第四章 行政院衛生署推動社區健康營造的經過
這部分的資料，主要是整理自訪談當年參與衛生署社區健康營造計畫規劃的 首長、各中高階級主管、學者共十一人的逐字稿。
第一節 推動的緣起 壹、平地鄉部份
衛生署從民國八十八年針對平地鄉開始推動社區健康營造三年計畫，當初之 所以會有這項計畫的原因歸納如下：
一、衛生所功能再造陷入膠著
這項政策是詹啟賢署長任內通過的，當時詹署長要求衛生署各單位提報一個 新興計畫，原先保健處提出衛生所功能再造的計畫。但是詹署長認為這是組織內 部資源的重整，人民無法感受到政府改善的成效，因此贊同保健處所提的另一項 社區健康營造的計畫。加上當時衛生署正極力進行衛生所的功能再造的工作也陷 入膠著狀態，也期待能跳脫衛生所直接提供服務的方式，藉由社區的營造引進民 間的資源。
「整個政策是在衛生署詹啟賢署長上任以後，要求各單位要推出一個新的，
有別於過去的計畫而來。原先陳再晉處長希望推動衛生所的組織與功能再造，但 詹署長反對，理由是這個主題只是行政機關內部的變革，人民無法感受到政府的 作為。因此當保健處提議做社區健康營造的構想時，立即獲得認同。」（DOH03,1）
「其實在全國各地方的衛生所有各種不同的層級，各種醫療資源多寡不同的 的情況底下，有各種不同的功能啊！阿那時候在談衛生所的功能也談不出什麼結
論。那後來是那天想說既然是讓衛生署規劃衛生所的功能裡面，就從這個思考裡 面，…從總體營造的立場上面，我們其實也不是要講總體營造，而是講衛生所直 接服務的這個 service 的這個部分能不能跳脫，不要做直接 service…的概念。
或者是在資源非常有限的情況底下，政府的資源非常有限， 來運用民間的資源。」
（DOH05,1）
二、社區衛生促進委員會淪為黨政工具而失去原來的功能
台灣省政府從民國六十八年開始，以鄉鎮市區為單位，籌組社區衛生促進 委員會，希望藉助社區的力量推動社區衛生工作。至八十四年為止，已設立三百 多家的社區衛生促進委員會。
當初衛生署推動社區健康營造另一個重要原因，是因為社區衛生促進委員 會淪為政黨工具，而失去原來希望藉助社區的力量推動社區衛生工作的功能。「台 灣以前叫做社區促進委員會（對對對，沒錯），那你們知道他們在幹什麼嗎？（嘿）
那你們知道說他們被人家利用為競爭的工具，那根本就是花政府的錢沒有做什麼 事！」（北縣 104,1）
「據我所知像他們有一些地方就是有縣議員，那他就變成說他是主委，所 有的事情都由他控制（等於說那變成是他的），對，都他的班底，嘿對。那我們 是沒有，我們這邊我們把他分的很散，而且為了這些為了這些喔，我還得罪了不 曉得多少人。」（北縣 309,10）
社區衛生促進委員會的工作實際上都是由衛生所在推動。衛生所不僅很難 從中獲得協助，加上與社區的凝聚力與共識不是很充足，與政治力的介入，反而 增加衛生所的負擔。「那時候在做那個社區…會嘛，就把我們那個衛促會給結束 掉，對，因為覺得好像我們並沒有找到一個很能夠有動力的志工，反而是好像多 了一群婆婆在管，會告訴你應該要趕快做什麼，對，然後可是他們就是好像…並 不能說跟著我們一起做（嗯嗯），那就會覺得說，像我們也有很好互動，也做一
些蠻不錯的，嗯，但是我會覺得那種參與度好像還是有限。那委員的遴選好像也 都是，ㄜ，好像就是衛生所在主導，那種凝聚力跟共識也不是這麼足，對，就好 像之前的一個，怎麼講，就有一些人在他的政治的一些裡面沒辦法找到一個位置 的，就會來用這個衛促會。對，但是其實他不 care 說，嗯，（社區要什麼），對 對，我什麼，但是是一個頭銜這樣子」（北縣 312,2）承辦人不僅增加心理負擔，
實際上也無法深入社區，達到原先規劃的目的。「我覺得衛促會對我們而言真的 是心力負擔很重這樣，因為變成說由我一個人去做一個統籌，所有的等於是現在 健康促進，那個健康營造中心的整體，就是由我一個人在做這方面的，其實有的 時候覺得真的是，我們是一定是每，一季一定要開一次委員會啦呴，然後在地方 上推動一些就是，ㄜ，我們也是，當然因為我們是衛生所的人，所以我們的資源 都是從衛生所來，那我們要辦什麼大型活動啊，就是由衛生所配合，然後再跟我 們的志工做一個結合，…可是我覺得我們沒有辦法做的很徹底就是說，走到地方 每一個地方去，那個機會真的不是那麼大。」（北縣 309,9）
三、推動社區健康評估計畫無法解決社區的問題
民國八十五、八十六年時，衛生署推動衛生所進行社區健康評估計畫。但是 推動的結果發現，許多評估出來的問題無法單靠衛生所的能力來解決。並且也質 疑衛生所評估出來的東西不是民眾真正的需求，因此認為應該把健康的問題拋出 來，讓社區的人共同來參與，並且結合更多的社區資源以減輕中央的負擔。
「「85、86 那時候，就開始做社區健康評估。那社區健康評估做出來的時 候，有一些問題事實上不一定單獨衛生所可以獨立解決的（嗯）。那當衛生所沒 有辦法獨立解決的情況底下，問題要不要解決？那問題要不要解決，這個過程 中，思考到他們資源有沒有辦法去整合（嗯），也就是我必須把 health 的問題這 樣拋出來，讓社區的人共同來參與這個問題解決的部分，而不是一直還擋在這衛 生所的這個肩膀上面，想要去解決，也沒有辦法解決。既然已經發現問題，又沒
有辦法去解決，那你幹嘛去做社區健康評估？所以後面有一段的部分想要去突破 就是說，…ㄝ，問題已經被釐清出來，社區民眾對這個問題的看法是什麼，其實 還是非常的表淺，因為是你衛生單位做出來的（嗯），根本事實上沒有跟民眾，
或是跟社區的民眾去結合去做這個社區健康評估（嗯嗯），所以他出來的一個結 果還是一廂情願，到現在就是慢性病、癌症啊、…，事實上還有很多東西是不是 民眾日常生活上面所面對到的一些健康的問題？是不是沒有被我們發現到？….
