大 綱

行政院衛生署

健保小組曲同光

98 年 12 月 3 日

2

大 綱

健保為何須要改革

如何進行健保改革

收入面改革

健保法修法

支出面改革

藥品支付制度改革

醫療支付制度改革

結語

3

公平 公平

•強制性社會保險

•全民納保

•以薪資為基礎的

效率 量能付費

效率

•單一保險人制度

社會可接受度 社會可接受度

•就醫方便

•可接受的品質

•公眾參與

成本 成本

•可負擔的支出

•總額預算

•部分負擔

全民健保的特性

4

全民健保之主要成就

國際評價佳

民眾滿意高

合理的品質

醫療費用低 公平就醫

全民納保

5

為何要改革

全民健保財務失衡日趨嚴重。

保險費基僵化，保費負擔爭議。

健保收支未連動。

醫療服務及品質之資訊不足，影響就醫權益。

支付制度鼓勵醫療品質提昇的機制須再加強。

6

1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500 5,000

84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

第一次

財務危機

第二次 財務危機

第三次 財務危機

投保金額上限

全 薪比率

代位求償

回歸公務預算

菸 捐

部分負擔

費率調整、部分負 擔、全面總額、軍 公教全薪納保、投 保金額上限

部分負擔、公益彩 券、菸捐、投保金 額上限、清查中斷 投保與投保金額 85 至 97 年成長

率

── 收入

── 支出

如不採行因應措施

…… 收入

…… 支出

歷年健保財務收支情形

7

健保財務現況與問題

 截至 98 年 9 月底止，健保收支累計短絀 492 億元

，至年底預估累計短絀為 554 億元 (97 年底為 26 6 億元 ) 。

 預估 98 全年短絀 288 億、 99 年短絀 417 億，逐 年擴大，至 101 年平均每年收支短絀約 473 億元

，累計短絀將達 2157 億元。

 舉債狀況：截至 98 年 9 月底累計融資餘額為 101 8 億元。

 政府欠款：截至 98 年 9 月底止，各級政府欠費金

額 716.73 億元。

8

健保財務逆差原因

 收入面： 收入面：

 保險收入成長＜國民所得成長＜醫療支出成長 保險收入成長＜國民所得成長＜醫療支出成長

 雇主負擔員工平均眷口數持續調降。 雇主負擔員工平均眷口數持續調降。

 民眾自行負擔之眷屬保險費上限，由 民眾自行負擔之眷屬保險費上限，由 5 5 口降為 口降為 3 3 口。 口。

 支出面： 支出面：

 人口老化（ 人口老化（ 65 65 歲以上人口， 歲以上人口， 85-97 85-97 年增加 年增加 6 6 5 5 萬人，支出增加 萬人，支出增加 1055 1055 億點）。 億點）。

 高科技與新藥使重症病患得到更佳的照顧 高科技與新藥使重症病患得到更佳的照顧 (85- (85-

97 97 年重大傷病患者增加 年重大傷病患者增加 47 47 萬人，支出增加 萬人，支出增加 95 95

6 6 億點 億點 ) ) 。 。

9

人口老化

0 5 10 15 20 25 30 35

40

1950 1970 1990 2010 2030 2050

日本 台灣 德國

英國 美國

資料來源： United Nations, World Population Prospects ： The 2006 Revision.

