附表二-D 使用健保給付PCSK9血脂調節劑事前審查申請表

(1)

1

修正附表

附表二-D 使用健保給付 PCSK9血脂調節劑事前審查申請表

修訂日期：109/4/1 一、申請者資料

申請醫院：醫院代碼：__ _

填表日期：年月日填表人員：聯絡電話：

申請醫師：（醫師證書字號）

本次申請日期：年月日首次申請日期：年月日二、病人資料

姓名：性別：□男 □女身分證（護照）字號：

出生日期：年月日保險身分：□健保 □非健保醫院病歷號碼：

聯絡電話：、、、

居住地址：（縣市：）三、申請使用 PCSK9血脂調節劑原因

3.1 重大心血管疾病（必要條件）

以下診斷至少需符合一項，首次申請限給付於在發病後一年內開始使用最大耐受劑量 statin 之病人

□心肌梗塞

□動脈硬化相關之缺血性腦中風發作

□接受冠狀動脈或其他動脈血管再通術（Revascularization）

發病日期：年月日

3.2 符合 PCSK9血脂調節劑原因以下條件至少需符合一項（必要條件）

(1)經使用高強度 statin （如 rosuvastatin 20mg 或 atorvastatin 40 mg

（含）以上）或病人可耐受之最大劑量的 statin 三個月（含）以上且之後再合併使用 ezetimibe 10 mg 三個月（含）以上, LDL-C 仍高於135 mg/dL 之成人病人

甲、所使用最大耐受劑量之 statin 三個月(含)以上，之後加上 ezetimibe 三

個月（含）以上

(2)

2

Rosuvastatin 20 mg □ Atorvastatin 40 mg（含）以上

治療期間：年月日 ~ 年月日

如未達上述劑量，請詳述最大耐受劑量之 statin 和原因乙、Ezetimibe 治療期間：年月日 ~ 年月日

(2)病人有下列 statin 禁忌症且持續使用 Ezetimibe 治療三個月，LDL-C 仍高於135mg/dL

□ 藥物過敏，請說明使用之成分名稱、藥品名稱及健保代碼，和所提報之過敏反應及其發病過程佐證資料

□ 活動性肝病變，請詳附佐證資料 Ezetimibe 治療期間：年月日 ~ 年月

日

(3)診斷為對 statin 不耐受之患者，且持續使用 Ezetimibe 治療三個月，LDL- C 仍高於135mg/dL

甲、

Statin 之副作用為何？

□確認為嚴重橫紋肌溶解症，只需一種 statin 即可以診斷 statin 不耐受

（請詳附佐證資料）

□肌肉或肝臟相關副作用或疾病（需符合中華民國血脂及動脈硬化學會2019 年之共識規定

¹

，Myalgia score for statin intolerance 須大於8分，請附相關佐證資料）

□其他

乙、

同時是否有確認對“兩種”statin 產生上述副作用（檢附病歷紀錄），其中一種是在最低有效劑量

²

下均有不耐受之情況？（需註明藥品成分、藥品名稱及健保代碼）

第1種 statin 劑量。第2種 statin 劑量。備註：

1.中華民國血脂及動脈硬化學會2019年之共識規定: Chien S-C et al., 2019

Taiwan Society of Lipids and Atherosclerosis expert consensus

(3)

3

statement on statin intolerance, Journal of the Formosan Medical Association, https://doi.org/10.1016/j.jfma.2018.11.017

2.每日最低有效劑量之定義依2019臺灣 statin intolerance 共識會議為仿單上最低劑量，定義為 rosuvastatin 5 mg, atorvastatin 10 mg, pravastatin 10 mg, lovastatin 20 mg, fluvastatin 20 mg, pitavastatin 1 mg,

simvastatin 5 mg。另最低有效劑量可採每週累積之最低劑量計算結果。

reference: J Formos Med Assoc.2018.doi: 10.1016/j.jfma.2018.11.017.

3.3 申請前一年內所有 LDL-C 之報告（首次申請者填寫）

第一次 LDL-C 為 mg/dL，檢測日期為年月日。

第二次 LDL-C 為 mg/dL，檢測日期為年月日。

第三次 LDL-C 為 mg/dL，檢測日期為年月日。

第四次 LDL-C 為 mg/dL，檢測日期為年月日。

3.4 首次使用 PCSK9調節劑治療前之 LDL-C 報告及前次治療期間所有 LDL-C 之報告

（再次申請者填寫）

首次使用前 LDL-C 為 mg/dL，檢測日期為年月日。

治療後: 第一次 LDL-C 為 mg/dL，檢測日期為年月日。

第二次 LDL-C 為 mg/dL，檢測日期為年月日。

四、申請使用 PCSK9血脂調節劑種類

因上述原因得申請 PCSK9血脂調節劑治療，最高劑量為每兩週使用1支。本類藥品不可同時使用，僅得擇一申請。申請藥物為

□ Praluent 保脂通（Alirocumab），兩週限使用1支

□ Repatha 瑞百安（Evolocumab），兩週限使用1支

(4)