我們那時候根據出來這些問題裡面，我們就要開始要求衛生所去判斷，這些東西 有沒有那種社區資源可以運用？譬如說學校，譬如說其他政府機關（嗯嗯），區 公所、鎮公所、鄉公所，然後還有相關的環保單位，或是有關的一些機關團體，
或是民間的組織，你可以 join 進來，共同來協助這些問題，那才有才有解決的 空間，否則你一直仰賴中央的補助問題，我有這樣的問題，你要不要錢給我來解 決這個問題？這一廂情願這樣的作法事實上還是不了了之。所以那時候社區健康 評估做到最後事實上並沒有一個很好的結論（嗯嗯），並沒有結論說可以讓他後 面做一個 strategy 的部分。…. 當初的一個計畫的重要的精神跟策略呴，其實 很重要的一個問題就是社區健康評估下來以後覺得要去解決社區的問題，不只能 夠單靠衛生所啊（嗯嗯）」（DOH05,1,4）
四、受到世界衛生組織健康城市運動的觀念影響
參照 WHO 健康城市的概念，衛生所只是整體社區資源的一部份而已，衛 生所應該要針對健康的議題和社區相關的資源整合起來，而不只是奉命行事。
「從另外一個思考來講就是說，衛生所在整體的社區資源裡面只是其中一 個部份而已啊！（嗯）在 health -city 的概念裡面，他是應該是有更跨出來的 一個層次就是說，衛生所要走出來跟社區相關的體制要整合起來，變成一個針對 health 這樣的 issue 的部分來做一個整合（嗯嗯，嗯嗯）….以 community health 這樣的概念來看，衛生所是在這個 community 裡面，他應該是被這種 community
這樣子的一個相關問題，跟社區相關的資源來結合。」（DOH05,1-2，6）
貳、部落及離島
一、部落離島的特殊性
基於第一梯次先前沒有一個山地及離島社區主動向行政院衛生署申請社區 健康營造的計畫，且鑒於部落及離島地區居民健康型態的特殊性、社會文化的差 異性及醫療資源的有限性，特別另外由行政院衛生署醫政處規劃「原住民部落及 離島社區健康營造」，預計以三年的時間，經費補助全國五十七個原住民部落及 離島社區，推動社區健康營造（行政院衛生署，2000b；DOH07,2）。
二、凝聚部落的社區意識
部落離島地區長期處於經濟的弱勢，醫療資源的不足，以及文化的凋零，
進行社區健康營造時，比平地社區更多了凝聚部落的社區意識與部落重新營造的 用心，給部落離島他們可以自己做自己的事情的希望。「我覺得有點像是，我藉 著這樣子的機制呴，因為他有一個希望把我們部落結合在一起（嗯嗯），我覺得 他有點藉著這樣子的機會去，結合他們自己部落原來散掉的那個…（對，因為很 多都是瓦解了嘛）…給山地離島一點希望，他們可以自己做事情的希望，就是解 放那種感覺嘛！」（DOH07,3,5-6）
三、衛生所再造
目前部落離島社區健康營造，大部分都是由衛生所來承辦。衛生署的推動者 認為在推動社區健康營造時，其實有一部份的目的是希望進行衛生所再造，增強 衛生所的工作人員的能力。「我們的企圖心（喔）。我們要他們自己想，我們希望 他們不要死腦筋！」（DOH07,3）
第二節 推動的過程
壹、平地鄉
一、剛開始只是希望找幾個縣市來試辦，但奉命全面推動
剛開始衛生署承辦單位只是希望先找幾個縣市來試辦，但是當時詹啟賢署長 認為這個政策值得全國全面推動，因此開放各單位來申請。也因為這個過程過於 倉促，一下子推動太多的單位，因此衍生後續的許多管理的問題。「其實提出來 只是想要先做試辦（嗯），你找幾個衛生所，並沒有一下子要全部推動。那後來 就是跟署長討論了以後，署長覺得這個部分，ㄜ（很好），概念上面不錯呴，因 為他就覺得說事實上衛生所的功能裡面，他很少看到衛生所到他們家去做什麼樣 的服務，署長那時候的概念是這樣子。那若是能夠有更多的志工或是更多的人能 夠來參與這樣的一個事務的時候，社區的民眾能夠被動員起來的時候，其實能夠 當衛生所的一個一個什麼樣的一個角色，或許不一定要當到非常專業的角色，但 是至少呴他可以當作社區的一個脈絡（push），push 也好呴，push 也可以，或是 去當作 information 的傳遞也好呴，不一定是要非常專業，我們指的傳遞那種至 少有透過…這樣子的影響，或 community 動力的這個部分影響，那這樣子來講的 話也讓整個社區的民眾能共同參與，參與度會比較高的情況之下，這個宣導或是 宣傳的這個部分比較快，也比較容易紮實。所以署長就下定這個政策可以擴大全 面推，後來就轉變為全面推。」（DOH05,5）
「原先只希望像省公研所之前的做法，先做一兩個試辦計畫，在決定推動的 做法而擴大辦理。但是詹數長要求一次要做就要做大，並且一下子就做了一百多 個。決策的過程又要求要快速，因此就衍生後面許多執行上的問題」（DOH03,1）
「詹署長那時候他快要下台了（對啊），可是他那時候還沒有沒有預警要下 台（對對），那不曉得是李登輝總統還是，應該是李登輝總統，因為他那時候一 直在做心靈改造（對）跟社區總體營造（嗯），其實這兩個都是對的，而且我全
力支持（嗯嗯）。那大概他的旨意跑到衛生署來的時候，當時的詹署長並沒有把 他看成一個很重要的問題，或者是說當時的保健處並沒有意會到這個問題的重要 性在哪裡….二月、三月的時候，突然間詹署長又找一堆人過來呴，說我們從今 年開始要實施這個社區健康營造，那每一個單位要提多少錢多少錢，請各個衛生 局回去看看徵詢有多少個這樣的計畫（單位這樣）單位要來提出，啊，…都還沒 有還沒有討論好就，公文就來了呴（嘿嘿），後來才知道說那筆錢已經有了，就 是說李總統他指示一定要趕快做，馬上做。」（北縣 101,1）
二、工作同仁對於社區健康營造的概念不清楚
因為這項計畫全面推動的決策過於倉促，不僅許多作業未盡完善規劃，剛開 始推動時衛生署內部人員對於社區健康營造的概念也不是很清楚，也因為工作忙 碌而沒有做很好的溝通以取得共識。「剛開始推動社區健康營造時也不是很懂或 很清楚，也是邊做邊學。當時也發現衛生署同仁的意見彼此也不一致，當時很希 望同仁們能坐下來，對於社區健康營造的概念與做法，能有機會再討論並取得共 識。但同仁們總是忙著行政庶務，而沒有時間思考。」（DOH03,1）就連衛生署 邀請來輔導各單位的學者專家，也缺乏實際的輔導經驗，大家都邊做邊學。「事 實上他們他們老師們也沒玩過，所以變成是說老師沒有玩過，我們就請他們去輔 導嘛！反正沒玩過，就是也是概念性的，但是你要根據實際在做，那你要去 monitor 人家到底在做的情況…. 因為我知道那些專家大概也都是只是在學理 上看到國外人家怎麼做，去日本看過人家怎麼做，或是以前社區營造的時候是怎 麼做。」（DOH05,13）
三、專家意見不一致
衛生署邀請一些學者專家來參與社區健康營造計畫的推動，專家背景主要包 括社會工作與公共衛生，還有少數是都市計畫的背景（諮詢 06）。剛開始推動時，
彼此之間沒有特別共識，也很難溝通。社工者基於推動文建會社區總體營造的經 驗，專長於社區動力的賦權，注重推動過程與民眾的參與；但是公衛者則注重推 動成效。「其實有很多的一些社政單位的一些專家，像 xxx 啦（嗯），還有有時候 xxx 什麼？他們其實對衛生的這個不是非常的清楚，所以有的部分其實很難很難 去溝通嘛！不是溝通，就是沒有什麼特別的共識，他們就比較傾向於營造的手 法，阿就是放手去做；但是我們比較會看在…專業的這一塊，就是健康的這一塊，