各國 65 歲以上人口比率

附件

10

65 歲以上人數及費用占率 人口老化

附件

11

•健保開辦的時重大傷病人數占總人口的 1.5% ，現已達 3.1% ，醫療費達 26.2%

。

•重大傷病民眾的生命成功的延續許多，其醫療花費非一般人所能負擔，例如：

平均癌症病人每人年的醫療費用大約是一般人的 6.4 倍、洗腎為 29.4 倍、呼吸 器依賴者為 37.6 倍、血友病患者為 94.6 倍。

醫療費用成長原因 - 重大傷病

11

率 率

12

醫療費用低

醫療支出年平均成長率（ 1997-2006

）

附件

13

醫療費用低

附件

14

各年度醫療費用支出

14

億元

15

輿論關切議題與回應

● 藥價差是採購藥品的折扣

● 參考市場價格調整藥價，

縮小差距

● 以調整費用提升用藥權益

● 藥價差是採購藥品的折扣

● 參考市場價格調整藥價，

縮小差距

● 以調整費用提升用藥權益 藥價差 藥價差

● 已利用調整菸品健康福利 捐，補助低收入邊緣戶的 家庭，落實總統政見

● 受惠民眾 47 萬多人，每年 補助金額超過 14 億元

● 已利用調整菸品健康福利 捐，補助低收入邊緣戶的 家庭，落實總統政見

● 受惠民眾 47 萬多人，每年 補助金額超過 14 億元

弱勢照顧 弱勢照顧

● 已積極洽請地方政府分年 編列預算償還

● 提出修法建議，統一由中 央負擔保費

● 已積極洽請地方政府分年 編列預算償還

● 提出修法建議，統一由中 央負擔保費

政府欠費 政府欠費

● 加強稽核院所避免虛報

● 醫療費用審查

● 輔導高診次病患就醫

● 減少重複檢驗檢查

● 加強稽核院所避免虛報

● 醫療費用審查

● 輔導高診次病患就醫

● 減少重複檢驗檢查

醫療浪費 醫療浪費

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保險 財務

修 法 重 點

組織 體制

全民健保法修正案

資訊

揭露

擴大

參與 其 他

健保制度改革

- 收入面改革

18

人民當家作主

健保監理委員會 收入審議

健保醫療費用協定 委員會

支出協定及分配

全民健保監理會 收支連動

兩會合一

收入

保費公平

支出

論質計酬

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財源籌措改革方案架構

保 險 費 分 擔 方 案

1. 財務收支連動 2. 財務資訊透明 3. 保費公平性提升

1. 擴大民眾參與給付範圍及保險費分擔決策。

2. 政府與資方依固定責任分擔保險費。

3. 取消保險對象類別分類。

4. 民眾依家戶總所得繳納保險費。

保險對象 僱用單位 政 府

1. 可負擔 性

2. 社會正 義

原 則 目

標

20

二代健保修法重點

 政府負擔依一定公式成長率計算；雇主負擔與被 保險人負擔連動；被保險人依家戶總所得分擔。

 簡化保險對象 6 類 14 目之分類；免辦理轉入、

轉出手續，僅於投保及退保時始辦理。

 擬訂被保險人應負擔的保險費計算方式與上、下 限。

 規定保險經費、保險費之扣繳、繳納、結算及補

（退）程序。

健保法修法

21

保險對象計算保險費基準改變

個人薪資所得 個人薪資所得

改變為

家戶綜合所得

健保法修法

22

薪資所得 VS 家戶總所得

薪資所得 家戶總所得

範圍

以 經 常 性 薪 資 （ 工 資）為計算基礎

以全戶總所得（薪資、

利息、營利所得、執行 業務所得、股利、財產 交 易 所 得 、 租 賃 所 得 等）為計算基礎

比較

薪資所得約占總所得的六成

依家戶所得高低負擔保費，較符合量能負擔 採總所得計費，費基較大

健保法修法

23

維持目前保 險對象分類 方式 (

6 類 14

) ，使修法

主要改革：將非經常性薪資及薪資以外的所得做為健保補充性財源計費費基 配套措施

假設將目前未列入計 費費基的非經常性薪 資及資本所得列入補 充性財源之計費基礎

維持目前費率

4.55

% 不調升或微調，

政府與雇主應分擔 保險費率按全體被 保險人應付保險費 成長率調整

補助低收入邊緣戶 健保相關費用

個人總所得 (1.5 代 ) 方 案

收入面策略 _{健保法修法}

24

2 代與 1.5 代之差異比較

　 依家戶總所得 (2 代 ) 依個人總所得 (1.5 代 )

保險對象 取消 6 類 14 目之分類 維持現制 6 類 14 目之分類

費基

綜所稅之各類所得

2.

現行免稅之軍教人員薪資所得

分二部分

1.

現制部分 : 受雇者以經常性薪資 ; 雇主以營 利所得 ; 專技人員以執行業務所得 ; 無固定 所得者自行申報 ; 地區人口、低收入戶、義 務役、替代役以平均保險費計收。

2.

補充性財源 : 非經常性薪資及薪資以外所得

計費單位 所得稅申報戶

分二部分

1.

現制部分：被保險人

2.

補充性財源：有一定所得之個人

保險經費 之分擔

1.

政府依一定公式之成長率負擔；

2.

