CASE 49-5 QUESTION 7~13

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CASE 49-5 QUESTION 7~13

指導老師 : 卓玟禾 老師

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T.D. 被送往醫院。尿蛋白定量分析 (24 小時尿液 / 隨 機採尿 ) 為 500mg/24hours 。雖然胎兒生長受限,但其 他胎兒檢查結果皆正常。

24 小時後,她的血壓降低到 140/95mmHg ,血小板計數 穩定且大於 200/μl ,轉氨酶均正常。沒有任何子癲前症

病人狀況

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CASE49-5 Q7

請問應該如何控制 T.D. 的輕度 子癲前症 ?

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尿蛋白定量分析並非尿液常規檢查中的尿蛋白定性檢 查,可直接定量尿蛋白濃度,有利於醫師追蹤病情及 評估療效。健康人每日的尿中均含有微量之蛋白質,

約 40 ~ 80 mg/day 。如果 24 小時尿液蛋白質總量 超過 150 mg ,即稱為「病理性蛋白尿」,代表腎 絲球或腎小管有相當程度的損傷。這些病理性蛋白尿 除了腎臟本身的問題外,也受其他疾病的影響,包括 糖尿病、紅斑性狼瘡、高血壓以及造成腎絲球病變的 感染症,如病毒性肝炎、梅毒、及感染性心內膜炎。

另外,長期服用腎毒性的藥物、濫用藥物成癮者、大 量使用非類固醇類消炎止痛藥者,皆可能導致大量尿 蛋白出現。懷孕時出現尿蛋白可能暗示有子癇前症發 生,另有一些稀有的家族性遺傳腎臟病也會引起蛋白

簡介

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輕度子癇前症 Mild Preeclampsia

1. 妊娠 20 週後出現

2. 血壓超過 140/90mmHg ,或孕期血壓增加 30/15mmH g ,或 MAP3 > 105 mmHg ,或 MAP2 > 90 mmHg 。 3. 輕度蛋白尿 1+~ 2+

( 兩次採樣時間需間隔 6 小時以上。 ) 4. 上肢或臉部輕度水腫。

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診斷評估

如果 T.D. 在 37 週以上妊娠 ( 接近妊期 ) 且有輕微的疾病

則應延遲分娩,因為早產的胎兒會增加發病率和死亡率。

T.D. 的胎兒生長受到限制,這種狀況常發生於患有慢性 高血壓,有或無子癇先兆的孕婦。

★ 如果胎兒是嚴重生長受限,或者後續胎兒物理檢測異 常,則可能發生早產現象。

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T.D. 應繼續進行密切的醫療監測

繼續住院,才能在疾病或相關併發症發生時迅速介入治 療。

頻繁的進行孕婦和胎兒檢查,以及選擇一些有關住院可 能致病情惡化的門診監測。

使用胎兒肺泡成熟劑 (Glucocorticoids)

臥床休息 ( 側臥 ) ,有助於

 降低血壓 減少血管收縮 改善腎臟和子宮胎盤灌 注

 仰卧時子宮壓迫脊柱前方的血管,從而降低了心臟排血量,

子宮胎盤的灌注也相應減少 ; 若腹主動脈受到壓迫則直接降

了子宮胎盤血流量,長期胎盤灌注不足,胎兒缺氧,可導致宮 內發育遲緩。

建議

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每天監測血壓並且定期測量肝功能、血小板和肌酸 酐臨床狀態的改變

評估可能轉為嚴重型子癇前症的症狀

(如頭痛,視力模糊,上腹部或右上腹部的疼痛)

胎兒生理評估 Biophysical Profile (BPP)

每週兩次,使用超音波測量胎兒呼吸、心跳速率與 胎動、羊水量

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CASE49-5 Q 8

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 哪些徵狀、實驗室數據可以證 明 T.D. 有嚴重子癲前症 ?

且可能會帶來何種問題 ?