會有一些不同的認知。那他們對於社區動力的這個這個 empower 這個部分當然非 常專業，因為他在文建會已經做了社區總體營造下來，已經有一些經驗，他們就 協助社區總體營造的推動。…. 健康的這一塊，他很注重 outcome，不是（對！
會比較），他很注重那個要之前有一些 behave，就是他比較注重前面的前測的一 些 data 跟後面的 outcome（對啊），希望能夠達到什麼目標那樣。」（DOH05,6）
也有受訪者認為衛生專業者習慣以專業宰控他人，強調要改變他人。而社會 工作則是一助人的專業，從強化原來的系統，來協助受助者自己站起來解決自己 的問題，兩種專業的基本理念完全不同。此外，衛生專業者對於需要長期投入的 工作覺得缺乏效率，並且較不擅長組織運作。「第一個不一樣就是說，志工的訓 練，因為他是助人，所以說呴，他非常的注重，或者說尊重呴，怎麼樣讓那個受 助者有意願前來，而且怎麼樣讓他原來有的系統去加強，然後讓他站起來去解決 自己的問題呴，啊，這一點呴，跟跟我剛講的這個衛生系統這個系統不太一樣，
因為他們都是專業在宰控別人啊！…但是他是一直給人家的改變什麼的，他反正 交給你就好了，他說：「改變你家的事，我反正就給你。」那這個事實上跟營造 精神是不太一樣。….. 第二點就是，這種比較長期搏感情呴，要慢慢去摸索，
去瞭解，這個呴，對醫護人員這個系統呴，他們說老實話，他沒有效率啊！你懂 嗎？他覺得沒有效率。……第三個就是說呴，要他們去搞組織呴，那個不是他的 他的，就是說他根本不喜歡組織啊！你知道嗎？因為對他們來講呴，那個醫界向 來就是一盤散沙嘛！尤其那個醫師。阿我們，就是說你要去弄組織啊又弄什麼，
他就很累，沒有趣味啦！完全沒有意思。」（諮詢 03,1）
其實衛生署剛開始推動的時候也是很困難，因為「國民健康局中真正懂得社 區健康營造概念的人很少，學者專家的共識又不足。懂 health 的人，不懂營造、
社會與 social marketing；懂民間的人，卻又不懂 health。」（DOH01,1）衛生 署光要讓這些輔導專家能夠有所共識，也的確十分辛苦。主要不同的論點包括要 不要規範推動的議題、制定目標數、規範推動範圍，以及成效評估的標準等。
四、推動計畫中規範推動議題、範圍與目標數，並且設計自 學教材
因為許多平地鄉社區健康營造中心受訪者對於社區健康營造計畫中規 範推動議題、規範推動範圍與設定目標數，以及設計自學教材的做法，造成 許多營造中心的反彈與不滿，因此特別將這部分的規劃用意，提出向相關決 策者詢問，所獲得的結果如下：
（一）推動議題
六大健康議題其實是當初衛生署推動社區健康評估調查，民眾所反映的常見 的健康問題。而且決策者也認為既然經費由衛生署補助，就不應該做衛生署權責 以外的健康議題，例如環保議題等。「這六大健康議題其實是我們做社區健康評 估時所反映的民眾最主要的健康問題。而且沒有訂定六大健康議題的話，社區可 能都會跑去做環保的問題。雖然環保的問題和民眾的健康也有關係，但不一定要 由衛生署編列經費來做，而直接由環保署去做。」（DOH03,1）
（二）推動戶數與範圍
此外為了滿足行政院審核的要求，唯恐承辦單位推動的範圍太小，所以規範 推動的戶數至少要一萬戶。至於考量標準從何而來仍有待商榷。「為什麼要規定 一萬戶，因為擔心社區只營造二十幾戶人家。至於一萬戶的數目是否合理？當初 只是為了提報行政院。我也要求同仁再去檢討，但同仁總是沒有時間。」（DOH03,1）
（三）訂定目標數
訂定工作的目標數的理由，主要是希望能夠呈現量化的成效，以因應未來立 法院可能的質詢。 「訂定目標數和指定推動的項目，是文建會的承辦人告訴 XXX，立委對文建會社區總體營造的成效大聲質詢，因為文建會拿不出具體的 數據，因此建議衛生署最好要有目標數比較好。」（DOH03,1）
（四）自學教材
原先設計「健康新煮張」、「要活就要動」、「潔牙保健康」自學教材的用意，
只是希望提供營造中心活動時的溝通媒介。但是後來卻發現大家對於健康自學的 教材都不知道如何使用，卻很在乎自學教材所附的問卷調查，所要達到的參與活 動的人數參與率。「自學教材方面，當初是希望拿來作為活動過程中一種溝通的 橋樑或媒介，但是衛生局都不知道怎麼使用。加上基層衛生所人員對於目標數都 很在乎，也很努力的希望去達成。」（DOH03,1）
衛生署希望每一個社區都必須推動 DIY 三大議題，運動、飲食與潔牙，但 也容許社區可以做其他的議題，也藉由這份教材來教育志工。「我們也做了三個 DIY 的手冊，之所以做 DIY 的概念事實上就是說，我們沒辦法再做很多的衛教
（嗯），我們就透過這樣的手冊讓他去自我 DIY（嗯嗯），引發民眾自我能力，那 是 DIY。DIY 的部分第一個對象就是先找志工（嗯），志工是他是志願對於健康這 個議題比較有興趣，因為有參加衛生所志工或社區健康營造有志工的這樣子一些 志工裡面，去 empower 那些志工能做這些 behavior（嗯嗯），然後再讓他們到社 區裡面去做做這譬如呴，所以才會做這三本 DIY，另外還有另外有三本沒有做出 來，後來就先做三本。六大議題，我就先做三本，阿也最重要是健康，ㄟ，是運 動跟飲食事實上是最重要，還有做一個潔牙，潔牙也是非常重要的一個…（對對 對），包括成年人的部分，小孩子的，都是這個那個那個潔牙的這個部分事實上 是蠻重要的（嗯嗯），那我們就是做了三本 DIY，那衛生所…，要求社區健康營 造中心能把這三本的理念全部推出去，這是我們的要求，因為是拿我們的錢。但
是這裡有一個非常大的一個落差就是說，ㄝ，甚至在這樣的議題裡面並不是他們 要的議題（嗯嗯），他們就會，啊，譬如說，我們那個社區有我們社區的議題，
我們要做，後來還有所謂必修跟選修的方式（嗯），你還是可以你社區特殊的議 題、社區的策略的方法。這個三個的部分至少你是一定要做，你還可以再提議，
你在社區裡面還有很多的一些問題。」（DOH05,8）
五、舉辦衛生局高階主管的教育訓練
衛生署剛開始推動社區健康營造計畫時，由衛生署直接委託二百多家的社區 健康營造中心，並沒有透過各縣市的衛生局。後來發現衍生很多的問題，才要求 衛生局參加。「衛生署當初在推動社區健康營造政策時，對於營造中心的期望非 常的理想化與樂觀，所以認為不需要衛生局來參與。後來發現營造中心不僅參差 不齊，並且有不同派系的鬥爭、推動組織本身的健全也參差不齊、人員的流動率 很大等問題。因此要求衛生局參與，希望透過衛生局來管理。但是目前仍然有人 質疑官方為什麼要參與，其實是有這樣的過程。」（DOH03,1-2）
民國九十年以後，衛生署才逐漸將管理社區健康營造中心的權責，下放給衛 生局，並且辦理衛生局高階主管人員的訓練。本政策決策者認為，社區健康營造 其實是衛生局的組織再造。社區健康營造中心是社區衛生工作的一個平台，需要 衛生局局內資源做整合，工作重新重整。但是只有三分之一的人認同這個概念，
真正想做的人不到十分之一。「以前都是由衛生署直接面對社區健康營造中心，
九十年以後才放給衛生局。衛生署舉辦各衛生局 CEO（局長、副局長、技正）的 訓練，遊說衛生局，告訴他社區健康營造其實是衛生局的組織再造，是衛生局局 內資源的整合，工作的重整，社區健康營造中心是未來衛生計畫的工作平台，但 是只有三分之一的認同這個概念，真正想做的人不到十分之一。」（DOH01,1）
