識讀素養不足照顧者適用的書面小兒氣喘照護指導教材之研究

國立臺灣大學醫學院護理學系研究所 博士論文

Department and Graduate Institute of Nursing College of Medicine

National Taiwan University Doctoral Dissertation

識讀素養不足照顧者適用的書面小兒氣喘照護 指導教材之研究

A Study of Printed Pediatric Asthma Education Material for Caregivers with Limited Literacy Skills

張美娟

Mei-Chuan Chang

指導教授﹕陳月枝 博士 Advisor: Yueh-Chih Chen, Ph.D

中華民國 101 年 1 月

January, 2012

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誌謝 誌謝 誌謝 誌謝

閉門造車或自我苦讀即可達成的任務。學問堆疊的過程比任何求學階段需要更多 師長的啟發與同學的切磋琢磨。精神上需要家人與工作夥伴的鼓勵與支持。這是 一個眾志成城的工作，而我是一個果實的享用者，這顆果實來自大家的灌溉與栽 培，充滿力量與祝福。

感謝台大每位師長與同學，在博一、博二的修課過程，給我最棒的學習環境。

感謝指導老師陳月枝教授，每每在最困惑之時，與老師會談，心中的千萬死結，

即可一一化解，讓自己釐出一條清晰的思路。尤其老師對護理關懷的實踐，分享 的每個小故事，隱藏許多護理哲理，對我而言皆有很深的感觸，學問就在故事裡。

感謝口試委員，張景媛教授、郭鐘隆教授、章淑娟主任，在論文計畫與口試 過程，對研究嚴謹度與方法學上的指導以及論文寫作的要領，提供最佳的建議。

感謝高碧霞老師，從我碩士時期就是我在台大求學最佳的支持者，老師亦師亦友，

在我洩氣的時候，給我許多強心劑。

曉玲與菲翎是我最重要的夥伴，撐著我度過各種難關，惠芬、嘉玲這些好學 妹，我們一同作學問、一同成長。我的好同事明珠、姿瑩、瓊禎、玉婷、欣晏精 神上的支持與鼓勵，還有聰明的娟秀的解惑。詹榮華醫師是我孩子的醫師，不但 要顧我孩子的氣喘，也要顧我的研究，是研究最大的推手。筱霈、雅君、阿範在 氣喘照護經驗的分享與專業上的協助; Professor Doak 夫婦同意 SAM 的翻譯以及在 翻譯過程的指導；荊溪教授研發的文章適讀性公式是成就我的研究的重要工具。

台灣氣喘衛教學會的衛教師、慈大的彭之修老師、千惠以及 Professor Abel, 我的 受訪者們，在研究過程的關鍵時刻，伸出援手，深深地感謝大家的付出。也在慈 濟技術學院的補助下，能順利進修。

感謝我親愛的家人，媽媽、婆婆、先生，尤其兩個兒子，廷羿、廷佑，殷殷 期盼媽媽趕快畢業，「不可吵媽媽」成為兄弟間最佳的默契。

最後我要感謝我最親愛的父親，雖然來不及見到女兒拿到博士學位，但父親 的疼愛一直存在心中的小角落，酸酸的思念與暖暖的祝福，永永遠遠～ 感 恩 ～ 美娟

2012 年 1 月 花蓮

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中文 中文 中文 中文摘要 摘要 摘要 摘要

研究背景 研究背景 研究背景 研究背景：：：：

照護指導是小兒氣喘照護的重要策略之一，書面照護指導教材是醫護人員進 行照護指導的重要工具。然書面教材的訊息必須對氣喘病童照顧者是可讀的、可 接受的以及易理解，才能發揮效果，尤其針對識讀素養不足的照顧者。提供易讀、

適用的照護指導教材是護理人員重要的職責。

研究目的研究目的 研究目的研究目的：：：：

本研究主要的目的在探討原有書面小兒氣喘照護指導教材的適用性以及發展 並驗證識讀素養不足照顧者適用的書面小兒氣喘照護指導教材的成效。

研究方法 研究方法 研究方法 研究方法：：：：

研究方法分為兩個階段。第一階段應用資料來源三角交叉的研究設計，從原 有書面氣喘照護指導教材的評值以及教材使用者，包括：氣喘病童照顧者以及氣 喘衛教師的使用經驗，呈現原有氣喘教材的適用性，作為發展識讀素養不足照顧 者適用的書面教材的依據。原氣喘教材以中文版的教材適用性評估( Suitability Assessment of Materials, SAM)工具進行分析。教材使用者的經驗則合併質性訪談以 及問卷調查的方式收集資料。第二階段的研究為準實驗法不等的前測-後測控制組 設計，含實驗組與對照組，實驗組閱讀本研究發展的新氣喘教材，對照組閱讀原 氣喘教材。每組再分成適當識讀與識讀不足照顧者。研究對象的識讀素養以中文 年級認字量表測量。成效指標為照顧者對教材的理解度與滿意度，以自擬的書面 教材內容理解度問卷以及滿意度問卷測量。研究之質性資料進行內容分析；量性 資料以描述性統計呈現各變項的分布，包括：次數、百分比、平均數、標準差、

最大值及最小值。研究處置的成效分析主要以二因子共變數分析以及獨立樣本 t 檢定進行。

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研究結果 研究結果 研究結果 研究結果：：：：

第一階段研究分析 20 篇書面氣喘照護指導教材，訪談 5 位氣喘病童照護者以 及 5 位氣喘衛教師。以 SAM 中文版的分析，呈現教材內容普遍缺乏總結，封面圖 缺乏目的、圖表缺標題與說明、缺乏互動式學習等缺點。而 SAM 的分析結果與照 顧者及衛教師的訪談共同呈現原氣喘教材無法引起動機且缺乏通俗字彙、識讀困 難等問題。除此之外，照顧者與衛教師的訪談認為書面教材的內容太多且缺乏統 整、氣喘專門照顧訊息不足、版面編排與設計不適當等現象。第二階段研究共 76 位照顧者參與，結果發現不管是適當識讀或識讀不足的照顧者閱讀實驗組教材後 對氣喘照護知識的理解度與滿意度皆高於閱讀對照組教材者。同樣是使用對照組 教材的照顧者，識讀不足者對氣喘照護知識的理解(15.25±4.52)低於適當識讀者 (24.55±4.25)。同樣使用實驗組教材的照顧者，識讀不足者對氣喘照護知識的理解 (30.06±5.07)雖然亦低於適當識讀者(34.52±2.39)，但由識讀程度與教材兩個自變項 對照顧者氣喘照護知識理解程度的交互作用分析發現，實驗組教材同時提高了識 讀不足者與適當識讀者對氣喘照護知識的理解，也縮短了識讀不足與適當識讀間 的理解差距。不論是適當識讀或識讀不足的照顧者對實驗組教材的滿意度皆比對 照組教材高。

結論 結論 結論 結論：：：：

本研究發展的實驗組教材具備 SAM 的教材適用性原則以及內容統整等特色。

研究結果證實此教材比原有的氣喘教材更易理解，照顧者滿意度亦高。尤其針對 識讀素養不足的照顧者其理解度的提高比適當識讀的照顧者大。本研究提出醫護 專業人員依此適用性標準以及整合訊息為原則製作的氣喘照護指導教材，能增進 照顧者的理解，提升滿意度。研究結果提供醫護專業人員製作合適書面教材的專 門知識以及技能，特別是針對識讀不足照顧者的需求。

關鍵字：識讀素養、小兒照顧者、氣喘、書面照護指導教材、適用性

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Abstract

Background

Patient education is an important aspect of asthma care. Printed health education materials are vital teaching tools for health professionals to educate asthmatic children and their caregivers. However, these materials are effective only if their intended audiences can read, understand, and accept the information. Nurses have an important responsibility to provide easy-to-read and appropriate printed asthma education materials to caregivers, particularly those with limited literacy.

Purpose

This study explores the suitability of existing printed pediatric asthma education materials, develops new pediatric asthma education materials, and verifies their effectiveness for caregivers with limited literacy skills.

