中 華 大 學 碩 士 論 文
題目：營建災變時人員搶救行為影響因子之研究
系 所 別：土木工程學系碩士班 學號姓名：M09204040 林逸弘 指導教授：劉 俊 杰 博 士
中華民國 九十四 年 七 月
摘 要
安全管理首重災害預防，但意外災害發生時，也應做好完善的緊急 應變管理，進行搶救措施，以減輕意外事故發生時所帶來的衝擊。但當 人員面臨搶救行為時，是否有干擾因子影響著緊急災變行動，值得令人 深思。
本研究以系統思考觀點建立營建災變時人員搶救行為系統，由國 內、外研究影響營建業施工安全之因子、台灣近年營建業職災狀況、台 灣營建業搶救災體系現況，彙整研究並透過專家問卷調查驗證共獲得22 個重要影響因子，10個主要影響項目。
該10個主要影響項目經系統動力學方法研究，歸納系統內各因子間 的因果互動關係，得知「執行人員心理狀態」及「技術能力」迴圈對於 災變時人員搶救行為產生增強效應，另外「壓力」及「環境風險」迴圈 對於災變時人員搶救行為產生減弱效應。並繪製營造業災變時搶救行為 影響因子之因果邏輯圖，以清楚了解營建緊急災變時人員搶救行為系統 的全貌，及營建災變時人員搶救行為影響因子間互動關係，提供台灣營 建業相關從業人員之執行工程及作成決策之參考，並找出最有利改善方 式，以提昇台灣營建業整體安全績效。
關鍵字：應變管理、搶救行為、影響因子。
誌謝
研究所兩年期間，在恩師 劉教授俊杰之嚴格教導之下，不管在研 究內容與觀念上均獲益良多，尤其研究論文得以順利完成，如無恩師嚴 加督促，實無法順利完成。在此首先感謝恩師並以最深的敬意。
口試期間，並蒙口試委員黃慶隆老師、張謝淵老師，在百忙中撥空 指導，並惠賜諸多寶貴意見與諸多指正，至為感激，特表最深之謝意。
研究期間，承受拜訪之建設公司、營造廠、顧問公司專家惠予協助 提供意見，撥空接受訪問及研究所求學期間，營建技術組與學校授業諸 師，博學相授，如沐春風，謹致學生敬忱。
研究所負笈期間，營建技術組學長、學弟和同期友人燦燈兄、聰明 兄、良浩兄、智凱、昱廷、偉特、演珍慷慨照應，逸弘銘感於心。
感謝是我深愛的父母及弟弟在背後支持與鼓勵，讓我無後顧之憂完 成學業。最後向所有關心我的師長、親戚、友人， 不能一一並書，謹 此短文，並感謝你們！
林逸弘 謹誌 民國九十四年七月于
目 錄
中文摘要 ...Ⅰ 誌謝 ...II 目錄 ...Ⅲ 表目錄 ...Ⅳ 圖目錄 ...Ⅴ
第一章 緒論 ...1
1-1 研究動機...1
1-2 研究目的...3
1-3 研究範圍...4
1-4 研究方法...4
1-5 研究流程...5
第二章 文獻回顧 ...7
2-1 職業災害的意涵...7
2-2 職業災害發生的原因...9
2-3 災害與人、物、環境之關係 ...15
2-4 人員搶救相關的定義...17
2-5 系統動力學文獻回顧...19
2-5-1 系統分析之概念...19
2-5-2 系統思考...20
2-5-3 系統思考之基本語言與法則 ...22
2-5-4 系統動力學與營建業災害事故...24
第三章 營建業職業災害現況 ...27
3-1 職業災害趨勢 ...27
3-2 事故發生比例 ...31
3-3 職業災害成本...34
3-4 營建業所面臨安全衛生管理問題 ...37
3-5 小結...41
第四章 災害發生時的應變與處理 ...45
4-1 災害緊急應變...45
4-2 災害之緊急處理 ...47
4-3 小結...57
第五章 影響災變時人員搶救行為的因子
... 59
5-1 影響因子之選擇...59
5-2 災變計畫 ...63
5-2-1 何謂災變計畫...63
5-2-2 災變計畫的影響...65
5-3 勞工安全衛生教育訓練 ...65
5-3-1 何謂教育訓練...65
5-3-2 教育訓練對搶救災行為的影響 ...71
5-4 教育訓練成效...73
5-5 專業能力...79
5-6 組織文化...80
5-6-1 何謂組織文化 ...80
5-6-2 組織文化對緊急應變績效的影響 ...81
5-7 壓力 ...82
5-7-1 壓力的定義 ...82
5-7-2 壓力對搶救行為的影響 ...83
5-8 心理因素...85
5-8-1 心理因素的定義...85
5-8-2 心理因素的影響...88
5-9 環境風險...89
5-10 救災行為之法律保障...89
5-11 行政支援...92
5-12 人力、物資、裝備...92
5-12-1 法規對搶救人力物資裝備之規定 ...92
5-12-2 安全防護裝備的種類 ...94
5-13 業主安全重視...97
5-14 交情...97
5-15 價值觀...98
5-16 其他因素...99
5-17 小結...100
第六章 因子驗證方法與結果
... 104
6-1 因子驗證方法說明...104
6-2 問卷設計與調查...106
6-2-1 問卷設計...106
6-2-2 問卷調查 ...110
6-2-3 專家遴選 ...110
6-3 資料處理與分析方法...111
6-4 成對關係之分析...120
6-4-1 成對比較之基礎理論 ...120
6-4-2 成對關係比較分析...121
第七章 結論與建議
... 133
7-1 研究結論...133
7-2 研究貢獻...135
7-3 研究建議...135
參考文獻
... 137
附錄 A 營建災變時人員搶救行為影響因子專家問卷（一）
... 142
附錄 B 營建災變時人員搶救行為影響因子專家問卷（二）
... 145
圖 目 錄
圖 1-1 我國全產業與營造業勞工職業傷害千人率比較 ...1
圖 1-2 Heinrich「骨牌理論」示意圖 ...2
圖 1-3 研究步驟流程 ...6
圖 2-1 職業災害要件圖 ...8
圖 2-2 職業災害定義示意圖 ...8
圖 2-3 意外事故與傷亡形成原因 ...10
圖 2-4 Heinrich 骨牌理論 ...11
圖 2-5 災害發生之基本模式 ...14
圖 2-6 事故的系統模式 ...14
圖 2-7 循環行為模式流程圖 ...15
圖 2-8 勞工於就業場所提供其勞務之活動結構 ...16
圖 2-9 因果回饋圖 ...24
圖 3-1 我國全產業與營建業勞工職業傷害千人率比較圖 ...30
圖 3-2 營建業重大職災事故與災害類型總失能人數柏拉圖 ....30
圖 3-3 事故比例關係圖 ...31
圖 3-4 意外事故骨牌效應圖 ...32
圖 3-5 產生意外事故的四個因素比例關係 ...33
圖 3-6 安全文化架構圖 ...41
圖 3-7 理想與現實狀態間的差距 ...42
圖 3-8 行動介入點圖示 ...43
圖 3-9 骨牌理論 ...43
圖 4-1 危險警戒區劃分圖 ...49
圖 4-2 警戒區管制圖 ...49
圖 4-3 緊急應變組織圖 ...52
圖 4-4 緊急應變流程圖 ...55
圖 4-5 職業災害處理流程 ...56
圖 5-1 災害發生的基本模式圖 ...60
圖 5-2 不安全狀況失能人數柏拉圖 ...60
圖 5-3 不安全行為失能人數柏拉圖 ...61
圖 5-4 災變應變過程四階段 ...64
圖 5-5 教育訓練的 P.D.C.A 循環 ...79
圖 5-6 工作壓力與績效關係圖 ...84
圖 5-7 態度系統 ...88
圖 5-8 安全防護裝備穿戴部位圖
... 95
圖 5-9 基本防護設備穿戴圖 ...95
圖 5-10 災變搶救時人員行為影響特性要因圖 ...101
圖 5-11 情境與內部因子對系統影響 ...102
圖 6-1 專家問卷調查作業流程圖 ...112
圖 6-2 專家年齡分佈圖 ...112
圖 6-3 專家災害處理經驗分佈圖
... 113
圖 6-4 調查因子評點得分區別圖 ...117
圖 6-5 重要因子關係圖 ...119
圖 6-6 成對關係信賴區間圖 ...126
