國立臺東大學教育學系 教學科技碩士班
碩士論文
指導教授：陳嘉彌 博士
建立護理人員之病人安全資訊系統
研 究 生： 陳宗禾 撰
中 華 民 國 九 十 九 年 八 月
國立臺東大學教育學系 教學科技碩士班
碩士論文
建立護理人員之病人安全資訊系統
研 究 生： 陳宗禾 撰 指導教授： 陳嘉彌 博士
中 華 民 國 九 十 九 年 八 月
誌 謝
終於最後一年要畢業了，如果再不過，就跟這個學位無緣了。真的要特別感 謝我的指導教授台東大學教育學系的陳嘉彌老師，沒有老師的幫助，絕對不可能 有寫誌謝辭的這個時刻。
回首這幾年間，家中發生了很多的事，也讓我幾度想要放棄這個學習研究的 機會，幸好有家人、老師、同學、同事的關心及鼓勵，才讓我跌跌撞撞的撐到了 這個時候，謝謝所有曾經關心我、鼓勵我的人，因為你們的付出，讓我有了堅持 下去的勇氣，讓我不會在未來後悔。
感謝擔任口試委員的陳瓊華老師以及張耀中老師，從論文計畫的面審，到最 後論文的口試，都給了我很多的指導以及建議。感謝台東醫院的護理人員，是妳 們的協助，讓這份研究能夠完成。感謝智皓和淑蘭，在我遭遇困難時，大方的伸 出了援手。
感謝妻子懿庭這些年的體諒與幫助，工作之餘還要包辦所有的家事，讓我無 後顧之憂的在論文寫作上。在我遇到瓶頸，心情不好的時候，還要忍受我的暴躁 脾氣。在我研究需要幫助時，卻又無怨無悔的幫忙，讓我的研究能夠順利進行。
這本論文能夠完成，我的妻子功不可沒。
從考上研究所的喜悅，到幾乎放棄的低落，最後終於完成的如釋重負。整個 研究的過程讓我學習到很多，沒有老師的指導及要求，不會學習到這麼多的觀念 以及方法，沒有老師的寬容及幫助，不會有這份論文的產生。感謝所有幫助過我 的貴人們，謝謝你們。
建立護理人員之病人安全資訊系統
作 者 ： 陳 宗 禾
國 立 臺 東 大 學 教 育 學 系摘 要
本研究使用 EXCEL VBA 在電腦上為護理人員設計一套資訊系統，進行病人 安全的技術查核，透過系統化的設計方式，依據分析、設計、發展、實施、評鑑 等步驟，完成本系統的開發。
具體目的為：一、設計發展適合病人安全的護理資訊系統。二、實際應用此 系統在護理人員臨床工作上。三、調查並分析護理人員對此系統之滿意程度、幫 助程度及需改進的項目。
本研究以署立台東醫院加護病房的護理人員為主要對象，再推廣到院內的其 他單位的護理人員。選定有固定格式的單張查核表單，設計成電腦介面表單，提 供資料輸入、統計、列印等功能。研究過程採用訪談及使用者實測作系統修正，
最後以系統評估問卷及個別訪談分析系統的滿意程度、幫助程度及需改進的項目。
依照參與人員的使用情形回饋及訪談結果，她們覺得本系統在使用上是有用 且滿意的。系統的操作簡單、容易使用，可以逐步取代過去紙本表單的書寫，資 料的儲存也更方便，圖表製作及資料統計可以幫使用者節省很多時間，對護理人 員是有幫助的。
關 鍵 詞 ： 病 人 安 全 、 資 訊 系 統 、 EXCEL VBA
A Patient Safety Information System for Nursing Staffs
Tsung-Ho Chen
Abstract
This study designs an information system for the nursing staffs to use EXCEL VBA and check the safety of patients. The programming of computer system is on the basis of analysis, design, progress, implement, evaluation.
The purpose of this study is developing an appropriate system for the safety of patients, using in the clinical work and surveying satisfaction of nursing staffs for the system.
The object of study is the nursing staffs of ICU in Taitung Hospital.
They fill the forms in the computer to substitute the paper. The survey instrument is interview and questionnaire of satisfaction, help level and items of improvement.
The results of the study were showed as followings: 1. The nursing staff were satisfied with the information system. 2. The operations of information system was easier than the paper forms.3.The information system is helpful to save time.
Keywords: the safety of patients, information system, EXCEL VBA
目錄
誌謝 i
中文摘要 ii
英文摘要 iii
目錄 iv
表目錄 vi
圖目錄 vii
第一章 緒論 1
第一節 研究背景及動機 1
第二節 研究目的 3
第三節 研究範圍 4
第四節 研究步驟 4
第五節 名詞解釋 6
第二章 文獻探討 7
第一節 醫療品質與安全 7
第二節 護理資訊系統 13
第三節 國內護理資訊系統的相關研究 15
第四節 系統化設計 18
第三章 設計理念與方法 26
第一節 設計理念 26
第二節 設計模式 27
第三節 設計方法與步驟 28
第四節 研究工具 33
第四章 系統研發 37
第一節 系統分析階段 37
第二節 系統設計階段 42
第三節 雛型系統 46
第四節 系統發展階段 50
第五節 系統實施階段 63
第五章 系統評估 65
第一節 調查對象基本資料分析 65
第二節 系統易用程度 70
第三節 系統有用程度 72
第四節 系統滿意程度 74
第五節 系統需改進項目 76
第六章 結論與建議 80
第一節 結論 80
第二節 建議 82
參考文獻 85
中文部份 85
西文部份 87
附錄 88
附件一、系統程式碼 88
附件二、系統評估問卷 129
附件三、分析階段訪談大綱 133
附件四、設計階段訪談大綱 134
附件五、發展階段訪談大綱 135
附件六、評鑑階段訪談大綱 136
附件七、系統安裝說明 137
表目錄
表2-1 護理資訊的定義 14
表3-1 發展階段訪談及實測人員基本資料 31
表3-2 發展階段訪談及實測時間表 31
表3-3 實施階段實測時間表 32
表3-4 評鑑階段訪談人員基本資料 33
表4-1 ABG 判讀對照表 44
表5-1 基本資料 65
表5-2 不同年齡電腦使用頻率統計表 68
表5-3 不同職稱電腦使用頻率統計表 68
表5-4 不同單位電腦使用頻率統計表 69
表5-5 系統易用程度統計表 70
表5-6 各單位系統易用程度平均值表 72
表5-7 系統有用程度統計表 73
表5-8 各單位系統有用程度平均值表 74
表5-9 系統滿意程度統計表 75
表5-10 各單位系統滿意程度平均值表 75
圖目錄
圖 1-1 研究步驟與論文章節配置圖 5
圖 2-1 系統化安全設計流程 20
圖 2-2 系統化事故原因調查流程 22
圖 2-3 ADDIE 教學設計模式 23
圖 2-4 資訊系統設計工作流程圖 25
圖 3-1 設計模式 27
圖 3-2 系統開發方法與步驟 28
圖 4-1 大同系統功能關聯圖 38
圖 4-2 輸血技術查核表單 39
圖 4-3 預防病患跌倒查核表單 40
圖 4-4 靜脈注射技術查核表單 40