Methods

The study comprised two phases. A method with data source triangulation was

conducted during Phase 1 to explore the suitability of existing printed pediatric asthma education materials. The data included assessment scores for the suitability of the existing materials and caregivers’ and asthma educators’ experiences of using the materials. Various data were integrated to determine the suitability of existing materials and provide suggestions for developing new asthma education materials. The Suitability Assessment of Materials (SAM) Chinese Version was used to analyze the suitability of existing materials. The experiences of caregivers and asthma educators were recorded through interviews. The structure of Phase 2 was a quasi-experimental nonequivalent group design. This study included an experimental group and a control group. The participants were legal caregivers of asthmatic children. Through purposive sampling, the participants were assigned to the experimental group, who received new printed

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pediatric suitable education materials (NSPPAEM), and the control group, who received existing printed pediatric asthma education materials (EPPAEM). Each group contained 2 subgroups, that is, caregivers with adequate literacy and caregivers with limited literacy. A Chinese graded word recognition inventory was used to assess the

participants’ literacy. The outcome indicators were the participants’ comprehension and satisfaction of the printed material, which were measured using self-designed

questionnaires. Data analysis methods included content analysis of qualitative data and statistical analysis of quantitative data, such as calculating the frequency, percentage, mean, and standard deviation and conducting one-way analysis of covariance

(ANCOVA), two-way ANCOVA, and independent sample t-tests.

Results

During Phase 1 of this study, 20 existing printed asthma education materials were examined and 5 caregivers of asthmatic children and 5 asthma educators were recruited.

The suitability scores of SAM showed that the materials lacked summary and review of content, the cover graphics did not convey the topic, the graphics did not have titles, and the majority of the materials did not contain any section for audience interaction. The SAM scores and data from interviews with the caregivers and asthma educators all suggested that the existing materials did not motivate caregivers to read, lacked

common vocabulary, and were difficult to read. Furthermore, the caregivers and asthma educators expressed that the information was not integrated, the advice on asthma care was insufficient, and the layout and typology of the materials was inappropriate.

During Phase 2, a total of 76 legal caregivers were enrolled in this study. For the caregivers’ comprehension of asthma information and satisfaction of the materials, regardless of their literacy level, the experimental group (NSPPAEM) scored higher than the control group (EPPAEM) did. For the control group, who received the

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EPPAEM, the comprehension scores of the caregivers with limited literacy (15.25 ± 4.52) were lower than those of the caregivers with adequate literacy (24.55 ± 4.25). For the experimental group, who received the NSPPAEM, the comprehension scores of the caregivers with limited literacy (30.06 ± 5.07) were lower than those of the caregivers with adequate literacy (34.52 ± 2.39). However, by analyzing the interaction between the two variables material and literacy we found that the caregivers who received the NSPPAEM were better able to comprehend the asthma information than those who received the EPPAEM. Additionally, the comprehension gap between the caregivers with limited literacy and those with adequate literacy decreased. For the caregivers’

satisfaction of the materials, regardless of their literacy level, the experimental group scored higher than the control group scored.

Conclusion

The NSPPAEM was designed based on the SAM criteria, integrating asthma care information. The results of this study verify the effectiveness of the NSPPAEM. The caregivers’ comprehension and satisfaction of the NSPPAEM was higher than that of the EPPAEM, particularly caregivers with limited literacy. This study indicates that health care professionals developing asthma education materials according to the criteria of suitability and integrating information will enhance caregivers’

comprehension and satisfaction of written information. The results of this study provides practical knowledge and skills for health care professionals on developing suitable education materials for the caregivers of asthmatic children, especially for caregivers with limited literacy.

Keywords: literacy, caregivers, asthma, printed education material, suitability

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目 目 目

目 錄 錄 錄 錄

口試委員會審定書 口試委員會審定書 口試委員會審定書

口試委員會審定書………...….i

誌謝誌謝 誌謝誌謝……….….….ii

中文摘要 中文摘要 中文摘要 中文摘要……….….…iii

英文摘要英文摘要 英文摘要英文摘要……….……. v

目錄 目錄 目錄 目錄……….……...I 圖目錄圖目錄 圖目錄圖目錄……….…...V 表目錄 表目錄 表目錄 表目錄………..……...VI 第一章第一章 第一章第一章 緒論緒論緒論緒論………..……..………….………..1

