基於上述說明，我同意進行此檢查或處置。

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第 1 頁，共 3 頁病歷 3-12-6 A 版 104 年 10 月 05 日經第 3 次病歷管理

暨電子病歷推動管理會決議通過

臺中榮民總醫院

超音波導引經皮腎臟切片術說明暨同意書

這份說明書是有關您即將接受的侵入性檢查或處置項目，期望輔以書面說明可做為您與醫師討論時的補充資料，並讓您暸解這項侵入性檢查或處置項目的適應症、實施步驟、檢查或處置前、

中、後注意事項、可能併發症及替代方案；最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，所以請仔細閱讀，如果經醫師說明後您還有對這項侵入性檢查(或處置)的任何疑問，請在簽名前再與您的醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為您的健康努力。

1.檢查/處置之適應症：

1.1 不明原因的急性腎衰竭 1.2 腎病症候群

1.3 不明原因的蛋白尿或血尿 1.4 各種全身性疾病侵犯到腎臟 1.5 快速進行性腎衰竭

1.6 腎臟移植手術術後腎功能之評估

1.7 其他特殊病況：

2.檢查/處置之實施步驟：

2.1 執行檢查時原則上病人俯臥在檢查床上（若為移植腎則為仰臥），經超音波檢查定位，於表皮確實消毒後，先施以細針局部麻醉，之後在超音波即時導引下進行切片檢查。

2.2 切片直徑約 1 公釐，長約 1 到 1.5 公分的腎臟組織，送病理科檢查；若檢體不足，可能需重複採樣。

3.檢查/處置之前、中、後注意事項：

3.1 處置前注意事項：

3.1.1 若您有什麼藥物過敏事項請告知醫師與護理人員。

3.1.2 有在服用任何藥物請告醫師，尤其是與凝血功能相關的用藥，否則將造成出血。

3.1.3 有在服用任何影響到凝血功能的健康食品，也請告知醫師。

3.1.4 處置前，請盡可能去排空膀胱（解尿），以避免處置完後需要平躺造成小便不便。

3.1.5 處置前，請詳閱說明書，且醫師討論，並了解所有侵入性的檢查並非 100%無風險，對於腎切片之適應症以及必要性做全盤性的了解。

3.1.6 切片前，視病況需要，可能會施打預防止血之用藥約半小時。

3.2 處置中注意事項：

3.2.1 切片過程中並不會做全身麻醉，切片過程中有任何不舒服請立即告醫師。

3.2.2. 切片過程會做無菌性的消毒，一旦消毒完成，請勿將手或是任何部分汙染到切片區域。

3.2.3 消毒完之後，會打局部麻藥。

3.2.4 切片過程中，可能會需要您敝氣數秒，為的是不讓呼吸影響到腎臟的位置。

3.2.5 真正入針取腎組織約不到一秒，自動取組織的針會有聲音，要有心理準備以免驚嚇到。

3.3 處置後注意事項：

科別：病床號：

索引號：性別：

姓名：

出生年月日:

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3.3.1 處置後以沙袋加壓穿刺部位並躺臥 6 小時（若為移植腎切片則只需要 2 個小時）。 3.3.2 處置後隔天早上會再以超音波評估出血情形，因此通常會建議病人住院觀察到隔天。

3.3.3 處置後，如果有任何疼痛、血液、頭暈等不舒服，請立即通知醫護人員。

3.3.4 處置後七天內避免劇烈運動、衝撞腰部、搬抬重物或劇烈咳嗽等。

3.3.5 處置七天以後可以逐漸恢復術前之活動。

3.3.6 為了切片，可能請您停止服用抗凝血劑，切片後何時開始繼續服用抗凝血劑的時間，請務必與醫師討論開始服用此類藥物的時間。

4.檢查/處置之效益：(經由手術或醫療處置，您可能獲得以下所列的效益，但醫師並不能保證您獲得 任何一項；且手術或醫療處置效益與風險性間的取捨，應由您決定。)

4.1 經由皮膚腎臟切片術，90~95%都可以得到足夠的組織來作診斷與分析。

4.2 由於前述的腎臟病變有很多種不同病因，很多病變可能會引起類似的臨床變化，但是醫師很難從臨床表現和抽血、驗尿的結果就清楚區分病變，而且不同的病因可能會有不一樣的治療方法。

4.3 部份的病況則需要經由良好的腎臟切片分析，得知腎臟組織病變型態和受損情形，才能幫助臨床醫師做出最正確的診斷，以幫助病人決定最適當的治療方式。

5.檢查/處置之風險：(没有任何手術或醫療處置是完全没有風險的，以下所列的風險已被認定，但是 仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。)

5.1 超音波引導經皮腎臟切片術雖然是一種侵入性的檢查，但是醫師在良好的準備及保護下執行這項檢查，並且有良好的術後護理，一般而言，這是一項安全而且可靠的檢查。

5.2 接受超音波引導經皮腎臟切片術的檢查之後，比較常見的併發症是出血，包括血尿，其中絕大部分是輕微的出血，不會繼續惡化，也不需要開刀或者輸血治療，通常在一天以內便會緩解。

5.3 其他少見的併發症包括有：嚴重出血需要開刀或輸血治療、腎周圍血腫、腸胃道或肝臟穿刺傷，

穿刺處皮膚感染等，這些併發症的總發生率小於 2.1%，經大型統計發現，整體致死率小於 0.2%。

5.4 若您本身有在服用抗凝血劑，切片前幾天和切片後數天，可能需要停止服用抗凝血劑。但是停止未服用抗凝血劑的過程中，也有可能造成原本需要靠服用抗凝血劑控制的疾病出現惡化情形，此部分請與醫師充分討論。

6.替代方案：(這個手術或醫療處置的替代方案如下，如果您決定不施行這個手術或醫療處置，可能會 有危險，請與醫師討論您的決定)

6.1 如決定不執行腎臟切片術的情況下，醫師會依據臨床經驗判斷最可能的病因，和病患討論後，

選擇最安全和最可能有效的治療方式，但是治療的方式可能比不上參考病理切片結果時的處理方法一樣有把握。況且，某些健保給付的治療方式還必需有病理切片結果才能申請。

6.2 某些腎臟病變雖然病因不同，但臨床表現類似，不執行腎臟切片可能無法鑑別診斷，病人必需要負擔腎臟功能惡化的風險。

6.3 部分特定的疾病只有在腎臟發生變化，無法靠抽血、驗尿或影像檢查得到診斷，不進行腎臟切片有可能根本無法做出正確的診斷。

6.4 某些已知的疾病，如狼瘡性腎炎等，需要藉由腎臟切片來了解腎臟病變的嚴重度，進而決定治療的種類和劑量，如果不接受腎臟切片檢查，可能會無從獲得最適當的治療。

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7.醫師補充說明/病人提出之疑問及解釋：(若無意見，請填寫”無”)

說明醫師：時間：年月日時分

病人之聲明：

1.病人：，出生於，身分證號，電話地址，因病情需求，醫師建議進行本檢查處置。

2.立同意書人已經與說明醫師討論過接受本檢查/處置(包括適應症、實施步驟、效益、風險及替代方案)等資訊內容，醫師提供的說明已清楚解答進行本檢查處置的各項疑問。

3.立同意書人了解接受本檢查處置是必須且適當的選擇，但是醫療處置均存有一定之風險且無法保證藉此一定可以獲得確切的診斷。