教育部青年發展署
108 年以色列國際環境青年領袖會議青年代表遴選簡章
壹、 活動簡介
一、 會議名稱：國際環境青年領袖會議
二、會議日期：暫定自 108 年 8 月 18 日至 8 月 27 日止共 10 日（含搭機時間，
並依實際班機時間為準）。
三、 會議主題：" Sustainable cities and communities＂
四、 會議地點：以色列(Harkfar Hayarok, Israel) 五、 會議主辦單位：以色列 Harkfar Hayarok 高中 六、 會議語言：英語。
七、 遴選機關：教育部青年發展署 貳、報名須知：
一、遴選資格：須符合以下要件：
(一) 具中華民國國籍、年滿 15 歲且未超過 18 歲之我國公私立高中職學生 (限民國 90 年 8 月 26 日以後至 93 年 8 月 18 日以前出生) 。
(二) 在校學業成績及平時表現優良，曾積極參與校內外相關服務、會議、
社團活動及國際交流等活動。
(三) 英語能力符合標準，具全民英語能力檢定測驗中級以上或其他同等英 語語言檢定資格。
(四) 獨立自主、主動積極、具高度團隊合作精神，全程出席行前培訓，並 可配合相關指導與團體時間參與國情簡報籌備與文化表演之團體演 練者。
(五) 無重大疾病且健康及體能狀況優良，可負荷演練及出國參與會議等團 體活動者。
(六) 未曾擔任我國與會代表赴以色列參加國際環境青年領袖會議者。
(七) 每所學校以推薦一名學生為原則，得外加經濟弱勢家庭(中低收入戶 或低收入戶)學生、原住民族身分學生與新住民(子女)學生之名額。
二、 錄取名額：10 名正取，3 名備取。
三、 報名資料：以下報名所須文件請連同就讀之高中職學校公文一併函送教
育部青年發展署(以下簡稱本署)。
(一) 報名表：請於 iYouth 青年國際圓夢平臺線上填寫後，列印紙本報 名表，報名表應由報名之學生本人繕打，勿請他人代擬，包含：
1. 基本資料
2. 中、英文自傳各 1 篇：內容包含自我介紹、參與本活動之動機與 預期收穫、對我國與以色列國情文化與當年度會議主題相關議題 之瞭解等。中文以 1,000 字為限，英文以 600 字為限。
(二) 英語能力證明文件：報名者請依據下列相關資格條件，擇一提供證 明文件。
1. 全民英語能力檢定測驗中級以上或其他同等英語語言檢定資格 之及格證書或全部考科(含該等級所有階段考試)及格成績影本 (英語語言檢定資格得包含下列各款之一：全民英檢【GEPT】、
多益【TOEIC】、托福【TOFEL】、劍橋大學英語能力認證分級 測驗【Cambridge Main Suite】、劍橋大學國際商務英語能力測驗
【BULATS】或雅思國際英語測驗【IELTS】)。
2. 經濟弱勢家庭學生若無上述英語能力檢定證明文件，得以最近 1 年學校英語課成績單證明正本及英語老師推薦函替代上述同等 級英檢證明。
(三) 現就讀之高中職學校之 2 位師長簽名之推薦函各 1 式 4 份，計 8 份，
請師長務必於推薦函簽名及裝入標準信封彌封。格式如附件 1。
(四) 參與校內外相關服務、會議、社團活動及國際交流等活動，或團隊 合作相關證明資料(如證書、獎狀、成績單、服務時數、照片等)。
(五) 為經濟弱勢家庭學生者，須提供身分證字號並檢附個人資料使用授 權同意書 1 份（附件 4），如無者免繳。
1. 中低收入戶或低收入戶資格認定須符合社會救助法第四條之規 定，經申請戶籍所在地直轄市、縣（市）主管機關審核認定，符 合家庭總收入平均分配全家人口，每人每月在最低生活費以下，
且家庭財產未超過中央、直轄市主管機關公告之當年度一定金額 者。
2. 經查證後不符中低收入戶或低收入戶資格者，不予補助。
(六) 為原住民族身分學生者，須檢附具有原住民族身分之戶籍謄本影本。
(七) 為新住民(子女)學生者，須檢附報名日起前 3 個月內申請之戶籍謄 本影本﹙以戶政事務所提供「記事不省」之戶籍謄本為主﹚或有註 記本人或父母已結婚登記並載明新住民原生國籍、姓名之新式戶口 名簿。