4

修正附表

附表十八之一全民健康保險血友病患者使用「第八、第九凝血因子」在家治療紀錄表

姓名：體重：公斤診斷：□Ａ型血友病 □輕度 □中度 □重度 □其他 □Ｂ型血友病 □輕度 □中度 □重度

領藥日(年/月/日）：／／領藥量(瓶)：藥品名稱及批號：

繳回空瓶數量及批號：上次家中剩餘藥量(瓶)：確認人員簽名(章)：

注射

日注射時間

注射瓶

數每瓶含

量

出血原因出血部位

(請依背面圖示填寫) 注射後效果

注射後發生之不適症狀

注射者簽名(章) (月/日) 上

午下午

時間

(時/分) (瓶) 自發性出血受傷後出血代號或部位左右改善未改善

備註：

1.病人於下次回診需攜帶此紀錄表，並請黏貼於病歷，同時繳回已注射後之空瓶備查。紀錄表未黏貼於回診病歷及未繳回空瓶，則該項費用不予支付。

2.領藥量請詳記藥品規格量及瓶數，例如：500IU×2瓶，使用空瓶於繳回時，請由醫療院所相關人員進行確認(包含回收空瓶日期及總結存量等)，並請確認人員簽名(章)。

□ 預防性注射

□ 出血時注射

□ 免疫耐受治療

(5)

5

3.出血部位說明請見背面圖示。

回收空瓶日期：總結存量(瓶)：

備註：灰底部分為新修訂規定

(6)

6

9 肌肉出血 10 皮下出血 11 腸胃道出血 12 血尿

13 鼻腔出血 14 牙齦出血 15 口腔內出血 16 腦部出血

(7)

7

修正附表

附表十八之二全民健康保險血友病患者使用「繞徑治療藥物」在家治療紀錄表

姓名：體重：公斤診斷：□A 型血友病合併第八因子抗體 □其他 □B 型血友病合併第九因子抗體

領藥日(年/月/日）：／／領藥量(瓶)：藥品名稱及批號：

繳回空瓶數量及批號：上次家中剩餘藥量(瓶)：確認人員簽名(章)：

注射

日注射時間

注射瓶

數每瓶含

量

午下午

時間

備註：

回收空瓶日期：總結存量(瓶)：

□ 預防性注射

□ 出血時注射

備註：灰底部分為新修訂規定

(8)

8

(9)

9

修正附表

附表十八之四全民健康保險血友病患者使用「第十三凝血因子」在家治療紀錄表

姓名：體重：公斤診斷：□第十三凝血因子缺乏之病人 □輕度 □中度 □重度 □其他

領藥日(年/月/日）：／／領藥量(瓶)：藥品名稱及批號：

繳回空瓶數量及批號：上次家中剩餘藥量(瓶)：確認人員簽名(章)：

注射

日注射時間

注射瓶

數每瓶含

量

午下午

時間

備註：

4.初次使用十三凝血因子，須經事前審查核准後方予給付。

回收空瓶日期：總結存量(瓶)：

□ 預防性注射

□ 出血時注射

備註：灰底部分為新修訂規定

(10)

10

(11)

11

新增附表

附表十八之六全民健康保險血友病患者使用「雙特異性單株抗體藥物」在家治療紀錄表

姓名：體重：公斤診斷：□A 型血友病合併第八因子抗體 □其他 □B 型血友病合併第九因子抗體

領藥日(年/月/日）：／／領藥量(瓶)：藥品名稱及批號：

繳回空瓶數量及批號：上次家中剩餘藥量(瓶)：確認人員簽名(章)：

注射

日注射時間

注射瓶

數每瓶含

量

午下午

時間

備註：

2.領藥量請詳記藥品規格量及瓶數，例如：500IU×2瓶，使用空瓶於繳回時，請由醫療院所相關人員進行確認(包含回收空瓶日期及總結存量等)，並請確認人員簽名 (章)。

回收空瓶日期：總結存量(瓶)：

□ 預防性注射

□ 出血時注射

(12)

12

(13)

13

修正附表

附表二十二之一：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用生物製劑

^註

申請表(第一頁)

醫院代號醫院名稱申請日期

病人姓名性別出生日期

身分證號病歷號碼

使用期間自年月日

藥品代碼用法用量至年月日

□ 符合下列所有條件：

經內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者診斷為乾癬性關節炎患者。

曾經皮膚科醫師診斷為乾癬患者，或經皮膚切片診斷為乾癬患者。

三個或是三個以上的疼痛關節及三個或三個以上的腫脹關節，且至少間隔一個月或一個月以上之連續兩次評估均符合上述條件。(需附關節腫脹相關 X-光片或照片輔証)。

已先使用非類固醇類消炎止痛劑(NSAIDs)及疾病修飾治療藥物(DMARDs)。

且曾經使用過至少2種疾病修飾治療藥物(DMARDs)進行充分的治療，但療效不彰。

（定義請參照給付規定）

(1)DMARD1藥名__________劑量_________使用期限___________________

副作用說明__________________________________________

(2)DMARD2藥名__________劑量_________使用期限___________________

副作用說明__________________________________________

(3)DMARD3藥名__________劑量_________使用期限___________________

副作用說明__________________________________________

□符合繼續使用之療效評估：

療效定義：治療12週後，評估乾癬關節炎反應標準﹝附表二十二之三﹞，其標準為下列四項中至少有二項較原基礎值改善，且其中一項需為疼痛關節或腫脹關節的關節總數，且下述各種指標不得有任一項惡化，方得繼續使用。