圖 4-5 中心靜脈注射作業查核表單 41
圖 4-6 洗手技術閾值達成率統計圖 41
圖 4-7 系統流程圖 42
圖 4-8 登入介面配置圖 43
圖 4-9 功能選擇介面配置圖 43
圖 4-10 查核表單介面配置圖 46
圖 4-11 雛形系統登入介面 47
圖 4-12 雛形系統洗手表單輸入介面 47 圖 4-13 雛形系統洗手表單檢討改善輸入介面 48
圖 4-14 雛形系統電子表單 49
圖 4-15 雛形系統電子表單輸出結果 49
圖 4-16 系統功能關聯圖 50
圖 4-17 系統登入介面 51
圖 4-18 系統功能選單介面 52
圖 4-19 輸血技術查核輸入介面 52
圖 4-20 輸血技術檢討改善輸入介面 53 圖 4-21 預防病患跌倒查核輸入介面 53
圖 4-22 病人辨識查核輸入介面 54
圖 4-23 輸入年度錯誤提示訊息 54
圖 4-24 輸入月份錯誤提示訊息 55
圖 4-25 EXCEL 工作表畫面 55
圖 4-26 選擇輸出表單介面 56
圖 4-27 電子表單完成圖 57
圖 4-28 電子表單第二頁 57
圖 4-29 選擇輸出統計圖介面 58 圖 4-30 98 年 ICU 輸血技術閾值達成率統計圖 58 圖 4-31 每月查核成績優良人員查詢 59 圖 4-32 每月查核成績未達滿分人員查詢 60 圖 4-33 每月查核成績未達 90 分人員查詢 60
圖 4-34 每月查核成績無對應資料 60
圖 4-35 ABG 判讀資料輸入介面 61
圖 4-36 ABG 判讀結果介面 61
圖 4-37 BMI 判讀功能介面 62
圖 4-38 BMI 判讀過輕介面 62
圖 4-39 BMI 判讀過重介面 62
圖 4-40 BMI 判讀肥胖介面 62
第一章 緒論
第一節 研究背景及動機
隨著資訊科技的一日千里，加上電腦與網路的結合，使得電腦的應用領域 更加寬廣，各行各業無不利用電腦的處理速度快、準確性高、儲存容量大、傳 輸容易、整合能力強等優點，來增進競爭力及提升品質。傳統利用人工所進行 的資料處理，不但速度緩慢，而且容易發生錯誤；相反的，利用電腦進行資料 處理的工作，不但可以提高運算的準確性，也可以大幅減少人為因素所造成的 錯誤。資訊科技運用得當，還可以提高工作效率、減少人力浪費、降低成本。
為了提供良好的醫療服務，醫院通常會將門診掛號、病歷管理、醫藥處 方、病房管理等相關的醫務作業電腦化，來提升醫療行政的效率。醫院中許多 先進的醫療設備也都與電腦相結合，例如電腦斷層掃瞄，利用電腦分析X 光所 傳回的訊號，再描繪出影像，並顯示在螢幕上，使醫生可以很方便的觀察人體 內部器官，讓醫生的判斷更準確。此外，有些醫院也在網路上提供了許多的服 務，如線上預約掛號、詢問病歷及處方等，方便民眾不用舟車勞頓親自到醫院 辦理。
護理在病人的治療過程中，是一個很重要的環節，護士既是醫療的協調者 又是醫療的提供者，護士不僅為病人提供最直接的護理，處理疾病帶來的各種 問題，還要全方位照顧病人，包括病人身心等方面的需要，這種整體性護理的 任務造成了對護理資訊系統很大需求。在歐美每位護理人員的照顧病人數是 4- 6 人，而在台灣每位護理人員必須照護 8-12 位病人，相形之下我國護理人員的 工作量高出歐美國家甚多，除了影響工作的情緒及服務的品質之外，也威脅到 病人的健康。醫療院所在健保局實施總額預算制度之後，各醫院為了節省開
支，醫護人員常常遇缺不補，工作更是吃重，因此醫療院所更必須使用資訊科 技，節省人力並提升護理服務品質(趙福義，2004)。
國內的護理資訊還是屬於一門新興的專業，雖然有些學校在課程中加入了 資訊技術課程，但是還在起步階段，數量並不多。反觀國外，不但在教育課程 中加入了資訊技術課程，規劃出大學、碩士班、博士班等各階段的目標，也透 過許多的護理專業組織、資訊學會及各大學提供繼續進修的機會。在國際間也 有 許 多 相 關 的 訓 練 活 動 ， 最 具 代 表 性 的 是 國 際 醫 學 資 訊 協 會(International Medical Informatics Association; IMIA)成立的護理資訊特別興趣小組(NI Special Interest Group)，這個學會贊助每三年舉辦一場國際護理資訊研討會議。IMIA 也贊助每三年舉辦一次的國際醫療資訊年會(MedInfo)，協助推動醫療各領域的 資訊學術發展。(郝德慧等譯，2006)
雖然在醫療服務中有相當多的部份已經電腦化，但是不可諱言的，在護理 工作的部份，還有不少的作業需要護理人員使用手寫記錄，例如護理記錄、管 路更換日、特殊事件記載、病人生命徵象記錄等，填寫這麼多表單除了影響到 護理人員照顧病患的時間之外，也增加了筆誤的可能性，對於護理工作的品質 有很大的影響。在護理工作中所要填寫的表單中，多數資料有固定格式，內容 也大同小異，如果可以將這些固定內容建立到電腦中，使用點選的方式，必定 可以省時省力，讓護理人員可以有更多的時間來照顧病人，提高服務的品質。
「病人安全」的議題近年來在全世界及我國都是醫療衛生政策中最受關注 的領域，行政院衛生署為了進行醫療體系改革，建立高品質醫療照護及確保病 人就醫安全，於2003 年 2 月成立「病人安全委員會」，統籌並積極推動國內病 人安全工作，建構安全完善的醫療環境。為凝聚國內醫療機構與醫療專業社群 對病人安全工作推展的共識，醫策會邀集國內病人安全相關領域專家，參考先 進國家作法，訂定推動醫院執行病人安全工作的目標、策略和建議作法。2004 年首先提出全國病人安全五大目標與參考作法，2005 年延續「用藥安全」、「感
染控制」、「病人辨識」、「手術正確」、「預防跌倒」等五大目標外，新增「鼓勵 異常事件通報」。2006 年除繼續落實過去兩年之努力成果並進行成效評核，還 增加「改善交接病人之溝通與安全」與「提升民眾參與病人安全」兩項，期許 在醫療團隊及民眾共同參與努力之下，能讓國內的醫療環境更趨安全與完善。
(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2006)
身為一個護理人員的家屬，對於護理人員的辛苦深有所感，基於病人安全 是醫護人員和病人間最基本的共同目標，為了讓護理人員在落實病人安全工作 上能更方便，減輕護理人員的工作壓力，引發研究者設計及開發病人安全的護 理資訊系統之動機，期望藉著這個研究，能夠對辛苦的護理人員有所幫助。
第二節 研究目的
資訊系統必須要能讓使用者的操作簡單化、易於使用，最重要的是要符合 工作需求，才會對工作有所幫助。在目前的護理工作上，還有很多的資料是使 用紙筆作業，使用這些單張資料存在著許多的缺點，除了保存不易、容易遺失 之外，統計上也不方便，有些資料更是重覆填寫，造成護理人員花費大量的時 間在填寫資料上。
除了平日的資料紀錄繁雜之外，遇到評鑑時，有時候為了讓呈現的資料好 看，還需要重新做電子資料的輸入，並重新製作統計圖表，這更是讓平日工作 繁重的護理人員需要犧牲休息時間，來完成這些額外的工作。若是有一套資訊 系統能夠在平日工作就能使用，利用電腦的快速輸入、儲存方便等優勢，節省 這些處理文書資料的時間，資料輸入完成後也能快速完成統計資料列印出來，
評鑑時不需要花費額外的時間來重新製作這些資料。
觀察護理人員平日工作後發現，隨著人事的精簡，每位護理人員平均照顧 的病人數都增加了，工作量加重很多，各項表單資料常常是在評鑑之前加班補
足，平時的各項表單資料使用手寫，在評鑑之前再重新輸入電腦統計，製作統 計圖表。此舉不但浪費時間，且不同人製作的圖表也有格式上的差異。
因此本研究的具體目的如下：
一、 設計發展適合病人安全的護理資訊系統。
二、 實際應用此系統在護理人員臨床工作上。
三、 調查並分析護理人員對此系統之滿意程度、幫助程度及需改進的項目。
第三節 研究範圍