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病人狀況

T.D. 已經持續 2 周臥床休息的血壓高於正常範圍 收縮壓 140-150mmHg 舒張壓 90-100mmHg 尿蛋白檢驗分別顯示 1+ 2+

兩天前血壓開始上升

今日測量,血壓上升到 160/112mmHg 尿蛋白為 3 +

並且她抱怨頭痛 、暈眩 、視野混亂,臉、手腳、

腳踝有明顯水腫 現象。 ( SeverePre-Eclampsia? )

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以下為相關實驗數據檢查結果

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實驗數據檢查結果 正常值

肌酸酐 SCr 1.3

mg/dL 0.5-1.2 mg/dl

尿酸 UA 6.7

mg/dL

2.3-7 mg/dL

AST ( GOT ) 30 U/L 0-34 U/L ALT ( GPT) 16 U/L 0-36 U/L 總膽紅素 (Total

Bilirubin

1mg/dL 0.0-1.4 mg/dL 血小板 (Platelets) 95000/μL 150-400

103 / UL

血球容積 (Hct) 38% 34-50%

血紅素 (Hb) 13g/dL 12-16g/dL

尿蛋白 (PRO) 4+

超音波檢測胎兒體重 1700g 2300-2600g

請問那些表徵、症狀與 實驗數據可用來證實其 為嚴重子癲前症 ?

可能會出現哪些併發症

?

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分 類 症 狀

輕度 血壓為 130/90 ~ 140/100mmHg ,或較基礎血 壓升高 30/15mmHg ,伴有輕度蛋白尿及水腫 中度 血壓 >140/100 ~ 160/110mmHg ,蛋白尿陽性

反應,或伴有水腫及輕度自覺症狀等

重度 血壓≧ 160/110mmHg ,蛋白尿“ +"→"+++

+" ,伴有水腫、頭痛、視力模糊及胎兒發育

延遲等

何謂重度子癇前症 ?

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T.D. 為嚴重子癲前症。

符合子癲前症常出現的症狀

1. 血壓已高到 160/112mmHg ( 正常血壓值為 120/80mmHg)

2. 肌酸酐上升 隨機尿蛋白為 +++

3. 抱怨頭痛、視野模糊混亂

4. 血小板過低 (95000/μL)

5. 肝功能顯示正常,但可能因子癲前症而併發 HELLP syndrome 。

*HELLP syndrome

溶血性貧血、肝酵素指數上升、血小板過低,

若無及時治療可能轉為子癇。

懷孕期間最常見的死亡原因 ,發病率及死亡率相當高。

診斷評估

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可能發生的併發症

凝血障礙 ( 血小板過低 )

肺水腫

肝衰竭

ARF( 給予 Dopamine)

腦出血、腦水腫、腦病變 ( 子癲症主因 )

子癲症 Eclapmia ( 給予硫酸鎂 )

( 子癲前症同時合併痙攣、血管痙攣及昏迷。 )

死胎

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結論

嚴重子癲前症不僅對母親造成危險亦可能危及胎兒生 命,因此 T.D. 直至生產應使用藥物來控制血壓以及 預防惡化成子癲症。

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QUESTION 9

TD 的嚴重高血壓應當如何處置

?

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T.D. 的高血壓治療之重點在於預防腦部併發症 ( 如:

腦病變,出血等 )

雖然減低母體的血壓十分重要,但必須放慢降低血壓 的速度,因為在胎兒仍在子宮中時大幅降低母體血壓 可能導致胎盤的血液灌流不足

由於在治療母體高血壓的途中或之後都有可能發生胎 兒心率過慢,持續的監控胎兒心律是妊娠高血壓治療 時所必須的

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HYDRALAZINE

Hydralazine 是一個直接作用於血管的血管擴張劑,曾 經被選為治療嚴重妊娠高血壓的藥。

此藥可以誘發 baroreceptor 而引起心跳加速 ,而使心 輸出增加,這可以在提升子宮灌流的同時降低血壓。

(Bp= Co X PV)

