1080515 修正版
高雄市政府社會局受理身心障礙者專用停車位識別證申請表
申請日期 年 月 日
一、申請人（身心障礙者）基本資料
身心障礙者姓名 身分證字號 聯絡電話
通訊地址：高雄市 區 路（街） 巷 弄 號 樓 二、應備文件
□ 1.身心障礙證明（須經需求評估核定為行動不便者）正本（查驗後歸還，通訊辦理者請檢附影本）
□ 2.汽車駕駛執照影本：須符合下列條件之ㄧ
(1)身心障礙者本人所持有（車輛種類如為計程車者，駕駛人須為身心障礙者本人）
(2)與身心障礙者本人設於同一戶籍內（同地址同戶號、同一本戶口名簿）或同址分戶 （戶籍地址相同，戶號不同）之配偶或親屬所持有
□ 3.汽車行車執照影本（車輛種類限自用小客車或自用小客貨車或計程車）：並須符合下列條件之ㄧ
(1)身心障礙者本人所持有（車輛種類如為計程車者，車主須為身心障礙者本人）
(2)與身心障礙者本人設於同一戶籍內（同地址同戶號、同一本戶口名簿）同址分戶 （戶籍地址相同，戶號不同）之配偶或親屬所持有
□ 4.全戶戶口名簿或最近三個月內戶籍謄本影本（汽車行照或駕照非身障者本人所有者須 檢附，須能證明與身障者本人之親屬關係，如為同址分戶者須再檢附行照及駕照所有人 之新式戶口名簿影本或戶籍資料）
□ 5.委託書（背面，非身心障礙者本人親自申請者須填寫）
□ 6.身心障礙者本人之計程車駕駛人執業登記證影本（申請車輛種類為計程車者須檢附）
申請人簽名： 蓋章： 受託人簽名： 蓋章：
三、使用注意事項
（一） 身心障礙者本人及其家屬申請專用停車位識別證以乙張為限。
（二） 專用停車位識別證申請原因消滅（如身故、戶籍遷出本市、身心障礙資格消失、更換車 號等未符「身心障礙者專用停車位設置管理辦法」第 6 條規定申請資格時），本識別證 即失效，身心障礙者本人、配偶或本人之親屬應將原申領識別證繳還原發證機關註銷；
未繳還者由原發證機關逕行註銷。戶籍遷出本市者，須依規定至新戶籍所在地之社政主 管機關重新辦理。
（三） 專用停車位識別證之使用期限最長不得超過身心障礙證明之有效期限，期限屆滿前 1 個月內申請人應依需求評估結果重新申請。
（四） 專用停車位識別證限身心障礙者本人或家屬乘載身心障礙者時持用，配偶或親屬如未乘 載身心障礙者本人時，不得使用識別證；如有轉借他人使用、冒用、偽造（影印），經 查證屬實者逕行註銷，並於 3 年內不得再行申請核發；其涉有刑責者，移送司法機關偵 辦。
（五） 使用身心障礙者專用停車位，除掛有專用牌照車輛外，應將專用停車位識別證完整呈現 並放置於車輛前擋風玻璃明顯處，且不可遮蔽發證單位、有效日期、編號、車牌號碼等 查驗資訊，以供查核驗證。
※本人已詳讀了解以上內容並收到該宣導 DM 或（請簽名或蓋章）
五、審核意見
□ 核發（識別證編號： ）
※通訊辦理請備齊應備文件之影本掛號郵寄至「高雄市政府社會局身心障礙福利科」（高雄 市苓雅區四維三路 2 號 10 樓）申辦，本局約 10 天內完成審核，經審符合申領資格者，本局 會將新識別證回寄給申請人。
★提醒您：使用牌照稅身心障礙者免稅記得向高雄市稅捐處申請唷！
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委 託 書
本人 係高雄市身心障礙者，因故不克親自前去貴
單位申辦「身心障礙者專用停車位識別證」，
特委請 先生/小姐，代為辦理。
申請人（身心障礙者）
姓名： 簽章：
身分證字號：
戶籍地址：
電話：
受託人
姓名： 簽章：
身分證字號：
戶籍地址：
電話：
與申請人關係：
中 華 民 國 年 月 日