□疼痛關節的關節總數較原基礎值改善。

□腫脹關節的關節總數較原基礎值改善。

□醫師的整體評估較原基礎值改善。

□病患的整體評估較原基礎值改善。

□上述4種指標皆無惡化。

註：改善之定義請參照給付規定

註：全民健康保險乾癬性周邊關節炎申請 Ustekinumab/ixekizumab 使用附表二十二之六

附表二十二之一：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用生物製劑申請表(第二頁)

(14)

14

無「需排除或停止生物製劑使用之情形」

 是

 否是否有藥名_____________仿單記載之禁忌情形。

 是

 否婦女是否正在懷孕或授乳。

 是

 否病患是否罹患活動性感染之疾病或有Ｂ肝、Ｃ肝活動性感染或結核病。

 是

 否

病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括：

1.慢性腿部潰瘍。

2.未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，

申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。 3.過去12個月內曾罹患感染性關節炎者。

4.曾有人工關節感染，若該人工關節未去除前，不可使用。

5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病。

6.具有留置導尿管之情形。

 是

 否病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤

 是

 否病患是否罹患狼瘡或多發性硬化症(multiplesclerosis)

 是

 否

使用藥名____________發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)

申請醫師（簽名蓋章）：內科專科醫師證書：內專字第號風濕病專科醫師證書：中僂字第號免疫專科醫師證書：中免專字第號

醫事機構章戳：

(15)

15

修正附表

附表二十二之四：全民健康保險乾癬性脊椎病變使用生物製劑申請表(第一頁)

 符合下列所有條件：

1.  經內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者診斷為乾癬性關節炎患者。

2.  曾經皮膚科醫師診斷為乾癬者，或經皮膚切片診斷為乾癬患者。

3.  下列三條件至少需符合二項

(1)  下背痛及晨間僵硬的症狀持續3個月以上 (2)  腰椎前屈活動受限

(3)  胸廓擴張受限

4. X 光(plainXRay)檢查需有薦腸關節炎：單側性二級以上、附有報告影印及 X 光影像光碟。

5. 病患必須曾使用過至少2種(NSAIDs)進行充分的治療，但療效不彰。（定義請參照給付規定）

NSAID1藥名________劑量_______________使用期限___________________

NSAID2藥名________劑量_______________使用期限___________________

6. 活動性疾病持續四週以上。（需連續二次檢查 BASDAI 6、ESR>28mm/1hr 且 CRP>1mg/dL，且二次檢查之間隔需經過至少4周以上充分治療）

評估日期年月日年月日 BASDAI 分數_________________________________

ESR(mm/1hr)________________________________

CRP(mg/dL)_________________________________

□ 符合繼續使用之療效評估：

1. 初次使用者治療12週評估 BASDAI：與使用前比較，出現50%以上的進步或減少2分以上，方得繼續使用。

2. 繼續使用者，需每12週評估一次，再次提出申請續用。

申請續用者，請填寫初次使用治療藥名____________前之 BASDAI 分數 BASDAI 分數：_______(評估日期：年月日)

(16)

16

附表二十二之四：全民健康保險乾癬性脊椎病變使用生物製劑申請表(第二頁)

 無「需排除或停止生物製劑使用之情形」

 是

 否

 是

 否

使用藥名_____________發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)

申請醫師（簽名蓋章）：內科專科醫師證書：內專字第號風濕病專科醫師證書：中僂字第號免疫專科醫師證書：中免專字第號

(17)

17

修正附表

附表二十二之六：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用 Ustekinumab/Ixekizumab 申請表(第一頁)

 符合抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）未達療效

療效定義：治療12週後，評估乾癬關節炎反應標準﹝附表二十二之三﹞，其標準為下列四項中至少有二項較原基礎值改善，且其中一項需為疼痛關節或腫脹關節的關節總數，且下述各種指標不得有任一項惡化。

 Etanercept mg/ week

 Adalimumab mg/ two weeks

 Golimumab mg/ month

 Secukinumab mg/ month

(請檢附使用 etanercept、adalimumab、golimumab 或 Secukinumab 12週或以上之病歷影本)