以上(一)~(四)為必要文件，資料以紙本 1 式 4 份，並連同其他證明文件，
由現就讀學校發函併送。報名表件檢核單如附件 2。
四、報名方式及時間：
(一) 由學校發函檢送該校學生報名資料，並須於 108 年 4 月 15 日(星期一) 下午 5 點前送達（非以郵戳為憑）本署國際及體驗學習組劉郁均小姐 收(10055 臺北市中正區徐州路 5 號 14 樓)。
(二) 學校公文(以紙本為主)與學生報名資料須一併送達，逾期、未附學校 公文或資料/份數不齊全者均不予受理及補件。
叁、遴選作業程序：
一、由本署依報名資料進行資格審查，資格符合者，由本署邀請署內外學者專 家組成遴選小組，進行初審，暫定於 108 年 4 月底前公告面試名單及面試 時間，若報名後符合資格且資料齊全者未達 20 名，則直接進行面試。
二、面試時間暫定於 108 年 5 月 20 前假本署(臺北市徐州路 5 號 14 樓)辦理，
由評選小組依據面試結果擇優錄取。
三、面試時間與地點確認後，將另行通知參與面試者，未參與面試者及自動放 棄遴選資格，另面試遲到者將不得參與面試。
四、遴選結果暫定於 108 年 5 月底前在本署官網、iYouth 青年國際圓夢平臺 公布。
肆、遴選標準 一、初審：
(一)中英文自傳。
(二)英語能力。
(三)師長推薦信。
二、面試：
(一)中英文表達內容與流暢度。
(二)綜合考評：人格特質、應對能力、團隊合作、溝通能力等。
(三)我國與以色列之國情文化與當年度會議主題相關議題之了解。
伍、權利與義務：
一、 權利：
(一) 本署補助所有全程參與之與會代表活動報名費 300 歐元(註 1)，並協助繳 納予以色列主辦單位，主辦單位將負責會議期間之交通與食宿費用(住宿 包含寄宿家庭與學校宿舍) ，不含個人行動所衍生之費用。
*註 1：
1. 錄取者應於指定時間內繳交保證金新臺幣 4,000 元。未繳交者視同棄 權，由備取者依序遞補。保證金於全程參與及完成所有義務後無息退 還。
2. 如經濟弱勢家庭學生者，免繳交保證金。
(二) 具特殊身分【含經濟弱勢家庭身分、原住民族或新住民(子女)身分】學 生者，本署得依遴選結果，予以優先錄取，並得補助臺北至以色列來回 經濟艙機票 1 張與旅遊平安保險費用。
(三) 全程積極參與者，本署將核發與會證明。
二、 義務：
(一) 錄取者須自行負擔機票費(臺北-以色列來回經濟艙約新臺幣 5 萬元，須搭 乘本署指定之航班(團進團出)、護照、結匯、旅遊平安保險、日常支出等 相關費用等。本署除協助預訂機票，其餘項目由錄取代表自行辦理。(具 特殊身分獲補助資格者不須負擔機票與保險費用)
(二) 錄取者應完成與遵守事項：
1. 須全程出席本署舉辦之兩場行前說明會暨培訓：
(1) 第一場行前培訓：暫定於 108 年 7 月 5 日辦理。
(2) 第二場行前培訓：暫定於 108 年 7 月 31 日辦理。
2. 須遵守本署、隨團老師與主辦單位之規定與安排，全程且積極參與相關 活動，不得擅自離開或拒絕參與，並發揮團隊合作精神與能力，積極籌 備與會資料及參與相關練習活動，完成我國國情簡報與文化之夜表演之 與會任務。
3. 須自行處理學校差假事宜。
4. 須於就讀學校校內分享與會經驗及會議主題相關學習成果。
5. 須於 108 年 10 月 4 日前由就讀學校函送與會報告(含照片)及分享活動成 果(含照片)：
(1) 須由兩位推薦老師審閱，並於報告上親筆簽名。
(2) 請提供紙本報告與電子檔各 1 份。
(3) 報告規則與格式如附件 3。
(4) 相關報告、照片圖檔須授權本署具非營利用途文宣品與網站運用。
6. 為鼓勵與會團員積極主動及促進團隊合作，本署得選出表現優異者並核 發獎狀，以資鼓勵。
7. 必要時須參與青年署舉辦之成果分享會或相關經驗交流研討會。
8. 必要時須配合青年署進行相關宣傳活動，或接受採訪於各式媒體、網站 發表與分享等，不另致酬。
