第一階段的研究主要的評量工具包括 SAM 中文版以及中文文章適讀性分析系 統，此兩種皆為初次使用於健康照護指導教材的適用性分析。本節針對 SAM 的重 要性、翻譯過程以及信效度的檢測結果，以及中文文章適讀性分析系統進行討論。
一 一 一
一、、、、SAM 的重要性的重要性的重要性 的重要性
照護指導教材是醫護人員進行照護指導時重要的工具。過去的研究致力於改 善教材文字的適讀性而欲加強健康的知識進而促進健康的行為 (Isaacman, Purvis, Gyuro, Anderson, & Smith, 1992, Jacobson et al., 1999)。但一些研究顯示對識讀素養 不足的病人只是提升文字上的適讀性並不完全能改善健康結果 (Isaacman et al., 1992, Jolly, Scott, & Sanford, 1995)。Yin 等人(2007) 指出照護指導教材應以最基本 的閱讀能力設計，但也應考慮到針對識讀素養不足的病人適用的重要教材設計觀 點，例如：版面編排、內文的設計以及內容等。SAM 即是根據這些各種因素，提 供一個評值照護指導教材適合度的工具，同時也可使用於發展教材的過程，以及 相關研究一個方便且標準化的評值教材的工具 (Weintraub et al., 2004)。 很多研究 應用 SAM 評量現有與健康照護有關的照護指導教材。 Weintraub 等人(2004) 評 值前列腺癌照護教材的適用性，建議醫療專業人員應更仔細評估各種不同文化中 識讀素養不足的讀者。Eames, McKenna, Worrall, & Read (2003) 評值中風的照護教 材指出簡單的語言，大的字體，彩色，插圖或圖表補充說明是書面教材重要的要 素。這些研究發現提供醫療專業人員對未來發展或選擇照護指導教材許多實務上 的建議。
檢視國內有關照護指導教材的文獻，很多有關改善臨床照護的專案，照護指 導單張是很多改善方案的主要工具(李、呂、林、黃，2003；邱、許、郭，2002；
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蔡、李、洪、蔡，2011)。然而在這些專案與研究中，鮮少提及照護指導單張的設 計標準，僅有蔡等(2011)的對鼻胃管留置病人的研究提及其照護指導單張考量到識 字能力。由此可見照護指導單張雖然廣泛應用於病人的照護指導，然單張適用性 的相關理論以及病人或照顧者識讀能力的考量，醫護人員在進行照護指導的實務 上，並未受到強調。因此凸顯了本研究進行 SAM 翻譯以及應用的重要性。
二 二 二
二、、、、SAM 的翻譯過程的翻譯過程的翻譯過程 的翻譯過程
由於缺乏評值中文健康照護指導教材適用程度的工具，翻譯現有建構良好的 工具是最具效率的選擇，可應用於醫護人員進行照護指導實務的改善依據。
不同語言的工具翻譯可能產生許多翻譯誤差，而混淆了研究結果的差異。故 許多翻譯的方法，主要目的在確認翻譯的正確性，包括語意上以及概念上的一致 性。文獻上介紹許多翻譯研究工具的方法 (Maneesriwongul & Dixon, 2004)，但不 管是何種方法，選擇合適的譯者是翻譯的第一重要步驟。然而一位雙語且熟悉工 具內容的語言的翻譯者不易尋得 (Wang et al., 2006)。研究工具的翻譯者對於某些 專門領域並非熟識，某些翻譯者著重在語句上的翻譯而忽略了不同文化上用語的 差異。俗話、俚語或生澀的用語可能讓翻譯更加困難(Sperber, 2004)。Capitulo, Cornelio 及 Lenz (2001) 指出翻譯的過程可能發生四種翻譯誤差，主要包括 (1) 翻 譯者自行增加未出現在原始版本的字句；(2) 刪除原始版本中的文字或片語； (3) 改變了某些文字或片語使得無法表達原本版本的語意；以及(4)文法與句子的結構 用法不佳，影響句子的清晰度以及語意。將翻譯版本回譯成原始版本