第一節 研究背景及重要性………..…….………. 1

第二節 研究目的………..……….………..6

第三節 研究問題………..………….………..7

第四節 研究假設……….……8

第五節 名詞定義………..………...9

第二章第二章 第二章第二章 文獻探討文獻探討文獻探討文獻探討………..……..………….11

第一節 識讀素養(literacy)與健康素養(health literacy)…………..…..…………...12

第二節 健康素養不足的盛行率與對健康造成的衝擊…………..……..……. ….22

第三節 識讀素養與書面照護指導教材..………..…..………….27

第四節 氣喘的照護指導……….………..….………. .37

第五節 健康素養的概念架構……….………..….………. .41

第三章第三章 第三章第三章 研究方法研究方法研究方法研究方法……….………43

第一節 研究設計……….………..…..………. 46

第二節 研究場所……….………..…..………. 55

第三節 研究樣本……….………. 56

第四節 SAM 中文版……….………..…..……….59

II

第五節 研究工具………...63

第六節 研究步驟……….………..…………..…. 67

第七節 資料的分析………..………..………...…72

第八節 倫理考量………..………..……...……..…..74

第四章 第四章 第四章 第四章 第一階段第一階段第一階段第一階段研究結果研究結果研究結果研究結果………...….….…75

第一節 原氣喘教材適用性得分分析 ………..……....75

一、研究對象基本屬性……….……… .75

二、原氣喘教材適用性分數以及評值項目分數分布………..…..……..77

第二節 研究對象訪談結果分析………..………..………85

一、小兒氣喘照顧者的訪談結果分析………85

二、氣喘衛教師訪談結果分析………92

第三節 第一階段研究結果整合………97

第五章 第五章 第五章 第五章 第二階段第二階段第二階段第二階段研究結果研究結果研究結果研究結果……….99

第一節 研究對象人口學變項描述………99

第二節 研究變項之描述性統計………..102

一、中文年級認字量表年級分布……….102

二、小兒氣喘照護知識理解得分……….103

三、照顧者滿意度得分……….112

第三節 實驗處置與對照處置在理解氣喘照護教材內容上的成效分析...113

一、氣喘照護知識理解總分的差異分析……….116

二、各項照護內容理解的得分差異分析……….124

三、實驗處置對研究對象理解成效總結……….135

第四節 實驗處置與對照處置在氣喘病童照顧者滿意度的成效分析…...139

第六章第六章第六章 第六章 討論討論討論………...143 討論 第一節 研究方法的相關議題………143

III

一、三角交叉法在本研究的應用………..143

二、準實驗法不等的前測-後測控制組設計的應用……….…145

（一）最大變異原則的討論 ………....145

（二）研究成效指標的討論………..148

三、識讀素養測量工具的討論………..149

第二節 書面照護指導教材評估工具的討論………150

一、SAM 的重要性……….150

二、SAM 的翻譯過程……….151

三、SAM 中文版的信效度……….152

四、中文文章適讀性分析中文照護指導教材的問題………..153

第三節 原氣喘教材的適用性評估結果討論………...155

第四節 實驗處置成效的驗證………...159

一、研究對象人口學變項………..159

二、研究假設的驗證結果討論………..160

(一) 前測得分的討論……….160

(二) 研究假設的驗證……….162

(三) 實驗處置可能的致效機制……….163

(四) 實驗處置成效未顯著項目的討論……….169

(五) 本研究對護理專業的重要性……….173

第五節 研究結果與健康素養概念架構的討論………173

第七章 第七章 第七章 第七章 結論結論結論結論………...175

第一節 研究結論………...175

第二節 研究的貢獻………...177

一、護理知識的貢獻………....177

二、護理實務的應用……….………....178

IV

第三節 研究限制與建議……….180

參考文獻參考文獻 參考文獻參考文獻………..……….183

中文文獻………...183

英文文獻………...186

附錄 附錄 附錄 附錄………..……….205

附錄 1：研究計畫倫理審查通過書 1………..………205

附錄 2：研究計畫倫理審查通過書 2………..……….206

附錄 3：教材適用性評估 SAM 中文版………..…………207

附錄 4：受訪同意書 1………..………211

附錄 5：受訪同意書 2………..………....214

附錄 6：氣喘指導內容優先順序調查表………..…………217

附錄 7：氣喘衛教師護理指導經驗調查表………..……...218

附錄 8：實驗處置教材之專家效度評核表………..………. …….219

附錄 9：中文年級認字量表………..………. ….220

附錄 10：氣喘照護理解問卷………..……….222

附錄 11：照顧者滿意度問卷………..……….225

附錄 12：氣喘照護理解問卷專家效度檢核表………226

附錄 13：照顧者訪談指引………..……….229

附錄 14：小兒氣喘照顧者接受氣喘照護訊息的經驗訪談內容及分析(摘錄) …230 附錄 15：原氣喘教材 I………..………235

附錄 16：原氣喘教材 II………..………..237

附錄 17：原氣喘教材 III………..……….238

附錄 18：新氣喘教材………..………..240

附錄 19：SAM 中文版翻譯同意證明………..………263

V

圖目錄 圖目錄 圖目錄 圖目錄

圖 2-5-1 個人能力健康相關的書面與口頭素養以及健康結果之關聯性的概念

模式 ………...42

圖 3-1-1 研究架構………..……..47

圖 3-1-2 研究設計………...48

圖 3-6-1 研究步驟流程………71

圖 4-3-1 原氣喘教材適用性分析與統整(三角交叉法)……….97

圖 5-2-1 氣喘照護理解得分前後測比較………..111

圖 5-3-1 氣喘照護理解總分的估計邊緣平均數分布………….………...123

圖 5-3-2 「氣喘急性發作的處理」理解得分的估計邊緣平均數分布……….132

圖 5-3-3 「面罩型吸藥輔助器的操作步驟」理解得分的估計邊緣平均數分布...133 圖 5-3-4 「尖峰呼氣流量測定的操作步驟」理解得分的估計邊緣平均數分布….134

VI

表目錄 表目錄 表目錄 表目錄

表 3-1-1 新氣喘教材與原氣喘教材的比較……….……….. …..54

表 3-7-1 資料分析的方法……….….72

表 4-1-1 原氣喘教材基本屬性表列……….……….……76

表 4-1-2 原氣喘教材基本屬性分布……….………….………76

表 4-1-3 原氣喘教材的適用性得分………..78

表 4-1-4 原氣喘教材各項目適用性得分………..79

表 4-1-5 原氣喘教材的適讀年級………..81

表 4-1-6 原氣喘教材的適讀年級次數分布………..81

表 4-2-1 訪談個案基本資料………..…85

表 4-2-2 氣喘衛教師基本資料………..94

表 5-1-1 研究對象人口學變項………101

表 5-2-1 研究對象中文認字年級...……….102

表 5-2-2 對照組氣喘病童照顧者的氣喘照護知識理解得分(前測) ………104

表 5-2-3 實驗組氣喘病童照顧者的氣喘照護知識理解得分(前測)……….104

表 5-2-4 對照組之不同識讀程度的照顧者對氣喘照護知識的理解(後測)……….106

表 5-2-5 實驗組之不同識讀程度的照顧者對氣喘照護知識的理解(後測)……….106

表 5-2-6 氣喘照顧技能得分比較(後測)……….108

表 5-2-7 氣喘照護理解前後測差異分數比較(後測-前測)………110

表 5-2-8 研究對象對教材之滿意度得分………112

表 5-3-1 二因子共變數分析摘要表………114

表 5-3-2 組內回歸係數同質性檢定………117

表 5-3-3 不同教材與不同識讀程度在照顧者的氣喘照護知識理解得分的差 異單純主要效果檢定………...119

表 5-3-4 使用不同教材的照顧者對氣喘照護知識的理解得分………120

VII

表 5-3-5 不同識讀程度的照顧者對氣喘照護知識的理解得分………121

表 5-3-6 使用不同教材及不同識讀程度的照顧者對氣喘照護知識的理解得分…126 表 5-3-7 不同教材與不同識讀程度在照顧者的氣喘照護知識理解分項得分的 差異單純主要效果檢定………. ……….130

表 5-3-8 四組前後測理解總分以及差異分析………. ………..135

表 5-3-9 四組前後測各項理解分數以及差異分析………137

表 5-4-1 使用不同教材照顧者的滿意度………140

表 5-4-2 閱讀同樣的教材之不同識讀素養照顧者滿意度的比較………141

表 5-4-3 相同識讀素養照顧者對不同教材的滿意度之比較………142

表 6-4-1 新氣喘教材與原氣喘教材(氣喘單張)適用性特點比較.……….. .168

1

第一 第一 第一

第一章 章 章 緒論 章 緒論 緒論 緒論

本章共分五節，第一節闡述研究背景及重要性；第二節說明研究目的；第三 節提出研究問題；第四節為研究假說；第五節進行本研究的重要名詞定義。

第一節 第一節 第一節

第一節 研究背景及重要性 研究背景及重要性 研究背景及重要性 研究背景及重要性

現今健康照護的發展趨勢，病人自我的健康責任逐漸加大。許多慢性病的照 護強調病人的自我管理。此種趨勢下病人需要充分理解更多的健康照護訊息，用 以進行許多健康決策與判斷，作為健康行為實踐的基礎。過去已有很多的文獻支 持合宜的照護指導能增進病人的健康知識，進而促成較佳的健康行為(DeWalt, Berkman, Sheridan, Lohr & Pignone, 2004)。照護指導能讓病人在醫療照護中變成主 動的角色，對自我的健康負責並進行合宜的決策(Hoffmann & Worrall, 2004)。現有 的照護指導呈現多元化的策略，包括口頭指導、書面教材、衛教光碟、影帶或是 網路上的照護指導資訊。口頭上的指導是健康專業人員最常用且最方便的方式，

但此種傳遞健康訊息的方式最容易讓人遺忘(Kitching, 1990)。以書面照護指導教材 輔助的方式可加強或補充訊息。Tang 及 Newcomb (1998) 以焦點團體法探討病人 的照護指導指出，病人在尋找問題答案時，同時也有系統地形成他們的問題，而 這樣的情況常發生於看過醫師之後，書面的照護指導教材可提供病人在沒有醫師 互動下回答病人的問題。書面教材可依使用族群的特性或醫療單位特有的治療方 針為病人或使用者量身訂做教材內容，在慢性疾病的照護尤其重要。而其可攜帶 與低成本的特點，能讓病人返家閱讀及學習，加強口頭說明，讓學習者隨時有參 考的依據（Mahat, Scoloveno, & Donnelly, 2007）。Bernier (1993) 指出書面照護指導 教材的好處具有訊息一致性，且可重複應用、機動性佳、訊息的傳遞有彈性且持

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久、可不斷更新、產出且具經濟效益等。由此可見書面照護指導教材在各種照護 指導策略多元化的今日，仍有其不可取代的優點。

書面教材雖然是照護指導的有力工具，但前提是病人必須能理解其內容。近 年來有關病人理解健康訊息的能力，尤其是閱讀能力與健康結果的相關，在許多 有關「健康素養」(health literacy)的研究中被熱烈地討論（DeWalt et al., 2004）。美 國醫學會(American Medicine Association)定義健康素養是「一組技能，這些技能是 使個人在健康照護環境中有效運作所必備的基本閱讀及算術能力。」換言之，健 康素養是個人能在健康環境中運用讀、寫、計算等識讀素養於健康相關的教材與 活動（Speros, 2005），這些識讀素養的不足將造成一個人閱讀照護指導教材產生困 難。根據 1992 年美國成人識讀素養調查( National Adult Literacy Survey) 以及 2003 年美國成人識讀素養的評估(National Assessment of Adult Literacy)顯示，美國成人 約一半的人口識讀能力(literacy skills)不足，僅能指出簡短的文章中一小段訊息，

對於較複雜的文章則理解力有困難 (Speros, 2004; Weiss, 2005;Yin, Forbis, &

Dreyer, 2007)。Doak, Doak, 及 Root (1996) 指出低識讀素養的民眾對健康環境的 詮釋與理解力有所限制，甚至可能誤解意義。他們可能無法閱讀照護指導單張或 手冊，甚至藥瓶上的藥物指示以及食物的代換方式。不僅是字彙受到限制，圖片 以及醫療圖解的理解皆可能有困難。然而低識讀素養的民眾在智能上並無缺失，