 符合腫瘤壞死因子(TNF)抑制或 Secukinumab 療法無法耐受(請檢附病歷影本)(

請說明藥物引起不良反應之情形如副作用、發生 TB 或惡性腫瘤等)：

 Etanercept

mg/week 引起之不良事件:________________________________________________

____________________________________________

Adalimumab

mg/two weeks引起之不良事件:__________________________________________

__________________________________________

Golimumab

mg/month引起之不良事件:__________________________________________

__________________________________________

Secukinumab

mg/month引起之不良事件:__________________________________________

__________________________________________

(18)

18

附表二十二之六：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用 Ustekinumab/Ixekizumab 申請表(第二頁)

療效定義：初次申請後，Ustekinumab 於24週評估(Ixekizumab12週評估)乾癬關節炎反應標準﹝附表二十二之三﹞，其標準為下列四項中至少有二項較原基礎值改善，且其中一項需為疼痛關節或腫脹關節的關節總數，且下述各種指標不得有任一項惡化，方得繼續使用。繼續使用者，需每12週評估一次，再次提出申請續用。

註：改善之定義請參照給付規定

無「需排除或停止 ustekinumab/ixekizumab 使用之情形」

 是

 否

 是

 否

使用 ustekinumab/ixekizumab 發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、

該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)

(19)

19

修正附表附表二十三：全民健康保險使用 rituximab 申請表

初次治療

符合抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）未達療效

Etanercept mg/week DAS28總積分下降程度＜1.2 Adalimumab mg/twoweeks DAS28總積分仍≧3.2者

Golimumab mg/month

(請檢附使用 etanercept、adalimumab 或 golimumab 六個月或以上之病歷影本)

符合腫瘤壞死因子(TNF)抑制療法無法耐受(請檢附病歷影本) (

請說明藥物引起不良反應之情形如副作用、發生 TB 或惡性腫瘤等)：

Etanercept

mg/week 引起之不良事件:________________________________________________

____________________________________________

Adalimumab

mg/twoweeks引起之不良事件:__________________________________________

__________________________________________

Golimumab

mg/month引起之不良事件:__________________________________________

__________________________________________

HBsAg＋－ Anti-HCV＋－

符合「須排除或停止 rituximab 使用之情形」

 是

 否是否有 rituximab 仿單記載之禁忌情形。

 是

 否是否對 rituximab 過敏。

 是

 否病患是否罹患重度活動性感染症。

 是

 ^否

未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。

 是

 否病患是否罹患重度心衰竭（NewYorkHeartAssociationclassIV）。

 是

(20)

20

重複療程

使用 rituximab 療效：

(申請第1次重複療程者，填寫初次療效;申請第2次以上重複療程者，填寫前兩次療效)

Day1

年月日

mg,

DAS28總積分

Day15

年月日

mg,

Week21

年月日,DAS28總積分

DAS28總積分下降程度≧1.2(下降_________分)，或 DAS28總積分<3.2者

Day1

年月日

mg,

DAS28總積分

Day15

年月日

mg(

給藥時機為 DAS28總積分≧3.2 者，或 DAS28總積分上升≧0.6)

Week21

年月日,DAS28總積分

DAS28總積分下降程度≧1.2(下降_________分)，或 DAS28總積分<3.2者

(請檢附當時申報 rituximab 之相關資料)

治療過程中是否發生不良事件(

請說明不良事件:如肝炎或嚴重感染等,及不良事件發生之時間)：

符合「須排除或停止 rituximab 使用之情形」

 是

 ^否是否有 rituximab 仿單記載之禁忌情形。

 是

 否是否對 rituximab 過敏。

 是

 否病患是否罹患重度活動性感染症。

 是

 否

 是

 否病患是否罹患重度心衰竭（NewYorkHeartAssociationclassIV）。

 ^是

 否使用 rituximab 發生不良事件(如藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)

(21)

21

28處關節疾病活動度評估〈DiseaseActivityScore,DAS28〉

評估時間年月日 DAS28積分：________________

評估時間年月日 DAS28積分：

右左右左

觸痛腫脹觸痛腫脹觸痛腫脹觸痛腫脹

肩關節

□ □ □ □ □ □ □ □

手肘關節

□ □ □ □ □ □ □ □

手腕關節

□ □ □ □ □ □ □ □

MCP 關節 I

□ □ □ □ □ □ □ □

MCP 關節 II

□ □ □ □ □ □ □ □

MCP 關節 III

□ □ □ □ □ □ □ □

MCP 關節 IV

□ □ □ □ □ □ □ □

MCP 關節 V

□ □ □ □ □ □ □ □

姆指指間關節

□ □ □ □ □ □ □ □

PIP 關節 II

□ □ □ □ □ □ □ □

PIP 關節 III

□ □ □ □ □ □ □ □

PIP 關節 IV

□ □ □ □ □ □ □ □

PIP 關節 V

□ □ □ □ □ □ □ □

膝關節

□ □ □ □ □ □ □ □

觸痛關節之總數(左邊+

右邊)

腫脹關節之總數(左邊+

右邊)

