第 1 頁，共 1 頁 病歷 3-12-6 A 版 106 年**月**日第*次病歷管理 暨電子病歷推動管理會決議通過
臺中榮民總醫院
顱內經動脈血栓取出術說明暨同意書
這份說明書是有關您即將接受的侵入性檢查或處置項目，期望輔以書面說明可做為您與醫師討論時的 補充資料，並讓您暸解這項侵入性檢查或處置項目的適應症、實施步驟、檢查或處置前、中、後注意事 項、可能併發症及替代方案；最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，所以請仔細閱讀，如果經 醫師說明後您還有對這項侵入性檢查(或處置)的任何疑問，請在簽名前再與您的醫師充分討論，醫師會很 樂意為您解答，讓我們一起為您的健康努力。
1.檢查/處置之適應症：
1.1 急性梗塞性腦中風患者，明確的發病時間，腦前循環在 8 小時內，後循環在 24 小時內。
1.2 經影像檢查證實有顱內大血管阻塞，沒有腦出血現象，且腦壞死區域尚未擴大(ASPECT score>=6)。
1.3 中風症狀較嚴重者(NIHSS Stroke Scale 評分≧ 8，≦30，若不符合者，通常治療效益不佳且風險升 高，若家屬提出要求，且醫師評估可能對病人有益，須自費治療，自費同意書另行簽署)。
1.4 中風發作前，日常生活起居能自理(mRS 0-3 為宜)。
2.檢查/處置之目的及實施步驟：
2.1 何謂腦梗塞?
腦梗塞（缺血性腦中風）是腦部血管被血栓阻塞造成腦細胞缺氧壞死，而產生永久性的腦部傷害並造成 癱瘓，甚至死亡。當發生急性腦動脈阻塞時，腦組織壞死範圍將隨著時間進行而增加，最終導致阻塞處 下游完全壞死。腦梗塞時，越早治療，壞死範圍可能減少。
2.2 顱內經動脈血栓取出術之實施步驟
在鼠蹊部穿刺部位注射局部麻醉藥，以減輕疼痛，穿刺股動脈之後，將導管插進股動脈裡，經由 X 光透 視引導，將導管放到受檢部位的動脈。再以特殊導管抽吸的方式將血栓吸出，或是以血管支架的方式將 血栓取出，使阻塞的血管再度通暢，以減少腦壞死的範圍。
3.檢查/處置之前、中、後注意事項：
3.1 檢查前注意事項
3.1.1 進入檢查室前，把身上金屬物品取下(如耳環、項鍊、髮夾、胸罩、活動假牙等)。
3.1.2 準備皮膚(將導管放置處毛髮刮除)以降低感染的可能性。
3.2 檢查中注意事項
需與醫師配合，勿亂動。
3.3 檢查後注意事項
3.3.1 檢查完畢後，會在穿刺血管的部位砂袋壓迫止血 6 小時。
3.3.2 須平躺 8 小時，保持穿刺側的大腿伸直。
3.3.3 24 小時內傷口若有出血或有任何異常感覺的話，請立即告知護理人員以便即時通知醫師 作處理。
4.檢查/處置之效益：（經由此檢查，您可能獲得以下所列的效益，但醫師並不能保證您獲得任何一項；
且此檢查效益與風險性間的取捨，應由您決定。）
4.1 研究顯示，以動脈內取栓術治療顱內大動脈阻塞的打通率可達 6～9 成。
4.2 可以提昇良好癒後約 1030%。
4.3 若病人影像檢查發現腦部已經壞死，側枝循環不好，病人即使接受介入取栓治療也不一定會有 好處。
科 別： 病床號：
索引號： 性別：
姓 名：
出生年月日:
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5.檢查/處置之風險：（任何檢查或醫療處置都可能有風險，以下所列的風險已被認定，但是仍然可能 有一些醫師無法預期的風險未列出。)
5.1 即使醫師盡了最大的努力，仍然可能無法打通血管。
5.2 即使血管打通了，也不代表病人可以恢復到中風前的狀態。若腦血管阻塞過久，或阻塞範圍過大，
既使血管恢復暢通，腦細胞功能也未必恢復，病患仍會有行動與功能障礙。
5.3 治療過程有可能引發動脈破裂、腦部出血、或新的動脈阻塞，使病程更加惡化，嚴重時可能會導致 癱瘓、植物人或死亡。
5.4 須使用含碘對比劑，少數人會有過敏反應，嚴重的全身性反應發生率約為 0.04%至 0.2%，死亡率 約為十萬分之一。
6.替代方案：（這個醫療處置的替代方案如下，如果您決定不施行這個醫療處置，可能會有危險，請 與醫師討論您的決定。）
一般替代的方案是藥物治療。因病灶之特性及影響範圍之不同，不實施醫療處置之可能後果於不同個體 間，存在有極大之差異，如有任何疑問，請與您的醫師充分討論，醫師會很樂意為患者解答。
7.醫師補充說明/病人提出之疑問及解釋：(若無意見，請填寫”無”)
說明醫師： 時間： 年 月 日 時 分 病人之聲明：
1.病人： ，出生於 ，身分證號 ，電話 地址 ， 因病情需求，醫師建議進行本檢查處置。
2.立同意書人已經與說明醫師討論過接受本檢查/處置(包括適應症、實施步驟、效益、風險及替 代方案)等資訊內容，醫師提供的說明已清楚解答進行本檢查處置的各項疑問。
3.立同意書人了解接受本檢查處置是必須且適當的選擇，但是醫療處置均存有一定之風險且無法 保證藉此一定可以獲得確切的診斷。
基於上述說明，我同意進行此檢查或處置。
立同意書人： 時間： 年 月 日 時 分 立同意書人非病人(受檢者)本人者，請加填下述資訊：
關係：病人之 身分證號： 電話：
備註：1.立同意書人非病人本人者，「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。
2.病人意識不清且無親屬或關係人在場：榮民請榮民服務處簽署，非榮民由社工通報警局及社會局協尋家屬或關係人，
未簽署前，醫院僅能保守治療(緊急狀況不在此限、並由醫師於病歷載明)。