圖 6-7 因子內部交互關係圖 ...126
圖 6-8 營建災變時人員搶救行為之因果邏輯圖
... 131
圖 6-9 業主重視控制點 ...132
圖 6-10 心理因素控制點 ...132
表 目 錄
表 2-1 因果回饋圖符號的定義與範例 ...23
表 3-1 各國營建業職業災害死亡千人率 ...28
表 3-2 我國營建業災害千人率變化趨勢 ...29
表 3-3 支付遭受職業災害的勞工之金額 ...36
表 4-1 災害處理規定 ...45
表 4-2 職業災害事故通報單 ...52
表 5-1 不安全狀況失能人數統計表 ...61
表 5-2 不安全行為失能人數統計表 ...62
表 5-3 搶救人員疑問對照表 ...62
表 5-4 災變事前規劃面 ...65
表 5-5 訓練相關規定 ...66
表 5-6 教育訓練課程內容大綱 ...68
表 5-7 教育訓練認同度 ...72
表 5-8 傷情統計表 ...74
表 5-9 急救教育訓練課程內容 ...78
表 5-10 工作壓力影響狀況 ...83
表 5-11 環境安全檢查事項 ...89
表 5-12 搶救災行為法規保護 ...90
表 5-13 人員配置相關規定 ...93
表 5-14 安全衛生獎懲方案 ...98
表 6-1 問卷項目設計表 ...107
表 6-2 問卷試測回收情形統計 ...108
表 6-3 專家問卷架構範例 ...109
表 6-4 問卷專家名單 ...110
表 6-5 專家問卷受訪者統計表 ...111
表 6-6 專家問卷統計結果集中趨勢分析表 ...115
表 6-7 專家問卷統計結果集中趨勢ㄧ致性檢定表 ...117
表 6-8 各面因子歸納表 ...118
表 6-9 成對關係分析表 ...123
表 6-10 成對關係統計表 ...125
表 6-11 成對關係區間表 ...127
表 6-12 關鍵因子流量控制表 ...131
第一章 緒論
1-1 研究動機
勞工因工業意外、職業疾病而遭致傷害、殘廢甚至死亡時，不僅造 成人員的傷亡，且造成工廠財產損失，社會的不安定。據勞工保險局的 統計資料顯示，每小時約有4至5人受傷，因此，政府制定勞工安全衛生 法規來防止意外事故的發生，以保護勞工生命安全與身體健康。有人說，
「賺錢有數、安全要顧」，工作場所職業災害的預防，是政府、雇主與勞 工三方面的責任。政府負責制定保障勞工安全與衛生的法規。雇主必須 確實遵循勞工法令規定，善盡企業責任，做好勞工的照顧與保護工作。
勞工本身也應對於與自己切身有關的安全衛生法規有所認識，並有義務 遵守，才能於工作時，保障自身的安全。
依據行政院勞工委員會之統計，從圖1-1我國全產業與營造業勞工 職業傷害千人率比較圖，發現營造業每年發生職業災害千人率均高出其 他產業甚多，何種重要因子導致如此結果？
13.144 12.997
13.582 13.402
9.365 7.632
6.558 5.599
11.495
4.578 4.898 4.65
4.965 4.415
3.789 3.401
3.063 2.87
0 2 4 6 8 10 12 14 16
84 85 86 87 88 89 90 91 92 年別
營造業職業傷害千人率(不含交通事故) 全產業職業傷害千人率(不含交通事故)
圖 1-1 我國全產業與營造業勞工職業傷害千人率比較圖
（資料來源：行政院勞工委員會，2004）
許多人認為大多數的勞工安全衛生問題均可運用工程技術來解決，
然而這種想法係屬似是而非的，因為安全衛生設施無論多麼完備，而操 作設備的仍然是人。所以美國維吉尼亞大學教授 Geller 在大作「建立全 方位安全文化十項原則」中曾談到，人及其行為是決定安全成功與否的 關鍵因素(Geller，1994)，因此人的因素才是關鍵所在。而人常被學識、
經驗、生理、心理、價值、動機、情緒所影響，安全衛生管理就是利用 法令、規定、教育、訓練、指導、監督、溝通、激勵等方式來控制這些 人的因素。所以說，安全衛生工程技術固然重要，而安全衛生管理更為 重要 (經濟部工業局，2000)。
很不幸的，不論做多少努力來預防，工作場所仍會發生意外事故。
然而，長久以來的安全管理皆著重於「預防」，防止不安全行為或不安全 狀態導致事故或傷害，卻忽視了「緊急應變處理」的「骨牌理論」如圖 1-2所示，假如第三個骨牌失防，第四個骨牌應聲而倒，意外事故發生，
此時若能立即做好緊急應變處理，將能給予骨牌支撐，防止意外事故持 續擴大，延緩、減輕甚至避免撞擊第五個骨牌，產生重大傷害。
圖 1-2 Heinrich「骨牌理論」示意圖
根據 Cales 的報告，經由正確迅速的初期處理，可以使外傷造成死 亡的病例減少 25%至 35%。美國公共衛生學家 Hanlon 也指出理論上 50%
的意外死亡是可以避免的（Prentice Hall，1999）。意外發生時，當事
者或在場者只要曾學得一些安全知識和急救技能，並能適時妥善處理，
許多事故傷害，是可以避免或降低程度的（胡勝川，民 91 年）。
本研究將對於現場人員面臨緊急災變時，是否進行搶救、緊急應變 處理等行為找出影響因子。而這些因子會造成「助力」；亦或造成「阻力」， 彼此間的相互關係又是如何。本研究將對於緊急災變時影響搶救行為的 因子，及因子間之因果關係進行探討。
1-2 研究目的
為尋找台灣營建業災變時，是否會做好緊急應變處理、人員是否願 意進行搶救之複雜結構及影響因子，本研究之目的如下列各點所述：
（一）尋找台灣營建業災變時影響搶救災行為之重要因子。
本研究從事故的定義、事故發生的原因、系統理論、以系統觀點 建構緊急災變時人員搶救行為系統。進一步藉由國內外對搶救災績效影 響因子的研究成果、台灣近年營建業職災狀況，及台灣營建業特性尋找 重要之影響因子。
（二）建立台灣營建業災變時影響搶救災行為之因果邏輯圖。
從研究所建立的營造業緊急災變時人員搶救行為系統，及各項之 重要影響因子以系統動力學的方法，研究台灣營建業緊急災變時影響搶 救災行為之重要影響因子，以及各組成因子間的因果互動關係，以建立 台灣營建災變時搶救行為系統之因果回饋圖，期對台灣營建業施工安全 績效有所幫助。
1-3 研究範圍
本研究的研究範圍界定如下：
（一）本研究以系統動力學的模式，描述台灣營建業災變時影響搶救災 行為各因子互動關係，藉由文獻回顧及以往營造事故發生統計資 料蒐集，作為重要影響因子判斷的主要依據，著重於因子對國內 營建施工災害中，現場人員的行為反應，如「積極」、「被動逃 避」、「自動自發」、「順從」、「不願意」、「不配合」……
等進行研究。
（二）本研究所探討之因子，係根據以往有關營造業施工災害事故的研 究成果、台灣營造業近年發生之工安職災情形，及台灣營造業特 質綜合分析所獲得之可能因子，因此無法納入全部所有之因子。
（三）系統問題非常複雜，本研究藉由早期研究文獻整理，以系統動力 學建立可能的影響因子，及推論台灣營建業災變時影響搶救災行 為之因果循環圖，由於因子與因子間互動影響的參數取得困難，
本研究的系統動力學模型並不包含模型的建立、模擬及檢定分析。
（四）在研究方法上除了採用文獻分析、問卷調查外，無法大量深入訪 談現場施工人員、安全衛生管理人員及急救人員，收集最臨場真 實的聲音是為本研究之不足。
1-4 研究方法
為能確實將營建工程施工災害所遭遇的問題，詳實的加以蒐集並實 際瞭解問題發生的始末，本研究共計使用以下三種研究方法:
（一）文獻回顧法
收集國內有關營造業搶救災行動、計劃、缺失……等相關文 獻，回顧相關研究及探討，或由報章雜誌收集施工災害應變處理 之相關資料，以及事故處理個案等作整理，並加以分類、文獻彙 整分析、予以驗證探討，整理出可供本研究參考之結論。
（二）比較分析
藉由災害統計資料，比較分析營建業與其它業別之差異，歸 納營建業之災害特性，以及營建業災害應變處理特性。
（三）系統動力學