9. 經錄取者，於本計畫執行期間個人倘有重大違法犯紀案件，或未能履行 上述應遵守事項，如無法參加培訓或團隊合作者，或屆時無法赴以色列 與會者，本署得視為其棄權，撤銷錄取及補助資格，且已衍生之費用須 由其自行負責。另本署得視情節輕重函告其所屬學校，並通知其償還已 使用之補助經費。
10. 同意本署將個人資料建置於本署國際事務人才資料庫，並依個人資料保 護法法規範圍內做後續使用及處理(註 2)。
*註 2：本署為保護您的個人資料，依據個人資料保護法規定，於蒐集 之目的、個人資料之類別事由與目的範圍內，直接或間接蒐集、
處理及利用您的個人資料，運用於本署國際事務人才資料庫。
當您的個人資料蒐集之目的消失或期限屆滿時，您同意本案得 繼續保存、處理或利用您的個人資料。除本署於專案執行期間 因執行職務或業務所必須或為遵循其他法令之規定者外，您可 於專案期間隨時向本署請求刪除、停止處理或利用您的個人資 料。當您完成報名時，表示您同意其內容。
陸、 附則
一、基於公平公正原則，若曾赴以色列參加歷屆國際環境青年領袖會議者，
將不再取得參加本會議之遴選資格與錄取機會。
二、參加甄選人員所繳交相關資料，無論錄取與否，不另退還。
三、經查明報名所繳交之文件，如有虛偽不實或不合申請資格者，已錄取者 則喪失錄取資格。若已由本署代繳交註冊費等費用者，已代繳款項須全 額繳還本署。
四、與會團員之所屬學校須於 108 年 9 月 30 日前安排一場校內分享活動，由 該與會團員分享與會經驗及會議主題相關學習成果。
五、錄取者須於錄取結果公告後一週內由就讀學校函送參與 108 年以色列國 際環境青年領袖會議同意書正本至本署，逾期視同放棄錄取資格，依序 通知備取者參加。
六、本活動如有未盡事宜，本署保有活動行程及相關規定事項之最終修改權。
七、本署保留隨時取消、終止、變更或暫停遴選與活動之權利。如因不可抗 力之特殊原因無法執行時，本署有權於赴以色列前或赴以色列後取消參 與相關活動，其衍生之相關費用由錄取者自行負擔(具特殊身分獲補助者 除外)。
柒、 對相關報名事務有任何疑問，請逕洽本署國際及體驗學習組劉郁均小姐 02-77365533 或 e-mail 至 [email protected]
教育部青年發展署
108 年以色列國際環境青年領袖會議報名表
編號
（免填）
姓名(中文) 照片
生日(西元) 年 月 日
國籍/出生地 性別
通訊地址 □□□
報名者連絡電話 （M） （H）
報名者 EMAIL
學校全銜 年級
英語能力證明
(請依據簡章資格條件說明，擇一勾選下 列證明文件)
□(1)全民英語能力檢定測驗中級以上或其他同等英語語 言檢定資格及格證明。
類別：________________ 分數：______________
□(2) 經濟弱勢家庭青年若無上述英語能力檢定證明文 件，得以最近 1 年學校英語課成績單證明及英語老師 推薦函替代上述同等級英檢證明。
積極參與校內外相關服務、會議、社團 活動及國際交流等活動經驗
(請條列式簡列)
專長、興趣、才藝(請條列式簡列) 團隊合作經驗
(請條列式簡列，並註明於團隊中扮演之 角色及貢獻，如無者免填)
返國後承諾實踐行動之構想(包括分享出 國交流經驗，請條列式簡列)
具特殊身分(須檢附相關文件) 1、低收入戶身分： □是 □否 2、中低收入戶身分： □是 □否 3、原住民族身分： □是 □否 4、新住民(子女)身分：□是 □否
監護人/緊急聯絡人 姓名 關係
電話 （M） （H）
自傳
＊內容請分項列出自我介紹、參與本活動之動機與預期收穫、對我國與以色列國 情文化與當年度會議主題相關議題之了解。
＊中文以 1,000 字為限，英文以 600 字為限。
＊應由學生本人繕打，勿請他人代擬 一、中文自傳
＊ 欄位不足可自行調整
二、英文自傳（600 字）
＊ 欄位不足可自行調整
教育部青年發展署
108 年以色列國際環境青年領袖會議 推薦函
推 薦 人：______________________ 聯絡電話：___________________
