高雄市政府身心障礙者權益受損協調申請書
申請日期：中華民國 年 月 日 申請協調人 資料
姓名 身分證字號
生日 年 月 日 服務單位
障礙類別 類 等級
連絡電話 (日) (夜) (手機) 通訊地址
□法定代理人 □委託代理人 資料
姓名 身分證字號
生日 年 月 日 連絡電話 (手機) 通訊地址 □ 同申請人 /
相對人 資料 相對人
(機關名稱)
機關代表人 姓名/職稱
機關電話 與申請人
關 係 機關地址
申請協調事項及案件概要
權益受損 事 實
本人因於……
一、
二、
三、
協調事項
一、
二、
三、
檢 附 文 件
□ 身心障礙證明影本\
□ 委託書
□ 其它 (請自行列舉)
為讓相對人能於會前清楚申請人陳述之受損事實及協調事項，並據以準備相 關資料以利運作，是否同意將申請書影本送予相對人？ □同意 □不同意 申請人： 簽章
代理人： 簽章
中華民國 年 月 日
請完整填寫申請書，如資料不完整，將退回請申請人於15日內補正，屆期未補正者不予受 理。