利用系統動力學之輔助分析，將複雜的問題予以系統化，由 不同的層面，將問題資訊加以判斷整合。
1-5 研究流程
本研究首先進行相關文獻回顧，從文獻資料的收集以及彙整後，以 系統的觀點完成營建災變時人員搶救行為系統建構。接續國內、外針對 可能影響營建災變時人員搶救行為因子之研究成果，以及根據台灣近年 營造業發生職業災害狀況及台灣營造業特性，彙整影響營造業緊急災變 人員搶救行為因子，以專家問卷調查的方法，驗證重要影響因子，最後 依研究所得之各項影響因子，以心智模式方式歸納系統內各因子間的因 果互動關係，以完成營建災變時人員搶救行為影響因子之因果邏輯圖。
圖 1-3 研究步驟流程
第二章 文獻回顧
2-1 職業災害的意涵
當勞工在工作過程中，可能因工作場所之廠房設施不良、機械設備 結構缺陷、工具不良等硬體設施不足，或由於員工安全知識不足、雇主 未善盡管理責任等，而發生一連串之事件，常常造成無意之傷害、死亡 或財產損失。
每種工程作業，都有可能成為致災因子，危害嚴重程度差異，某些 危害造成事故的可能性小，嚴重率也不大，但是某些危害導致重大人員 傷害及施工機械財物損失就施工安全角度來看，就應以防止災害事故為 首要。
勞工安全衛生法第二條第四項規定，所謂「職業災害」謂勞工就業 場所中之建築物、設備、原料、材料、化學物品、氣體、蒸氣、粉塵等 或作業活動及其他職業上原因引起疾病、傷害、殘廢或死亡。如圖2-1表 示。
圖2-1 職業災害要件圖
資料來源：現場安全衛生監督人員（勞工安全衛生訓練教材）
因此職業災害須具備下列三要件：1.具有勞工身份；2.須在就業場 所發生；3.生理上的危害。如果缺少一個條件就不能稱為職業災害。
圖2-2 職業災害定義示意圖
(一)具有勞工身份――凡受雇主僱用從事工作獲得報酬者，就具有勞工 身份；不支領任何酬勞之義工不算，但支領酬勞之義工則包括在內。
(二)就業場所――就業場所包括勞工之工作場所，亦即勞工實際作業之 地方，亦包括僱用勞工工作之場所、因勞工工作上必要所設置之場 所或其附屬建築物等。
(三)生理上的危害――疾病、傷害、殘廢、死亡。「疾病」乃指身體外 感或內傷而發生的病痛，例如各種職業病。「傷害」是指殘廢或死 亡以外的身體受傷，例如割傷、擦傷。「殘廢」係指身體某部分因 受傷而造成永久性失能，例如失明、截肢。「死亡」是指不論罹災 至死亡的時間長短，生命喪失即論之。
而依人員有無傷害，事故種類可分為:
(一)非傷害事故:
1、對於人員、機具設備及材料均無損害，僅時問上有所延誤之事故。
2、對於機器設備、材料或財產有損失，但人員無傷亡之事故。
(二)傷害事故:
1、失能傷害:受傷在 24 小時內不能恢復工作之傷害事故，失能傷害分 為：死亡、永久性全失能、永久性部份失能、暫時性全失能四類。
2、輕傷害:受傷在 24 小時內可恢復工作之傷害事故，其損失之工作日 數，不超過一日者。
2-2 職業災害發生的原因
依據系統的角度，以說明各種原因與意外事件、傷亡間承上起下的 關係【13】，如圖2-3所示。
圖2-3 意外事故與傷亡形成原因
資料來源：莊仲仁、鄭伯壎，民國80 年【13】
進一步來說，各原因與意外事故、傷害之間具有連鎖關係，一旦傷 亡發生，則表示有意外事件；而意外事件之發生，則導源於作業情境不 安全、人員表現不安全的行動等直接原因；這類直接原因則更受到間接 原因及潛伏原因的影響。
然而，如果有了不安全行為或不安全狀況，還不見得會發生意外事 故。例如，如果有人在公路上超速駕駛，那是一種不安全行為，在此情 形之下對其他用路人而言，道路環境是危險的。雖然如此，不見得會發 生車禍。依據圖2-4 Heinrich（1959）的骨牌理論，事故發生的原因包 含五個連鎖反應的骨牌，只要前者被推倒，後者將隨之倒下。這五項因 素為：
圖2-4 Heinrich 骨牌理論
1. 遺傳與社會環境：個人性情與人格，主要來自於遺傳與社會環境之養 成。尤其是不良之社會環境與結構，更容易對個人之心理與生理造成影 響，產生個人缺陷，包含粗心大意、頑固不化、貪婪成性以及其他不良 的遺傳性情。
2. 個人缺陷及失誤：指個人身心異常之態度與狀態，如粗心、暴躁、緊 張、容易興奮、不顧慮別人、不在乎作業安全等。
3. 不安全狀況或不安全行為：個人不安全行為(一種違反已認可的安全 程序，而可能導致事故發生的行為)，及物與機械之不安全狀況(是一種 具危害的物質狀況或環境，可能直接造成事故的發生)，係造成事故發生 之直接因素。不安全的舉動，如站在吊物之下、不予警告即開動機器、
開玩笑、除去安全防護等。機械或物質的危害，如無防護的齒輪、無護 欄、照明不足，皆直接造成意外事故，而使第三張骨牌倒下。
4. 意外事故：不同條件下所產生之意外事故並不相同，然皆為導致傷害 發生之原因。如衝撞、跌倒、被夾、電擊、被飛物撞擊人員等皆為典型 的意外事故。
5. 傷害：人員與財務的損失。其結果可能輕微、嚴重、及巨大等程度的 損失。輕者就醫治療、重者殘廢死亡，此乃事故之所以令人害怕之主因。
如果消除其中一個前項因素，則不會產生後項因素的結果。例如，
修正不安全行為或改善機械的危害，則意外事件便不會發生。Heinrich 骨牌理論之重點在於：要避免意外事故之發生及其造成之傷害，最重要 且關鍵之方法，就是要排除直接因素之「不安全狀況或不安全行為」，
當「不安全狀況或不安全行為」之骨牌被抽走時，即使是「遺傳與社會 環境」及「個人缺陷」這兩張骨牌倒下，亦不會導致意外事故之發生。
因為，欲改善遺傳與社會環境所造成之影響，非一朝一夕可以奏效，而 試圖改變個人缺陷亦非易事，反倒是發生意外事故之直接因素較為容易 著手干涉。因此，採用骨牌理論進行事故分析之學者，特別強調災害調 查之重要性。欲防止災害之發生，須找出導致事故發生之不安全狀況或 行為相關資訊，再藉由系統方法分析這些事件之因果關係，從而建立預
防事故發生之對策。
骨牌理論不再以單一因素看待職災之發生，亦瞭解到一件意外事故 之發生，很少是由單一因素所造成，通常是由多項彼此互相關聯之事件 因素所產生。骨牌理論對於分析職災發生頗有助益，但若是解釋過於狹 隘時，亦可能將意外事故因素聚焦在「不安全狀況與不安全行為」，卻 忽略產生「不安全狀況與不安全行為」之潛在因素，如管理層面、心理 層面及生理層面之根本因素。此外，骨牌理論仍未脫離勞動者個人問題 之觀點，習慣性將個人視為災害發生之樞紐因素，欲阻斷災害之發生，
必須從個人因素下手。
美國國家標準協會(ANSI Z16.2-1962)支持此一觀點，認為事故發生 有三大原因：
1. 直接原因：非預期的能量或危害物逸出。
2. 間接原因：不安全行為或和不安全狀況。
（1）不安全行為(人為錯誤動作)：由於勞工不遵守安全規則、不使用 個人防護用具、操作使用錯誤、因健康關係或心神恍忽等所造成 之事故。與正常、可接受、正確程序或方法偏離的一種行為。依 過去經驗，此行為曾導致人員傷亡或設備損壞、或可能於未來造 成事故的發生。不必要的暴露於危險；一動作致降低平常應有的 安全度。
（2）不安全狀態（環境、設備）：由於工作環境或機器本身無安全防 護設施，而造成的事故。與過去可接受、正常、正確的生產狀況 有偏異的作業環境，可能於未來會造成人員傷害或設備損壞的事 故。降低正常安全程度的任何一種環境。
3. 基本原因：不良的管理。
其模式如圖2-5 所示
起因物 加害物 現象 (災害)
人 物
事故類型
不安全狀態
不安全行為
接 觸
圖2-5 災害發生之基本模式
布魯緬梭(M．Blumenthaj)對事故所提系統模式理論，見圖2-6，也 可以說明安全的關鍵是人的表現。該理論認為人的生活環境、工作場所 或社會大系統中，人的表現能力，是造成事故與否的重要因素。無論系 統的要求多高，只要人的表現能力更高，就可以保持安全。
圖2-6 事故的系統模式
ex:人員疲勞
ex:環境凌亂
Krause【33】則提出「前提－行為－後果」循環的行為模式圖，如 圖2-7所示，說明了行為的因果模式，並認為就導致後果而言，行為明顯 的比前提(包括態度等)更有直接的影響力，再者，行為遠比態度易於量 測及管理，改變態度基本上是相當困難的，何況態度只是造成行為的前 提之一。因此他認為就不安全行為採行積極的控管才是進一步降低職災 的方法。