本研究旨在研發出符合護理人員使用的病人安全資訊系統，經過分析、設 計、發展、實施、評鑑等過程，分析在護理工作中，適合使用電腦替代的表 單，使用微軟 Office 套裝軟體中的試算表(EXCEL)軟體內含 VBA(Visual Basic for Application)，設計出符合護理工作的需求及簡單易操作的介面，發展電腦 程式取代現存手寫表單，減少護理人員花費大量時間填寫表單、統計資料，以 提升護理品質。
研究對象：本研究是以署立台東醫院(後簡稱台東醫院)加護病房的護理人 員為主要對象，再推廣到院內的其他單位的護理人員。
研究內容：依照病人安全的九大工作目標中，經由需求分析後，選定有固 定格式的單張表單，利用 EXCEL 中內含的 VBA 程式開發軟體，設計成電腦 介面表單，提供資料輸入、統計、列印等功能。
第四節 研究步驟
為了在前述研究範圍下達成研究目的，本研究先進行資料蒐集，主要蒐集 目前台東醫院在護理工作上所需填寫的表單類型，接著進行文獻資料分析探
討，在文獻探討方面，先探討醫療品質與安全，了解病人安全的重要性，再探 討護理資訊的定義、現況，再分析護理資訊的相關研究，最後綜合系統化設計 的相關理論，探討出以系統化設計模式建立資訊系統的設計方法。
根據文獻探討的結果，釐清研究者的設計理念與方法，並正式進入研發階 段，大致依循分析、設計、發展、實施、評鑑等研發流程，進行病人安全資訊 系統的研發。於評鑑階段重新檢驗研究者的設計理念，並對整個設計流程進行 反思，據此提出結論與建議。研究步驟與論文章節配置如圖1-1。
圖 1-1 研究步驟與論文章節配置圖
文獻收集撰寫 第二章
文獻探討
陳述設計理念
擬定設計方法
第三章
設計理念與方法
第四章 系統研發 分析
設計
發展
實施
修正
確立研究目的
第一章 表單資料蒐集 緒論
反思設計理念
第五章 系統評估 評鑑
第六章 結論
第五節 名詞解釋
一、護理人員
本研究中所提的護理人員，指通過護理人員考試，並在醫療院所擔任 護理工作的護士、護理師、護理長。
二、病人安全
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會在 99-100 年度所訂定的目標有 九項，分別為 1.提升用藥安全、2.落實感染控制、3.提升手術安全、4.預 防病人跌倒及降低傷害程度、5.鼓勵異常事件通報、6.提升醫療照護人員 間溝通的有效性、7.鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作、8.提升管路安 全、9.加強醫院火災預防與應變等九項。而本研究中依據台東醫院目前現 有表單中，挑選出輸血技術、預防病患跌倒、護理給藥、病人辨識、異常 事件通報處理等五種表單為研究目標。
三、資訊系統
有組織的人群、實體裝置、資訊處理指令、通訊渠道、及儲存數據的 組合，在機構內收集、轉換、儲存、使用及傳播資訊，此一系統為資訊系 統。
四、病人安全資訊系統
本研究所要建置之系統，利用 IBM 相容個人電腦及微軟 OFFICE 套 裝軟體中的EXCEL 內建 VBA(Visual Basic for Application)程式軟體處理醫 院中護理人員的現有表單資料，轉換成電子表單並製作成統計圖表及各項 統計資料，符合前述資訊系統之定義，又因為所選擇表單以病人安全的部 分為主，故稱為病人安全資訊系統，以下簡稱本系統。
第二章 文獻探討
第一節 醫療品質與安全
國內的醫療環境自 1995 年實施全民健保以來，民眾就醫比率大幅提高，
但是醫療糾紛也逐年提高。自從 2002 年發生好幾起醫療不良事件造成多人傷 亡，加上 SARS 流行，病人就醫安全的重要性讓民眾開始重視。行政院衛生署 為了進行醫療體系改革，建立高品質醫療照護及確保病人的就醫安全，在2003 年 2 月成立了「病人安全委員會」，統籌並積極推動國內病人安全工作，期望 能建構一個安全完善的醫療環境。
依照財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會在病人安全資訊網所公布的名詞 定義，病人安全是指「在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不 良的結果或傷害，包括預防錯誤(error)、偏誤(bias)與意外(accident)」(財團法人 醫院評鑑暨醫療品質策進會，2007)。不管在國際或是在國內，「病人安全」的 議題一直是各方關心的話題，護理人力對病人安全的影響，更是常常成為討論 與研究的重點項目之一。
行政院衛生署為凝聚國內醫療機構與醫療專業社群對病人安全工作推展的 共識，將有限的醫療資源做最有效的運用，由醫策會邀集國內病人安全相關領 域的專家，參考先進國家的作法，訂定推動醫院執行病人安全工作的目標、策 略與建議作法。
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會接受衛生署委託，邀請專家學者共同 訂定病人安全工作目標及執行策略，目標訂定的原則是以五大面向為考量，分 別為：
(一) 普遍性：目標及策略的訂定，是以在大部分的醫療機構都會遇到的狀 況為基礎，而非僅適用於大型醫院。
(二) 可行性：目標及策略的訂定儘可能以不增加醫院成本為前提，期望醫 院將這些建議的作法落實在每日的工作中。
(三) 階段性：年度目標經評估及檢討各項目標改進情形，原則上以每兩年 依實際落實情形做目標的修訂。
(四) 重點性：醫院應視其特性，挑出重點，不要求醫療機構要將所有的目 標都列為該院年度的病人安全目標，應就其所需優先改善的項目加強 進行。
(五) 系統性：醫院改善作為不僅侷限於單一科別或部門，而是需採系統性 作為方能有效改善。
2004 年首先提出「用藥安全」、「感染控制」、「病人辨識」、「手術正確」、
「預防跌倒」等病人安全五大目標與參考作法，掀起國內醫療機構重視病人安 全的風氣，並落實醫療安全政策的執行。2005 年延續五大目標外，新增「鼓勵 異常事件通報」，藉由異常通報系統，瞭解醫療作業出現的警訊事件，提出加 強預防的措施(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2006)。
2006 年繼續落實過去兩年的努力成果並進行成效評核，再增加「改善交接 病人之溝通與安全」、「提升民眾參與病人安全」兩項，第一項是為了強化醫療 團隊彼此間的溝通與交接能更完善，以確保病人安全；第二項是希望醫療機構 能與民眾進行溝通與對談，瞭解民眾的真正需求。因此，在 2006 年的病人安 全工作目標分別為：「提升用藥安全」、「落實醫療機構感染控制」、「提升手術 正確性」、「提升病人辨識的正確性」、「預防病人跌倒」、「鼓勵異常事件通 報」、「改善交接病人之溝通與安全」、「提升民眾參與病人安全」。期盼在這八 大工作目標之下，在醫療團隊和民眾的共同參與努力，國內的醫療環境能更安 全更完善(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2006)。
2008 年調整年度工作目標：將「提升手術正確性」調整為「提升手術安 全」，「預防病人跌倒」調整為「預防病人跌倒及降低傷害程度」，「鼓勵異常事 件通報」調整為「鼓勵異常事件通報及資料正確性」，「提升病人辨識的正確 性」、「改善交接病人之溝通與安全」、「提升民眾參與病人安全」三項改為「提 升醫療照護人員間溝通的有效性」、「鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作」、
「提升管路安全」等三項(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2008)。
2010 年最新的病人安全年度目標除了調整「落實醫療機構感染控制」為
「落實感染控制」及「鼓勵異常事件通報及資料正確性」改回「鼓勵異常事件 通報」外，新增了第九項「加強醫院火災預防與應變」(財團法人醫院評鑑暨 醫療品質策進會，2010)。
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會出版的醫院執行病人安全工作目標之 執行建議參考手冊中，分別針對每一個目標提出了執行策略及一般原則，闡釋 適用各醫療院所的通則，也列出參考作法提供實務上常見的情形或作法。
