第一 第一 第一
第一章 章 章 緒論 章 緒論 緒論 緒論
本章共分五節，第一節闡述研究背景及重要性；第二節說明研究目的；第三 節提出研究問題；第四節為研究假說；第五節進行本研究的重要名詞定義。
第一節 第一節 第一節
第一節 研究背景及重要性 研究背景及重要性 研究背景及重要性 研究背景及重要性
現今健康照護的發展趨勢，病人自我的健康責任逐漸加大。許多慢性病的照 護強調病人的自我管理。此種趨勢下病人需要充分理解更多的健康照護訊息，用 以進行許多健康決策與判斷，作為健康行為實踐的基礎。過去已有很多的文獻支 持合宜的照護指導能增進病人的健康知識，進而促成較佳的健康行為(DeWalt, Berkman, Sheridan, Lohr & Pignone, 2004)。照護指導能讓病人在醫療照護中變成主 動的角色，對自我的健康負責並進行合宜的決策(Hoffmann & Worrall, 2004)。現有 的照護指導呈現多元化的策略，包括口頭指導、書面教材、衛教光碟、影帶或是 網路上的照護指導資訊。口頭上的指導是健康專業人員最常用且最方便的方式，
但此種傳遞健康訊息的方式最容易讓人遺忘(Kitching, 1990)。以書面照護指導教材 輔助的方式可加強或補充訊息。Tang 及 Newcomb (1998) 以焦點團體法探討病人 的照護指導指出，病人在尋找問題答案時，同時也有系統地形成他們的問題，而 這樣的情況常發生於看過醫師之後，書面的照護指導教材可提供病人在沒有醫師 互動下回答病人的問題。書面教材可依使用族群的特性或醫療單位特有的治療方 針為病人或使用者量身訂做教材內容，在慢性疾病的照護尤其重要。而其可攜帶 與低成本的特點，能讓病人返家閱讀及學習，加強口頭說明，讓學習者隨時有參 考的依據（Mahat, Scoloveno, & Donnelly, 2007）。Bernier (1993) 指出書面照護指導 教材的好處具有訊息一致性，且可重複應用、機動性佳、訊息的傳遞有彈性且持
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久、可不斷更新、產出且具經濟效益等。由此可見書面照護指導教材在各種照護 指導策略多元化的今日，仍有其不可取代的優點。
書面教材雖然是照護指導的有力工具，但前提是病人必須能理解其內容。近 年來有關病人理解健康訊息的能力，尤其是閱讀能力與健康結果的相關，在許多 有關「健康素養」(health literacy)的研究中被熱烈地討論（DeWalt et al., 2004）。美 國醫學會(American Medicine Association)定義健康素養是「一組技能，這些技能是 使個人在健康照護環境中有效運作所必備的基本閱讀及算術能力。」換言之，健 康素養是個人能在健康環境中運用讀、寫、計算等識讀素養於健康相關的教材與 活動（Speros, 2005），這些識讀素養的不足將造成一個人閱讀照護指導教材產生困 難。根據 1992 年美國成人識讀素養調查( National Adult Literacy Survey) 以及 2003 年美國成人識讀素養的評估(National Assessment of Adult Literacy)顯示，美國成人 約一半的人口識讀能力(literacy skills)不足，僅能指出簡短的文章中一小段訊息，
對於較複雜的文章則理解力有困難 (Speros, 2004; Weiss, 2005;Yin, Forbis, &
Dreyer, 2007)。Doak, Doak, 及 Root (1996) 指出低識讀素養的民眾對健康環境的 詮釋與理解力有所限制，甚至可能誤解意義。他們可能無法閱讀照護指導單張或 手冊，甚至藥瓶上的藥物指示以及食物的代換方式。不僅是字彙受到限制，圖片 以及醫療圖解的理解皆可能有困難。然而低識讀素養的民眾在智能上並無缺失，
藉由改變教材的難易度及合適度將可促進其習得教材的訊息。許多專家建議健康 書面教材應該要淺顯易懂，教材的適讀年級建議在 5-6 年級(Sand-Jecklin, 2007)。