圖2-7 循環行為模式流程圖【33】
2-3 災害與人、物、環境之關係
受僱勞動者於就業場所提供其勞務之活動結構如圖 2-8 所示，係由 人、物、環境等三個主要部份結合，此三者如果互相關係異常，彼此失 去平衡即發生異常狀態、事故或災害，此際，稱「人」者包括第三者在 內之一般作業者；稱「物」者，為原材料、貨物、機械、設備、裝置、
建築物、結構物、冶具工具、個人防護具、安全裝置等；稱「環境」者，
為工作場所之整理整頓、清掃清潔狀態之保持及衛生條件。例如：
圖 2-8 勞工於就業場所提供其勞務之活動結構【20】
（一） 關於環境與人的關係觀察
如對環境缺陷之無知、失察，或知其有缺陷卻有意、無意的忽 略而受傷害。另一方面，人的作業方法或作業規則惡劣，因而污染 環境，「製造」危險狀態。
（二） 關於物與人的關係觀察
由原材料、設備或器具、工具有缺陷，致此一缺陷之危險性或 有害性傷害作業中的人；或是物的方面夠安全，卻因人的方面缺乏
安全態度，採不安全行為而引起災害。
（三） 關於環境與物的關係觀察
如腐蝕性氣體、霧滴、粉塵等有害物產生或高溫、溼熱等環境 下，可能引起原材料異常，機械器具等設備受到汙染、損害或故障。
另一方面，機械器具等設備之保養不良引起故障、洩漏有害物污染 環境。
而意外事故發生在系統要求與人的表現衝突之處，亦即系統環境風 險的要求高，而且勞工的行為表現低時，意外事故乃發生【15】。因此，
意外事故的發生是ㄧ連串互有關係的因素，而組織欲營造安全氣候及提 高安全績效，必須掌握安全系統中的要素與要素、要素與系統等之間的 互動因果關係。
2-4 人員搶救的意義
災害事故經常會有人員受到傷害，此時除須考慮儘快將傷患送醫之 外，在救護車尚未到達或尚末送達醫院之前，應有防止傷患之傷害惡化 的措施或施以適當的急救處理。
『急救』(First-aid) ，即是緊急救治。就是當有意外或急症發生 時，在醫療人員未來治療或末送醫前，在他身邊的人就必須要立即的提 供協助，用現場的資源，迅速和適當地施行初步的醫療護理，然後從速 送院。【16】
當然，並不是所有的情境都那麼的具有急迫性，但仍需要大量醫療 及護理的協助。「Critical」是指一個轉戾點或是特殊的重要關鍵；以 疾病而言，經過此一關鍵時刻後，可期待病情會突然的好轉或變得更差
甚至死亡。
而職業災害急救是給予遭受傷害的勞工在未獲得醫護人員的診治之 前立即和臨時性的照料，最主要的目的是希望能維持或挽救勞工的生 命、減少傷害的嚴重度、防止傷病惡化、早期獲得醫療早日康復，並且 提供傷者重要的心理支持。Alton(1986)也曾指出，然急救不能取代正式 的醫療，但是在接受正式醫療之前，若能有效的給予傷病者立即有效的 臨時姓照顧，直至送醫為止，有時直接關係著傷者的存活與癒後，因此 不得不加以重視。
重度傷害常留下令人遺憾的結果，且往往造成勞工的死亡。最常見 死亡的第一個尖峰是在事件發生後的幾秒鐘到幾分鐘之間，常見的原因 有腦脊髓傷害、心臟、主動脈或大血管的撕裂傷;第二個尖峰為事發後的 幾分鐘到幾小時之間，常見的原因為硬腦膜血腫、氣胸與血胸、肝脾破 裂、骨盆骨折或是導致大出血的其它傷害;第三個尖峰則常發生在幾天至 幾個禮拜之間，一般是由於多發性器官衰竭以及敗血症所引起 (Monon，
Phillips，1992)。可見處理的時間攸關生命的存活。
當災害事故發生時，現場人員常是傷者接觸的第一線醫療處置單 位，也可能是惟一接觸的醫療單位，假使勞工發生事故傷害後，卻都沒 有經過急救處置就被送到急診室。這樣的結果不免令人擔心。
在事故傷害居高不下的今天，每個人尤其是主要照顧者如安全衛生 人員、急救人員等都應該具備災害急救的知識和技術，以減少勞工因事 故傷害導致的失能、殘障和死亡。因為一旦勞工的安全防線失守造成事 故傷害，照顧者又無正確的急救知能可以把關，那勞工的生命與健康可 能將遭受持續性的威脅。如何在緊急救治後，再給予適當處置以防範再 度受傷，將是急診醫療人員的重要任務（Fowler & Sweeney, 1996；Osborne, 1989；Suokas & Lounqvist, 1989）。
最新的醫療概念不是始自急診室，而是延伸到出事現場，故有關自 傷患出事地點到送達急診室這一段期間的傷患照顧是我們要加強的地 方，也是我們在談論緊急醫療救護時之重點所在。一個完整的緊急醫療 體系，包括到院前和到院後之緊急醫療救護工作。加強到院前緊急救護 工作，現場給予必要的救護，以避免死亡或病情的持續惡化。不但可以 提高緊急傷病患的存活率，更可減少其痊癒後之後遺症。【3】
2-5 系統動力學文獻回顧
系統動力學(System Dynamics)是由美國麻省理工，史隆管理學院 Forrester 教授於1960 年代所創立的，系統動力學創立的目的，在於研 究具有資訊回饋特性的產業活動環境、組織的結構、政策的振盪、決策 與行動間的時間滯延等因素間的互動關係所形成的動態行為，以了解這 些互動關係如何影響企業的成功與發展，也就是研究資訊流、錢流、訂 單流、物流、人流、資本設備流之間的互動關係以了解企業、產業或國 家經濟的動態現象，並提供一個更有效的企業、產業與經濟系統的設計 基礎【31】。
2-5-1 系統分析之概念
系統分析之功能主要在確認系統結構、目標及系統執行所需資源與 效益等。系統分析涉及系統目標、評估標準、選擇方案、數學或其他模 型、費用與效益等五個基本要素。因為不管哪一種方案，都需要投入人 力、資金、時間等相關資源，並於方案被採納實施後，分別比較其投入 之成本、資源與效益之程度差異，並選擇出成本最低、效益最大之方案 做為主要執行方案。一般傳統的分析方法多趨於片段性的思維方式，長
期執行後許多學者紛紛質疑這些方法之缺陷：
一、傳統採用垂直式由上往下的分析方式，往往造成不完善的分析結果，
導致失敗的風險增加；
二、構築在流程分解上的分析與設計結果往往不穩定，原因是分析的流 程常因環境與需求的變更而調整；
三、傳統的系統構築觀點較偏向於採用拼湊結合的方式，鮮少考慮以現 有的資源來重新利用；對於問題的解決方式，也較著重於個別問題 的求解，而忽略所謂對整體的影響。
營建災變處理本質上即充滿了變數，人員傷亡、停工、財產損失、
機具毀損、危害鄰近區域等連續性的問題，無一不是充滿著不確定性及 動態性複雜。正因營建災變這種牽一髮動全身的特性，使的任何一個環 節變化都會影響下個環節的趨勢，如此不斷的互相回饋作用使的整體時 效控制、災害現場掌控、資源人力調度上便的錯綜複雜且充滿不確定性，
複雜的動態問題便逐漸產生，難以完全用傳統分析方法解決。因此，若 不能以整體宏觀角度來進行評估，所得之解決方法未必可獲得最大的效 益，反而讓今天的解決方法變成明天的問題來源。
2-5-2 系統思考
系統思考是一種從整體性思維的角度思考事件的系統修練，是一種 能幫助我們看清事件之間相互關聯的架構，而不是僅從單一事件來瞭 解；並且能夠持續反應出事情變化的型態，而非單一時間點的現象。系 統思考修練的主要精華在於心靈思考的轉換，例如：
1. 觀察全面性環狀性因果的互動關係，而不是線段式的因果關係。
2. 觀察一連串連續性變化過程的思考。透過這樣的心靈轉換，可以幫助 我們更清楚地看見複雜事件背後運作的簡單結構，將事情抽絲剝繭，
使其清晰明瞭。
系統思考最大的好處，是能幫助研究者在複雜的情況下，於各種可 行的方案中，尋找出較持續有效的對策。廣義而言，系統思考包含了一 系列抽象的方法、工具和原理，旨在探討各種作用力之間的相互關係，
並且把這種互動視為共通的流程。目前對動態性複雜問題的探究模式 中，系統思考是最佳的方式【11】。