在提升用藥安全的目標中，以落實正確給藥程序和查核、落實病人用藥過 敏及不良反應史的登錄及運用、加強慢性病人用藥安全、提升病人及照護者安 全用藥的能力，運用資訊提高用藥安全為執行策略。醫院應該訂定正確的給藥 作業程序及管理辦法，並確實執行，定期查核，依據查核結果進行檢討及改 善；在處方、藥品上都要標示資訊正確完整；病人就醫時，醫療人員應該主動 詢問病人目前用藥情形與用藥過敏史及不良反應史，並詳實的登錄並更新；對 門診就醫的慢性病人要注意其長期用藥的情形，避免病人重複用藥或藥品交互 作用；醫院還應建立以病人為中心的用藥機制，以加強病人對所用藥品的認識 並提高病人對醫囑的遵從性；醫療機構可以在照護流程中運用資訊技能，提升 用藥安全(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2010)。
在落實醫療機構感染控制的目標方面，以落實洗手遵從性及正確性、醫療 照護相關感染重大事件應列警訊事件處理、落實抗生素正確使用的教育及監測
機制為執行策略。落實醫療照護相關的工作人員正確洗手的動作，可以避免致 病原的傳播和抗藥性菌的產生，避免傳播致病原並自我防護。醫療機構也應教 育病人、家屬、民眾勤洗手，鼓勵民眾提醒醫療工作人員於適當時機洗手，協 助控制醫療照護相關感染，並建立系統性醫療照護相關感染通報機制。遇有重 大或異常的醫療照護相關感染事件應該視為警訊事件，並進行環境因素與管理 流程等系統面改善。訂定抗生素管制措施，包括預防抗生素及門診抗生素使用 (財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2010)。
在提升手術正確性的目標上，以落實手術辨識流程、落實手術安全查核項 目、提升麻醉照護功能，確保手術安全、落實手術儀器設備檢測作業、建立適 當機制，檢討不必要之手術為執行策略。首先要使用至少兩種以上的資料辨識 病人身份，在適當檢查點和檢查時間使用書面查檢表。手術醫師及病人或病人 家屬應該共同確認流程，並進行手術部位標記，手術小組所有成員都應進行主 動性口頭溝通並複誦，以完成確認作業。手術安全查核項目包括：術前照護、
病人運送、擺位、感染管制、各項衛材之計數、儀器設備、放射線使用、正確 給藥、輸血、檢體處理及運送等安全作業。應由麻醉專科醫師負責或在其全程 指導下完成麻醉前評估、麻醉中的生理監控及手術後的恢復，並訂有標準作業 流程。麻醉機、各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制。手術儀 器及設備應定期保養並留紀錄，手術儀器使用前應確認功能良好及適當。手術 器械應有手術前後清點及交班機制。定期檢討手術的適當性(財團法人醫院評 鑑暨醫療品質策進會，2010)。
在預防病人跌倒及降低傷害程度的目標上，以落實執行跌倒風險評估及防 範措施、加強監測與通報病人跌倒、改善照護環境已降低跌倒傷害程度為執行 策略。對醫療機構工作人員、病人、家屬及其照顧者提供跌倒預防的宣導教 育，並運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人，針對不 同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施。建立病人跌倒事件的監測
流程及通報系統，提供安全的醫療照護環境，以降低跌倒後傷害程度為優先改 善方向(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2010)。
在鼓勵異常事件通報的目標上，以營造異常事件通報文化，並參與全國性 病人安全通報系統、落實院內病人安全通報標準作業程序、對重大異常事件進 行根本原因分析、定期分析通報資料，採取適當預防及改善措施為執行策略。
醫療機構要對全院的所有同仁加強病人安全觀念的宣導，並對不同單位層級給 予不同內容的繼續教育，共同營造一個非懲罰性的環境，來鼓勵異常事件的通 報。建立一個符合院內的病人安全通報標準模式，成立專責單位對重大異常事 件進行根本原因分析，並根據分析結果提出具體可行的改善措施，避免類似事 件重覆發生。運用通報資料分析結果，提出改善的行動計畫，採取適當預防及 改善措施。還要積極參與全國性病人安全通報，主動和其他醫療機構分享經 驗，達到共同學習經驗分享、資訊交流的目的(財團法人醫院評鑑暨醫療品質 策進會，2010)。
在提升醫療照護人員間溝通的有效性的目標上，以落實交接班資訊傳遞之 完整與及時性、落實轉運病人之風險管理與標準作業程序、落實醫療照護人員 間醫囑或訊息傳遞的正確性、檢驗檢查病理報告之危急值應及時通知與處理、
加強團隊溝通技能為執行策略。醫療機構訂定醫療人員交接班之標準作業程序 時，應包括基本資料、重要醫療資訊內容等等。訂定醫療人員轉運病人之標準 作業程序時，應包括運送之風險評估、人力、設備與運送流程，以確保訊息傳 遞之正確性與運送途中之病人安全。訊息傳遞與紀錄應採多重方式，任何不清 楚的地方，應有提問與回應的機制。定期量測並評估各項檢查、檢驗與病理報 告的時效性，對於重要的檢查、檢驗異常值、病理重要報告應採取策略，確保 能及時知會相關醫護人員。建立醫療團隊間溝通模式，強化團隊合作的概念與 行動(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2010)。
在鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作的目標上，以鼓勵醫療人員主動與
病人及其家屬建立合作夥伴關係、擴大病人安全委員會參與層面、鼓勵與民眾 通報所關心的病人問題、主動提供病人醫療安全相關資訊為執行策略。醫療人 員宜將病人及其家屬納入醫療團隊，共同維護病人安全，擴大社區人士參與醫 療機構病人安全委員會。醫療人員營造出信任的溝通氣氛，主動邀請病人及其 家屬表達所關心的病情照顧與安全的問題，鼓勵病人及其家屬勇於說出對其所 接受的治療與處置之任何疑問。醫療機構或照護人員可藉由多元方式主動提供 病人及其家屬就醫安全相關資訊(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，
2010)。
在提升管路安全的目標上，以加強管路使用之評估及照護品質、加強監測 及通報管路事件，採取預防及改善措施、整合醫療團隊資源，提供跨專業管路 照護為執行策略。醫療機構應有侵入性管路使用安全作業規範與發生管路意外 時之後續處理機制與能力，醫療機構應有管路留置照護及移除作業規範。醫療 機構應有管路照護品質管理及異常事件通報之機制。提升管路安全是醫療團 隊、病人、家屬及其照顧者的共同責任(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進 會，2010)。
在加強醫院火災預防與應變的目標上，以確保建物與設施的防火性能、確 保滅火及逃生設施的有效性、依照單位特性，擬定防火計畫、制定全院及各特 殊單位之火警應變計畫、落實人員防火教育及火警應變訓練為執行策略。醫院 建材及裝潢應使用防火材料，避免使用易燃材質。有符合規定之防火及滅火設 備，並定期檢測，維持有效性，逃生避難動線如逃生門、逃生通道等應維持通 暢，避免堆置物品。院內應有全院及符合單位特性之消防設備、安全系統、用 電設備及易燃物品之管理及保養規範。醫護人員應清楚瞭解手術進行中可能引 起火災的原因，並加以預防。訂定符合機構或單位特性的火警緊急應變計畫或 防災手冊及作業程序，內容須包含如何在緊急情況下有效的保護和疏散病人，
及熟悉不同情境下之疏散路線，落實病人及家屬防火衛教，定期實際演習，以
讓員工熟悉緊急應變計畫內容，並根據演習結果進行應變計畫的追蹤改善。對 於任何手術引起的火災，醫療機構應積極的鼓勵通報，針對帶電之手術器械操 作注意事項應列入標準作業流程，提醒臨床醫護人員遵行，以達到預防發生手 術引起火災的可能性(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2010)。
