頭痛、視野模糊混亂
4. 血小板過低 (95000/μL)
5. 肝功能顯示正常，但可能因子癲前症而併發 HELLP syndrome 。
*HELLP syndrome
溶血性貧血、肝酵素指數上升、血小板過低，
若無及時治療可能轉為子癇。
懷孕期間最常見的死亡原因 ，發病率及死亡率相當高。
診斷評估
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可能發生的併發症
凝血障礙 ( 血小板過低 )
肺水腫
肝衰竭
ARF( 給予 Dopamine)
腦出血、腦水腫、腦病變 ( 子癲症主因 )
子癲症 Eclapmia ( 給予硫酸鎂 )
( 子癲前症同時合併痙攣、血管痙攣及昏迷。 )
死胎
結論
嚴重子癲前症不僅對母親造成危險亦可能危及胎兒生 命，因此 T.D. 直至生產應使用藥物來控制血壓以及 預防惡化成子癲症。
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QUESTION 9
TD 的嚴重高血壓應當如何處置
?
T.D. 的高血壓治療之重點在於預防腦部併發症 ( 如：
腦病變，出血等 )
雖然減低母體的血壓十分重要，但必須放慢降低血壓 的速度，因為在胎兒仍在子宮中時大幅降低母體血壓 可能導致胎盤的血液灌流不足
由於在治療母體高血壓的途中或之後都有可能發生胎 兒心率過慢，持續的監控胎兒心律是妊娠高血壓治療 時所必須的
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HYDRALAZINE
Hydralazine 是一個直接作用於血管的血管擴張劑，曾 經被選為治療嚴重妊娠高血壓的藥。
此藥可以誘發 baroreceptor 而引起心跳加速 ，而使心 輸出增加，這可以在提升子宮灌流的同時降低血壓。
(Bp= Co X PV)
Hydralazine 的抗高血壓作用會在靜脈注射後 10-20 分鐘 內發生，並維持約 3-6 小時。因此， Hydralazine 的投予 間隔不應小於 20-30 分鐘以避免藥物累積。噁心，嘔吐，
心跳過速，紅疹，頭痛與顫抖為常見之副作用 ( 血壓過低 症狀 ) 。
Hydralazine 有部分的副作用和子癇前症與子癇相似，使 其在臨床運用時有症狀 / 藥物副作用判斷上的困難
Hydralazine 之胎兒血中濃度與母體血中濃度相同 ( 或略 高 ) ，但在胎兒身上不曾觀測到藥物誘發之異常現象
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LABETALOL(ALPHA , BETA-BLOCKER)
Labetalol 也是一個常用的妊娠高血壓用藥，投予法 為每隔十分鐘給予 20/40/80 毫克直到累積投予量到 達 300 毫克，或舒張壓到達 100 毫米汞柱。
藥物會於投予後 5 分鐘內生效，效用會在 10 到 20 分 鐘左右到達高峰，藥效可持續約 45 分鐘 -6 小時
副作用較 Hydralazine 少，但效果相似
Labetalol 就算降低了血壓也不會降低胎盤 / 子 宮血液灌流。 Labetalol 會降低腦部灌流壓，但 不會影響灌流量。
Labetalol 較 Hydralazine 更容易引起新生兒心 率過慢與新生兒低血壓，但多沒有加護的需要。
禁忌：氣喘、 CHF
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NIFEDIPINE (10MG)
可以口服
在不減低胎盤 / 子宮血液灌流或胎兒心律的情況下降 低母體血壓。
Nifedipine 快速釋放錠 現在常被用於處理妊娠高 血壓
( 膠囊不建議 )
禁忌：動脈粥狀硬化引起的缺血性心臟病
交互作用：硫酸鎂 ( 過低血壓 )
解藥：葡萄糖酸鈣與氯化鈣靜脈注射液
Nifedipine 快速釋放錠 與 IV-Labetalol 有相同的降壓 能力。
Nifedipine 快速釋放錠 能較 Labetalol 更快將血壓自 1 60/100 以下。
不過使用 Nifedipine CAP 作為輔助治療會延遲血壓控制 能力約 45-90 分鐘，這恐怕是難以接受的。 ( 不建議 )
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藥物使用於 T.D.
應該立刻於 TD 身上投予 Hydralazine 5 毫克 ( 持續 1-2 分鐘 ) ，然後每隔 20-30 分鐘投予 5-10 毫克，
直到累積量到達 20 毫克。 TD 需要以 15 分鐘的間隔 持續監測血壓，由於胎盤間隙的血量與母體血壓相關
，所以治療目標為將舒張壓降至低於 90 毫米汞柱。
不過母體血壓降低得太快可能導致胎盤 / 子宮血液灌 流量減少而危及胎兒生命。投予 hydralazine 的病 人身上可能會出現反射型血容積不足型低血壓，這在 患有子癇症的病人身上較常發生。如果一到兩劑的 hydralazine 無法有效地將降低 TD 的舒張壓降至 100 毫米汞柱以下，則以 10-15 分鐘為間隔，靜脈注射 2 0 毫克的 labetalol
QUESTION 10
遲發性神經肌肉紊亂發生在子 癲前，應給予什麼藥物防止發 作 ?