系統思考是一種把問題放到所處的系統中進行思考與分析，利用因 果回饋環路與時間滯延為結構的動態性整體思考的方法，又稱為「動環 思考」，重視時間與空間的關係，可以協助人們處理動態性的問題。一 般人對問題的思考，往往習慣以「切割成片段」的觀點來思考動態性複 雜問題，再加以整合；這種處理方式將使得組織內重要的系統課題無法 獲得有效的處理，雖然表面上是針對問題在進行改善，長期而言卻往往 是在製造問題而不自知。
因此，使用系統思考的方式，將時間軸拉長來看，擴大時空範圍，
考量整體的互動關係，將可以協助研究者從整體的觀點，釐清事實的真 相，並找出高槓桿【17】。
Forrester認為這樣的思考方式可能會帶來以下的影響【31】：
1. 系統思考可有效地將系統的重要性與系統的概念傳達給一般社會大 眾。系統思考可以使大眾注意系統題，但是明智的人是應使用系統思 考做為改正行為的指導。
2. 在了解系統的過程中，系統思考可為系統動態學帶來更深的了解。如
以回饋環路的方式協助思考等。
3. 僅含有系統思考的能力而棄卻系統動態學的模擬是不夠的。因果回饋 圖的表示並無法提供像系統動態學的積量、率量的系統行為的思考方 式。
2-5-3 系統思考之基本語言與法則
因果回饋圖的表現是系統動力學的一個重要工具。建構一套新的思 考方式使分析者更清楚地瞭解系統內各種問題之發生情形，檢視系統間 之各影響變因相互回饋而產生預期外的結果，尋找最佳的解決方式。簡 單地說，系統動力學是從研究系統分子間的因果互動關係開始，繼而探 求系統的結構，分析造成系統行為的根本原因，最後尋找桿槓解，以根 本解決系統問題【18】。
回饋圖是將變數以因果關係的方式描繪，並以箭頭圖來表示（如A→
B），原點表示影響變數（因），終點表示被影響變數（果）。而影響的 變化型態可以分成兩類，一類為同向變動的變化關係，以『＋』號表示；
另一類為反向變動的關係，以『－』號表示。而當變數間的影響關係成 為一個回饋環路時（亦即某一影響變數，同時也是被影響變數），則形 成「增強環路」（以＋表示）或「調節環路」（以－表示）。
以表2-1的例子來看當產品品質愈好，在其他條件不變之下，銷售會 愈好；當人愈努力工作時，在其他條件不變之下，得到的成果也會愈佳；
當出生的人口愈多，在其他條件不變之下，世界的總人口數會隨之增加。
另外，當產品的價格愈高，在其他條件不變之下，銷售會變差；當人受 到的失敗愈多時，在其他條件不變之下，成果會愈差；當死亡人口增加 時，在其他條件不變之下，世界的人口會隨之減少。
表2-1 因果回饋圖符號的定義與範例
（參見圖2-9）左圖與右圖均形成回饋環路。左圖形成一個自我增強 的環路或正回饋環路，而右圖則形成一個自我調節的環路或稱作負回饋 環路。而當變數很多時，對於因果回饋環路性質的簡易判斷方法，是由 環路中影響關係的『＋』、『－』號的個數總合來決定，當環路中全為
『＋』號時，當然為正回饋環，而當『－』號的個數總合為偶數時亦為 正回饋環，但是『－』號的個數總合為奇數時則為負回饋環。可以從一 個變數中的任何要素，追蹤會影響其他要素的環鍊箭頭，形成因果的環 狀，回饋的環路既是因又是果，相互關係會一再重複影響，並讓情勢轉 好或轉壞的循環。
圖2-9 因果回饋圖
2-5-4系統動力學與營建業災害事故
系統動力學提供建立動態性複雜性統的工具，在許多領域都已經有 應用的實例。國內目前針對研究營造業災害事故問題的文獻，大多以直 線式的方式列出解決問題的方案例如：工地組織的改變、安全管理制度 的修正等，缺乏更深入地的探究問題間相互的關係，實際上這些營造業 的施工安全問題是具有動態性複雜的特性，符合運用系統理論研究之課 題。所謂的動態性複雜：「說明因、果環環相扣的高階非線性系統中，
行動與結果在時、空上的不相連續性、短期變好但長期變壞、一方的解 決行動造成他方的問題等的現象。【11】。
蘇懋康（1988）認為系統動力學作為研究方法具有下列之特性：
1.擅長處理週期性的問題
許多的社會經濟現象，經常出現各種週期性的波動，如市場景氣循環 等。系統動力學著重於系統的組成結構與動態行為，可針對週期性的問 題加以模擬，並可以解釋週期性問題所發生之原因。
2.在數據缺少的條件下仍可進行研究
數據不足或某些參數或關係難以量化是研究一些課題經常遇到的棘手
問題，但是系統動力學在這種條件下仍可進行一些研究工作，這是因為 系統動力學模式是以回饋環路為基礎，從許多系統動力學的理論及實際 研究中可發現，多重回饋環路的存在使得系統行為模式對大多數的參數 而言是不敏感的，只要估計參數在可接受的範圍內，系統行為仍能顯示 出相同的變化型態。
台灣營建業之職業傷害千人率與事件的發生呈現一種持續性的成長 曲線，正符合系統動力學所擅長處理週期性的問題。
上述說明運用系統動力學方法特性，有利於研究影響營造業施工安 全的因子，以下將更進一步詳細說明運用系統動力學方法處理營建業施 工安全複雜問題的運作特點：
1.資訊回饋的特性：
無論是在業主與營造公司方面，均需要獲得充足的營造安全管理資 訊，作為編制施工安全預算經費、管理制度建立、人員訓練等，以及對 於施工材料、人員的進用與施工方法的採用作有效的考量與決定，以減 低工程的工地工安事件發生的問題。
2.動態行為的特性：
影響施工安全之各種問題本身是具有複雜的動態與回饋的特性，例 如公司安全管理制度的建立影響公司安全文化，公司安全文化的建立將 影響每位工地從業人員的本身知能，進而工地從業人員的本身知能表現 成果致使公司再度修正安全管理制度，所以影響施工安全之各種因子間 互動影響，是一種動態行為。
3.時間延滯的特性：
對於施工安全之各種問題發生是具有時間延滯的特性，例如公司內 對於施工安全之各種問題，是需要一段時間去溝通協調的，且每一次的 協商都能夠獲得更深入的結論，即經由一段時間的討論便可以減少一些
可能造成施工安全問題的發生。另外公司人員的安全知識、遵守規定、
等，是需要經過一段時間的教育訓練所累積的。
上述說明運用系統動力學方法特性，有利於研究影響系統的因子。
系統動力學若是能夠成功的運用在營建業的施工安全管理上，相信必能 夠減少營建業因本身特性所產生的施工安全問題，因此利用系統動力學 回饋環來探討各種影響因子問題間相互的影響關係，進而尋找出重要的 影響因子，是值得作為往後工程施工上，解決安全問題等相關議題上之 參考。
第三章 營建業職業災害現況
營建業由於工程特質施工方式種類繁多，且作業型態多為臨時性組 織，內容複雜及環境多變性，存在有大量的施工風險，再加上各項作業 之致災因子，極易造成工安事故，而釀成重大職業災害。特別是營建業 層層分包之施工型態，各個不同業者間之介面整合不易，且勞工流動性 大，缺乏安全衛生意識，使得營建業災害死亡發生比例佔各行業之首。
3-1職業災害趨勢
（一）全球職災狀況
依據國際勞工組織(International Labor Organization, ILO)的統 計資料，每一年發生的工作意外事件有二億七千萬件，其中卅五萬五千 件是致命的意外，估計而每年全世界有兩百萬人死於因工作引起的疾病 及意外事件。
比較各個國家的職業災害，發現大多呈現下降之趨勢，由表4-1顯 示，韓國由1991年之0.3 降至2000年0.22 、日本由1991年之0.144 降至 2001年0.096 、英國由1991年之0.084 降至2001年0.053 、美國則一直 維持於0.13 ~0.15 左右。以2001年資料比較，我國營建業職業災害死亡 千人率為0.210 ，高於英國之0.053 、美國之0.13 、日本之0.096 ，我 國營建業職業災害死亡千人率，為英國之3.96倍、美國之1.62倍、日本 之2.19倍，此統計資料顯示我國營建業職業災害死亡千人率，與其他部 分先進國家比較仍屬偏高。若以死亡千人率為安全績效的唯一指標，則 我國屬於中低安全績效的國家，因此對於我國營建業施工安全之提昇，
仍有相當大的進步空間在。
表3-1 各國營建業職業災害死亡千人率
單位：
年別 中華
民國 美國 加拿大 英國 法國 日本 韓國 澳洲 民國八十年(1991) 0.255 ... ... 0.084 0.242 0.144 0.300 ...