雇主依一定公式計算保險經費，

並與被保險人負擔連動；

3.

其餘由被保險人依家戶總所得分擔

分二部分

1.

現制部分 : 依健保法 27 條，由三方共同分 擔

2.

補充性財源 : 由勞

資

政三方按比率分擔 .

財務影響 維持收支平衡 補充性財源，可增加保費收入

修正條文 105 條 30 餘條

健保法修法

健保制度改革

- 支出面改革

26

健保支付制度改革重點

 降低醫療浪費

IC 卡重複 重複利用

支付條件（給付範圍）

醫界自律

強化總額管理機制

 改革總額支付制度，引導 資源分佈，促進醫療體系 整合

推動整合性醫療

重塑醫院角色與功能

落實分級醫療與轉診制度

 提升醫療品質

 病人安全

 就醫指引、品質承諾

 善用實證醫學

 品質資訊揭露及改善

 改革照護模式

 論質支付

 全人醫療照護

 改革費用結構

 擴大支付基準

 修改支付標準

 研修藥價基準

支付制度改革

27

醫療品質與資訊揭露

 保險人及保險醫事服務機構定期公開與本 保險有關之醫療品質資訊。

 強調論品質計酬。

 明訂保險醫事服務機構提供健保相關財務

報告之條件與公開之規定。

28

擴大民眾參與全民健保政策

全民健保監理會審議重要事項，認有擴 大參與之必要時，得先辦理相關公民參 與活動。

保險付費者代表參與「醫療服務給付項

目及支付標準」 及「藥物給付項目及支

付標準」之擬訂。

29

分階段導入 Tw-DRG

現況

健保局於 98.4.30. 公告，自 98.09.01 起實施「全民 健康保險住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 」；惟考量 88 風災影響，於 98.08.26. 公告展延自 99.01.01. 起施行

。

第 1 年 (99.01.01. 至 99.12.31.) ，以現行之論病例計 酬項目為主，導入 111 項 Tw-DRGs 項目。

相關配套措施

針對 111 項 Tw-DRGs 項目分類及支付，與醫界凝聚 共識。

建立監控之機制及民眾權益之保障措施。

辦理相關審查措施之修訂及審查辦法之修正公告。

支付制度改革

30

Tw-DRGs 導入時程支付點數之計算

 申報醫療點數計算公式：

 各 DRG 支付點數 × AR(Adjust Rate) + 論量計酬支付點數 (FFS

 各導入年度之調整比率 (AR 值 ) 如下：

註：原屬「論病例計酬申報案件」， FFS 得以論病例計酬支付點數計算。

　 111 項 DRG MDC( 非 99 項 DRG 部分 ) 第 1-2 年 第 3 年 M

DC

第 4 年 MDC

第 5 年 M DC

第 6 年 M DC 第 1 年 25%

第 2 年 50% 25%

第 3 年 75% 50% 50%

第 4 年 100% 75% 75% 75%

第 5 年 100% 100% 100% 100%

支付制度改革

31

建構整合式照護模式 促進醫療體系整合

為中長期計畫，分三階段達成目標：

試辦期 (98.10.01-99.12.31.)- 院內對忠誠病人 ( 多重疾病 ) 照護之整合。

推廣期 (100-101 年 )- 跨院間照護整合。

成熟期 (102 年以後 )- 與基層醫療院所整合。

 費協會協定其他預算「推動促進醫療體系整 合計畫」， 98 年 4.52 億元以及 99 年 8 億 元。

支付制度改革

32

政策目標：整合照護，避免不當、重複醫療造成危害

概念 1 ：門診醫療體系整合模式

輕症、病情穩定病患

慢性、病情穩定、

多重慢性疾病

基層醫療院所

整合式照護

3

計畫

2

重症、難症、罕見、多重 器官疾病

專業審查

必要性

支付制度改革

33

概念 2 ：分期導入，階段達成目 標

階段一： 98-99 年，重點在於院內或整合團隊忠誠病人照護之整合。

階段二： 100-101 年，重點在於跨院間之整合照護 階段三： 102 年以後，重點在於與基層醫療院所整合

忠誠病人：個別醫院 97 年門診就醫病人，該病人於院內門診就醫次數 占其 97 年總門診就醫次數 50% 以上 ( 含 )