病人安全是醫療品質的根本，也是目前世界衛生組織及歐美國家最重視的 課題。一個不安全的就醫環境，根本沒有醫療品質可言，目前沒有發生醫療錯 誤的醫療環境，不能保證一直都是安全的，可能只是沒有報告或是還沒發生。
唯有在安全的系統中，持續改善與減少醫療錯誤的發生，才能有高品質的醫療 照護。
第二節 護理資訊系統
專為護理或護理人員設計的資訊學稱為護理資訊學(nursing informatics)。
護理資訊學已經成為護理科學和健康資訊管理中的一門專業科學，包含護理資 訊的呈現，以及與健康相關的資訊管理過程，是一種特定領域的資訊科技應 用，其他如醫學、牙科、以及消費者也都有這樣的應用 (郝德慧等譯，2006)。
護理資訊的定義跟著護理領域的變動而不斷的更新，在美國最初由Ball 和 Hannah(1984)指出護理資訊是一個將電腦科學應用在護理過程的學門。隔年，
Hannah(1985)又指出護理資訊是將資訊科技應用在各方面的護理功能，不過這 個定義並沒有說明護理資訊在電腦科技以外的活動。1988 年，Grobe 對護理資 訊的描述是：「將資訊科學原則、理論研究、科學分析，及資訊管理應用於護 理照護的知識體」。1989 年 Graves & Corcoran 定義護理資訊學為護理資訊是一 門結合護理科學、資訊科學以及電腦科學三種學科，加以處理護理相關資料、
資訊，及知識，使護理照護更加便利的專業學門。結合上述的定義，護理資訊 有三個重要因素，護理資訊要有資料處理、程式語言發展、資訊系統應用，同
時護理人員必須接受資訊相關訓練課程。美國護理學會(ANA)引用這些定義，
正式聲明護理資訊是：「結合護理科學、電腦科學，及資訊科學，應用於護理 臨床、行政、教育，及研究的資料收集、處理，及延伸知識的專業學門」(郝 德慧等譯，2006)。歸納整理護理資訊的定義如表 2-1。
表 2-1 護理資訊的定義
研究者(時間) 定義
Ball & Hannah(1984) 護理資訊是一個將電腦科學應用在護理過程的學門。
Hannah(1985) 護理資訊是將資訊科技應用在各方面的護理功能。
Grobe(1988) 將資訊科學原則、理論研究、科學分析，及資訊管理應
用於護理照護的知識體。
Graves & Corcoran(1989) 協助管理和處理護理資料、資訊和知識的設計，以支援
護理實務和提供護理照護之電腦科學、資訊科學和護理 學的結合。
American Nurses Association (1994)
結合護理科學、電腦科學，及資訊科學，應用於護理臨 床、行政、教育，及研究的資料收集、處理，及延伸知 識的專業學門。
護理資訊是具備護理和資訊的新專業，是一種需要各種教育訓練的學科，
所以建立護理資訊教育模式、發展範圍及各種標準的文件，會使護理資訊課程 未來的發展更容易。為了培育護理資訊人才，護理院校必須對資訊科技有所體 認，提升相關的技能發展，增加相關的資訊課程，因為護理人員是熟悉這個領 域的最佳人選。來自護理實務背景的系統分析師和程式設計師，與來自理工背 景的系統分析師和程式設計師不同，有護理背景的設計師最清楚瞭解護理工作 中需要哪一種的護理資訊系統來幫助護理人員工作。
在未來護理資訊會有更多的創新，在護理界也會有更多的新角色，出現在 產業、研究、系統開發、護理教育和護理行政，甚至咨詢等方面。有了更多角 色之後，在醫療院所的人力可以做更細的分工，配合護理資訊系統的幫助，讓 人力可以集中於病人的照護，而非文件的管理。
在目前的護理資訊領域中，還存在許多的不足，Carty & Rosenfeld(1998)利 用分層隨機取樣針對護理全聯會公認的學校進行的研究發現，只有三分之一不
到的學校設有護理資訊課程。比美國更晚起步的國內來說，這個情況更加嚴 重。不僅在現有的護理課程中加入新教材有困難，合適的教師也不足，加上學 生的電腦知識與技術程度不一，所以在護理資訊的教育還有很大的進步空間。
目前國內的現況是少數幾所學校在培養護理資訊人才的同時，也在各醫療 院所廣開研習課程培養現有的護理人員資訊技術。在護理資訊人才缺乏的發展 階段，這本是一個很好的方式，但是國內護理人員一直處於短缺的狀態，在研 習期間不但讓其他的護理人員加重負擔，也讓參與研習的護理人員壓力倍增。
以研究者在高職教授程式語言的經驗，讓沒有資訊背景的現職護理人員參與短 期訓練，要把一年的程式語言課程在短期研習中學會，是一件困難的事。
護理資訊在護理工作中是一大衝擊，在國內目前的現況中，不論是軟體還 是硬體的部份，都還有很大的不足，實在是不宜操之過急。在現職的護理人員 中，應該要加強的是資訊技術的基本操作能力及觀念的改變，不是訓練成護理 資訊中的新角色；而新進的護理人員，則是在教育訓練中就要給予一定的資訊 技術培養，並從中產生護理資訊的新角色。同時，在各醫療院所中還要注意硬 體設備的改善，畢竟資訊技術是建立在硬體設備的基礎上。
第三節 國內護理資訊系統的相關研究
國內近年來對護理資訊的重視，許多相關的研究紛紛出爐。檢視近幾年的 相關研究：2004 年有張黎慧的論文《探討臨床護理人員資訊素養之研究》；趙 福義的論文《以資訊技術提升護理品質及改進對病人的照顧》；沈鈺翔的論文
《多模式使用者介面無線護理資訊系統可用性評估:以急診檢傷為例》。2005 年 有葉宗桓的論文《工作分析導向之護理資訊能力評值支援系統之開發》；黃詩 雅的論文《具有語音回饋機制的護理備藥資訊系統之建置與評估》。2006 年有 賴湘芬的論文《建構有用性導向之護理行政表單自動產生系統》；陳明義的論
文《急診室醫療品質指標資訊系統建置與應用》；侯宜菁、張博論、劉碩琦的 期刊文章〈EXCEL進階技術應用於護理人員開發護理資訊系統之研究〉；盧小 玨、王曼蒂、陳碧蓮、楊美倫、林文綾、宋佳穎、王玉倫的期刊文章〈護理資 訊系統之建置〉。2007 年有呂志文的論文《ICNP於住院護理系統之應用》。
2008 年有楊惠琄的論文《發展手術全期護理資訊系統及評估其使用成效》；張 敏、林璟淑、張元玫、李亭亭的期刊文章〈護理資訊應用簡介─某醫院護理資 訊系統推行之經驗分享〉。2009 年有戴辛翎、林秀雯、張瓊洙、林淑愛、柯素 惠、張博論的期刊文章〈護理人員自建資訊系統之歷程研究─以血液透析室為 例〉。
張黎慧(2004)為了確認臨床護理人員資訊素養之內涵及醫院對臨床護理人 員資訊素養培育之現況，使用前導研究法、專家會談及問卷調查，探討臨床護 理人員之資訊素養。結果顯示高階主管對醫院資訊化的程度與重視度均很高，
但是護理主管確普遍對醫院現況的資訊科技應用環境感到不理想，且臨床護理 人員資訊教育不普及。趙福義(2004)建立護理計劃 E 化及護理資訊行動化，使 用無線系統建立行動護理站，以 ICNP 方式將護理紀錄進行電腦化，以提升護 理品質及改進對病人的照顧。沈鈺翔(2004)採用整合語音及觸控兩種模式，開 發一個以多模式使用者介面為設計概念的系統，並結合無線耳機麥克風，提供 自由行動的資訊環境。系統開發以舊系統為基礎，採用雛型開發法。研究結果 顯示此系統於易用性及易學性上獲得多數使用者的認可，但需改善容錯性與效 率。
葉宗桓(2005)設計能提供護理人員評估資訊能力的系統，並以科技接受模 式設計問卷，調查此系統之可行性，最後研究結果顯示有六成受訪者認為此系 統易於使用，且能對護理資訊能力評估工作有所助益。黃詩雅(2005)針對備藥 工作，設計一套具語音回饋機制的護理人員備藥資訊系統，預防與避免「拿錯 藥」與「備錯藥」的醫療疏失。此系統以系統成功模型之修正模式為基礎，結
合科技接受模式建立，設計的護理備藥資訊系統，期望在加護病房工作量繁重 的壓力下，運用條碼辨識技術來增加藥物及病人的辨識。
