高雄市政府社會局辦理災害臨時短期安置住宿申請書

(1)

一、本人於年月日因 □火災□水災□土石流□其他（請簡述），同意代為安排臨時短期住宿服務:起訖日為年月

日時至年月日時止 (說明:

1. 住宿時間以所申請之日數為上限，住宿結束時配合旅館退房時間並主動聯絡轄區公所，延長安置費用申請人自行負擔。

2. 基於安全考量，住宿期間一切行為及安全自行負責。

3.

二、災害發生地址: □同戶籍地址

三、同住家屬姓名： (「住宿期間」由區公所填寫)

（1）；關係；住宿期間月日至月日，共計日

四、臨時短期住宿服務:共計人、日(由區公所填寫)

五、緊急聯絡人：聯絡電話：

六、申請人切結書：

(1)本人及上述受災名單確實居住於上述受災地址並符合高雄市政府社會局辦理災害臨

時短期安置履管作業程序申請資格，所填資料一切屬實，若有不實，本人知悉會犯有

使公務員登載不實之偽造文書罪及詐欺罪，且經區公所等政府相關人員告知已明瞭，

(2)

屆時若涉及司法檢調單位調查時，將配合調查並自負全責。

(2)申請人有下列情形之一者，本局或區公所得撤銷或自事實發生之日起廢止其補助資

格並停止補助； 1.以詐欺或其他不正方法申領補助。2.溢領補助、重複領取補助或

不符合請領資格而領取補助。3.未實際居住旅館、未實際支出、重複報支、提供虛偽

不實之核銷資料或有其他經費支用不實。4.未依本作業程序執行、經費支用不當、

未

依原核定補助或作業程序執行。5.就重要事項未主動通報相關異動情形或有其他違法

或不正當情事。前款情形，申請人溢領或重複領取相關補助者，本局或區公所得以書

面行政處分向受領補助者、其他不當得利之受領人或渠等之繼承人追繳已受領之補助

款，或由本局或區公所經申請人或其繼承人書面同意，按月扣抵申請人或其繼承人所

得受領之其他給付或補助款項至溢領款項繳清為止；其未同意者，本局或區公所得以

書面通知申請人或其繼承人限期繳回；屆期未繳回者，本局或區公所得逕予扣抵。

前

款情形，其扣抵額度足以影響申請人或其繼承人生活所需者，本局或區公所得依職權，或依申請人或其繼承人接獲通知之次日起30 日內之書面申請，經評估同意後分

(3)

期扣抵。

同意人簽章：

身分證字號：

聯絡電話：

七、查報單位簽章

里幹事承辦人單位主管機關首長