紅血球沉降速率 ^{毫米/小時} ^{毫米/小時}

整體健康狀態評估

整體健康狀態評估(generalhealthassessment)：100mm 圖像模擬量表中所呈現的整體健康狀態。

申請醫師（簽名蓋章）

：

醫事機構章戳：

內科專科醫師證書

：內專字第號

風濕病專科醫師證書

：中僂專字第號

免疫專科醫師證書

：中免專字第號

(22)

22

修正附表附表二十六之一全民健康保險克隆氏症使用生物製劑申請表

符合下列所有條件：

 診斷為克隆氏症且領有該症重大傷病卡，有效期限：____年____月至____年____月

 符合下列條件之一，且附上影像診斷評估報告。

一、經5-aminosalicylic acid 藥物、類固醇、及/或免疫抑制劑充分治療超過六個月，仍然無法控制病情(CDAI

≥

300)或產生嚴重藥物副作用時，且病況不適合手術者。

 無法控制病情（CDAI 分數：_______）

 產生嚴重藥物副作用：藥名_________________時間__________

副作用說明：___________________________

 不適合手術之原因：___________________________________

 二、經5-aminosalicylic acid 藥物、類固醇、及免疫抑制劑充分治療超過六個月，

或外科手術治療，肛門周圍廔管或腹壁廔管仍無法癒合且 CDAI≥100者。

 廔管無法癒合（CDAI 分數：______），自___年___月起

 三、經5-aminosalicylic acid 藥物如、類固醇、及免疫抑制劑充分治療，仍於一年內因克隆氏症之併發症接受二次(含)以上之手術治療且 CDAI≥100者。

 一年內因克隆氏症併發症接受二次(含)以上之手術_____年_____月與 _____年_____月

□符合繼續使用之療效評估：

□初次使用者：adalimumab、或 infliximab、或 vedolizumab 治療第三劑後、或

ustekinumab 治療第一劑後，達到有效緩解或部份有效緩解之誘導，誘導緩解失敗者，得提出申請轉換他類生物製劑，然同一療程不得合併使用。

□達到有效緩解之誘導（CDAI≦150或廔管痊癒）

□達到部份有效緩解之誘導（CDAI 分數下降

≥

100或廔管數量減少）

□緩解誘導之使用期間：____年_____月至_____年_____月

□繼續使用者：adalimumab 需每24週(使用12劑)；infliximab 需每16週(使用2劑)或24週(使 用3劑)；vedolizumab 需每16週(使用2劑)或24週(使用3劑)評估一次；ustekinumab 需每24週(使用2劑)。評估仍維持前一次療程有效或部份有效緩解時之 CDAI 分數。

□adalimumab 治療期滿54週(使用28劑)；infliximab 治療期滿46週(使用8劑) ; vedolizumab 治療期滿46週(使用8劑)；ustekinumab 治療期滿44週(使用5劑)，再提出續用者，必須距離前次生物製劑治療結束間隔3個月以上，且因病情復發或以其他治療難以控制達規定之標準 (惟其中經5-aminosalicylic acid 藥物、類固醇、及/或免疫抑制劑充分治療，連續超過3個月)。

(23)

23

 符合「須排除或停止生物製劑使用之情形」

 是

 否是否有_____________仿單記載之禁忌情形。

 是

 否病患是否有活動性感染症。

 是

 否

 是

 否

2.具有留置導尿管或身上有引流管之情形。

3.人工關節感染，該人工關節尚未摘除。

 是

 否病患是否罹患惡性腫瘤或具有癌症前兆(pre-malignancy)

 是

 否病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis)

 是

 否

使用____________發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)

申請醫師（簽名蓋章）：消化系專科醫師證書：

(24)

24

新增附表

附表二十九之一全民健康保險新生血管抑制劑(Anti-angiogenic agents) 事前審查申請表(

DME、CRVO、CNV、BRVO

)

□送核 □申覆

受理

日期編號醫

療機構

名稱保

險對象

姓名出生

日期年月日原受理編號

預定實施

日期年月日

代號身分證

統一編號

科別

□ 門診

□ 住院病歷號碼

申請醫師姓名身分證號 ICD-10-CM 代碼 □DME:__________________ □CNV:___________________

□CRVO:___________________ □BRVO:___________________

使用日期年月日至年月日藥品名稱及代碼申請適應症、類別及數量檢附資料用法用量健保署核定欄

□ranibizumab

□aflibercept

□DME：限 ranibizumab 及 aflibercept 擇一申請。

第一次申請以5支為限，每眼上限為8支，須於第一次申請核准後5年內使用完畢

□ 第一次申請( 支)

□ 第__次申請( 支)

□ 第__次申復

□CNV：限 ranibizumab 及 aflibercept 擇一申請。

申請以一次為限，每眼最多給付3支，申請核准後有效期限為5年。

□CRVO：限 ranibizumab 及

□右眼 □左眼 1、病眼最佳矯正視力：

2、 1個月內有效之

□fluorescein angiography (FAG)