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Hydralazine 的抗高血壓作用會在靜脈注射後 10-20 分鐘 內發生,並維持約 3-6 小時。因此, Hydralazine 的投予 間隔不應小於 20-30 分鐘以避免藥物累積。噁心,嘔吐,

心跳過速,紅疹,頭痛與顫抖為常見之副作用 ( 血壓過低 症狀 ) 。

Hydralazine 有部分的副作用和子癇前症與子癇相似,使 其在臨床運用時有症狀 / 藥物副作用判斷上的困難

Hydralazine 之胎兒血中濃度與母體血中濃度相同 ( 或略 高 ) ,但在胎兒身上不曾觀測到藥物誘發之異常現象

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LABETALOL(ALPHA , BETA-BLOCKER)

Labetalol 也是一個常用的妊娠高血壓用藥,投予法 為每隔十分鐘給予 20/40/80 毫克直到累積投予量到 達 300 毫克,或舒張壓到達 100 毫米汞柱。

藥物會於投予後 5 分鐘內生效,效用會在 10 到 20 分 鐘左右到達高峰,藥效可持續約 45 分鐘 -6 小時

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副作用較 Hydralazine 少,但效果相似

Labetalol 就算降低了血壓也不會降低胎盤 / 子 宮血液灌流。 Labetalol 會降低腦部灌流壓,但 不會影響灌流量。

Labetalol 較 Hydralazine 更容易引起新生兒心 率過慢與新生兒低血壓,但多沒有加護的需要。

禁忌:氣喘、 CHF

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NIFEDIPINE (10MG)

可以口服

在不減低胎盤 / 子宮血液灌流或胎兒心律的情況下降 低母體血壓。

Nifedipine 快速釋放錠 現在常被用於處理妊娠高 血壓

( 膠囊不建議 )

禁忌:動脈粥狀硬化引起的缺血性心臟病

交互作用:硫酸鎂 ( 過低血壓 )

解藥:葡萄糖酸鈣與氯化鈣靜脈注射液

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Nifedipine 快速釋放錠 與 IV-Labetalol 有相同的降壓 能力。

Nifedipine 快速釋放錠 能較 Labetalol 更快將血壓自 1 60/100 以下。

不過使用 Nifedipine CAP 作為輔助治療會延遲血壓控制 能力約 45-90 分鐘,這恐怕是難以接受的。 ( 不建議 )

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藥物使用於 T.D.

應該立刻於 TD 身上投予 Hydralazine 5 毫克 ( 持續 1-2 分鐘 ) ,然後每隔 20-30 分鐘投予 5-10 毫克,

直到累積量到達 20 毫克。 TD 需要以 15 分鐘的間隔 持續監測血壓,由於胎盤間隙的血量與母體血壓相關

,所以治療目標為將舒張壓降至低於 90 毫米汞柱。

不過母體血壓降低得太快可能導致胎盤 / 子宮血液灌 流量減少而危及胎兒生命。投予 hydralazine 的病 人身上可能會出現反射型血容積不足型低血壓,這在 患有子癇症的病人身上較常發生。如果一到兩劑的 hydralazine 無法有效地將降低 TD 的舒張壓降至 100 毫米汞柱以下,則以 10-15 分鐘為間隔,靜脈注射 2 0 毫克的 labetalol

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QUESTION 10

 遲發性神經肌肉紊亂發生在子 癲前,應給予什麼藥物防止發 作 ?