(Back-translation) 的方法可確認翻譯誤差避免研究產生無效的結果(Yu, Lee, &
Woo, 2004; Wang et al., 2006)。本研究利用此方法，加上一位以英文為母語的比對 者比較英文原始版本與回譯英文版的語言上的可比較性以及語意詮釋的相似性。
此種過程可確認翻譯的正確以及減少 Capitulo 等人所提出的翻譯誤差。SAM 的評 估標準中有許多專業名詞，例如 “road signs” 以及 “chunking” ，中文的語義上不
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容易翻譯。翻譯者使用一段描述說明，這可能有誤解或扭曲原始版本語意的危險 (Capitulo et al., 2001)。本研究翻譯工具的最後步驟以專家小組進行原始英文版、回 譯英文版與中文版本的比對與討論，藉此達到最佳的用語與語意上的一致性，在 翻譯過程中是不可省略的步驟。
三三
三三、、、、SAM 中文版的信效度中文版的信效度中文版的信效度 中文版的信效度
從文獻中發現 SAM 除了用以評估英文的教材，也曾應用於土耳其語的照護指 導教材評估。但未發現在中文的照護指導教材的使用。評估的項目標準是不是符 合中文教材的特性，在本研究進行了 SAM 中文版內容效度的檢測。根據檢測結果，
專家們一致認為評估的標準符合，但對於其中印刷項目中「標題的英文字母不要 大寫」此項目明顯不符合中文的文字印刷。SAM 英文版中，印刷的合適度標準共 有四項，全部符合是「優」、符合 2 項或 3 項為「適當」、符合一項或完全不符合 為「不適當」。因此 SAM 中文版中，此印刷項目的評估標準修改為三項，全部符 合為「優」，符合 2 項為「適當」、符合一項或完全不符合為「不適當」。
以 SAM 評值照護指導教材，評分的結果可能因為評分者而不同。Weintraub 等 人 (2004)指出 SAM 的評分標準存在著讓評分者自行詮釋的空間，提出了 SAM 的 主觀性。有些以 SAM 為工具評值照護指導教材的研究，只有一位評值者或未描述 評分者間的一致性 (Demir et al., 2008; Eames et al., 2003; Hoffman & McKenna, 2006; Murphy et al., 2001)。而有兩位或兩位以上的評分的研究通常計算 Cohen’s kappa 係數呈現一致同意度(Vallance, Taylor, & Lavallee, 2008; Wallace et al.,
2008)。Cohen's Kappa 係數 <0.2 是同意度不佳， 0.21-0.4 普通，0.41-0.6 中度一 致， 0.61-0.8 表示很強的同意度，超過 0.8 是幾乎完全同意(Fleiss, 1981)。 Vallance 等人(2008)評值教材適用性的研究中， Cohen’s kappa 係數為 0.37-0.77。 本研究 為 0.25，屬於普通的一致性。由此看出評分者間的不一致性存在，可能的原因包 括文章的性質，評分者對工具的熟悉度等。所以建議使用 SAM 中文版評值照護指
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導教材的研究中，多位評分者在評分後進行的專家小組討論可達到評分的一致 性，增加評分的信度。
四四
四四、、、、中文文章適讀性分析中文照護指導教材的問題中文文章適讀性分析中文照護指導教材的問題中文文章適讀性分析中文照護指導教材的問題中文文章適讀性分析中文照護指導教材的問題
本研究使用的工具為一般國語文教材進行的適讀性分析的工具，與國外的文 章適讀性分析工具一樣，並沒有一個工具是為了分析健康照護指導教材而發展。