□optical coherence tomography (OCT)

□彩色眼底照片

3、 DME需另行檢附：

□中央視網膜厚度: μm

□近3個月之 HbA1c 數值：______

□同意備查。

□使用劑量不符合常規，核定量為

□不同意

□不符合適應症。

□不符給付規定。

□下列需排除之情況未排除：

□相關檢驗、檢查報告不全，補附資料再審，請補充以下資料：

(25)

25

aflibercept 擇一申請，且未曾申請給付

dexamethasone 眼後段植入劑者。第一次申請以3支為限，每眼上限為7支，須於第一次申請核准後5年內使用完畢

□ 第__次申復

□BRVO：限 ranibizumab 及 aflibercept 申請。第一次申請以3支為限，每眼上限為7支，須於第一次申請核准後5年內使用完畢

□ 第__次申復

4、 CRVO、BRVO需另行檢附：

□中央視網膜厚度: μm 5、 CNV需另行檢附：

□近視度數_______。

□眼軸長_______mm。

□因 CNV 病變而導致動態滲漏或中央視網膜內或視網膜下液。

6、前次申請資料(已核准1次之後申請者)

□其他：

注意事項

1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向健保署各分區業務組申請審核。

2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。

3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。

4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。

衛生福利部中央健康保險署日期章戳

審查醫師

(26)

26

5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健保爭議審議委員會申請審議。

6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。

7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。

8. 經核准使用者，醫令申報請選擇符合適應症之 ICD-10-CM 代碼申報，以利檢討及統計。

醫事服務機構

負責醫師申請日期：年月日

印信文號：

承辦人

複核

科長

決行

(27)

27

新增附表

附表二十九之二全民健康保險新生血管抑制劑(Anti-angiogenic agents) 事前審查申請表(wAMD、PCV)

□送核 □申覆

受理

日期編號醫

療機構

名稱保

險對象

姓名出生

日期年月日原受理編號

預定實施

日期年月日

代號身分證

統一編號

科別

□ 門診

□ 住院病歷號碼

申請醫師姓名身分證號

ICD-10-CM 代碼 □wAMD:__________________ □PCV:___________________ 使用日期年月日至年月日藥品名稱及代碼申請適應症、類別及數量檢附資料用法用量健保署核定欄

□ranibizumab

□aflibercept

□wAMD：ranibizumab 及 aflibercept 擇一申請。第一次申請時以8支為限，第二次申請為3支，第三次申請3支，每眼給付以14支為限，須於第一次申請核准後5年內使用完畢

□第一次申請( 支)

□第__次申請( 支)

□第__次申復( 支)

□PCV：限 verteporfin、

aflibercept 及

ranibizumab 擇一申請。

verteporfin 每次申請給

□右眼 □左眼 第一次:

1. 申請前一個月內有效之矯正視力 (介於0.05-0.5(含)之間)

2. 彩色眼底照片

3. Fluorescein angiography (FAG) 4. Optical coherence tomography

(OCT)

5. Indocyanone green angiography (ICGA)，PCV患者檢附。

6. 相關病歷紀錄資料

第二次以後:需檢附先前之完整 申請資料

□同意備查。

□使用劑量不符合常規，核定量為

□不同意

□ 不符合適應症。

□ 不符給付規定。

□ 下列需排除之情況未排除：

□ 相關檢驗、檢查報告不全，補附資料再審，請補充以下資料：

(28)

28

付1支，每眼上限為3支；

aflibercept 及

ranibizumab 第一次申請時以8支為限，第二次申請為3支，第三次申請3支，

每眼給付以14支為限

□第一次申請( 支)

□第__次申請( 支)

□第__次申復( 支)

1. 申請前一個月內有效之矯正視力 (介於0.05-0.5(含)之間)

2. 彩色眼底照片 3. OCT(或OCTA) 4. 相關病歷紀錄資料

5. ICGA、FAG事前審查時要求補附才需檢附。

□ 其他：

注意事項

1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向健保署各分區業務組申請審核。

2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。

3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。

4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書 (應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。

5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健保爭議審議委員會申請審議。

6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。

7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。

8. 經核准使用者，醫令申報請選擇符合適應症之 ICD-10-CM 代碼申報，以利檢討及統計。

衛生福利部中央健康保險署日期章戳

審查醫師

(29)

29

新增附表附表三十二之一：全民健康保險異位性皮膚炎使用 dupilumab 生物製劑申請表

身分證號病歷號碼使用期間自年月日

□ 符合照光治療及其他系統性(全身性)治療無效(治療需6個月完整療程)，或因醫療因素而無法接受其他系統性(全身性)治療之全身慢性、重度異位性皮膚炎：（定義請參照給付規定）

□ 符合 Eczema area severity index (EASI) ≧20且異位性皮膚炎皮膚紅腫體表面積需

≧30%，且「Investigator’s Global Assessment (IGA):3~4」之全身慢性異位性皮膚炎。(檢附至少6個月病歷影本與相關照片，得合併他院就診病歷)