藉由改變教材的難易度及合適度將可促進其習得教材的訊息。許多專家建議健康 書面教材應該要淺顯易懂，教材的適讀年級建議在 5-6 年級(Sand-Jecklin, 2007)。

然而現有很多的照護指導教材其難易度遠高於病人的識讀能力。Institute of Medicine 的報告指出，超過 300 篇以上的研究指出照護指導教材的適讀性超過美 國民眾的閱讀能力。研究指出慢性病人的閱讀能力約 6-10 年級，而相關的照護指 導教材適讀性平均 7-13 年級（Nielsen-Bohlman, Panzar, & Kindig, 2004）。由此可見 閱讀能力與教材的適讀性間顯示不一致的現象。

除此之外，Doak 等人(1996)指出照護指導教材的製作應結合健康行為改變的

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理論，包括動機、興趣與自我效能…等元素，教材的設計除內容的適讀性外，應 包括：排版、印刷、圖示、互動以及文化上的考量。Houts, Doak, Doak, 及 Loscalzo (2006)統整相關的研究指出，應用圖畫說明的書面照護指導教材能增加病人對健康 訊息的注意力以及訊息的記憶及理解。文獻上有關書面照護指導教材的適用性研 究包括：中風、癌症照顧及藥物說明等，這些研究結果顯示適讀性、文化適切性、

互動性是書面照護指導教材較忽略的項目(Griffin, McKenna, & Worrall, 2004;

Smith & Cason, 1998; Weintraub, Maliski, Fink, Choe, & Litwin, 2004)。

病人的識讀素養與照護指導教材的適讀性以及適用性不符合可能是造成識讀 素養不足民眾理解健康訊息的阻礙，但似乎很多醫療專業人員並未覺察到此問 題。Brown 等人(2004)對健康專業人員的研究指出 1/3 的健康專業人員，包括健康 照護人員、衛教者、行政者不知道有關健康素養的議題或是不了解健康素養對病 人照護的影響。一篇有關於醫師與病人溝通過程對溝通內容理解程度覺知差異的 研究中顯示，61%的病人表示對醫師提供的訊息理解不足；而 59%的醫師則認為病 人對其提供的訊息理解上沒問題(Lukoschek, Fazzari, & Marantz, 2003)，由此可見醫 師高估了病人的理解能力。不但如此，健康素養不足的民眾常會刻意地隱藏自己 的問題避免困窘，對許多文書資料常會以「未戴眼鏡，看不清楚」為由，或當習 慣性的聽眾，此種沉默的文化更增加了醫病溝通的困難度(Foulk, Carroll, & Wood, 2001)。護理指導與諮詢是我國護理人員法中規範四大護理工作範圍的其中之一(衛 生署，2008)，護理的專業特質是以「人」為中心，提供個別性的護理，顧及識讀 素養不足之服務對象的需求，發展簡單、易讀、適用的照護指導教材，是促進照 護品質的首要之務。

在小兒照護的領域中，氣喘是小兒最常見的慢性病之一，根據兒童時期氣喘 與過敏國際研究 (International Study of Asthma and Allergies in the Childhood, ISAAC) (2009) 於2000-2003年間針對97個國家79萬八千多位13-14歲的學童以及61 個國家38萬8千多位學童的調查指出，過去12個月曾有喘鳴 (wheezing) 的13-14歲

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兒童其盛行率最高可達32.6%；6-7歲兒童最高可達37.6%。嚴重氣喘的兒童盛行率 最高可達16% (13-14歲) 及20.3% (6-7歲)。經濟發展佳的國家兒童氣喘的盛行率也 較高(Lai et al., 2009)。台灣地區Lee, Lin, Hwang, 及 Hwang (2005) 進行全台抽樣 調查指出1995-1996年到2001年間由醫師診斷的氣喘青少年從4.56%增至6.05%，問 卷調查的氣喘盛行率則由9.50%增至11.8%。美國2009年0-17歲小兒氣喘的盛行率 則為9.6% (Akinbami, Moorman, & Liu, 2011; U. S. Department of Health and Human Services, 2009)。氣喘在各國隨著都市化人口增加而逐年升高，預估至2025年將增 加一億的氣喘人口(Masoli, Fabian, Holt, & Beasley, 2004)。美國疾病管制局CDC 1996年的報告指出氣喘對兒童及青少年的影響包括：每年造成一千四百萬的失學 天數，72萬7千的急診就診數，每年19萬6千的住院數，是15歲以下兒童主要住院 原因的第三位，因氣喘死亡的兒童從1979年的93位增至1996年的266位，18歲以下 的兒童治療氣喘的花費每年要32億美金，是造成小孩主要的醫療花費的族群

（Akinbami & Schoendorf, 2002）。氣喘不僅帶給兒童健康衝擊也造成許多的健康成 本的負擔。但小兒氣喘是可控制的疾病，藉由藥物以及避免環境的觸發因素以預 防及控制氣喘的發作(Global Initiative for Asthma〔GINA〕, 2010)。

對於氣喘的控制與管理，病人照護指導(Patient education)是重要的一環，許多 的研究探討各種病人照護指導對於氣喘控制的成效。不管是僅以訊息提供為主的 方式或是含多種策略的自我管理照護指導計畫。氣喘的照護指導活動廣泛應用書 面教材作為工具，然卻很少研究探討這些作為氣喘自我管理計畫中的書面教材其 適讀性及適用性如何? 也鮮少關注病人識讀素養在照護指導內容理解度的差異。

Mahat 等人(2007)指出書面照護指導教材對於慢性病的照護是很有幫助的工具，護 理人員應進行照護指導教材的實用性及效能的評值以確認教材的適用程度。研究 指出很多照護指導教材不適合指導對象，造成照護指導的阻礙（Griffin et al., 2004）。近年來衛生署與醫策會共同推動醫療品質的促進不遺餘力，提供民眾易 讀、適用的書面健康教材是促進照護品質的第一步。

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很多文獻上皆強調照護指導教材的發展須考慮到使用教材的讀者特性(Doak et al., 1996; Mayer & Villaire, 2007; Mahat et al., 2007)，尤其是讀者的識讀能力的需 求(Doak et al., 1996; Mayer & Villaire, 2007)。研究指出，種族、教育年數、年紀、

弱勢族群、貧窮、語言差異等與不足的識讀素養有關(Nielsen-Bohlman et al., 2004;

Paasche-Orlow, Parker, Gazmararian, Nielsen-Bohlman, & Rudd, 2005; Weiss, 2005)。

在台灣，研究者所在之花蓮地區是屬於台灣之偏遠地區，人口組成包括閩南、客 家、外省、原住民四大族群。其中原住民佔全縣人口 1/4，人數為全台之冠。原住 民於經濟及教育方面皆比一般住民低。根據台灣 2006 年全國 15 歲以上人口教育 程度及花蓮地區 15 歲以上人口的教育程度的分析顯示，全國 15 歲以上人口，高 中以下教育程度的民眾約 34%；花蓮地區則有 47%（行政院主計處，2006）。2010 年的資料則顯示花蓮低收入戶占總戶數 2.60%，佔全國各縣市的第四位(內政部統 計處，2011)。資料顯示花蓮地區教育與經濟弱勢的人口比例皆較高，相較於台灣 其它地區，花蓮地區的識讀素養不足的民眾比率可能較高，發展識讀素養不足適 用的書面照護指導教材顯得比其它地區重要。

健康素養相關的研究議題在國內的討論，近年來主要以測量工具的發展為主 (蘇等，2008；鍾，2010)以及健康素養與健康行為或健康結果相關的研究，例如生 活品質、醫療資源利用等(李，2008；張，2010；張，2009，楊，2010)。較缺乏對 於健康素養不足者照護指導需求的相關研究。研究者身為花蓮地區的醫護人員，

服務對象常是識讀素養不足的民眾，有鑒於書面照護指導教材在護理指導中扮演 重要的角色以及使用教材的讀者識讀素養的限制，本研究將專注於書面照護指導 教材對於識讀素養不足民眾適用性的分析與探討，藉由發展符合識讀素養不足小 兒照顧者需求的氣喘照護指導教材的過程中，了解教材的適用要素以及照顧者理 解程度與識讀素養的關係，進而提供未來有關氣喘自我管理照護計畫的研究中，

更精準地針對服務對象分析各種照護指導策略的成效，提出更合適又有效的照護 指導策略。

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第二節 第二節 第二節

第二節 研究目的 研究目的 研究目的 研究目的

本研究的主要目的有二：

1. 探討原有書面小兒氣喘照護指導教材(原氣喘教材, Existing Printed Pediatric Asthma Education Material, EPPAEM)的適用性。

2. 發展及驗證新識讀素養不足照顧者適用的書面小兒氣喘照護指導教材 (新氣喘教材，New Suitable Printed Pediatric Asthma Education Material, NSPPAEM) 的成效。

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第三節 第三節 第三節

第三節 研究問題 研究問題 研究問題 研究問題

根據上述研究目的，本研究提出的研究問題如下：

1. 原氣喘教材的適用性如何?