賴湘芬(2006)運用 EXCEL 2003、內建的 VBA 及 Outlook2003，建置電子 表單自動產生系統及資料分析輔助工具，提供無程式設計背景的護理人員，依 自己的需求設計表單及進行資料收集與分析，同時以 Nielsen(1993)提出的評估 標準對系統做有用性評估。陳明義(2006)與某家醫院之醫護人員和資訊人員合 作，設置急診室醫療品質指標資訊系統，達到 E 化護理人員工作流程、建立急 診護理病歷、產生醫院醫療品質相關需求報表等目標。侯宜菁等人(2006)研究 以使用者自建系統的模式，由臨床護理人員以EXCEL VBA 開發專案系統，解 決護理人員花費大量時間在文書工作的困境。盧小玨等人(2006)藉由醫院導入 無線傳輸科技及產品，推動醫療作業全面電子化的同時，建立護理資訊系統，
增強護理照護的效率及正確性，提升照護的品質。
呂志文(2007)運用資訊科技建構住院護理資訊系統，將ICNP運用於住院護 理系統之中，以簡化工作流程，提升病歷品質，預防人為異常，保障病患安 全。楊惠琄(2008)透過整合現有的資訊系統，發展手術全期護理資訊系統，並 利用問卷量表了解手術室護理人員應用此護理資訊系統之成效及滿意度。張敏 等人(2008)以某醫院中實際使用的護理資訊系統推行過程中，所產生的各種困 難作經驗分享。
戴辛翎等人(2009)以醫學中心血液透析室為例，採取使用者自建系統模 式，使用EXCEL VBA 巨集進階技術，以護理人員自組開發團隊建置護理資訊 系統，改善單位中病歷管理的困擾。研究成果顯示資訊化解決了照護病患時傳 統文書作業上的不便與缺失，改善血液透析照護品質，並加強了相關醫學資料 在收集時的便利性與完整性，提升工作效率。
在各種不同的研究中，評估系統的可行性，大部分採用問卷量表，部分採 問卷結合開放式問答，以了解系統使用的滿意度及意見，問卷調查中也以系統
使用滿意度與態度相關性為主。少部分使用質性訪談，深入探究使用者對系統 的看法。
綜觀所有相關研究中發現，資訊系統的整體滿意度及可用性程度，都呈現 正相關性。且電腦護理紀錄單張都較於手寫護理紀錄單張完整。同時發現國內 醫療院所中高階主管對護理資訊的接受度很高，但是實際應用在臨床的資訊系 統卻不如預期，主要因素可由兩方面來討論，一、現職護理人員的資訊能力不 足、資訊素養不夠，影響護理資訊的發展。二、現有的護理資訊系統不足，護 理人員缺乏易用、有用的護理資訊系統來輔助工作。第一點可以藉由辦理基礎 資訊能力訓練及鼓勵進修來改善，而第二點則需要有專職人員或機構，協助完 成不足的資訊系統。同時要改善醫療院所的資訊設備，建立一個良好的護理資 訊環境。
第四節 系統化設計
一、系統化服務
以系統化服務創新，打造更多魔法團隊。這是對宏達電的 Magic Lab 的描 述，這個團隊催生了全球第一支的觸控式螢幕手機，也產生與世界創新先驅蘋 果iPhone 短兵相接的阿福機與鑽石機。
宏達電 Magic Lab 的精神，與資策會的服務體驗工程(Service Experience Engineering，SEE)方法論有異曲同工之妙。他們都是利用系統化的設計，將創 新方法導入企業。內容分為三大階段：
第一階段：趨勢研究(FIND)。觀察大環境發展趨勢，找出消費者需求及潛 在商機，有條理地尋覓、蒐集、過濾新想法，產出成功機率高的服務創意。
第二階段：服務價值鏈研究(Innovation Net)。此階段分為「產業價值鏈研 究」及「服務塑模」兩個步驟。一旦開發出新的服務產品及交易活動，便可能
產生新的產業價值鏈，因此須界定該價值鏈涵蓋哪些企業，描摹出創新服務的 雛型。「服務塑模」則包括組織一支融合跨領域人才的團隊，透過各式各樣的 觀察與訪談，了解目標消費族群的行為模式、產品需求及可能碰到的問題。以 及利用技術性工具，設計出不同模型：「服務產品模型」、「服務流程模型」及
「服務資源模型」，作為日後推動創新服務的依據。
第三階段：服務實驗(Design Lab)。創新服務正式進入市場前，必須經過 測試，以免上市後才發現問題重重，造成資源浪費並影響企業形象(曹承礎，
2008)。
二、系統化行銷
2003 年成立的弗達軟體工程有限公司，是一家電子商務技術及行銷企劃服 務商，他們提出一套系統化的網路行銷策劃服務，一共分成五個階段：
第一階段：選擇適合的網站方案。協助客戶釐清網站的目標、目標客戶、
公司服務／產品與其他同業的差異、想要推廣的重點，明白用戶對企業網站的 期待值後，再提供合適的網站方案建議。
第二階段：協助顧客提供網站建置的內容。由服務人員引導顧客提供建置 網站的所需資訊，引導企業用戶應如何提供網站內容給訪客才是雙贏的政策。
第三階段：進行網站內容建置。以客戶提供的素材為基準，進行網站內容 建置，版面的修改調整。
第四階段：SEO 優化服務。由客戶提供想要推廣的關鍵字，針對目標客 戶、同業進行分析，並對網站內容進行最適切的網站優化服務，提高網站被搜 尋引擎找到的機會。
第五階段：網站推廣服務。將網站登錄各大搜尋引擎，增加網站曝光率，
並依網站性質，登錄於各大商貿網站，提升企業業務推廣的能見度(弗達軟體 工程有限公司，2006)。
除了業界之外，中國文化大學推廣教育部企畫研發處，也曾推出一整套完
整學習系統化行銷知識的課程，包括有市場分析、消費者行為分析、策略規 劃、產品開發、產品企劃能力及表達呈現行銷企畫提案能力等。
三、系統化安全設計
資訊安全事件的頻率逐日昇高，維護資訊安全的需求高居每個資訊部門的 首要工作，所以一套系統化的安全設計流程是確保網路應用程式安全的不二法 門。
蒐集與分析安全需求是設計流程的首要工作，這個階段是先找出需要保護 的資產，包括人員、文件、資料、程式、主機、通訊網路…等，然後建立應用 系統執行環境的系統架構，規劃應用系統的元件，根據系統架構找出可能的威 脅，將蒐集到的威脅分類整理，了解其攻擊的模式，並尋求可能的解決方案，
最後評估威脅的嚴重性，區分安全需求的優先等級。
緊接著是設計階段，對於每個應用系統元件可能遇到的攻擊威脅，找出解 決的技術，並提供設計範本。最後是開發、測試、與佈署的階段。當安全需 求、系統架構都確立了，每一種威脅的安全設計也有了解決方案及範本，軟體 開發人員開始實做這些安全設計。同時團隊中必須有人負責測試的工作，資訊 部門對網路、主機、資料庫的組態設定要有正式的審核、執行、與檢查流程，
確保系統能正常運作(林耀珍，2004)。系統化安全設計流程如圖 2-1。
Requirements Gathering
Threat Modeling
Design
Development
Testing
Deployment
Architecture and Design Review Code Review
Assessing Your Security
Deployment review to secure Network, Host and Application
圖 2-1 系統化安全設計流程(引自林耀珍，2004)
四、系統化事故原因調查
在台灣工業災害歷程上，每當發生了對社會產生深刻影響的重大災害時，
企業才會開始從中學習，把災害造成的教訓經驗應用到企業內部各方面。一般 工業災害原因調查是為了瞭解災害事故發生的真相，與災害發生後可能造成的 危害及後果，藉由了解災害發生原因與損害結果，使產業界能有效運用防治措 施，以減少災害發生 (劉維義、陳俊勳、陳隆展，2007)。
國內事業單位進行事故調查，絕大多數都是根據法規所規定的責任歸屬進 行調查，侷限於人為、設備面的失誤，並未回歸到基本的管理系統層面，無法 找出根本原因、解決問題，所以調查建議常治標不治本。行政院勞工委員會勞 工安全衛生研究所為此做了一個研究，藉由整合比較現存事故調查方法，發展 一套適合國內事業單位的意外事故調查方法。
第一步驟：初步調查。緊急應變結束後，事故調查小組應立即進行初步的 蒐證工作。初步調查小組主要責任為確保一些容易隨時間消失或是敏感的資料 能夠合宜的保存，並盡可能快速完成調查工作。
第二步驟：組成調查小組。事故調查成功與否和調查小組的組成和成員分 配有直接的關係，主任調查員依據每位成員的技術能力、經驗和溝通技巧等分 配職務。調查小組的組成主要參照：1.事業單位的組織架構、規模以及需求，2.