服務單位：______________________ 職 稱：___________________
茲 推 薦________________學校 _____年級 ____________同學參加貴署遴選。
一、被推薦者曾於就讀學校修習或參與本人講授或指導下列課程或活動：
1._______________________________ 2.____________________________
3._______________________________ 4.____________________________
二、具體評語及推薦因素：(請勿空白)
推薦人(簽名)： 日期：民國 108 年 月 日 註：
1. 如不敷書寫時，請利用背面或另紙書寫。
2. 本推薦信一式 4 份，得以親手書寫或電腦繕打方式撰寫，惟 4 份推薦信皆須由推薦 者親筆簽名。
3. 請推薦者直接將本表裝入標準信封密封後，並在封口簽章後，交還被推薦者。
附件 1
教育部青年發展署
108 年以色列國際環境青年領袖會議 報名表件檢核單
※以下請依簡章規定檢附應繳交之資料，並依表列順序排放、裝訂與裝入大型信 封，確認完畢後請於 108 年 4 月 15 日(週一)下午 5 點前送達（非以郵戳為憑）
10055 臺北市中正區徐州路 5 號 14 樓 教育部青年發展署國際及體驗學習組 劉郁均小姐收
編號 （免填） 姓名
學校名稱 年級
1~5 項為報名必備文件，請依序裝訂為一式 4 份
表件項目 備註 申請者
勾選
由遴選機關填寫 合格 不合格 不合格原因
1、就讀學校公文 1 份
2、報名表紙本 1 式 4 份
請於 iYouth 青年國際 圓夢平臺線上填寫報 名表後列印紙本。
3、英語能力證明文件 1 式 4 份 請依據簡章說明，擇
一提供影印本。
4、就讀學校之 2 位師長中文推薦 函各 1 式 4 份，計 8 份
請師長務必於每封推 薦函簽名及裝入標準 信封彌封。
5、社團/會議/競賽/活動參與經驗
證明文件 1 式 4 份
6、特殊身分證明文件 1 份 無者免勾選。
以下由遴選機關填寫 收 件 日 期：
□
資 格 相 符□
資 格 不 符，不符原因：
附件 2
教育部青年發展署
108 年以色列國際環境青年領袖會議 與會報告格式
姓名 學校/年級 一、 撰寫大綱(摘要) 二、 內容
（一） 參與會議之圖文故事分享：
1. 請提供參加本會議之 5 張照片，並以說故事方式分享此 5 張照 片背後故事與感想。
2. 每張照片須分別分享至少 300 字故事，5 張照片共計約 1,500 字。
（二） 建議
1、未來自我期許及可行動落實之計畫。
2、對青年署規劃未來活動的建議。
(三) 推薦您參與本會議遴選之 2 位師長簽名：請將報告列印出紙本 後，交由兩位師長審閱後簽名。
三、 撰寫格式(word 檔)
(一)紙張規格：A4 大小、橫式書寫。
(二)行距：固定行高 23。
(三)字型：標楷體。
(四)字體大小：大標：18 號字體，小標：16 號字體，內文：14 號字體。
(五)語言：中文。
(六)照片圖檔請插入 word 檔，並注意解析度。
(七)請提供紙本報告與電子檔各 1 份。
四、請另提供照片原始檔：jpg 檔，每張至少 1MB。
附件 3
經濟弱勢身分(中低收入戶或低收入戶) 個人資料使用授權同意書
您好：
為參加「108 年以色列國際環境青年領袖會議青年代表遴選」之確認經濟弱 勢身分(中低收入戶或低收入戶)等需要，本人同意提供教育部青年發展署使用姓 名、出生年月日、性別、國民身分證統一編號等個人資料。惟僅限使用於本計畫 必要之範圍內，且本人個資必須採取安全妥適之保護措施與銷毀程序，非經本人 同意或法律規定，不得揭露於第三者或散佈。
此致
教育部青年發展署
【立同意書人】
姓名： （簽名）
身分證字號：
戶籍地址：
監護人/緊急聯絡人： （簽名）
與立同意書人關係：
中華民國 108 年 月 日
附件 4