民國八十一年(1992) 0.217 0.140 ... 0.078 0.240 0.168 0.440 0.150 民國八十二年(1993) 0.183 0.140 0.275 0.089 0.223 0.096 0.350 0.180 民國八十三年(1994) 0.231 0.150 0.284 0.068 0.186 0.096 0.380 0.170 民國八十四年(1995) 0.208 0.150 0.279 0.080 0.166 0.192 0.320 0.150 民國八十五年(1996) 0.211 0.140 0.304 0.074 0.190 0.168 0.320 0.130 民國八十六年(1997) 0.259 0.140 0.305 0.057 0.167 0.048 0.310 0.120 民國八十七年(1998) 0.254 0.150 0.336 0.044 0.159 0.096 0.360 0.080 民國八十八年(1999) 0.203 0.140 0.329 0.057 0.138 0.072 0.280 0.100 民國八十九年(2000) 0.223 0.130 0.278 0.064 … 0.192 0.222 0.080 民國九十年(2001) 0.210 0.130 … 0.053 … 0.096 … 0.060 民國九十一年(2002) 0.188 … … … … … … 0.050 民國九十二年(2003) 0.175 … … … … … … …
（資料來源：國際勞工局「勞工統計年鑑，2003」。）
（二）歐盟職災現況
全歐盟愈來愈了解到營建業的職業安全與健康標準需要改善了，每 年約有1,300名勞工致死，另外還有80 萬名受傷，還有無數人生病。因 意外事故與疾病而不適的人們在各方面都很令人擔心，其影響程度是無 法計算出來的。財務損失也是很可觀的。
有鑑於此，2004 年歐洲職業安全與健康週(European Week for Safety and Health at Work)將目標著重於營建業，期望以有效的行動 來改善這些標準。
（三）我國職災現況
雖然近年在勞委會及政府各部門大力倡導施工安全下，營造災害有 逐年下降之趨勢，但營建業之職業災害仍為各業之冠，故營建業職災之 預防及研究工作不可忽視，仍需持續加強。
營造工程之施工作業環境，存在有大量的施工風險，再加上各項作 業之致災因子，極易造成工安事故，而釀成重大職業災害。依據行政院 勞工委員會之統計，國內全產業勞工職業災害千人率在營建業方面，自 民國八十四年起至民國九十年，災害千人率由5．599 往上爬升至 13.582 ，雖然九十一年微降至12.997 ，但九十二年又回升至13.144
（表3-2）。從我國全產業與營建業勞工職業傷害千人率比較圖3-1，發 現營建業每年發生職業災害千人率均高出其他產業甚多，所以營建業目 前仍然是職業災害風險較高的行業此種情況顯示營建工程之施工安全與 災害防治工作需進一步加強辦理。
表3-2 我國營建業災害千人率變化趨勢
年別 營建業傷病 營建業殘障 營建業死亡 營建業災害 84 4.853 0.599 0.208 5.599 85 5.748 0.597 0.211 6.558 86 6.775 0.97 0.259 7.632 87 8.380 0.731 0.254 9.365 88 10.330 0.962 0.203 11.495 89 12.144 1.034 0.223 13.402 90 12.303 1.069 0.210 13.582 91 11.793 1.016 0.188 12.997 92 12.131 0.838 0.175 13.144
（資料來源：行政院勞工委員會）
13.144 12.997
13.582 13.402
9.365 7.632
6.558 5.599
11.495
4.578 4.898 4.65
4.965 4.415
3.789 3.401
3.063 2.87
0 2 4 6 8 10 12 14 16
84 85 86 87 88 89 90 91 92 年別
營造業職業傷害千人率(不含交通事故) 全產業職業傷害千人率(不含交通事故)
圖 3-1 我國全產業與營建業勞工職業傷害千人率比較圖
另歷年營建業重大職業災害類型分析發現，主要為墜落、滾落，佔 36.36%，其次為感電，佔 16.22%；其他為物體倒塌、崩塌，佔 10.47%；
被夾、被捲，佔 7.61%；被撞，佔 6.05%；物體飛落，5.05%等。詳細資 料如圖 3-2 營建業重大職災事故與災害類型總失能人數柏拉圖。
圖3-2 營建業重大職災事故與災害類型總失能人數柏拉圖
3-2 事故發生比例
從歷年災害事件統計觀察，實際災害發生次數可能遠比資料數據高 出很多。為了方便統計管理，工作場所僅需將重大職業災害進行通報，
而非所有傷害事件。勞工安全衛生法第 28 條規定：
事業單位工作場所發生左列職業災害之一時，雇主應於二十四小時內報 告檢查機構：
（一）發生死亡災害者。
（二）發生災害之罹災人數在三人以上者。
（三）其他經中央主管機關指定公告之災害。
然而，發生災害之罹災人數在兩人以下者，發生頻繁的輕微事故與 偶發性的重大傷病事故相較之下，卻也相當可觀，不容忽視。
在工安界最早將意外事故加以統計分析得出關係的是工安大師H. W.