貳、部落及離島
相較於平地鄉社區健康營造推動上作業的不清楚，方向的模糊，輔導委員意 見的不一致；衛生署在推動部落離島社區健康營造上，強調的策略十分完整，輔 導委員與相關的學術人力投入甚多，從上到下的意見也較有共識。
一、推動的原則
（一）提供適當的扶助
對於部落離島等資源較為缺乏的社區健康營造部分，衛生署的策略是提供適 當的扶助，直到有能力自主。有位受訪者以「竹籬芭外的春天」很生動來形容衛 生署推動山地部落離島社區健康營造的策略。
「大家一直都在想就是說那個，一個社區喔，那個動員或是那個動力出來，
但是喔，但是我們發現在我們這塊住的，很難。妳知道嗎？所謂很難就是說，因 為本來就是，裡面就很少有所謂的這種社區組織，再來就是說，他們的資源也很 有限，第三個就是再來的話就是說，他們這方面的概念不是很清楚，喔，所以我 們就是在想說這個竹籬笆的春天，我們在這個框框的裡面，應該是先由資源的提 供者來提供他們，喔，然後很多組織稍微幫他們有一點輔導…..。如果說，ok，
成了一個氣候，組織也起來了，資源也有了…. 那個花和那個藤就會慢慢的往外 長，對阿對阿，長阿，然後就是延伸阿，慢慢就開花結果，我的意思是這樣。在 這個竹籬笆裡，可能是一個小小的這個框框，這個世界，可能種幾朵花阿或是什 麼…（那個籬笆是指什麼？）那是我們這個組織的扶持阿。….. 這個扶持不可 能完全抽掉，特別是我們這塊，妳一抽掉就真的全部倒了。因為長期以來，他們 是被幫助者的角色比較多，那有一天當他們真的變成自助者的時候，他們要出 去，但是，但是這個籬笆一定還要在。…. 像加拿大、紐西蘭他們的社區也都是 公部門在作一個底。你不可能沒有這個底，因為你真的要求，叫原住民自己來作 也好，DIY 來作也好，那個真的很困難。根本沒有人能弄得起來。譬如說我會以 紐西蘭為主的話他們那土地的部份，他們叫做共管制。委託制、信託，他們叫信 託制，那我們現在台灣人他們也想作一個自治，是不是這樣？阿但是，台灣的這
部分、這一塊很希望都全部自己來，我自己來主導我的土地，這土地回歸我們，
然後就是我來管理，我來經營，我來使用。阿紐西蘭他們不是，他們全部都是國 家的，這個地全部都是國家的，然後呢，我再把這塊的，呴，土地的使用權、經 營權、管理權我信託給原住民團體。所以他們的機制還是國家在那邊作 base，
那但是就是他不是說都不管，而是信託，就是信託原住民團體來作這一塊阿。所 以我的意思是說我們社區健康營造，政府在這一部份也應該有一個不能推諉的責 任。但是你最後的籬笆不可能蓋得太高，你的籬笆還是要有…籬笆不能太高，因 為籬笆太高的話就看不出外面的美，那政府的功能就慢慢要消長。籬笆的高度要 慢慢下降。….因為美的，真的是籬笆外。」（ DOH06,1-2）
「部落」的阿美語稱為「niyaro」，此字的原義是「柵圍內的人」，
因為村落的四周以竹籬笆圍起。包括村落以及其所屬的田地、魚場等，這個字也 具有國度的意思（黃宣衛，1997）。竹籬芭是原住民部落生活的範圍界線，也代 表政府所提供的扶助。政府認為部落缺乏民間的社區組織，社區資源也有限，加 上目前部落社區健康營造工作者對社區健康營造的概念也不很清楚。因此像呵護 幼苗一樣，先提供部落所需要的資源，並加以輔導。所以衛生署的部落社區健康 營造計畫的做法，聘請專家學者協助計畫審查、輔導與諮詢，且成立北區、中區、
南區、東區、心理衛生與飲酒問題防治、離島健康促進六家「部落社區健康營造 推動中心」進行分區輔導與研究，並且規劃成立「部落社區志工訓練中心」增強 原住民的社區工作的能力。認為政府目前不應該立刻抽掉對部落的扶助，因此三 年計畫結束後，又於九十二年度以寬容的角度，儘量輔導第一梯次的社區健康營 造中心繼續推動。一方面政府又唯恐自己所提供的扶持過多，以免影響部落的獨 立成長，因此俟社區對健康營造的概念增強，民間組織的氣候也成形以後，就會 逐步減低政府的扶助，轉由社區自己來推動。
雖然台灣的原住民一直很希望自己全部來管理自己，但是受訪者比較認同加 拿大、紐西蘭政府對於原住民政策的做法，以國家機制為基礎，委託原住民的團
體來經營與管理的方式。認為目前政府對於原住民社區健康營造還是有不可推諉 的責任，不應貿然完全斷絕對於部落的支援。
（二）「因地制宜、本土化、建立機制、善用傳統智慧、促進志工成 長、營造資源整合」
「（理想的社區健康營造應該是怎麼推？）我覺得這是我一開始在講的，兆 豐宣言，就是因地制宜阿，就是本土化阿，建立機制，這三個嘛。我覺得最理想 的是，就是做到這樣子。就是在地的人、在地的議題，然後做他們自己健康的事 情。然後再來的話，我覺得後來我們的那個金門健康宣言也不錯啦，基於兆豐宣 言之下，再來做金門健康宣言，我覺得恩…很…運用傳統智慧阿，志工永續成長 阿…. 其實能做到的，很少啦，我們只是努力的朝這個目標啦！」（DOH07,1）
衛生署從民國八十九年至九十一年之間，先後在花蓮縣兆豐農場、東埔、和 金門，召開每年一次的部落離島社區健康營造研討會。會中與會的專家委員會提 出未來的努力策略與目標。九十年提出「兆豐宣言」─因地制宜、本土化、建立 機制，九十一年提出「金門宣言」─善用傳統智慧、促進志工成長、營造資源整 合。這六項口號，道明衛生署在部落社區健康營造推動策略的重點與演進。第一 年在於引進並宣導社區健康營造的理念、凝聚共識。第二年則鼓勵各營造中 心要先建立推動的工作團隊；考量社區當地的需求，發展適合當地推動的策略與 議題；並鼓勵由在地的人來推動在地的事。第三年則強調從傳統原住民的智慧中，
找出可行真正適合用來改善原住民健康的方法，並加強原住民志工的能力，鼓勵 原住民自己幫助自己；此外社區資源的整合，仍有待努力加強，並且應該要與其 他單位一合作，「不只是衛生局，還要找其他的、其他單位、其他的層次…，包 括學校的啦、教會的啦。」（DOH06,15）
（三）教會去宗教化
在部落離島地區，幾乎每個村莊都有一個教會，居民信仰宗教的比例很高。
教會其實是很好的一個動員的力量，有些山地鄉的部落也協助原住民節酒的工
作。因此有受訪者認為，今日民眾認同的是教會而不是部落，因此可以考慮藉由 教會的途徑來推動健康營造工作。但是也有人質疑教會對於原住民傳統文化的影 響，而且有些較為保守的教會只推動教會的使命。因此受訪者建議，教會應該去 宗教化，擴大心靈健康的角度為身心靈全人健康。這樣的理念，其實在都市原住 民社區健康營造的推動中，已加以逐步落實。
「我覺得教會影響力很大…. 幾乎每一個村都一個基督教、天主教這樣子，
不下十個。我們有一個部落的教會其實，我們那邊教會都蠻團結的，尤其是基督 長老教會，他們非常的社區內生活化，走入社區。」（台東 308,16）
「宗教入侵，居民認同教會而不是認同部落。宗教雖然對部落有幫助，對傳
統文化卻有不可抹煞的影響，有些教會不鼓勵參加豐年祭。許多傳統文化祭典都 因宗教的限制而被要求簡化。」（台東 201,1）
「教會其實是很好的一個動員的一個力量，如果教會去宗教化，教會他不只 作教會他的使命呴，比如說不僅讓人家去接受這個信仰，而有一個社會使命。…..