1.1 以教材適用性工具評估，原氣喘教材的適用性為何?

1.2 氣喘的小兒照顧者對原氣喘教材的使用經驗為何?

1.3 氣喘衛教師對於原氣喘教材使用的經驗為何?

2. 新氣喘教材是否比原氣喘教材適用？

2.1 小兒照顧者閱讀新氣喘教材的理解是否比閱讀原氣喘教材的理解度高?

2.2 小兒照顧者對新氣喘教材的滿意度是否比原氣喘教材的滿意度高?

2.3 適當識讀的照顧者對新氣喘教材的理解度是否比識讀不足者高?

2.4 適當識讀的照顧者對新氣喘教材的滿意度是否比識讀不足者高?

2.5 適當識讀的照顧者對原氣喘教材的理解度是否比識讀不足者高?

2.6 適當識讀的照顧者對原氣喘教材的滿意度是否比識讀不足者高?

2.7 閱讀新氣喘教材的識讀不足者與適當識讀者間的理解差距是否比閱讀原氣喘 教材的兩組差距縮短?

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第四節 第四節

第四節 第四節 研究假設 研究假設 研究假設 研究假設

本研究針對研究問題 2.新氣喘教材是否比原氣喘教材適用？提出以下研究 假設：

1. 小兒照顧者閱讀新氣喘教材的理解度比閱讀原氣喘教材高。

2. 小兒照顧者對新氣喘教材的滿意度比原氣喘教材高。

3. 適當識讀者對新氣喘教材的理解度比識讀不足者高。

4. 適當識讀者對新氣喘教材的滿意度比識讀不足者高。

5. 適當識讀者對原氣喘教材的理解度比識讀不足者高。

6. 適當識讀者對原氣喘教材的滿意度比識讀不足者高。

7. 閱讀新氣喘教材的識讀不足者與適當識讀者間的理解差距比閱讀原氣喘教材 的兩組差距縮短。

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第五節 第五節 第五節

第五節 名詞定義 名詞定義 名詞定義 名詞定義

本研究的相關概念定義如下：

1. 識讀素養不足(limited literacy skills) 概念性定義：

識讀素養是指個人為了適應社會生活必需與外界作有效的溝通與互動所需 具備的基本能力，包括概念性知識、聽、說、讀、寫以及計算的能力。識讀素養 不足則是指這些能力不足，而造成溝通與適應上的困難。

操作性定義：

本研究是指一個人的認字能力，應用中文年級認字量表所測的中文識字年 級，未達八年級者稱之。

2. 照顧者(caregiver)

概念性定義：負責提供兒童或依賴性的成人日常所需或健康照顧的個人。

操作性定義：

本研究所稱照顧者為小兒門診病患的主要照顧者，包括父、母、祖父母或其 他家屬。

3. 書面照護指導教材( printed education materials) 概念性定義：

文字或書面的小冊或單張，其目的在提供健康促進、疾病預防、診斷過程、

治療、罹病狀況以及自我照顧方針，為病人或家屬最通用的教材形式。

操作性定義：

本研究係指門診醫護人員用以指導病人或家屬有關疾病照護或健康促進的 書面單張或小冊。

4. 教材適用性(suitability of materials) 概念性定義：

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合於教材使用目的應具備的特性，包括教材內容、識讀能力的需求、圖表、

版面編排與印刷、學習刺激及動機、文化的適合度等。

操作性定義：

本研究以 Doak 等人(1996)發展的教材適用性評估工具所評値的分數百分比，

70-100%為適用性佳；40-69%為適用；0-39%為不適用。

5. 教材適讀性(readability of materials) 概念性定義：

不涉及文章知識內容的深淺，僅以段落、字、句等文章的基本元素所顯示的 差異，以有效分辨出一般文章的閱讀難易度。

操作性定義：

本研究是應用中文文章適讀性分析工具所分析的教材適讀年級，由文章句 長、常用字比率、文章長度三個變數推估之適讀年級呈現，年級愈高表示文章閱 讀難度愈高。

6. 理解能力(comprehension) 概念性定義：

能了解意義、轉譯，對說明及問題能加以詮釋。以自己的話語陳述問題。

操作性定義：

本研究指研究對象閱讀氣喘書面教材後對教材內容了解的程度，以氣喘書面 教材內容理解問卷的得分表示。

7. 滿意度(Satisfaction) 概念性定義：

對需求、渴望或目標達到且感到愉悅的程度。

操作性定義：

本研究指研究對象閱讀氣喘書面教材後對教材目標的達成，訊息需求的滿足 而感受到的滿意程度，以氣喘書面教材滿意度問卷的得分表示。

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第二章 第二章 第二章

第二章 文獻探討 文獻探討 文獻探討 文獻探討

本研究探討識讀素養不足照顧者適用的書面小兒氣喘教材的適用性，文獻探 討將針對本研究重要的概念，進行理論及相關研究的回顧與評析，作為本研究的 論述基礎。本章共分為五節：

第一節 識讀素養(literacy)與健康素養(health literacy) 第二節 健康素養不足的盛行率與對健康造成的衝擊 第三節 識讀素養與書面照護指導教材

第四節 氣喘的照護指導 第五節 健康素養的概念架構

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第一節 第一節 第一節

第一節 識讀素養 識讀素養 識讀素養 識讀素養(literacy)與健康素養 與健康素養 與健康素養(health literacy) 與健康素養

本節共分三部分，從識讀素養與健康素養的定義分析並探討識讀素養與健 康素養的測量工具。

一 一 一

一、、、、識讀素養識讀素養識讀素養識讀素養(literacy)的定義的定義的定義的定義

Health literacy 來自於 Literacy 的概念（Nielsen-Bohlman et al., 2004）。根據韋 氏英文詞典（2008）的解釋 literacy 是指 literate 的狀態或品質。Literate 在形容詞 的解釋是指受過教育的、有教養的；也可稱為有能力讀與寫的；精通學識的或文 學創作的；具備知識或能力的（如電腦或政治）。在名詞的解釋是指受過教育的人 或指會讀與寫的人。字典上的定義著重於讀寫文書資料的能力。在中文 literacy 並 不容易翻譯。文獻上有關 literacy 的中文用法包括：識讀素養（許，2002）、知能

（蘇等，2008）…等。國際間的成人 literacy rate 的調查在台灣稱之為「識字率」(行 政院主計處，2006)。張（1997）指出：英文對 literacy 的用法是指個人讀寫的能力 或一個人的受教狀況，以及一般技能。較符合英文字典解釋的中文翻譯應為「識 能」較佳。中文的「素養」一詞的意思是平日的修養，含有道德與價值的意涵。

個人為了適應社會生活必需與外界作有效的溝通與互動，所需具備的基本能力就 是 literacy (識能)。如果希望這些溝通與互動的過程是合理的，效果正面的，亦即 加入一些價值的衡量，則由單純的「識能」提升到「素養」。所以素養是個人與外 界做合理而有效的溝通或互動所需具備的條件。「外界」包括人、事、物；「合理」

蘊涵客觀的價值判斷；「有效」意味著素養的水準是可以有程度性的差異；「條件」

包括了認知、技能與情意（張，1997）。美國 National Literacy Act 中對 literacy 的 定義指出：literacy 是一組能力，能夠閱讀、書寫以及演說英文，同時能計算及解 決問題，是個人工作或社會上能行使功能必須的能力程度，用以成就一個人的目 標、發展知識及潛能(Nielsen-Bohlman et al., 2004)。National Literacy Act 的定義可