Heinrich，他於西元1931年在工業災害預防中提出事故比例關係圖，如 圖3-3，他將意外事故中的重傷、輕傷害與財物損失的比例定為1：29：
300的關係：
圖 3-3 事故比例關係圖 1
29 300
重傷
輕傷害
無傷害的事件
顯示發生於同一個人的 330 件相似的意外事件中，其中 300 件不產 生傷害，29 件產生輕傷，只有 1 件產生重傷害或死亡。當一工人因一再 不安全的動作或一再暴露於不安全的機械情況下，曾遭受 300 次未發生 傷害的事件（實際的事件如滑倒及跌落等，但幸運的未產生傷害），甚至 在他承受一個重傷前，曾遭受 29 次輕微傷害的事件。
以 300 件無傷害的事件為基礎，其中包括那些勉強逃出傷害的事 件。無傷害事件的標準形成為（1）工人在滑的地板上失去平衡幾乎跌倒，
但因抓到附近一件支撐物而倖免。（2）他雖實際跌倒，但倒在軟的材料 上或有方法逃避而未受傷害。小的傷害如抓傷、跌傷或撕裂傷通稱為急 救情況（first-aid case）一件無傷害的意外事件。在輕傷上現存的數 據很少，對不發生傷害的意外事件更無數據可言。因為缺乏資料，導致 一個接一個的情況被低估甚至忽略。
圖 3-4 意外事故骨牌效應圖
於圖 3-4 所示意外事件骨牌效應中，注意第四塊骨牌代表兩種意外 事件，一種為倖免傷害，另一種則實際造成傷害。同時注意第五塊也是 最後一塊骨牌，代表兩種傷害一種是較小或急救的傷害，另一種則為嚴 重的傷害。傷害為意外事件之結果，而意外事件本身可以予以控制，但 意外事件發生所造成的嚴重性及損失的費用，則難以控制。故注意力應 引向意外事件之適當解釋，而不是在所造成的傷害上。
這些 1：29：300 比例應用於平均的情況，重傷可由最先一事件或一 群事件中任何一事件產生。即全部意外事件之 90.9％不產生傷害，全部 意外事件之 8.8％產生輕傷，全部意外事件之 0.3％才產生重傷或死亡。
在三角形下面的矩形底層中，包括那些未產生傷害或產生輕傷及重傷害 的事件在內，有一些不知數目的不安全實例與不安全情況，其數常以千 計。
西元 1966 年白德與格緬因兩人（F. E. Bird＆ G. L. Germain）於 統計了 90,000 多件意外事故之後發現，重傷害、輕傷害與非傷害事故為 1：100：500 的比例關係；西元 1969 年美國一家保險公司針對保險理賠 案件進行的研究發現圖 3-5 的比例關係：每發生 1 件重大傷害或失能傷 害，將伴隨著 10 件輕度傷害、30 件的財物損失以及 600 件的虛驚事件（代 表無人員傷害或財物損失的是事故，虛驚受驚嚇的意思）。
圖 3-5 產生意外事故的四個因素比例關係
姑且不論其意外事故比例為何，可以確定的是，實際發生的意外事 故件數遠比統計值高出許多，10倍、30倍、甚至600倍，讓我們不得不正 視這數字的爆發威力，以免屆時後悔莫急。但反過來說，每發生600件的
虛驚事故就可能會有1件的重大傷害或失能傷害事故的發生，但是虛驚次 故發生，很多人並不會特別去在意它，認為沒有造成任何的傷害，反正 套句中國人常說的一句話：『大事化小，小事化無』。根本不會有人去 在意這件意外事故，殊不知小事不注意，當累積到一定數量(譬如前面的 統計數字600)就會爆發出驚人的威力，就可能會有30件的財物損失產 生，10件的輕度傷害，甚至1件重度傷害或是失能傷害發生，已是為時已 晚的情形。
零災害不應該僅僅只是一個高階主管的口號而已，它是一個企業對 於員工的責任與照顧，高階主管應該在事實上建立員工對安全的「可期 待、可信賴」。員工有安全的行為，工作場所有安全的環境，從小處做 起，才可能有零災害的企業。
3-3 職業災害成本
經營之神彼得．杜拉克曾言：「企業經營之首要任務是生存，但經濟 的最高指導原則並非獲取最大利益，而是避免損失！」的確，經濟環境 的榮枯興衰，常常是人們所無法掌握的。但是趨勢是可以預測的，如何 避免財物的損失、人命的傷亡也是可以努力的！
每年在歐盟有近5百萬人遭受超過3天以上的工時損失工作場所的意 外事故，總計有1億4千6百萬天的工時損失。職業意外事故的花費對事業 單位來說很高，包括生病給付、超時給付、臨時工、提早退休、招募新 勞工、重新訓練、損失生產時間，並損及工廠、設備、材料、產品與處 理意外事故之管理時間、增加保費、律師花費、較低的工作忠誠度。而 許多的問題都可藉由良好的管理來預防。
職業災害所造成的損失或費用項目一般概分為直接損失(Direct Costs)及間接損失(IndirectCosts)兩部分，直接損失為發生意外事故所 造成的金錢直接損失(例如:工人的補償金及醫療費)；間接損失為不是意 外事故所直接產生的損失，但卻是真正且可計算的，而且如果意外事故 不發生就不會有這項損失的產生，一般經濟損失可能也括下列事項，卻 是難以估計的：
1、勞工醫療、傷殘或死亡的補償 2、工時、生產停頓的損失
3、企業競爭力降低 4、設備或材料之損壞
5、意外事故後生產停頓及生產品質降低 6、人員重新分配及重新訓練成本
7、員工士氣降低的損失
災害不但會使勞工喪命，受到傷害，企業還會招致巨大的經濟損失，
再加上對罹災者撫恤金、設施的損失，罹災者其他薪資損失還有民事賠 償等等，這些間接性的損失金額很高，常為直接損失的數倍。
陳俊復（2004）針對高雄市職業災害成本進行探討中發現，支付遭受 職業災害勞工之總金額，如表 3-3 所示。在職業災害成本方面，平均每 家事業單位單位 1,874,005 元、每人 490,292 元；直接成本平均每家事 業單位單位 1,392,621 元、每人 364,348 元；間接成本平均每家事業 單 位單位 481,385 元、每人 125,944 元，直接成本除以間接成本為 2.89 倍。
可見輕忽安全衛生工作所造成職業災害成本及損失不貲。
表 3-3 支付遭受職業災害的勞工之金額【20】
分 類 項 目 金額(元) 合計
醫療金額 1,119,777
補償金額 11,796,946
直接成本
民事賠償金額(含慰問金、撫恤金等) 36,071,200
62,667,923
作業中斷時，支付遭受職業災害勞工之薪資 5,702,408
參與救災勞工之薪資 791,005
受損結構物、機械及設備之修護費用 396,200 受損原料、物料、材料及成品(半成品之費用） 65,223 影響生產、延遲交貨、逾期違約罰款之損失 490,000 其他受災勞工家屬之補償慰問費用 232,600 政府各相關主管機關之行政處分金額 16,000 廠外居民抗議之處理或賠償或停工損失金額 0 間接成本
災害處埋期間各項調查、報告文件及其他管 理之金額
288,880
21,662,316
總 計 84,330,239
企業經營目的在於永續發展及營利獲益 ，而達成這項目的最重要的 資產為『人』，人也是生產的成本之一。社會愈進步、國民生活水準愈高，
對人的保護愈強烈 ，對生命的價值也愈注重。依據「中華民國九十二年 勞動檢查年報」（2004)資料顯示，2003 年全產業平均薪資為 39583 元計 算，2003 年事業單位職業災害總損失工作日數為 414814，則年總損失金 額為 39583 元/30 天＊414814=547,319,419 元。
Bird以冰山理論推估間接損失為直接損失的五倍(王鳳生、蔡憲唐，
1994)。而職災所造成事業單位經濟成本的上升及獲利的減少，到底多嚴 重呢？行政院勞工委員會(1997)指出，當公司獲利率為5％時，平衡事故 損失費用10萬元所須的營業額為200萬元；獲利率為1％時，平衡事故損
失費用10萬元所須的營業額為1000萬元。杜宗禮及何俊傑(1995）估計 1993年職災所估計的薪資損失為106億新台幣。吳鴻鈞(2002)估算2000年 職災成本至少為新台幣 546億元。而依據國際勞工組織所採用的賠償制 度估計，職業災害及職業病所造成的財政損失每年接近一兆二千五百億 美元，約佔世界人民生產毛額的百分之四。