意外事故的特性、後果、規模、以及型態。
第三步驟：資料收集。資料收集在調查程序中佔有相當重要的角色，需要 深入探討所有與意外事件相關的資訊，所有後續的調查都仰賴收集的證據。基 本上，資料收集從意外事故開始到結束前都一直的持續進行，一旦發現新的資 料或是在後續分析過程中發現矛盾、不一致的問題時都應該重新蒐證並確認可 靠性。
第四步驟：發展時間序列。初步的時間序列，會有很多證據不足之處，但 可作為主要時間序列發展的骨架，藉由資料收集，彙整新的資料彌補時間序列
的空隙。
第五步驟：根本原因分析。建構完整的時間序列後，可以提供充分的背景 資料，有利於分析事故的根本原因，經由直接原因判別至間接原因最後確認和 系統相關的根本原因。
第六步驟：報告和建議。一份完善的意外事故報告可以協助讀者快速、清 楚了解事故發生的前因後果，高階主管可以經由報告了解公司內部管理系統的 缺失，進而致力推動改善建議，公司內部員工也可以藉由事故報告當作學習課 題，以此為戒，避免相似事故再次發生(張承明、于樹偉，2009)。系統化事故 原因調查流程如圖2-2。
初步調查
組成調查小組
資料收集
發展時間序列
根本原因分析
報告和建議
圖 2-2 系統化事故原因調查流程(引自張承明、于樹偉，2009) 五、ADDI
念運用到教育上以解決學習問題 就是系統化教學設計。系統化教學設計模式是一套進行教學設計時可以依循的 流程，若能依據系統化教學設計的原理、方法與步驟來規畫單元教學活動設 計，較能有效達到教學目標，最常見的系統化教學設計模式就是線性
E 模式
系統化方法是一種科學方法，將系統的理
ADDIE
模式。此外，很多學者根據需求和任務特性，改變 ADDIE 模式中的步驟，創 造出新的系統化教學設計模式，開發電腦輔助教學軟體系統、數位學習系統等 (沈中偉，2004)。
系統化教學設計有許多著名的模式，如 1978 年提出的 Dick & Carey 模 式、
是一個系統化的教學設計模式，這個模式的概念是在 1980 到 1990
DDIE 模式的五步驟可以用在任何形式的教學設計，大方向方法不變，
差別
1982 年由美國印第安納大學教授 R. Heinich 與 M. Molenda 以及普渡大學 教授J. D. Russell 提出的 ASSURE 模式、1985 年由 J. Kemp 所提出的 KEMP 環狀模式等，不同模式因設計理念或目的不同，會有些差異。但分析這些不同 的模式，卻可以發現都具有相同的要素，也就是分析、設計、發展、實施、評 鑑等五個要素。
ADDIE 模式
之間逐步形成的，由 Grafinger 正式提出此縮寫名詞，以分析、設計、發 展、實施與評鑑五階段為模式的設計流程(徐新逸，2003)。設計模式如圖 2-3。
分析
實施 評鑑 設計
發展
圖 2-3 ADDIE 教學設計模式(引自徐新逸，2003)
A
在執行的細節不同，過去多半應用在訓練的領域，現在則是最常見的數位 學習內容發展模式。每個階段各有其任務(如圖 2-4)：
(一) 分析：分析階段可以幫助教學設計師蒐集數位學習課程的資料，進行
(二) 圖，讓後續發展
(三) 常設計階段與發展階段是可以並行的，當設計階段進行到介
(四) 需要訓練使用者使用系
(五) 認系統的實施成效，除了針對使用者
分析以作為設計階段的參考，分析階段的工作包含：前端分析與需求 分析。需求分析包含有：業務內容分析、使用者分析、目標分析、資 訊科技分析、媒體分析與預算分析(徐新逸，2003)。
設計：設計階段的重點在於組織團隊並設計系統的藍
的人員可以按圖施工。工作內容包含：專案進度規劃與人員分工、制 訂科技規格、評量方法與工具設計、介面設計、訊息設計(徐新逸，
2003)。
發展：通
面設計與訊息設計，便可以著手系統版面的製作；當雛型功能介面都 分析設計完成之後，便可以著手發展程式碼。這個階段的工作包含：
繪製程式演算法、審核程式演算法、發展系統程式碼、產出雛型系統 功能、審核雛型系統功能、發展完整功能、審核完整功能、管理平臺 設定與系統管理、系統驗收(徐新逸，2003)。
實施：實施階段是系統完成正式實施的時間，
統的技能，並維持系統環境的穩定性，提供高品質的技術支援服務。
實施階段工作包含：使用者的教育訓練、系統平台管理與系統支援服 務、系統推廣(徐新逸，2003)。
評鑑： 評鑑階段的工作是用來確
的使用成效與滿意度進行評估，還要對專案成本進行評估，而後撰寫 本系統的專案報告書與修正計畫。工作內容包含：系統成效評量、系 統滿意度評量、撰寫專案成果報告書與修正計畫(徐新逸，2003)。
分析 Analysis
前端分析 需求分析
業務內容分析 資訊科技分析
使用者分析 媒體分析
目標分析 預算分析
設計 Design
發展 Development
實施 Implementation
評鑑 Evaluation
專案進度規劃與人員分工 制定科技規格
評量方法與工具設計 介面設計 訊息設計
繪製程式演算法 發展完整功能 審核程式演算法 審核完整功能
發展系統程式碼 管理平台設定與系統管理 產生雛型系統功能 系統驗收
審核雛型系統功能
使用者的教育訓練
系統平台管理與系統支援服務 系統推廣
系統成效評量 系統滿意度評量
撰寫專案成果報告書與修正計畫
圖 2-4 資訊系統設計工作流程圖(引自徐新逸，2003) 六、小結
由上述各類的系統化設計中可以發現，系統化設計不外乎：首先要收集資 料，做各項分析，找出需求，或是釐清問題，接著針對需求或問題來設計出解 決方案，再依照解決方案開發出所需要的成品，當中還需要不斷的測試及修 正，最後提出完整的報告及建議。
第三章 研究設計與方法
第一節 設計理念
傳統的文字書寫方式，雖然是一般大眾習慣的方式，但卻擁有著很多的缺 點，例如每個人筆跡不同，有時會有辨識上的問題、保存不易、統計困難等 等。電腦化並不是要增加護理人員的負擔，而是將原本要填寫的護理工作記錄 改變成電子資料，直接在電腦上操作。在電腦上直接輸入資料可以節省重覆抄 寫記錄的時間，也可以很方便將輸入的資料做成統計圖表，最重要的是電子資 料的保存及查閱都比原本的單張容易。原本的單張要將資料統計還必須花更多 的時間計算，也容易產生人為疏失，造成資料錯誤。
由文獻探討中，ADDIE 設計模式包含有分析、設計、發展、實施、評鑑 等五個階段。這五階段不只是一套系統化教學設計，也是一套做事的方法。仔 細分析，其實做任何事都必須經過分析->設計->發展->實施->評估的流程，因 此應用這個模式在護理資訊系統的建置是可行的。
