國家教育研究院申訴評議小組申訴書
申 訴 人
姓名 出生年月日 服務單位
年月日
國民身分證統一編號
（或身分證明文件及字 號）
電話：
手機：
職稱 官職等
住居所
郵遞區號及 聯絡電話
代表人
（應附具選 定代表人文 書證明）
住居所 及電話
代 理 人
（應附具委 任書）
姓名 出生年月日
年月日 國民身分證統一編號
（或身分證明文件及字號）
職業 事務所
（住居所）
及電話 管理措施或有關 工作條件之處置 發文日期及文號
申訴人收受該 項文書之年月 日
管理措施或有關 工作條件之處置 內容
1
申訴請求事項及其事實、理由 一、請求事項 (希望獲得之補救) 二、事實
三、理由
證據：
附件：
一、管理措施或工作條件之處置文書影本。
二、代理人委任書正本 (未委任代理人者免附)。
三、代表人選定證明書正本 (未選定代表人者免附)。
此致
國家教育研究院申訴評議小組
申訴人： （簽章）
代表人： （簽章）
代理人： （簽章）
中華民國年月日
2
附註說明：
一、本申訴書依國家教育研究院申訴評議小組運作要點第9 點訂定。
二、提請申訴，應於接獲處分通知或知悉相關措施之次日起三十日內向本小組提出 (以雙掛號寄本院人事室轉「國家教育研究院申訴評議小組」公啟)。
三、申訴人如委任代理人提起申訴，請附具代理人委任書正本(未委任代理人者免附)。
四、申訴人如選定代表人提起申訴，請附具選定證明書正本(未選定代表人者免附)。
五、本申訴書及附件請提供電子檔。
六、本院申訴評議小組申訴信箱([email protected])。
七、本院申訴評議小組申訴諮詢專線(02-77407030)。
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