然而現有很多的照護指導教材其難易度遠高於病人的識讀能力。Institute of Medicine 的報告指出，超過 300 篇以上的研究指出照護指導教材的適讀性超過美 國民眾的閱讀能力。研究指出慢性病人的閱讀能力約 6-10 年級，而相關的照護指 導教材適讀性平均 7-13 年級（Nielsen-Bohlman, Panzar, & Kindig, 2004）。由此可見 閱讀能力與教材的適讀性間顯示不一致的現象。
除此之外，Doak 等人(1996)指出照護指導教材的製作應結合健康行為改變的
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理論，包括動機、興趣與自我效能…等元素，教材的設計除內容的適讀性外，應 包括：排版、印刷、圖示、互動以及文化上的考量。Houts, Doak, Doak, 及 Loscalzo (2006)統整相關的研究指出，應用圖畫說明的書面照護指導教材能增加病人對健康 訊息的注意力以及訊息的記憶及理解。文獻上有關書面照護指導教材的適用性研 究包括：中風、癌症照顧及藥物說明等，這些研究結果顯示適讀性、文化適切性、
互動性是書面照護指導教材較忽略的項目(Griffin, McKenna, & Worrall, 2004;
Smith & Cason, 1998; Weintraub, Maliski, Fink, Choe, & Litwin, 2004)。
病人的識讀素養與照護指導教材的適讀性以及適用性不符合可能是造成識讀 素養不足民眾理解健康訊息的阻礙，但似乎很多醫療專業人員並未覺察到此問 題。Brown 等人(2004)對健康專業人員的研究指出 1/3 的健康專業人員，包括健康 照護人員、衛教者、行政者不知道有關健康素養的議題或是不了解健康素養對病 人照護的影響。一篇有關於醫師與病人溝通過程對溝通內容理解程度覺知差異的 研究中顯示，61%的病人表示對醫師提供的訊息理解不足；而 59%的醫師則認為病 人對其提供的訊息理解上沒問題(Lukoschek, Fazzari, & Marantz, 2003)，由此可見醫 師高估了病人的理解能力。不但如此，健康素養不足的民眾常會刻意地隱藏自己 的問題避免困窘，對許多文書資料常會以「未戴眼鏡，看不清楚」為由，或當習 慣性的聽眾，此種沉默的文化更增加了醫病溝通的困難度(Foulk, Carroll, & Wood, 2001)。護理指導與諮詢是我國護理人員法中規範四大護理工作範圍的其中之一(衛 生署，2008)，護理的專業特質是以「人」為中心，提供個別性的護理，顧及識讀 素養不足之服務對象的需求，發展簡單、易讀、適用的照護指導教材，是促進照 護品質的首要之務。
在小兒照護的領域中，氣喘是小兒最常見的慢性病之一，根據兒童時期氣喘 與過敏國際研究 (International Study of Asthma and Allergies in the Childhood, ISAAC) (2009) 於2000-2003年間針對97個國家79萬八千多位13-14歲的學童以及61 個國家38萬8千多位學童的調查指出，過去12個月曾有喘鳴 (wheezing) 的13-14歲
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兒童其盛行率最高可達32.6%；6-7歲兒童最高可達37.6%。嚴重氣喘的兒童盛行率 最高可達16% (13-14歲) 及20.3% (6-7歲)。經濟發展佳的國家兒童氣喘的盛行率也 較高(Lai et al., 2009)。台灣地區Lee, Lin, Hwang, 及 Hwang (2005) 進行全台抽樣 調查指出1995-1996年到2001年間由醫師診斷的氣喘青少年從4.56%增至6.05%，問 卷調查的氣喘盛行率則由9.50%增至11.8%。美國2009年0-17歲小兒氣喘的盛行率 則為9.6% (Akinbami, Moorman, & Liu, 2011; U. S. Department of Health and Human Services, 2009)。