設計護理資訊系統的最佳人選應該是有護理背景的護理資訊人員，因為護 理資訊人員有程式設計方面的專長，同時又擁有護理人員的背景，最了解護理 人員第一線的工作需求，可以依照需求設計最符合實際狀況需要使用的護理資 訊系統。但是要將護理人員培養出程式設計專長並不是那麼容易，所以在目前 欠缺護理資訊人員的情況下，由有程式設計專長的人員協助設計護理資訊系 統，設計出符合護理人員需求的系統，期待對護理人員在提升護理品質有所幫 助。
本研究正是研究者使用系統化教學設計的模式，分析需求、使用者、技 術、工作項目、目標等各方面的實際狀況，依照分析結果來設計內容架構、協
商機制、人機介面、模組等，發展製作設計階段的各項內容，實施在臨床工 作、推廣到不同病房單位，依回饋的資料做成評估、修正、完成易用有用的資 訊系統。
第二節 設計模式
本研究的設計模式是採用前述數位學習課程發展的 ADDIE 模式，以台東 醫院的護理人員為對象，協助台東醫院開發一套病人安全工作的護理資訊系 統。
研究分成分析、設計、發展、實施、評鑑等五階段，分析階段主要為需求 分析、使用者分析、目標分析、功能分析、資源分析；設計階段為介面設計、
內容設計、功能設計；發展階段為介面及功能修正、程式碼撰寫、使用者測 試、程式碼修改；實施階段為使用者教育訓練、使用者實測、系統推廣；評鑑 階段為系統評估問卷、訪談以及成果報告，各階段的主要工作項目以及實施步 驟如圖3-1 所示。
系統評估問卷 訪談
成果報告
分析 設計 發展 實施 評鑑
需求分析 工作需求 系統需求 使用者分析
資訊能力 目標分析
工作表單分析 功能分析
內容功能 系統功能 資源分析 系統資源
介面設計 內容設計 功能設計
介面及功能修正 程式碼撰寫 使用者測試 程式碼修改
使用者教育訓練 使用者實測 系統推廣
圖 3-1 設計模式(改編自徐欣瑩，2003)
第三節 設計方法與步驟
根據上述的設計模式，各階段所運用的研究方法分述如下，在分析階段採 用文獻分析法及訪談法；設計階段實施兩次的訪談法；發展階段實施了一次的 訪談法和五次的使用者評估法；實施階段採用使用者評估法，實施10 次 2 到 5 人的使用者小團體實地測試；評鑑階段採用系統評估問卷以及訪談法。如圖 3- 2 所示。
開發階段 研究步驟 研究方法
分析階段 需求分析
使用者分析 目標分析 功能分析 資源分析
文獻分析法 個別訪談法
訪談護理人員，2009 年 11 月到2010 年 1 月實施
設計階段 介面設計
內容設計 功能設計
個別訪談法
訪談護理人員，2010 年 1 月 實施
發展階段 介面及功能修正
程式撰寫 使用者試用 程式修改
個別訪談法 使用者評估法
使用者實測，2010 年 2 月到 2010 年 4 月實施
實施階段 使用者教育訓練
使用者實測 系統推廣
使用者評估法
使用者小團體實地測試，
2010 年 4 月到 2010 年 5 月 實施
評鑑階段 系統評估問卷
訪談 成果報告
系統評估問卷 個別訪談法
訪談護理人員，2010 年 6 月 實施
圖 3-2 系統開發方法與步驟(改編自徐欣瑩，2003)
一、分析階段
到台東醫院加護病房實地瞭解護理工作需填寫的所有表單，蒐集院內通用 的表單共有 17 種，其中大部分為護理技術品管表單，從文獻分析出和本研究 的病人安全相關表單共有輸血技術、預防病患跌倒、護理給藥、病人辨識、異 常事件通報處理等五種。
訪談的部份，研究者於 2009 年 11 月 21 日下午二時至下午四時到台東醫 院實地瞭解醫院內的軟硬體設備，包括電腦、印表機、護理人員使用的軟體 等，並請一位護理師從旁介紹，同時詢問護理人員的平日工作、負責填寫表單 的人員分配、使用電腦情況、使用電腦的軟體類型等等，以此來規劃系統各項 功能及使用介面。同時接洽單位護理長，告知本研究目的，請護理長協助在本 系統實施階段時，單位中的護理人員能幫忙實作測試，以及評鑑階段時的問卷 調查。訪談結束後，研究者再依研究需要，以電話訪談補足不完整的資料。訪 談大綱詳見附件三。
訪談的護理師代號甲，職稱為護理師在台東醫院的年資為 27 年，歷任過 外科、婦產科、急診室、洗腎室、加護病房、呼吸照護病房，目前是加護病房 的護理人員，對於醫院內的各項護理工作都很熟悉，通過電腦軟體應用丙級的 技術士檢定，在單位內還負責醫院網頁的資料更新。
二、設計階段
依照分析階段得到的結果設計使用者介面及功能，系統介面採用下拉式清 單、核取方塊以及按鈕設計，內容建立在 EXCEL 工作表中，由程式碼控制連 結至系統介面，使用者使用滑鼠點選對應的內容及功能即可。資料的輸入同樣 由程式碼控制，將介面中點選的資料儲存至 EXCEL 工作表中，部分內容如分 析檢討等，在原查核表單中由查核人自行填寫的資料，沒有制式內容可供內 建，則採用文字方塊設計，供使用者自行輸入資料，再儲存至 EXCEL 工作表
中。內建資料皆由研究者建立在 EXCEL 的參數工作表中，使用者如需變更內 建資料，可進入參數工作表中修改。
系統功能有五大表單的查核、電子表單輸出、統計圖輸出、查核成績查詢 等。表單的部份又細分成查核項目的輸入以及檢討改善的填寫。查核成績分成 查核滿分人員及查核成績未達滿分人員。
為避免設計階段的結果和護理人員想法有落差，於 2010 年 1 月 23 日和 2010 年 1 月 30 日下午二時到四時和台東醫院甲護理師做個別訪談，確認系統 介面及功能以符合實際護理工作所需要，再正式進入發展階段。訪談大綱詳見 附件四。
三、發展階段
使用程式開發工具開始撰寫程式，先以甲護理師所負責的洗手表單為雛 形，開發出符合工作需要的系統功能，再以相同的演算法，發展出本系統的完 整功能。
在系統登入時，內建的資料都建立在 EXCEL 參數工作表中，利用程式碼 將工作表中的資料呼叫至系統中，部份程式碼如下：
For i = 2 To R1
CB 單位.AddItem Worksheets("參數").Cells(i, 3) Next i
CB 單位.Text = CB 單位.List(CB 單位.ListIndex = 0)
系統中輸入的資料，也是利用程式碼儲存在 EXCEL 基本資料工作表中，
部份程式碼如下：
Worksheets("基本資料").Cells(R + 2, 6) = CB1.Value Worksheets("基本資料").Cells(R + 2, 7) = CB2.Value
在發展過程中，為了確保本系統符合實際需要，當系統完成基本功能後，