1. □ 符合照光治療無效（檢附詳細3個月照光劑量記錄）。

2. □ 符合其他系統性(全身性)治療無效（目前未達 EASI 申請標準者，需同時附治療前後資料）。

至少2種其他系統性(全身性)用藥之使用時間、劑量及停用理由(患者目前體重: _____ kg) 使用劑量使用時間停用理由

Azathioprine (體重: ___

kg)

___mg/day __年__月__日至 __年__月__日

Methotrexate ___mg/week __年__月__日至 __年__月__日 Cyclosporin

(體重: ___

kg)

___mg/day __年__月__日至 __年__月__日

□患者不曾核准使用治療乾癬之生物製劑，或曾有乾癬但症狀消失已達至少兩年，或申請前已切片排除乾癬診斷，並經皮膚科專科醫師確立目前為異位性皮膚炎診斷。

□因醫療因素而無法接受照光治療及其他系統性(全身性)治療。請詳述原因：

3. □符合全身慢性重度之異位性皮膚炎（檢附至少6個月病歷影本，治療已滿3個

月，未滿6個月，得合併它院就診病歷）。

4. □ 異位性皮膚炎面積暨嚴重度指數〔Eczema Area Severity Index〕≧20。

第一次 EASI＝0.1*（___＋___＋___＋___）*___＋0.2*（___＋___＋___+___）*___＋

0.3*（___＋___＋___＋___）*___＋0.4*（___＋___＋___＋___）*___＝____

第二次 EASI＝0.1*（___＋___＋___＋___）*___＋0.2*（___＋___＋___+___）*___＋

0.3*（___＋___＋___＋___）*___＋0.4*（___＋___＋___＋___）*___＝____

(30)

30

註：Eczema area severity index (EASI)之異位性皮膚炎面積計算，只含皮膚紅腫濕疹部位，單純的皮膚乾燥、脫皮、抓痕，不可列入計算。

5. □異位性皮膚炎皮膚紅腫體表面積需≧30%

6. □Investigator’s Global Assessment (IGA):3~4。

□ 暫緩續用後疾病再復發之重新申請：

□ 符合至少有 EASI≧50%復發或 EASI≧20（需附上次療程治療前、後，及本次照片）。

初次療程

□ 於初次療程之第16週先行評估時，至少有 EASI 50療效，方可使用。

重複療程

1. □ 再次申請時，符合下列條件之一：

i. □ 與初次治療前之療效達 EASI 50；

ii. □ 暫緩續用後至少有50%復發或 EASI≧20（需附上次療程治療前、後及本次照片）。

2. □ 上次治療至今病歷影本(至多附6個月)，以及申請日期之臨床照片。

上次申請之生物製劑 dupilumab 使用時間及使用劑量：

使用生物製劑使用劑量使用時間 EASI 治療前後數值 ___mg/___週 __年__月__日至

__年__月__日 ___mg/___週 __年__月__日至

__年__月__日

□符合「需排除或停止使用之情形」

□是

□否病患是否罹患惡性腫瘤。

□是

□否婦女是否正在懷孕或授乳。

□是

□否病患是否罹患寄生蟲 (蠕蟲) 感染。

□符合「需暫緩續用之情形」

(31)

31

□是

□否使用生物製劑 dupilumab 治療1年後符合 EASI＜20

申請醫師（簽名蓋章）：

專科醫師證書：專字第號

(32)

32

新增附表

附表三十三全民健康保險遺傳性血管性水腫患者使用 Icatibant 治療紀錄表

姓名：體重：公斤

領藥日(年/月/日）：／／領藥量(針)：藥品名稱及批號：

繳回空針數量及批號：確認人員簽名(章)：

注射日注射時間注射後效果

注射後發生之不適症狀注射者簽名(章) (月/日) 上午下午時間 (時/分) 改善未改善

備註：

1. 領藥量請詳記藥品針數，使用空針於繳回時，請由醫療院所相關人員進行確認，並請確認人員簽名(章)。

2. 本藥品貯存方式：25℃以下。

2. 遺傳性血管性水腫(HAE)可能症狀，請見「遺傳性血管性水腫衛教資訊及活動評估紀錄表」。

(33)

33

遺傳性血管性水腫衛教資訊及活動評估紀錄表

症狀與疾病特色

腫脹是遺傳性血管性水腫的主要症狀，在起先的 24 至 36 小時內，症狀通常會逐漸加劇，並在 48 小時內逐漸改善。

腫脹情形可能發生在身體的任何部位，包含喉嚨、腹部、臉部、手掌、腳掌和生殖器。

導致遺傳性血管性水腫發生的因素

• 皮膚受到壓力或創傷

• 反覆進行相同的動作或步驟

• 情緒壓力

• 感染

• 荷爾蒙改變

部分人可能會出現下列症狀：

• 刺痛感，是這種疾病的前驅症狀 (可能比水腫更早發生)