一般營建業者對施工程序管制不夠嚴謹，致使施工失敗而引起的工 程災害層出不窮，同時由於施工災害所引致的損鄰事件，使災害的範圍 及層面擴大，而職業災害一旦發生，直接受到衝擊的就是工期立刻增加，
尤其是造成勞工死亡的重大職業災害，必須立刻停工，接受調查、檢查 及善後，而工期增加將使施工成本亦相對增加，依照國際勞工組織（ILO）
估計指出每一人死亡時，會另有750件其他暫時失能或永久失能的意外事 件，因此亞洲每年都會約有1億4千萬件非致死的災害。芬蘭估計每一個 勞工暫時失能時，約導致無法工作二星期，因此依此原則計算，亞洲地 區職業災害總損失日數約540萬年。這不但造成業者與受災家庭生命財產 之損失，且對國家資源的浪費和社會公共安全之衝擊亦不可小看。
職業災害所造成的所造成的人員傷亡、財產損失、生產中斷、家庭 及社會成本負擔、經驗流失等直接或間接損失，長久以來被簡化為直接 補償金額及保險給付，從風險管理及財務管埋的角度觀察，業主對因工 作場所發生災害所產生的潛在損失並不關心。前述職業災害高發生率及 高成本支出，已形成產業勞動成本與國家勞動資源的一大隱憂與浪費。
3-4 營建業所面臨安全衛生管理問題
營建業目前職業災害偏高，起因於下列各項營建業之特性及目前可
能面臨之安全衛生管理問題，包括以下幾點（湯瑞蘭，2001、林楨中，
王澤雄，2003 ）：
（一）營建業施工具有危險較高之特性
營建業之範圍極廣，施工時涉及高架作業、重機械操作等各種危險 因素，本屬於危險性較高之工業，因此近年來由於礦業、土石採集業逐 漸淘汰，營建業職業災害居各業災害之冠。
（二）多數為小規模企業，資金人才不足
台灣地區營建業營運結構，多屬小規模之企業，資金、人才兩缺，
設施因陋就簡，有些工程且為自僱工人所承攬，亦未經相關訓練，作業 之安全知識缺乏。
（三）勞工流動性高，未實施知識管理
就業勞工極少有固定之雇主與就業場所，也就是勞工的工作大部份 均隨營造廠所標得的工程標案而定，勞工工作地點必須隨工程案場地點 而變，營造廠一般均未以固定僱用的方式長期僱用勞工，而是隨標得工 程個案雇工施作，造成勞工流動性高、勞工素質較低。而就業勞工之行 為判斷多依賴自身從業經驗與口耳相傳之經驗，但人員及組織對經驗之 累績，未能以永續經營之管理方法落實。
（四）作業複雜
作業常受制於混凝土之凝固時間、假設設備之結構限制、材料加工 及人員活動空間之條件等無法採行連續生產作業，致作業複雜化，而增 加管理之困難度。不同作業又易互相干擾，產生更多的危害，且危害益
更形複雜。
（五）低價競標或未編列安全費用
營建業常受經濟是否景氣之影響，經濟不景氣時，有些業者為維持 其事業之存續以低價競標，只好刪減其安全衛生方面的經費，安全設施 自難顧及，影響施工單位安全設施之完善，各項工程因預算之限制，自 設計開始至工程結束對於安全問題總是以控制預算為著眼，而有關安全 的考量則較為受到限制，故發生職災的機率自然較高。
（六）工程施工未能與安全融合
營造工程中，常有不同單位，共同在同一處所作業，有些單位只顧 本身，而忽略他人安全，且未能發揮團隊精神，易生災害。有些作業勞 工，違反作業程序、作業方法，亦有常見的工程趕工、工作時間過長、
使勞工體力不支或發生作業錯誤導致事故。
（七）層層承攬分包，管理指揮難以運用自如
營建業因工程內容各不相同，施工亦各有其專業性，因而同一工程 多賴以承攬方式分包，多為小規模企業承攬，素質良窳不齊，部分較大 工程，有數以百計之承攬人，在同一工地僱用勞工有數以千人、萬人以 上者，亦為安全上之障礙。
（八）雇主及勞工多不重視安全
營造工程款項中屬安全衛生經費的部分，向來均較其他款項低廉，
業主本身只要求工程品質與工期，對於安全衛生方面的要求多不願花費 充分的經費。
雇主視安全為一種巨大之支出而無利潤，遇到災害發生後，又認為 它是不可避免的，寧可採取購買保險之方式做最少之支出，而不願去從 事安全管理活動。管理階層對不安全問題的反應未若對進度上與品質上 等問題般重視。勞工之安全認知亦不足，對於自身之工作安全措施是否 完善、或是工作環境是否安全並不重視。
（九）安全認知不足
雇主將安全層層轉嫁，勞工視危險如無物，對不安全狀況、不安全 行為認知與自覺均不足，各階層對安全訓練過程未能重視，仍停留在形 式上的完成，使得安全作為與政策漸行漸遠，所有的做為與考量都期待 是否能免除事故後的責任，而僅少數能出發來自於對生命的關懷。。
（十）法令罰則過輕，難收懲戒之效
勞動安全衛生法制與營建業有關者，有「勞工安全衛生法」、「勞 動檢查法」及其各施行細則、「營建業安全衛生設施標準」、「勞工健 康保護規則」、「勞工安全衛生教育訓練規則」、「勞工安全衛生設施 規則」等十餘種，內容尚稱完備，但所定罰則多屬行政罰之罰鍰處分，
難收懲戒之效。
（十一）其他
其他諸如營建業勞工流動率甚高，雇主怠於對勞工之教育訓練。勞 工發生職業災害雇主如涉有過失時，雖依民法規定，勞工或其家屬可依 司法程序要求損害賠償，但因訴訟費時，未能協助勞工及其家屬進行訴 訟，職災事件未能獲得如先進國家之鉅額賠償，以致有些雇主忽視了安 全。
3-5 小結
從勞保局統計資料顯示，國內營建業職災發生率相對於其他行業一 直是偏高，職業災害高成本支出，已形成產業勞動成本與國家勞動資源 的一大隱憂與浪費。很多的職業災害事故在工作場所就被封鎖消息和解 了事，只有部分較嚴重者往上呈報或零星以個案方式被媒體揭露，未來 勞工安全愈受重視，人命比任何東西都重要，勢必是勞資雙方牽扯不清 的法律訴訟不斷。
近年來國際勞工組織(International Labor Organization, ILO)大 力提倡安全工作的概念，除了相關規範的制定及推廣活動的辦理外，ILO 認為由勞、資、政府三方建立良好的安全文化是很重要的。
圖 3-6 安全文化架構圖
政府有責任建立並實施一個國家職業安全衛生政策，並從教育人民 開始來推動安全文化，且建議從小開始教育；雇主應提供勞工一個安全 衛生的工作環境；勞工則有責任與雇主共同創造和維持工作場所的安全 文化，並主動參與企業內的安全衛生管理系統。而政府、雇主，需要利
用所有可能的方法，來增加勞工對危害及風險觀念的普遍認知、了解及 埋解，以及如何預防或控制這些危害及風險。
就營建業而言，最佳理想狀態就是不要發生災害，期望零事故，這 是我們希望追求的目標。在另一方面，從職業災害現實狀態看來，營建 業每年仍發生為數不少的災害事故，造成眾多的人員死傷。如圖 3-7 所 示，當理想與現實發生差距時，可能意味著出現了問題。通常，理想狀 態與現況間的差距越大時，我們即傾向於認定問題的嚴重性越高，並隨 著差距的擴大，希望藉著採取某種因應行動改變現況，以期解決問題，
從而減輕問題所造成的壓力。
圖 3-7 理想與現實狀態間的差距
而目前為解決此問題所採取的行動，長久以來皆著重於「預防」，藉 由事前的安全管理，如 Heinrich 的骨牌理論【29】所提，排除直接因素 之「不安全狀況或不安全行為」，當修正不安全行為或改善機械的危害，
則意外事件發生便會減少。
但採取的「預防」行動，似乎無法完全消除差距，解決問題之所在。
因此，本研究嘗試將行動介入點改變，由災害中的緊急應變著手。如果 把事故發生當成一不可避免的事件，人員傷亡當成結果，則兩種行動之
介入點將如圖 3-8 所示：
圖 3-8 行動介入點圖示
「預防」行動，在於希望減低「事件」的發生機率；而「緊急應變」
行動，則在於減低「結果」的發生機率。再者，由圖 3-9 骨牌理論來觀 察，去除第三個骨牌的確能防止後者將隨之倒下；但假如第三個骨牌失 防，第四個骨牌應聲而倒，意外事故發生，此時若能立即做好緊急應變 處理，將能給予骨牌支撐，防止意外事故持續擴大，延緩、減輕甚至避 免撞擊第五個骨牌，產生重大傷害。
圖 3-9 骨牌理論
下一章將探討台灣營建業的災害緊急應變處理，釐清採取此種行 動，對於問題的解決是否有幫助；以及是否有些許干擾因子會影響行動，
而影響問題之解決。