氣喘在各國隨著都市化人口增加而逐年升高，預估至2025年將增 加一億的氣喘人口(Masoli, Fabian, Holt, & Beasley, 2004)。美國疾病管制局CDC 1996年的報告指出氣喘對兒童及青少年的影響包括：每年造成一千四百萬的失學 天數，72萬7千的急診就診數，每年19萬6千的住院數，是15歲以下兒童主要住院 原因的第三位，因氣喘死亡的兒童從1979年的93位增至1996年的266位，18歲以下 的兒童治療氣喘的花費每年要32億美金，是造成小孩主要的醫療花費的族群
（Akinbami & Schoendorf, 2002）。氣喘不僅帶給兒童健康衝擊也造成許多的健康成 本的負擔。但小兒氣喘是可控制的疾病，藉由藥物以及避免環境的觸發因素以預 防及控制氣喘的發作(Global Initiative for Asthma〔GINA〕, 2010)。
對於氣喘的控制與管理，病人照護指導(Patient education)是重要的一環，許多 的研究探討各種病人照護指導對於氣喘控制的成效。不管是僅以訊息提供為主的 方式或是含多種策略的自我管理照護指導計畫。氣喘的照護指導活動廣泛應用書 面教材作為工具，然卻很少研究探討這些作為氣喘自我管理計畫中的書面教材其 適讀性及適用性如何? 也鮮少關注病人識讀素養在照護指導內容理解度的差異。
Mahat 等人(2007)指出書面照護指導教材對於慢性病的照護是很有幫助的工具，護 理人員應進行照護指導教材的實用性及效能的評值以確認教材的適用程度。研究 指出很多照護指導教材不適合指導對象，造成照護指導的阻礙（Griffin et al., 2004）。近年來衛生署與醫策會共同推動醫療品質的促進不遺餘力，提供民眾易 讀、適用的書面健康教材是促進照護品質的第一步。
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很多文獻上皆強調照護指導教材的發展須考慮到使用教材的讀者特性(Doak et al., 1996; Mayer & Villaire, 2007; Mahat et al., 2007)，尤其是讀者的識讀能力的需 求(Doak et al., 1996; Mayer & Villaire, 2007)。研究指出，種族、教育年數、年紀、
弱勢族群、貧窮、語言差異等與不足的識讀素養有關(Nielsen-Bohlman et al., 2004;
Paasche-Orlow, Parker, Gazmararian, Nielsen-Bohlman, & Rudd, 2005; Weiss, 2005)。
在台灣，研究者所在之花蓮地區是屬於台灣之偏遠地區，人口組成包括閩南、客 家、外省、原住民四大族群。其中原住民佔全縣人口 1/4，人數為全台之冠。原住 民於經濟及教育方面皆比一般住民低。根據台灣 2006 年全國 15 歲以上人口教育 程度及花蓮地區 15 歲以上人口的教育程度的分析顯示，全國 15 歲以上人口，高 中以下教育程度的民眾約 34%；花蓮地區則有 47%（行政院主計處，2006）。2010 年的資料則顯示花蓮低收入戶占總戶數 2.60%，佔全國各縣市的第四位(內政部統 計處，2011)。資料顯示花蓮地區教育與經濟弱勢的人口比例皆較高，相較於台灣 其它地區，花蓮地區的識讀素養不足的民眾比率可能較高，發展識讀素養不足適 用的書面照護指導教材顯得比其它地區重要。
健康素養相關的研究議題在國內的討論，近年來主要以測量工具的發展為主 (蘇等，2008；鍾，2010)以及健康素養與健康行為或健康結果相關的研究，例如生 活品質、醫療資源利用等(李，2008；張，2010；張，2009，楊，2010)。較缺乏對 於健康素養不足者照護指導需求的相關研究。研究者身為花蓮地區的醫護人員，
服務對象常是識讀素養不足的民眾，有鑒於書面照護指導教材在護理指導中扮演
服務對象常是識讀素養不足的民眾，有鑒於書面照護指導教材在護理指導中扮演