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發現 literacy 不只是基本讀寫能力的涵意，亦包括中文「素養」的意涵。

Institute of Medicine (2004) 指出 literacy 的組成包括文化及概念性的知識、

聽、說、讀、寫以及計算的能力。擁有基本的素養並不擔保一個人皆能夠閱讀及 理解各種不同形式的書面資料。讀者必須了解在不同形式文本中特別的用語及字 彙並熟悉此種文本的概念（Nielsen-Bohlman et al., 2004）。所以不同的領域的文本 有其獨特的 literacy，例如：媒體素養、電腦資訊素養、文學素養…。

二二

二二、、、、health literacy 的定義的定義的定義的定義

健康素養(health literacy)簡言之是指健康脈絡中的 literacy。Health literacy 源 於 1974 年美國訂定各級學校教育中健康教育課程標準的報告中，直到 1992 年才 被醫學上注意（Speros, 2005）。許多醫療相關的專業團體開始討論健康素養的議 題，從這些討論中，健康素養的定義漸漸浮現。美國醫學會(American Medicine Association)定義 health literacy 是「一組技能，這些技能是使個人在健康照護環境 中有效運作所必備的基本閱讀及算術能力。」此定義意味著 health literacy 是個人 能在健康環境中運用讀、寫、計算的能力於健康相關的教材與活動（Speros, 2005）。 美國國家醫學圖書館 National Library of Medicine 定義 health literacy 為「個人獲 得、處理以及了解基本健康訊息及選擇服務的能力」。此定義後來為美國聯邦政府 在 Healthy People 2010 的國家健康政策中引用，強調 health literacy 的能力在於使 個人能進行適當的健康決策（Nielsen-Bohlman et al., 2004; Speros, 2005）。以上的 定義健康素養是以功能性取向，為達某一種特別的任務，所具備的基本能力

（Nielsen-Bohlman et al., 2004），同時較以個人為中心，缺乏與健康環境互動的因 素。近年來有學者認為健康素養不應受限於功能性素養的討論。Zarcadoolas, Pleasant 及 Greer (2005) 以多向度的模式，應用健康素養於健康溝通的領域。指出 具備健康素養的人能夠更有產能的應用健康概念與健康訊息－活用訊息於新的情 境，能參與各種健康、醫療、科學知識、文化信念的對話場合。所以定義健康素

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養是「一種廣泛的技巧與能力，人們藉此能力發展尋求、理解、評價及使用健康 訊息及概念，以進行知情後的選擇，減少健康的危險性以及增加生活品質。」依 此定義建構一個健康素養模式，涵蓋：基本素養(fundamental literacy)、科學素養 (science literacy)、公民素養(civic literacy)、文化素養(cultural literacy)。其中基本素 養指的是聽、說、讀、寫與計算的技能與策略；科學素養是指科學與技術的能力，

包括對某種科學過程的覺察；公民素養指的是讓公民覺察到公共議題以及參與決 策的過程，如媒體素養技能、公共知識、或個人對健康決策衝擊到公共衛生的覺 察；文化素養為一種能力，用在確認及應用共同的信仰、風俗、世界觀及社會意 識以解釋或遵守健康訊息，這是以較全面性的觀點看健康素養應用的範圍。

Nutbeam (2000)指出健康素養是健康促進新的結果指標，而過去健康素養偏向功能 性的定義顯得狹隘，無法突顯素養所隱藏較深澳的內涵。他將健康素養分為三個 層次：基本/功能性的健康素養—有效的讀寫技能，使能在日常的生活情境中發揮 功能；溝通/互動的健康素養—較先進的認知及素養技能伴隨社會技能，可用以參 與日常活動，可從不同的溝通管道中擷取訊息並了解意義，以及應用新的訊息改 變環境；批判性的健康素養—更先進的認知技能及社會技能，可用以批判性的分 析訊息，使用這些訊息，使生活事件及情況獲得較佳的控制。世界衛生組織對健 康素養的定義即呼應 Nutbeam 的說法。世界衛生組織指出「健康素養代表認知與 社會的技能，決定個人獲得、了解以及運用訊息的動機與能力，藉此促進以及維 持良好的健康。」健康素養不只是能閱讀照護指導文本、預約看診時間，而是藉 由改善人們獲得及有效的運用健康訊息的能力而達到充能的目的（Nutbeam, 1998）。此種較廣泛的觀點，健康素養被視為健康促進及教育的結果，具有個人及 社會的健康利益（Speros, 2005）。

有鑑於健康素養定義的歧異，Baker (2006) 檢視文獻上的定義後指出，文獻上 對健康素養的定義較著重於個人的能力。如果健康素養是在健康照護環境中的素 養，是必具有個人及環境的特質。他認為健康素養是一個動態的情況，一個人的

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健康素養可能因健康問題、健康照護提供者以及健康提供系統而改變。他提出了 健康素養的概念模式，說明健康素養與許多相關因素影響個人新知識的形成、正 向的態度、較佳的自我效能以及行為改變，進而促成較佳的健康結果。而健康素 養包含健康相關的書面素養以及口語素養。此兩種與健康有關的素養受到個人能 力以及健康環境中的書面訊息及口語訊息的複雜度與困難度的影響。他的架構中 顯示健康素養與個人能力及健康環境的互動（Baker, 2006）。

健康素養的定義在護理文獻討論不多，一直到 2005 年由 Speros 根據 Walker 及 Avant 的概念分析步驟，指出健康素養的定義特徵：健康素養是閱讀與計算的 技能，理解力，使用健康資訊進行健康照護決策的能力以及能成功地勝任健康照 護的消費者。健康素養的先決條件為具備一般素養(識讀素養)，以及健康相關的 經驗。健康素養的後果是能改善自覺的健康狀況、較低的健康照護成本、增加健 康相關的知識，縮短住院天數，以及使用健康照護服務的頻率降低(Speros, 2005)。

三三

三三、、、、識讀素養與健康素養的測量工具識讀素養與健康素養的測量工具識讀素養與健康素養的測量工具識讀素養與健康素養的測量工具

健康素養在健康領域的研究最早起源於個人的閱讀能力或識讀程度與照護指 導教材理解及策略的研究，進而推展到研究低識讀能力的族群衛生教育策略的改 善以及與健康結果的相關(Speros, 2005)。這些研究所用的測量工具較偏向一般識讀 能力的測量而非測量與健康有關的閱讀或計算能力。常被應用的測量工具，例如：

Peabody Individual Achievement Test (PIAT)、Slosson oral reading test-revised、Test of Adult Basic Education (TABE)、Wide Rang Achievement Test- Revised (WRAT-R)…等 (Paasche-Orlow et al., 2005)。而在西元 1991 年 Davis 等人發展 Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) 以及 Parker 等人(1995)發展 Test of Functional Health Literacy in Adult ( TOFHLA) (Davis et al., 1991; Parker, Baker, William, &

Nurss, 1995; Speros, 2005)，將健康情境的字彙、理解與算術技巧融入識讀素養的測 量，稱之為健康素養。之後與健康素養有關的研究蓬勃發展，也陸陸續續發展許

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多健康素養的量表。一直到目前為止，健康素養的概念以及測量的工具仍不斷在 討論。

健康素養的概念在台灣的健康照護領域，一直到近幾年才逐漸受到重視。中 文的健康素養的量表正陸續發展中(蘇等，2008；鍾，2010)。以下將針對現有的健 康照護相關的研究中常用的量表，進行文獻探討，除了英文量表之外並說明已發 展的中文量表，如下所述：

(一) 英文量表

從識讀素養一直到健康素養的測量，許多量表廣泛的應用於健康相關的研究 中。根據 Paasche-Orlow 等人(2005)以系統性文獻查證回顧 85 篇健康素養不足的盛 行率的研究中，指出較多被應用的測量工具可分為一般識讀素養的測量與健康素 養的測量。

使用一般性識讀素養的測量工具多在 1990 年代初期的研究，多數是與兒童或 成人教育有關的識讀能力測驗。例如： Peabody Achievement Individual