社會使命是說，健康不只要教會所認為的靈魂的健康，他也要身體的健康。…..
這個可以啦，這個這個其實教會的這些牧師或是傳道者，其實跟他們提，open mind 他們會接受。」（DOH06,15）
（四）去衛生所化
因為在偏遠地區，衛生所常是當地唯一適當的資源，因此台東縣有六成 以上的鄉鎮是由衛生所來推動社區健康營造。在社區資源並不豐富的地區，要 在短時間內培養一個組織並不容易。但是衛生所又常侷限於原有的工作模式，
因此衛生署與衛生局都努力增強衛生所同仁的專業能力，希望他們將關懷的範 圍從單純的衛生所例行的健康議題上，深入社區關懷民眾多元的需求。
「衛生所的去衛生所化，嘿，你一定要從現有的一個資源，….妳要創造一 個新的、一個團體或組織會很辛苦，妳就從現有比如說教會、衛生所、學校，
那譬如說衛生所去衛生所化，…妳要關懷的是社區，而不是只有健康，所以社
區的那個脈絡就要稍微廣一點，廣度就要夠。那健康的議題就是很有深度，….
廣度他要踏出衛生所，…一方面是就做那個衛生教育宣導的，多關心一下他們 家的老人阿，引介他們看有沒有展望會的呴，去幫忙送餐阿什麼的，像這類像 這樣的鄉公所，跟他們回報，看看還是有人沒有健保卡。」（DOH06,15）
（五）促進原住民來關心自己原住民的問題
社區的人往往比較知道自己的需求，外來的專業人員常會以全部的角度來 看問題，反而忽略了他們真正的需求（藍素禎、蔡篤堅,1997），何況加上不同 族群的文化差異，原住民的健康更需要原住民自己來關懷，自己來改善。
「妳要關懷社區阿，原住民還是要關心自己的原住民。讓他們的眼界不要 只有加分啊！然後假日還要出來辦活動阿，這是你生命的一個很小很小的一個 點啦。那妳要妳要讓你那個的點從點到線的，那妳要找其他同儕，志同道合的 人一起來做，這是一個快樂，這是沒有辦法用時間跟金錢來換取的價值。」
（DOH06,15）
（六）以社區總體營造的概念來推動，結合就業工程
推動健康的前提是經濟獲得最基本的保障，因為山地鄉失業率嚴重，因此社 區健康營造永續的問題，一定要和就業工程結合。所以衛生署推動社區健康營造 需要與勞委會、原委會等部會，以社區總營造的概念來推動，同時結合就業與觀 光產業。鼓勵社區健康營造中心設立社區經理人制度，並且推動部落離島地區的 志工訓練，以考上社工師證照。「我們有看到有一些不錯的就是，就是志工的運 作。….讓他去讀在職進修，然後讓他有機會能夠考上社工師。….鼓勵我們每一 個中心都要有一個經理人制度，所謂經理人制度就是他是管理者，他是整個社區 健康營造的靈魂，那這一群的人讓他有誘因去進修，讓他有誘因，讓他有工作保 障。因為我們社區健康營造最重要的就是永續的問題。永續的問題包括那個就業 工程（嗯），因為現在失業特別在山地鄉，失業率很高。那怎麼樣讓這個社區健
康營造要跟我們的就業阿掛在一起，………如果單單由衛生署來做健康營造，那 這個是勞委會的工程，農委會的工程。那我們怎麼去後面跟這些部會作橫的聯 繫，這才是叫做總體營造的概念應該是這樣。」（ DOH06,5）
（七）未來的發展方向
1.強化家庭的功能
原住民重視家庭生活，未來的努力方向將利用「家庭鍊」的概念，以家庭 為單位，藉由家庭之間的聚會來彼此影響與互相成長。
「有好的家庭可以成為他們的一種楷模，原住民社區是很重視這個，…有 的家庭覺得他們外面給人家的那個一個形象不是很好。….像烏來的話他們就是 用家庭的結構，他們叫做，ㄜ，叫做家庭的個 bond，家庭鍊。這種家庭鍊的概 念我是覺得已經開始慢慢看到成長了。…..由幾個、幾個年輕的夫婦跟另外一 個年輕夫婦，他們去組一個 bond。他們平常會有一些聚會啦，然後一些讀書會 啦，那他們有幾個小家庭影響其他的小家庭，這個小家庭再去影響另一個，連 結在一塊。」（DOH06,16）
2.促進公務人員擔任志工
因為山地鄉公職考試原住民可以加分，因此山地鄉許多醫護人員、警察與教 師都是由原住民所擔任。這些人有固定的收入，在部落中是屬於物質生活較穩定 的一群也是意見領袖，擔任志工的可能性較高。但是他們這些人在部落中常做不 好的生活示範，喝酒翹班，甚至老師在學生面前做這樣的示範，對部落青少年的 健康有很大的傷害。因此，如果能促進這群人實踐健康的生活並擔任志工，對於 社區健康營造的推動將有很大的幫助。
「有的布農族的老師吃檳榔吃得很厲害，當了教導主任，甚至當校長的，你 看那健康很差，牙齒都掉了，年紀輕輕四十幾歲，牙齒都要掉了。…. 還有抽菸 啊！然後喝醉啊，中午就去出去喝酒，然後下午就酒味那麼濃，然後去上課，像
這樣。」（台東 204,8）
「公務人力是一群新貴族，目前正鼓勵他們出來做，為自己的家鄉做事情。
因為他們有固定收入啦，對不對？但是那群人會不會為自己的家鄉做點事？不只 醫護人員啊，多咧，警察老師都是阿！」（DOH07,22）
「我們現在很多的公職人員，退休的員工，他們有一個感想，長期其實是部 落裡面都是公職人員做最不好的示範，就是白天就去喝酒阿，那喝酒後就說那個 ㄜ蹺班阿，那我們今天要反省，這些人其實都是意見的領袖，那這些人應該要作 改進，所以嘉基的模式先從這些意見領袖先做起。….追蹤這些人，這些鄉長、
村長，這些衛生局的，鄉公所的課長有沒有真的改變。」（DOH06,17）
二、聘請專家輔導與審查
本計畫另外聘請專家學者協助計畫審查、輔導與諮詢，並且成立北區、中區、
南區、東區、心理衛生與飲酒問題防治、離島健康促進六家「部落社區健康營造 推動中心」、「部落社區志工訓練中心」，進行分區輔導與研究。主要的研究議題 包括照顧都市原住民和防治事故傷害、原住民傳統醫療和生藥研究、痛風防治和 健康政策探討、原住民健康行為及生藥醫學調查等。另外因為山地及離島原住民 部落不僅醫療資源缺乏，受到失業率高及社會衝擊影響，家庭暴力也很嚴重，因 此民國九十一年首度將家庭暴力暨性侵害防治納入社區健康營造工作中，訓練在 地人擔任志工，深入部落宣導防治家庭暴力（行政院衛生署，2000c）
