106 學年度四技二專甄選入學招生簡章 131
附錄十二 已報到分發錄取生放棄分發錄取資格聲明書
已向甄選學校完成報到後又要放棄錄取報到之考生，須於各校報到規定 時間完成，填寫本表後傳真至甄選學校，並打電話確認傳真已收到，逾 期不予受理。
各甄選學校報到規定時間，請參閱「各校系科(組)、學程甄選辦法」之「分 發錄取生報到截止日」。
106學年度四技二專甄選入學招生
表A26 已報到分發錄取生放棄分發錄取資格聲明書 收件編號：
考 生 姓 名 統 測 准 考 證 號
聯 絡 方 式 通 訊 地 址
聯 絡 電 話 行 動 電 話
監 護 人 姓 名 監 護 人
電話(行動電話) 錄取校系科(組)學程
校系科(組)、學
程 代 碼
甄 選 學 校
代 碼
系科(組)、學程
代 碼 錄 取 學 校 校 名 系 科 ( 組 ) 學 程
名 稱
本人參加106學年度四技二專甄選入學招生，因個人因素，放棄分發錄取及報到(已於106年7 月 日完成報到程序)資格。本人了解放棄錄取及報到資格後，不得再要求恢復原錄取及 報到資格。
考生簽名：
監護人簽名：
中 華 民 國 1 0 6 年 7 月 日
註：請參閱本簡章附錄四「甄選學校代碼暨地址電話傳真一覽表」。
---以下部分請考生不用填寫---
已報到錄取生放棄分發錄取資格處理表
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