Test-Revised，原量表是用以測試兒童的學習成就，尤其在特殊兒童教育的領域。

內容涵蓋六個部分：一般資訊(100 題，評估一般知識)、閱讀辨識(100 題，測量書 面文字的辨認以及念出文字的能力)、閱讀理解(82 題，在四個圖像中選擇一個最能 表達句子涵義的圖)、文書表達(評估寫作能力)、數學(100 題選擇題，測試算術及 概念與應用)、拼字(100 題選擇題)，測試拼字的正確度（Markwardt, 1989）。Slosson Oral Reading Test 是由 Slosson 及 Nicholson 所發展，主要是口說文字辨認能力或 認字能力的測量。總共 200 個單字的量表，主要的特點是能在 3-5 分鐘快速篩檢認 字的問題，可測量學齡前至成人的閱讀能力(Slosson Educational Publications, Inc., n.d.a）。Test of Adult Basic Education (TABE) 則包括閱讀(50 題)、拼字(20 題)、語 文(55 題)、算數(75 題)，可評估 0-12.9 年級的教育能力(Paasche-Orlow et al., 2005)。

Wide Rang Achievement Test- Revised (WRAT-R) 包括發音、拼字、算術能力的評 量。在英文文獻中廣為使用。主要是此量表可測試的年齡較廣，尤其 Wide Rang

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Achievement Test 4 可應用於 5-94 歲的年齡層。每個分量表亦依研究目的單獨使用 (Slosson Educational Publications, Inc., n.d.b）。

另外在以健康照護環境的詞彙與情境理解發展的健康素養量表發展以來，討 論健康照護環境中的識讀素養議題，幾乎以健康素養相關的量表為測量工具。最 常被應用於研究中者為以下幾種量表，這些量表介紹如下。

Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM)。此量表主要測試字彙的 認識而非理解。第一版的 REALM 是在 1991 年由 Davis 團隊發展，共 125 個與健 康有關的字彙，主要是身體的部位以及疾病，依單字的音節數分別分成四排，讓 受試者一排一排依次大聲唸出，計算能正確唸出的字數，將分數分成四個等級：3 級或 3 級以下(0-78 分)；第 4-6 級(79-103 分)；第 7-8 級(104-114 分)；9 級及以上 (115 分及以上)。測驗時間為 3-5 分鐘( Davis et al., 1991)。1993 年發展出短版的 REALM，測試時間只要 1-2 分鐘。字彙數從 125 字刪減為 66 個字。分成三行，每 行 22 個字。除了依字母數排列之外，還考慮到字的難易度。結果的計分分成四級：

3 級或 3 級以下(0-18 分)；第 4-6 級(19-44 分)；第 7-8 級(45-60 分)；9 級及以上(61-66 分及以上)。同時可將受試者分成三個識讀素養的程度：不適當(inadequate)(0-44)；

邊緣(marginal)(45-60)；適當 adequate(61-66)。至於 9 級以上的閱讀能力則無法區 分(Davis et al., 1993)。2003 年由 Bass 研究團隊再進行簡化，只剩 8 個單

字:“osteoporosis”,“allergic”, “jaundice”, “anemia”,“fatigue”, “directed”,“colitis”,

“constipation”。另外“fat”,“flu”, “pill”，此三個字是前測用不計分，主要在減輕受試 者的焦慮而設計(Bass, Wilson, & Griffith, 2003) 。另一個針對青少年發展的

REALM-Teen 在 2006 年由 Davis 等人提出。此量表適用於測試 6 年級到 12 年級閱 讀健康相關訊息的能力。從美國兒童青少年學會病人教育手冊中 116 個健康詞彙 選出 66 個詞彙。與 REALM 的測試方法一樣。但結果分為：3 級或 3 級以下(0-37 分)；第 4-5 級(38-47 分)；第 6-7 級(48-58 分)；8-9 級 (59-62 分)；10 級以上(63-66 分) (Davis et al., 2006)。

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The Medical Achievement Reading Test(MART)是另一個字彙再認測驗，於 1997 年發展。從 119 個處方籤以及一本醫學字典中的 500 個健康詞彙選取 42 個詞彙。

每個字的困難度決定於字的長度以及音節數。測試的時間 3-5 分鐘(Hanson-Divers, 1997) 。

Test of Functional Health Literacy in Adult (TOFHLA)則是著重於理解能力的測 量。於 1995 年由 Parker 等人發展，包括 50 項閱讀理解；17 項算術單元。閱讀理 解包括三段訊息利用填空的方式受試者將文本中有系統刪除的空格部分填入正確 的文字。這三段訊息皆與健康環境有關，包括上腸胃道攝影的說明；健康保險申 請的權利與責任；以及檢查過程的知情同意書。大約每隔 5-7 個字有一個空格，同 時有 4 個選項讓受試者選擇正確的文字填入空格。算術部分則由訪員訪談受試者 有關藥瓶上的處方說明、預約單、保險表格以及血糖檢查結果的內容。測驗時間 大約 22 分鐘。測驗分數為 100 分。0-59 分為不適當的功能性健康素養；60-74 分 為邊緣功能性健康素養；75-100 分為適當的功能性健康素養(Parker et al., 1995)。

短版則包括 2 段的短文訊息(上腸胃道攝影以及保險申請的權利及義務)以及四個算 術項目。大約花 12 分鐘的測試時間。分數的分級，0-53 分為不適當的功能性健康 素養；54-66 分為邊緣的功能性健康素養；67-100 分為適當的功能性健康素養。另 一個更短版只有閱讀短文的部分，刪除了算術的項目，只需要 7 分鐘。0-16 分為 不適當的功能性健康素養；17-22 分為邊緣功能性健康素養；23-36 分為適當的功 能性健康素養(Parker et al., 1995)。

Newest Vital Sign。此量表為 2005 年 Weiss 等人選擇五種醫療情境包括：頭痛 藥的處方說明；冠狀動脈血管攝影的同意書；心衰竭的自我照顧指引；冰淇淋容 器的營養標示；氣喘病人類固醇藥物的減量指示等，分別進行信效度檢定，主要 利用的效標為短版的 TOFHLA。結果指出其中以冰淇淋容器的營養標示最能反應 出受試者的識讀素養程度，包括文件及計算的識讀技巧。此量表完成的時間英文 版需時 2.9 分鐘；西班牙文需時 3.4 分鐘 (Weiss et al., 2005)。

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而比較不普遍使用的健康素養的量表是 2003 年美國全國成人識讀素養評估中 涵蓋的健康活動素養量表(the health Activities Literacy Scale, HALS)。此量表涵蓋三 個部分：短文素養；文件素養；算術素養。包括與健康相關的領域如：健康照護 系統的導覽、臨床、預防。一般版需時 1 小時；短版則需時 30-40 分鐘(Institute of Education Sciences, 2006)。

除了學術研究外，許多專家學者也想發展出簡單的健康素養篩檢工具作為實 務上篩檢低健康素養的民眾使用。Chew 及其團隊從質性研究的資料中找出五種重 要的健康素養的範圍包括：健康照護系統的導覽；完成醫療表格；遵循醫藥指示；

與醫護人員互動；閱讀預約單。從這些內容中發展 16 個健康素養篩檢問題，利用 五點量表回答程度。其中有三個問題之任一題對不適當健康素養的篩檢率較佳。

如：「需要別人幫您看醫院的資料的頻率有多高?」「您自己完成醫療表格的填寫的 信心如何?」「您對於您的醫療狀況，利用書面的資訊了解時，有多常會感到困難?」

但對最低健康素養的區辨力不高。Wallace 及其團隊則以一個問題「您自己完成醫 療表格的填寫的信心如何?」以五點量表中之 somewhat 當作切點結果可區辨最低 健康素養程度的民眾(Yin et al., 2007)。

(二) 中文量表

回顧國內中文的文獻，發現國內缺乏民眾識讀能力的研究，測量工具更是缺 乏。國際間的 literacy rate 的調查在台灣是以受過教育的程度作為標準，稱之為識 字率的調查(行政院主計處，2006)，有別於國際間的成人識讀素養的調查。而根據 文獻顯示教育程度與閱讀能力之間約有 3-5 年級的差異性（Davis et al., 1994;

Fredrickson et al., 1995 ;Lee, 1999），以教育程度作為識字能力的判斷，將產生許多 誤差。國內健康照護領域，也未有以一般識讀素養進行健康相關議題的研究。