三、強調因地制宜的健康議題而不做目標數的規範
強調以建立機制、本土化健康議題與永續經營三大目標來推動，以因地制宜 的方式推動適合於該地區的健康議題。因此部落離島社區健康營造推動的議題不 限，可依當地的需求而定，並且沒有明定工作的目標數，營造中心對這樣子的做 法感到很滿意。「對他們來說這是一個機會，因為人家肯給他們。因為有些人跟
我講說，終於有人要聽原住民講什麼了（嗯），終於給他們機會作他們自己，給 一筆錢給他機會作他自己的事情…. 他們跟我講說，他們覺得這是有史以來第一 次有人會這樣子。（對呴？）對，給他們一筆錢，不管他們幹嘛，不要管他，你 就做健康的事情就好了，所以他今天要唱歌、要跳舞，跟健康有關係，我們也不 反對阿！」（DOH07,4）
四、定期召開的部落離島社區健康營造研討會
衛生署每年召開一次的部落離島社區健康營造研討會，邀請所有的社區健康 營造中心、衛生局與衛生所相關的承辦人員與輔導委員共同參與。會中除了舉辦 各營造中心的成果比賽以外，與會的專家委員更提出未來的努力策略與目標。因 此不論從衛生署、各縣市衛生局、衛生所到營造中心之間，對於社區健康營造推 動的策略與方向，都獲得很好的溝通。這樣的成效，可以從下面一段的訪談中，
以及後續的台東縣和台北縣的原住民部落的訪談中，對衛生署與衛生局的批評很 少顯現出來。「我覺得他策略還有一個很棒的就是，有，就是，我們大概每年都 會聚在一起（對對對），那某一個角度你當然可以覺得，喔，好像，喔，不是很 節儉或什麼，但是另外一個角度就是說，大家其實透過這樣一個聚集，會能夠讓 更多今天在正式的可能是我們報告，或者是非正式的（嗯嗯），大家可能一起聊 或怎麼樣（嗯嗯），這有一個串連，那我覺得這可能是很多我們…一些計畫當中 一些想要達到，但是其實沒有辦法做的事（嗯嗯），對。…. 其實我覺得那就是 原住民最那個，原住民，我覺得那種生命力是最那個的，最讓人家羨慕的，對，
那種東西其實，如果你硬要把他弄成數據或那種評鑑，其實你沒辦法看到這部 分。那其實之前我們在東埔（嗯嗯），那他就也會有這樣子的，然後其實我們那 種在會場大家都是，每個都是快睡歪了（喔喔），之後都是很沈悶（喔喔），大家 都快睡歪了，那一塊有一些唱做俱佳的表演，那種都會會起來，ㄝ，那種方法也 不錯（嗯嗯），那可是最重要的是，散會之後（嗯嗯），晚上，一群一群的在聊（喔
喔），或是什麼議題，你碰到的是什麼（嗯嗯），對，然後還有一些是，很多是比 較是自發的，或者是說大家一起一起，我不知道該怎麼講，但是我覺得就是那種 大家都可以做一些事（嗯嗯），那大家也可以在某一個時段帶著其他人做一些事。」
（北縣 312,6-7）
第三節 社區健康營造的概念
壹、平地鄉
從訪談平地社區推動社區健康營造的規劃者與決策者，總計訪談出一些大家 常談的社區自主、社區參與、民主過程、賦能與賦權、改變健康生活習慣等用詞，
但是部分概念的內容還是十分空洞與模糊。
一、社區自主與社區參與
受訪者提到，社區健康營造的手法是社區自主與社區參與。「用營造的手法
（嗯），用社區自主、社區參與，那時候不是有很多，WHO 就有在提這個東西（嗯 嗯）要怎麼樣子來做這樣子的一個社區的這樣一個健康事務，大家共同來參與這 個部分來做啊！」（DOH05,4）
二、民主化的過程
受訪者提到營造是一種民主化的過程，「營造就是設立規則，讓大家都能參 與，充分表達自己的意見，形成共識，並加以表決的這種民主化的過程。」
（DOH01,1）
三、賦權
受訪者所提到的 empower 的概念，指的是促使社區組織有推動健康活動的能 力。並且讓民眾關心自己的健康，有能力來實踐健康的生活。「有個非常重要的 部分是如果 empower 他們，對你是一個非常重要的引擎。所以，ㄜ，應該說一直 在講 empower 的概念呴，就是賦能嘛呴、賦權嘛呴，那怎麼樣子 empower 這些社 區的一些組織能夠推動社區健康活動的這樣子的能力。…你真的讓社區的居民感 受說政府有在關心他的健康，衛生局站在這個部分結合很多資源來關心民眾的健 康，甚至讓民眾更健康…其實你就說，事實上沒有錯，大家不關心 life style，
他只關心他環境，…但是你所謂的社區營造就是一個 empower 的過程啊！因為站 在專家的立場上，life style 是影響最大的部分，那只是民眾不知道而已啊！」
（DOH05,33）
四、強調健康的角度切入
衛生署在規劃平地社區健康營造上，強調從健康的角度來切入。雖然認同 社區營造是一個多樣性的做法，但是就衛生署掌管衛生業務的立場，還是希望能 從這多樣性的議題裡面，加入健康的議題。「我的切入點站在 health 的立場上面 看這件事情，拉廟這個過程很容易運動傷害，你要運動傷害之前這些人要不要先 做所謂的暖身，或是所謂的什麼樣子的一個一個 physical …這部分的介入。然 後那個過程中發現很多人運動傷害的時候，反過來，是不是這一群人是不是對於 健康的這個部分是不是能夠注意什麼樣子的一個柔軟度的問題啊！這個其實都 可以連結，…所以社區營造的部分是非常多樣性的東西，這個多樣性的東西你從 另外一個，從這個議題切出來，拉出來這個部分，我怎麼樣去跟 health 連結這 個部分。」（DOH05,5,14,15）
五、改變健康生活習慣
社區健康營造的概念是指健康生活習慣的有所改變。「依我們的部分就是怎
麼樣去 health 這一塊的這個部分有沒有 life style change，你講這個營造的 概念是 life style 的 change」（DOH05,14）
貳、部落及離島
基於原住民的健康和其社會文化與經濟等相關因素有關，是多元而複雜的。
因此從部落離島相關決策者、承辦人員與輔導委員，在推動社區健康營造的概念 上，較不會侷限於與疾病有關的健康議題，比較是整體面的強調文化傳統與經濟 產業，且因其多元，所以特別強調跨部門的合作，做法彈性有創造力。