• 排便習慣改變

• 類似流感的症狀

• 疲倦

• 範圍逐漸擴散的皮膚疹，正式醫學名稱為「邊緣性紅斑」

活動評估紀錄表：請於注射後24小時內填寫以下評量表 1. 腫脹情形都發生在一天當中的哪些時間區段？(請勾選所

有符合的時間區段)

□ 半夜 – 早上 8 點

□ 早上 8 點- 下午 4 點

□ 下午 4 點 – 半夜 2. 這些腫脹情形所引起的身體不適 (如疼痛、灼熱感、搔

癢) 有多嚴重 (或曾經有多嚴重)？

□ 沒有不適

□ 輕微不適

□ 中度不適

□ 嚴重不適

3. 在發生這些腫脹的期間，您是否能夠維持日常活動？

□ 不受限制

□ 輕微受限

□ 嚴重受限

□ 無法進行任何活動

4. 您覺得這些腫脹是否影響到您的外表？

□ 沒有影響

□ 有輕微影響

□ 有中度影響

□ 有嚴重影響

5. 您認為這些腫脹的整體嚴重度如何？

□ 可忽略

□ 輕微

□ 中度

□ 嚴重

(34)

34

新增附表

附表三十四：肝炎治療醫療資源不足地區及山地離島地區一覽表分區別縣市別鄉鎮區別

臺北

新北市烏來區、石門區、坪林區、萬里區、雙溪區宜蘭縣南澳鄉、大同鄉

金門縣所有鄉鎮區連江縣所有鄉鎮區

北區

桃園市復興區

新竹縣五峰鄉、尖石鄉苗栗縣泰安鄉

中區

台中市和平區、大安區

彰化縣大城鄉、芳苑鄉、埤頭鄉、福興鄉、線西鄉、田尾鄉、埔鹽鄉、溪州鄉

南投縣國姓鄉、信義鄉、仁愛鄉

南區

雲林縣所有鄉鎮區嘉義市所有鄉鎮區嘉義縣所有鄉鎮區

台南市排除中西區、安平區、安南區及南區，其餘原台南縣鄉鎮區域持續列為醫療資源不足地區

高屏

高雄市那瑪夏區、桃源區、茂林區

屏東縣

琉球鄉、新園鄉、霧台鄉、枋山鄉、獅子鄉、三地門鄉、車城鄉、來義鄉、春日鄉、泰武鄉、長治鄉、崁頂鄉、萬巒鄉、麟洛鄉、瑪家鄉、牡丹鄉澎湖縣所有鄉鎮區

東區

花蓮縣秀林鄉、萬榮鄉、卓溪鄉

台東縣海端鄉、延平鄉、金峰鄉、達仁鄉、蘭嶼鄉、綠島

鄉

(35)

35

新增附表

附表三十五：成人中風後之手臂或下肢痙攣肉毒桿菌素再次申請治療效果評估表

姓名病歷號碼一年施打總劑量：手臂 units, 下肢 units 注射部位 □左側 □右側 □上肢 □下肢注射藥物 □ Botox □ Dysport

Upper Limb

Clinical Pattern Potential Muscle involved

Modified Ashworth Scale (注射相關部位必填)

ROM (R1/R2)

(依需要填寫) 是否改善

擬注射劑量 (units) Initial

Angle

Review

Angle 是否 Adducted/

Internally Rotated Shoulder

Pectoralis complex Latissimus dorsi Teres major Subscapularis Flexed Elbow

Brachioradialis Biceps

Brachialis

Pronated Forearm Pronator quadratus Pronator teres Flexed Wrist Flexor carpi radialis

Flexor carpi ulnaris Thumb-in -Palm

Flexor pollicis longus Adductor pollicis

Flexor pollicis brevis/ opponens

Clenched Fist

Flexor digitorum superficialis (per fascicle)

Flexor digitorum profundus (per fascicle)

Intrinsic plus hand Lumbricales/interossei (per lumbrical)

Others

Lower Limb

Equinovarus Foot

Gastrocnemius medial/lateral Soleus

Tibialis posterior

Flexor digitorum longus Flexor hallucis longus Others

以下條件均須為是:

□ 腦中風經藥物/復健治療六個月後，仍有手臂痙攣或腦中風經藥物/復健治療三個月後，仍有下肢痙攣

□ 已排除意識不清且合併臥床

□ 已排除手部或下肢注射部位呈現明顯不可逆攣縮肌肉或固定關節 以下條件任一符合:

(36)

36

□ 改善病患清潔 □ 降低輔具穿戴困難度 □ 減低肢體痙攣所致之疼痛 □ 改善關節活動度或活動能力

□ 其他因肉毒桿菌素注射所改善之功能，如:

Additional Comments :

主治醫師：日期：年月日

附表二-D 使用健保給付PCSK9血脂調節劑事前審查申請表