與英文量表相似，一般識讀能力的測量工具多在國民教育或特殊教育領域，偏向 兒童學習能力的測量，例如學童的學科能力測驗；或為學童學習障礙的評量工具，

例如：基本讀寫字綜合測驗(心理出版社，2006)。其中黃(2000)所發展的「中文年

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級認字量表」與英文的 Slosson Oral Reading Test 相似，可快速且簡單地評估兒童 的認字能力。

「中文年級認字量表」為黃秀霜參酌國內外相關研究與理論，針對中文認字 能力所自行編製。量表包括 200 個難易不同的中文字，分成兩頁，每頁 100 個字。

由左上開始，由左而右，由上而下，難度遞增。每唸對或寫對一字給一分，測驗 完畢對照常模可得出認字的年級分數。可測試一年級到九年級的識字能力。量表 得分分別建立百分等級常模、T 分數常模、城鄉常模、性別常模及年級分數常模。

在心理計量特質分析其內部一致性係數為.99，重測信度為.81~.95，折半信度 為.99，具有很高的信度；效度的部分以年級差異進行建構效度的考驗以及利用學 童國語科的學習成就作為效標，此兩種效度檢定皆呈現佳的效度（心理出版社，

2006；黃，2000）。此量表的原功能在篩選認字困難學生，並診斷閱讀障礙兒童之 認字錯誤組型(心理出版社，2006)，也可應用於學童認字能力的測量。而原作者在 操作手冊中也指出測量成人認字能力的可行性(黃，2000)。

在中文的健康素養量表的部分，Tang, Pang, Chan, Yeung 及 Yeung (2008)改編 英文短版的 TOFHLA，算術單元直接翻譯，而短文理解的單元則改為大腸鏡檢的 準備以及住院過程權利及義務的說明。與英文版的測驗方式相同，也是採用填空 題的方式，整篇短文約在第 8 個字刪除，並有四個選項讓受試者選擇適當的文字 填入。健康素養可分為 0-58 分不適當；59-66 分為邊緣的；67-100 為適當的。此 量表應用於 Tang 對糖尿病病人的合併症自我覺察及糖尿病控制的研究中呈現健康 素養低者，糖尿病的控制愈不好。由於此量表主要是針對廣東人，其用語與台灣 的中文顯現差異，並不完全適合台灣的用語，具文化上的差異性。

蘇等(2008)發表「成人健康知能量表」。作者從衛生署國民健康網站篩選 125 個當代健康詞彙，以民眾自評的方式，採 Likert scale 五分法測量民眾對健康詞彙 的了解程度，最後選出 66 個詞彙，分別為藥名、重病名、一般疾病、器官、生理、

檢查步驟、治療處置、症狀、表徵等九組。平均分數低於 1.7 分者為嚴重不足、2.0

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分為中度不足、2.5 分為輕度不足、3.0 分以上為正常。此工具為病人自陳對健康 詞彙的了解程度，偏向病人主觀的感受。

另外目前衛生署的 96 年度-98 年度研究計畫，由鍾燕宜進行的全國民眾健康 知能調查以保健知能、藥物指示知能、媒體知能及健康信念等四大項目，建構「民 眾健康知能量表」的雛型（衛生署，2010）。其研究成果可提供未來國內進行健康 素養相關研究有利的工具。

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第二節 第二節 第二節

第二節 健康素養 健康素養 健康素養 健康素養不足 不足 不足 不足的盛行率與對健康造成的衝擊 的盛行率與對健康造成的衝擊 的盛行率與對健康造成的衝擊 的盛行率與對健康造成的衝擊

健康素養的重視源於一般識讀素養調查(literacy rate)的結果。低識讀素養是一 個國際間重視的問題。美國 2003 年的全國成人識讀素養的調查中包含健康素養的 評估。調查結果將健康素養分成四個等級：熟練(proficient)、中等(intermediate)、

基本(basic)、基本以下(below basic)。其中屬於熟練者佔 12%，中等者有 53%。而 屬於基本及基本以下程度者稱之為不足的健康素養技能(limited health literacy skills) 佔了 36%，約 9 千萬的成人人口。這些健康素養不足的民眾僅具有初步的 閱讀技能，經常無法了解醫師所言，也無法閱讀醫護人員提供的書面訊息(Rudd, Kirsch, & Yamamoto, 2004; Weiss, 2005)。一篇有關健康素養不足盛行率的系統性文 獻分析 85 篇來自醫學領域相關論文(Paasche-Orlow et al., 2005)，將所有研究的個 案 31,129 位聚集加權分析，健康素養的測量工具多使用 REALM 以及 TOFHLA，

REALM 得分為五級及五級以下者定義為低健康素養，6-8 級為邊緣性低程度健康 素養，兩者合稱為健康素養不足(limited health literacy)。結果低健康素養的盛行率 約 26%，在邊緣性低程度健康素養的盛行率約 20%。此結果同樣顯示約有一半成 人在健康環境中難以適當的獲取訊息及理解訊息。健康素養不足已成為國際關注 的議題，文獻上指出健康素養不足的盛行率與性別及測量工具無關，與種族、教 育年數、年紀、弱勢族群、老人、貧窮、移民、監禁者有關(Nielsen-Bohlman et al., 2004; Paasche-Orlow et al., 2005; Weiss, 2005)。教育程度低與年長的族群佔有很大 比例的不足健康素養者(Nielsen-Bohlman et al., 2004)。不足的健康素養雖與教育背 景有關，但許多研究也指出完成正規教育的民眾仍有不足的閱讀能力者。健康素 養的程度比教育程度、收入、種族或其他社會人口學變項更能預測健康狀態(Weiss, 2005)。

除了盛行率高之外，許多文獻指出低識讀素養與健康結果有關。一篇系統性 文獻查證分析近年 73 篇識讀素養與健康結果(literacy and health outcomes)的研究，

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其中 44 篇主要探討識讀素養或健康素養與許多健康結果指標的相關性。研究樣本 從 34 到 3,260 個個案不等，測量工具包括：測量健康素養的 REALM, TOFHLA 以 及測量一般識讀素養的 Wide Range Achievement Test (廣泛成就測驗)。健康素養或 識讀素養不足與適當的截點(cutting point)多為 9 年級及以上為適當。25 篇屬於品 質佳的文章，16 篇普通，3 篇欠佳。研究族群涵蓋一般成人、慢性病的成人、孕 產婦、兒童及青少年。健康結果指標分成知識、健康服務利用率、健康結果(健康 行為、糖尿病、高血壓、整體健康狀況…等)、健康照護成本、健康結果與健康服 務使用的不均性。16 篇有關健康知識與閱讀能力的相關研究大部分呈現正相關，

只有兩篇無顯著差異。與健康服務相關的研究指出，健康素養不足者預防性措施(如 乳房攝影或預防接種)使用率低；住院風險高；就醫次數則無差異。在健康結果的 研究中，有關氣喘用藥的技巧、青少年偏差行為、母親哺乳的時間、糖尿病人的 血糖控制、前列腺癌的早期發現、整體健康狀況等的研究，結果與健康素養呈現 顯著相關，其他指標如：高血壓、糖尿病合併症、孕婦抽菸行為等的研究則未顯 現相關性。一篇品質佳有關健康成本的研究，發現閱讀能力低的民眾醫療花費較 高。健康結果與健康服務利用不均等的研究只有一篇，經過許多人口學變項調整 後，健康素養與前列腺的晚期發現相關性變低，作者指出健康素養可能是某些族 群變項間的中間變項(DeWalt et al., 2004)。此篇系統性文獻查證呈現多數品質佳的 研究顯示低健康素養與不良的健康結果呈正相關。即使有些研究無統計上顯著差 異，但仍呈現健康素養高者，較健康素養低者之不良健康結果為少。近年來許多 研究陸續提出同樣的結果，一篇英國國家型的研究指出健康素養較佳的民眾，其 健康促進的行為較多，自述健康狀況較佳(von Wagner, Knight, Steptoe, & Wardle, 2007)。Wolf, Gazmararian 及 Baker (2005)以 TOFHLA 為工具，針對老年人口的研 究指出不適當健康素養的老人，身體功能及心理健康皆較差。Gazmararian, Williams, Peel 及 Baker (2003) 研究 65 歲以上慢性病的老人健康素養與慢性病知識的相關，

結果指出不適當程度健康素養的老人慢性病的知識低於適當健康素養的老人。