這部分的專家雖然也大致分為公共衛生與社會工作和人類學兩大區塊，各有 其專業的執著與專長，但是從幾次研究者參與其相關會議的過程中，發現他們彼 此都能尊重對方的意見，互相的學習。
一、跨部門的合作
原住民的部分特別強調健康的角度可從個人健康的角度擴展到社會與社 區，從社區總體營造的角度來思維。雖然先從健康的議題開始推動，但必須學習 跨出衛生專業的領域與其他專業合作。需要不同領域人一起來合作，並且建立跨 部會之間的連結，整合各部會的資源一起推動。
「從健康角度來看，擴展從個人到社區到社會。…. 我們要先預備跟社會結 合的，開始預備工作，所以要廣結這些人，這樣才不會人家常常講說你阿，衛生 局阿，作衛生健康、社區健康營造…農委會做什麼什麼部落新風貌，呴，阿然後 說什麼教育部作什麼教育的營造，交通作交通的營造。每個都是分開的，這種 separate 裡面沒有一個連結的。我覺得，那個脈絡要很清楚，不然的話像一盤 散沙，這樣每次內政部開的會都是很大的，….很多部會進來，然後每個部會都 有部會的議題，但是後來最後執行就無疾而終。我現在想說先從健康議題來做，
我自己要一個學習，我要跨出我的藩籬。….. 我現在想的是怎麼去跟我們社會的
這方面的人再作進一步的對話。」（DOH06,8）
二、社區總體營造
原住民的健康問題與經濟和社會結構有關係，解決的方式應該要爭取首長的 支持，從社區的面向作整體性的規劃與改善。
「妳要妳要關懷的是社區，而不是只有健康，所以社區的那個脈就要稍微廣 一點，廣度就要夠。那健康的議題就是很有深度，那就是 OK，…. 台南為什麼 作得好，是因為這個副縣長，那他就推動這個社區總體營造。所以（要）他就要，
所以他這個影響力可能是不用我們要苦口婆心從下面開始一個一個一個 X，那他 就從上面這個總體營造這邊就來他就蓋馬路，ㄟ，然後就是搭橋。對我們來說，
總體營造的概念就進去，ㄟ，不會隨便亂蓋啊，然後就是景觀設計阿他們的造林 阿，都有那個總體營造的概念，這才是成功。」（DOH06,15,18）
三、永續性
受訪者所談談到的永續性的概念，包括經濟、環境與推動人力上的永續。並 且提到山地鄉失業率高，募款不易的困難。對於推動人力的用續上特別強調志工 的訓練，認為每一個營造中心都應該要有一個管理者，並且結合就業的概念，讓 這些人在就業有保障的前提之下，由在地的人來經營自己家鄉的社區健康營造。
「在永續的部分來說（他們也會比較強調），對，你有這些東西，大家做一 做。第一個是說，增加增高就業阿，對不對？（嗯）那有些部分他們在做的地方。
我們來做編織阿，這些失業的人，大家聚集起來做這些編織，然後我們來賣，百 分之多少捐給營造中心，百分之多少是我個人的。…其實原住民問題最大的問題 就是經濟問題，只要經濟的問題一解決了，什麼問題都沒有了。…大家都想要做 永續，可是我覺得永續是很難很難的一件事…講很簡單，做起來很難耶。（難在 哪裡？）錢阿，永續第一個你的錢怎麼來阿，你平地鄉，永續阿，你怎麼永續？
山地鄉本來就很窮你怎麼永續？募款哪？募款談何容易」「DOH07,2,3,15」
「我們有看到有一些不錯的就是，就是志工的運作。所以我們就有說，就讓他去 讀學分班，讓他去讀在職進修，然後讓他有機會能夠考上社工師。那再來的話，
鼓勵我們每一個中心都要有一個經理人制度，所謂經理人制度就是他是管理者，
他是整個社區健康營造的靈魂，那這一群的人讓他有誘因去進修，讓他有誘因，
讓他有工作保障。因為我們社區健康營造最重要的就是永續的問題。永續的問題 包括那個就業工程（嗯），因為現在失業特別在山地鄉，失業率很高。…那個概 念阿、綠色的那種、那種概念，就是永續的概念。」（DOH06,5,10）
四、在地化
推動社區健康營造一個主要的原則就是「在地的人、在地的議題，然後做他 們自己健康的事情」（DOH07,1），因此落實社區健康營造經理人制，推動在地化 的經營（DOH06,5）。
五、參與
社區健康營造的工作，應該擴展參與的範圍，結合更多志同道合的人一起來 推動。「還是有一群人阿，在基本上他們在社區誠心的投入，但是你要把他們引 出來，你還要給他們一個很好發揮的空間，…. 我的概念是希望能夠把這些人都 找來。那我們這個就是說，比較…從健康角度來看，擴展從個人到社區到社會。…
妳要妳要讓你那個的點從點到線的，那妳要找其他同儕，志同道合的人一起來 做、」（DOH06,8,16）
六、自主性
雖然政府不論從經費的補助或是專家的輔導上，都給原住民許多的協助，但 是推動社區健康營造，原住民最終還是要學習自己來解決自己的問題。「我覺得、
我覺得目前的階段我覺得這個是這樣子。然後再來的話，可能怎麼樣讓他來解決 問題，那學習自己來解決。那這一段的過程，以前有專家來幫你解決，有指向說 哪一條路。他，那可能下一個階段是，原住民給他接棒子是說，他知道什麼是你 的方向，不一定專家修的就是你的方向，那你可以參考你要走自己的路。那我要 走自己的路時我要找哪些人。」（DOH06,15）
第四節 推動的困難
壹、平地社區
一、快速全面推動所衍生的問題
平地社區最主要的困難根源就是推動的速度太快，前置規劃作業的時間不 足，產生許多後續管理困難的問題。衛生署在短短的三年內就推了二百多家社區 健康營造中心。因此產生很多問題。尤其開始推動時，衛生署、衛生局、衛生所 對於社區健康營造的概念並不十分清楚，而被邀請來輔導社區健康營造的專家，
也缺乏實際的推動經驗。也因為推動的速度太快，第一梯次社區健康營造中心的 篩選根本來不及邀請衛生局參與。「速度太快了！速度太快的情況底下就是，因 為年度，把那年度預算，就是說馬上要執行，你不趕快撥下去錢的時候，在那年 度就過了（嗯嗯）。所以其實變成在這樣的過程中裡面，第一次剛開始就沒有 involve 衛生局進來，但是在教育訓練的時候，都會把衛生局整個 involve 進來。