此種分析工具的限制，包括並非每個音節數較多或字較長的字是屬於不熟悉的 字。有些醫學專有名詞音節雖多，但屬於普遍的用字，例如：operation, medicine, diarrhea（Sand-Jecklin, 2007）。中文的文章適讀性分析工具使用 495 常用字庫（國 立高雄師範大學工業科技教育學系，2007），以字的普遍性及熟悉性為指標，健康 照護指導教材常含蓋許多專有名詞，這些名詞組成的文字通常較生澀，但仍可能 有些語詞的組成文字雖簡單，但卻是生澀的意涵。例如 495 常用字庫中的「交」、
「感」、「神」、「經」四個字皆屬於常用字，但「交感神經」則是醫療專有名詞。
另一方面中文文章適讀性分析公式，其決定適讀年級的變項包括文章長度，
平均句長，常用字比例(國立高雄師範大學工業科技教育學系，2007)。本研究的氣 喘照護教材的文章分析，發現文章長度較長但常用字多的文章，可能與文章短但 難字多的文章適讀性相當。而難字易造成識讀困難，即使是短文章也較不易理解。
為避免此種誤差，本研究的書面照護指導教材的選樣以單張為主，無法以此公式 分析頁數多的照護指導手冊，是本研究的限制。英文的適讀公式變項主要為字的 長度、句子的字數、單字的音節數或字的相似性等(Sand-Jacklin, 2007)。對於文章 頁數多的教材則以抽樣的方式進行評估，強調的是字詞組成的難易度。而中文的 工具牽涉到整篇文章的長度，與英文的評值方式不同，也限制了中文適讀性分析 工具的應用。
健康照護指導教材常使用許多醫學專有名詞。這些名詞皆是屬於較容易誤解 的字彙(Center for Health Care Strategies, Inc., 2009)，文章難易的判別「專門用語」
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也是其中一個指標(荊溪，1993)。從 Sand- Jeckin(2007)針對 5 本照護指導手冊進行 適讀性及專有名詞的分析結果中看出專有名詞提高了文章的適讀年級，增加了閱 讀的難度，移去專有名詞後文章的適讀性約下降 3 個年級。目前與健康照護有關 的教材適用性分析工具上未考量醫療用語對適讀年級的影響，依 Sand- Jeckin 的研 究提出應用一般性文章識讀性分析工具，可能低估健康照護指導文章的適讀年 級，至於低估的程度如何?需要未來更多的研究繼續探討，因此在本研究分析的適 讀年級結果有可能出現低估的情況。
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第三節 第三節
第三節 第三節 原 原 原 原氣喘 氣喘 氣喘 氣喘教材的適用性 教材的適用性 教材的適用性 教材的適用性評估 評估 評估 評估結果討論 結果討論 結果討論 結果討論
針對研究場所原氣喘教材適用性的評估結果，從 20 篇氣喘教材適用性的得分 以及氣喘病童照顧者及氣喘衛教師的訪談結果進行討論。
以 SAM 的適用性標準的總得分可發現，整體而言只有一篇教材是屬於不適合 的教材。但從 22 個評值教材合適度的因素中，可看出現有的書面教材仍有許多未 達合適的標準，包括：內容有總結回顧、使用通用字、圖示、學習互動以及引起 動機等，這些項目平均得分不到 1.0 分，呈現現有教材不合適的部份。Doak 等人 (1996) 指出讀者對第一次接觸的訊息常會遺漏某些重點，教材後面的總結與回顧 可讓重要的訊息換另一種方式，再次讓讀者重新復習，加強記憶與了解。本研究
以 SAM 的適用性標準的總得分可發現，整體而言只有一篇教材是屬於不適合 的教材。但從 22 個評值教材合適度的因素中，可看出現有的書面教材仍有許多未 達合適的標準，包括：內容有總結回顧、使用通用字、圖示、學習互動以及引起 動機等，這些項目平均得分不到 1.0 分，呈現現有教材不合適的部份。Doak 等人 (1996) 指出讀者對第一次接觸的訊息常會遺漏某些重點，教材後面的總結與回顧 可讓重要的訊息換另一種方式，再次讓讀者重新復習，加強記憶與了解。本研究