階段一 院內整合照護

階段二 跨院垂直整合

階段三 上下游接軌

雙向照護

3 3

支付制度改革

34

高診次民眾就醫行為改善方案 - 藥師居家照護

為提升用藥品質及安全，與藥師公會全聯會 合作，提供到府訪視服務。

99 年總額之其他預算項下編列該項經費，

924 萬元。

支付制度改革

35

建構合理藥品支付制度 - ^{召開藥品政策全國會議}

 專家學者意見：

 衛生署應先有政策，再由健保局執行。應加強可預期性、透明 度及公信力。

 醫界意見：

 應給予醫界合理之專業給付、藥界合理之藥價、民眾良好之醫 療品質。另藥價制定決策過程應予公開。

 消費者意見：

 藥價調整有其必要性，無所謂合理之藥價差，應使價差愈小愈 好。

 藥業意見：

 加強夥伴關係共體時艱，控管醫療及藥品費用，使健保能永續 經營。

 啟動藥品費用支出目標、藥價調整與藥價調查脫鉤。

 建立穩定透明、進步之藥價政策，鼓勵國內製藥產業之發展。

 逾專利期藥品應回歸市場公平競爭機制。

藥品支付制度改革

36

落實藥品政策全國會議結論

 結論 1 ：加強民眾、醫界、藥界及政府間負責任 之夥伴關係，確保健保制度永續發展。

 結論 2 ：建立明確的藥品支付及藥價政策，提高 藥價決策與執行過程之透明度，使各醫藥衛生產 業都能在穩定、透明、可預期性的政策下合理發 展。

 結論 3 ：提高病患使用新藥之可近性。

 結論 4 ：提升品質誘因，同成分、同品質、採取

 結論 5 ：縮小藥價差 同價格

 結論 6 ：藥費總額制度可依法定程序協商討論，

啟動藥品費用支出目標之協商程序，研議藥費調 整與藥價調查脫鉤之多元方案。

藥品支付制度改革

37

藥品政策全國會議之後續辦理情形

結論 3 ^、結論 4 、 結論 5

研訂第 6 次年度藥價調整原則。

配合研修藥價基準 。

結論 6 ：藥費支出目標

已交議全民健保醫療費用協定委員會

其餘結論：

持續與藥界溝通討論。

藥品支付制度改革

38

藥品費用支出目標研議進度

98 年 9 月 11 日交議全民健康保險醫療費用 協定委員會討論。決議如下：

擇期至本會進行「健保藥費支出情形及成長因 素分析」之相關報告。

研擬具體方案，並於 99 年總額協商竣事後，適 時提至本會討論。

藥品支付制度改革

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藥品費用支出目標 - 藥界意見

 98.09.23. IRPMA ：

藥價差問題未獲有效解決前，落實全國藥品政策會 議「藥價調整與藥價調查脫鉤」之結論，亦訂年度 藥品費用支出目標，應僅作為藥價基準調整之指標

，而非實施獨立之藥品費用總額。

 98.10.26. 藥界 7 個公協會 (IRPMA 除外 ) ：

藥品支出費用應適度納入人口老化，疾病型態轉變 及醫療科技等因素，使具合理成長幅度。

藥費與醫療費用具相同成長幅度，並據此設定藥品 年度支出目標上限，超過目標部分，依一定比例調 整藥價。

 分專利保護及逾專利保護藥品，依一定比例調整現行支付 價格。

廢除「年度藥價調整原則」作為配套措施。

藥品支付制度改革

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差額負擔

健保法修正草案，新增第 45 條

保險醫事服務機構提供給被保險人之藥 物，屬於同有效成分之藥品或同功能類別 之特材，保險人得支付同一價格。屬於新 增列之藥物，保險人得訂定給付上限。

被保險人得選用高於保險人支付之同一 價格或給付上限者，但應自行負擔其差額

。

差額負擔之品項及實施時間，由保險人 送請監理會討論後，報請主管機關核定公 告。

藥品支付制度改革

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結 論

積極推動健保法修法，改善健保財務。

藉由 Tw-DRGs 之實施，提升醫療品質

，呈現新藥之價值。

落實現行藥價基準之藥價調整方式，縮 小逾專利藥品之價差。

尋求社會共識，落實健保法第 50 條之精 神，實施藥品費用支出目標。

確定未來藥價政策之主軸、持續與藥界

溝通，以建構合理藥品支付制度。

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