當然開始衛生局可能搞不清楚這個要做什麼，那這個東西不是那麼容易溝通，那 衛生局搞不清楚你要做什麼的時候，我們是透過教育訓練這個部分，把所有衛生 所，因為連機構都搞不清楚這是什麼啊！阿連我們自己中央衛生署在這一塊也不 是非常的清楚，因為開始推動的這個部分其實概念性的東西。至於 SOP 的那個部 分，SOP 這個概念上很清楚，但是那個 concept level 呴到所謂的這個（執行）
practice level 事實上是還有很大的落差，所以變成就是說我們就開始辦訓練，
因為訓練非常重要，所以我們開始辦教育訓練。但教育訓練就請我們衛生所啊、
衛生局啊，就請李蘭老師、劉潔心、那個黃明珠啊，他們就是設計了幾堂課，然 後還包括那種分組討論。事實上他們老師們也沒玩過，所以變成是說老師沒有玩 過，我們就請他們去輔導嘛！反正沒玩過，就是也是概念性的，但是你要根據實 際在做，那你要去 monitor 人家到底在做的情況…. 因為我知道那些專家大概也 都是只是在學理上看到國外人家怎麼做，去日本看過人家怎麼做，或是以前社區 營造的時候是怎麼做。」（DOH05,12-13）這也衍生了後續許多社區健康營造推 動上的困難，包括大家對於社區健康營造的精神缺乏共識，政策目標不明、推動 策略不清楚、承接的社區健康營造中心不適任，以及衛生局抱怨在社區健康營造 計畫中被架空而無法督導社區健康營造中心等。
也因為推動的速度太快，輔導的能力不足，因此很多地方無法做有效的督導。
「就是在於我們這個這整個策略的部分其實有幾個缺點就是速度太快（嗯 嗯），造成我們那個輔導、monitor 的能力也其實不夠，所以就會很多東西沒辦 法 monitor，阿就垮掉啦！」（DOH05,21）衛生署不論在人力或能力上，都很難 同時妥善處理好這麼多家社區健康營造中心的管理工作與行政事務。
此外，雖然以委託民間的方式委託專家進行營造中心的輔導，但因為短時間 內增加太多家營造中心，根本找不到那麼多的專家可以輔導，加上專家彼此之間 的意見又缺乏共識，因此就很難掌控。「我們所應用的這樣子的一個社區健康營 造計畫的一個策略裡面，當然是用委託的方式，民間去 proposal，委外，然後 給錢，然後那種專家去輔導他們，去 monitor 他們的工作。但因為一下子量太多 了，我們也沒有那麼多的專家，專家給的意見又沒有共識，所以輔導起來就非常 不能 control」（DOH05,8）
二、衛生署主要的承辦人都陸續離開
衛生署推動平地社區的健康營造第二年的時候，遇到衛生署保健組織的變 革。將原來衛生署保健處、台灣省公共衛生研究所、婦幼衛生研究所與家庭計畫 研究所，四個單位整併成為一個國民健康局。原來參與社區健康營造政策規劃的 保健處處長、副處長、簡任技正、科長與承辦人都相繼更換單位。在整個社區健 康營造理念尚未完全建立共識之中的人事異動，更讓社區健康營造工作的推動雪 上加霜。
三、民眾參與雖然重要，但很難測量
整個推動過程中，另一項令衛生署困擾的就是如何評量社區健康營造推 動的成效，尤其是過程成效的評量。例如，雖然大家都覺得民眾參與杜的增 加很重要，但很難測量。「他怎麼樣感覺民眾參與的這個部分，其實這個很重 要，但是很難去 measure，即使他們有提出來，那你怎麼樣去 measure 他的 參與度有增加、沒增加？你假如說你要講參與度的話，阿到底有參加、沒參 加是怎麼樣來看？」。（DOH05,7）衛生署雖然設計藉由志工分送 DIY 手冊時 的問卷調查，一則瞭解參與的人數，一則調查推動的成效，但是這種做法在 後續的訪談中，發現很難推行，讓營造中心抱怨連連。
四、持續性有困難
原先衛生署規劃給社區健康營造中心三年一百四十萬元經費的用意，只是 用來作為營造中心的「開辦費」（DOH03,1），後續營造中心應該要開發社區的 資源，另籌經費。但是推動結果發現，營造中心止仰賴衛生署補助的經費，而 沒有另籌財源。計畫三年結束以後，這些中心的持續經營都有問題。
「有一個人事費，我大概上面給他四十萬，這樣只有六十萬的業務而已喔！
（嗯）一年下來要做這些事情，但是後頭二十萬的理由，事實上我們…沒有那麼 多，而且永續的概念裡面（因為他們自己出資源），就把那些是要，明年二十萬，
他就很可能另外再套二十萬，變四十萬來做（嗯嗯），但是後來預算變少了，他 們就沒辦法適應（對對對，沒錯），他們就沒辦法做。那其實不對，但是你站在 經營的，站在永續的立場上面，他也要去開發那筆的資源，但是他們都不太去開 發那個資源，他只要有就用，沒有就不用，所以社區健康營造到最後的部分有一 個非常重要的精神沒辦法達成，就是永續的那個部分。」（DOH05,9）
受訪者認為，由中央補貼經費給地方的情況應該修正。因為社區健康營造 的業務畢竟是地方的工作，但是營造中心似乎還沒有這種自主經營的觀念。
「我很擔心錢的問題啊！（嗯嗯）那我們這個這個中心，我們補助他三年嘛，我 記得是三年（對，三年，一百四十萬），三年，三年過了怎麼辦？對不對？那你 說，ㄟ，這個是地方的事情啊，我們中央哪裡有中央政府在補那個補助這個地方 的活動？對不對？你想想也怪怪啊！我幫你建立起來，我給你一筆錢把它建立起 來，那是真的啦，那是有這個需要啊！好，建立起來，怎麼靠中央來來維持你這 個 activity 勒？對不對？那很多來問也都問到我說，那你這個將來這個錢怎麼 辦？我也不好意思很衝或者是直接就跟他說：『那是你們的事啊！』…阿真的是 他們的事情。阿所謂他們，也可以說是鄉公所，也可以說是縣政府，或是說他們 自己…大家出一點錢啊！」（DOH04,2-3）
貳、部落及離島
一、原住民健康很難改善
原住民的問題根源在於自信心不足，源頭在於文化、教育、經濟問題，健康 反而是末梢的問題。若以末梢的健康問題企圖來解決源頭的問題，不僅拉不動，
反而無力推動。其中原住民的飲酒過度的問題尤其嚴重，但此問題屬於社會結構 面，牽涉社會環境。家庭結構、失業，很難做改善。「其實整體來講的話，健康 很多是原住民問題的比較末稍，你剛剛講的自信心阿，然後什麼教育的問題、經