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遲發性神經肌肉紊亂時需給予硫酸鎂 , 以防止分娩時 子癇發作
遲發性神經肌肉紊亂在 30 分鐘前 IV 給予硫酸鎂 4g
，在那之後給予連續靜脈灌流 2g/hr
硫酸鎂用於高血壓的孕婦預防子癇優於 Phenytoin 。
硫酸鎂在嚴重子癇前期婦女預防癲癇發作比 Nimodip ine 更有效
在美國：硫酸鎂常被用來治療分娩時和產後 12 至 24 小時的子癲前期症狀。
硫酸鎂負荷劑量為 4-6g ， 2g / 小時的連續輸注是在
美國最常用的治療方案，保持 4-8mg / dL 的有效治
癲癇被認為是因腦血管痙攣血流量減少引起的。
硫酸鎂是有效的腦血管擴張劑，是一種內皮血管 擴張劑，並增加前列腺素的合成。
可引起全身血管阻力降低 ( 受劑量依賴性影響 ) 導致短暫性的降血壓。
鎂還可以防止氧化損傷內皮細胞。
雖然子癲的發生率非常低，但生產時和生產後是 子癲發作的高風險時期，產婦的發病率和死亡率 是相當高的，終止妊娠是重度子癲前期的最佳治 療。
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因為鎂是由腎臟排出，腎功能不全會累積，連續 輸注率在少尿或血清基胺酸濃度升高時須降低。
硫酸鎂為高風險的藥物，輸液錯誤、顯著患者發 病率甚至因硫酸鎂過量死亡 ( 心臟停止 ) 。
硫酸鎂注射必須通過控制 pump 的設計，以防止自 動流出
如果輸液 pump 不可用，應該使用 IM 途徑給藥。
2002 年的一個大型國際研究成果，硫酸鎂明顯的
降低了 58 ％患有子癲前症婦女發生癲癇的風險
QUESTION 11
T.D. 在 30 分鐘前 IV 給予硫酸鎂 4g ，在那之後給 予連續靜脈灌流 2g/hr 。
有哪些主觀與客觀的資料在 T.
D 治療期間必須被偵測 ?
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使用硫酸鎂的治療期間必須定期地測量：
1.
深部肌腱反射 ( 膝反射 )→8~12mg/dl 會消失
2.
呼吸速率 (12 次 /min)→13mg/dl 以上 會停止
3.
尿液排出量 (25ml/hr)
低血鈣與低血鈣所引起的抽搐也有可能發生，以 提高鈣濃度，可以透過緩慢的 (3 分鐘 )IV 注射葡 萄糖酸鈣 1g(10ml of a 10% 溶液 ) 以反轉此現 象。
當母親有使用硫酸鎂，則嬰兒可能會有神經肌肉 抑制之現象。 當有適當的保護裝置避免非故意性 的劑量失誤，注射硫酸鎂是安全的，極少會造成 母親與嬰兒之毒性。
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QUESTION 12
T.D. 注射硫酸鎂應持續使用多久
?
取決於子癲前症的嚴重性，硫酸鎂療法通常持續於分娩後 24 小時。
當硫酸鎂太快中斷時，患有嚴重子癲前症或子癲併有慢性 高血壓之婦女疾病發作的風險更大。 ( 反彈 )
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QUESTION 13
T.D. 經由自然生產，鎂的灌輸液在產後 3 小時由於 錯誤而中斷
當護士發現鎂的輸送液中斷， (T.D.) 在 4 小時後產 生了驚厥性癲癇發作
甚麼是治療子癇的適當藥物 ?
Lorazepam, Diazepam, Phenytoin, and Magnesium sulfa te 都被用來治療子癇症。
使用 Magnesium sulfate 治療癲癇結果導致產婦發病率和 死亡率減少也減少新生兒發病率通常需要硫酸鎂高血漿濃 度治療而不是預防子癇。
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相同的治療範圍指示用來預防和治療，對硫酸鎂治療沒反 應的癲癇應該立即評估其他腦血管問題 ( 例如腦出血或梗 塞 )
Lorazepam 2 to 4 mg 靜脈緩慢注射應給予至癲癇停止， T .D. 應繼續施打硫酸鎂，並繼續輸注 24 至 48 小時。
感謝各位
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