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遲發性神經肌肉紊亂時需給予硫酸鎂 , 以防止分娩時 子癇發作

遲發性神經肌肉紊亂在 30 分鐘前 IV 給予硫酸鎂 4g

,在那之後給予連續靜脈灌流 2g/hr

硫酸鎂用於高血壓的孕婦預防子癇優於 Phenytoin 。

硫酸鎂在嚴重子癇前期婦女預防癲癇發作比 Nimodip ine 更有效

在美國:硫酸鎂常被用來治療分娩時和產後 12 至 24 小時的子癲前期症狀。

硫酸鎂負荷劑量為 4-6g , 2g / 小時的連續輸注是在

美國最常用的治療方案,保持 4-8mg / dL 的有效治

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癲癇被認為是因腦血管痙攣血流量減少引起的。

硫酸鎂是有效的腦血管擴張劑,是一種內皮血管 擴張劑,並增加前列腺素的合成。

可引起全身血管阻力降低 ( 受劑量依賴性影響 ) 導致短暫性的降血壓。

鎂還可以防止氧化損傷內皮細胞。

雖然子癲的發生率非常低,但生產時和生產後是 子癲發作的高風險時期,產婦的發病率和死亡率 是相當高的,終止妊娠是重度子癲前期的最佳治 療。

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因為鎂是由腎臟排出,腎功能不全會累積,連續 輸注率在少尿或血清基胺酸濃度升高時須降低。

硫酸鎂為高風險的藥物,輸液錯誤、顯著患者發 病率甚至因硫酸鎂過量死亡 ( 心臟停止 ) 。

硫酸鎂注射必須通過控制 pump 的設計,以防止自 動流出

如果輸液 pump 不可用,應該使用 IM 途徑給藥。

2002 年的一個大型國際研究成果,硫酸鎂明顯的

降低了 58 %患有子癲前症婦女發生癲癇的風險

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QUESTION 11

T.D. 在 30 分鐘前 IV 給予硫酸鎂 4g ,在那之後給 予連續靜脈灌流 2g/hr 。

有哪些主觀與客觀的資料在 T.

D 治療期間必須被偵測 ?

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使用硫酸鎂的治療期間必須定期地測量:

1.

深部肌腱反射 ( 膝反射 )→8~12mg/dl 會消失

2.

呼吸速率 (12 次 /min)→13mg/dl 以上 會停止

3.

尿液排出量 (25ml/hr)

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低血鈣與低血鈣所引起的抽搐也有可能發生,以 提高鈣濃度,可以透過緩慢的 (3 分鐘 )IV 注射葡 萄糖酸鈣 1g(10ml of a 10% 溶液 ) 以反轉此現 象。

當母親有使用硫酸鎂,則嬰兒可能會有神經肌肉 抑制之現象。 當有適當的保護裝置避免非故意性 的劑量失誤,注射硫酸鎂是安全的,極少會造成 母親與嬰兒之毒性。

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QUESTION 12

T.D. 注射硫酸鎂應持續使用多久

?

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取決於子癲前症的嚴重性,硫酸鎂療法通常持續於分娩後 24 小時。

當硫酸鎂太快中斷時,患有嚴重子癲前症或子癲併有慢性 高血壓之婦女疾病發作的風險更大。 ( 反彈 )

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QUESTION 13

T.D. 經由自然生產,鎂的灌輸液在產後 3 小時由於 錯誤而中斷

當護士發現鎂的輸送液中斷, (T.D.) 在 4 小時後產 生了驚厥性癲癇發作

甚麼是治療子癇的適當藥物 ?

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Lorazepam, Diazepam, Phenytoin, and Magnesium sulfa te 都被用來治療子癇症。

使用 Magnesium sulfate 治療癲癇結果導致產婦發病率和 死亡率減少也減少新生兒發病率通常需要硫酸鎂高血漿濃 度治療而不是預防子癇。

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相同的治療範圍指示用來預防和治療,對硫酸鎂治療沒反 應的癲癇應該立即評估其他腦血管問題 ( 例如腦出血或梗 塞 )

Lorazepam 2 to 4 mg 靜脈緩慢注射應給予至癲癇停止, T .D. 應繼續施打硫酸鎂,並繼續輸注 24 至 48 小時。

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感謝各位

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