【表一】
中心 博幼畢業生獎學金 申請表
申請日期： 年 月 日
學生姓名 申請別
□高中職(專一~三)
□大學(專四以上) □研究所
就讀學校
(□日間部 □進修部)
科系及年級
獎學 金申 請條 件
學業成績 操行成績
參與博幼活動情形(可複選)
□前兩學期曾參加，請勾選○寒暑假畢業生聚會○學弟妹分享會○學校見面會
□前兩學期曾擔任，請勾選○週末人文教育志工○課輔老師○夏日志工
□前兩學期曾參與本會各類活動○畢業旅行(含畢旅行前會議)○營隊○運動會
□前兩學期曾在學期間回到博幼基金會擔任至少志工 8 小時(含與工作人員互動)
□其他:試說明 <須經中心督導認定>
監護人姓名 稱謂 監護人聯絡電話
申請人聯絡電話 申請人e-mail：
聯絡地址 □□□
檢附證件：由申請人自行確認，並依次裝訂 成績單影印本一份 □已附上 戶口名簿或戶籍謄本 影印本一份 □已附上 學生證或在學證明 影印本一份 □已附上
審查結果：□通過 □不通過
執行長： 會計/出納： 督導： 經辦：
【表二】
中心 博幼畢業生獎學金 推薦函
填寫日期： 年 月 日 壹、 申請人填寫部份：
學生姓名 性別 □男 □女 科系/班級
申請項目 □ 高中職(含專一到專三)，獎學金 5,000 元。
貳、 推薦人填寫部份：
推薦人姓名 服務單位/職稱
學校電話 E-mail
( )- 分機
說明：本獎學金是鼓勵由博幼基金會服務至國三畢業，就讀高中職(含進修部)、五專 (含進 修部)在學學生，維持在校成績及表現。
本推薦函之目的在協助本會瞭解申請人的具體事蹟，以做為申請人是否能夠獲獎的參考。
感謝您提供對申請人客觀與具體說明的寶貴意見。
與申請人的關係
□級任導師 □任課教師 (任教科目: )
□處室老師 (處室名稱: )
□其他並請說明：
與申請人認識的時間 □從 年 月 開始
與申請人接觸或聯絡 頻率
□幾乎每天 □每週一~三天 □每月一~三天 □每半年一~三 天
□每年一~三天 □其他，請說明：_______________________
請就申請人之學業表現、特質優點、社團活動及其他 相關優異表現 ，給予寶貴的意見。
(若不夠書寫，可另行以 A4 格式紙書寫，並隨此函附上)
推薦人簽名 日期
【表三】
中心 博幼畢業生獎學金申請 特殊證明
填寫日期： 年 月 日 壹、 申請人填寫部份：
學生姓名 性別 □男 □女 科系/班級
申請項目 □ 高中職(含專一到專三)，獎學金 5,000 元。
貳、 協助證明師長：
基本資料 與申請人關係
姓名： □級任導師
□任課教師 (任教科目: )
□處室老師 (處室名稱: )
□其他並請說明：
任職單位：
聯絡電話 ( )- 分機
參、 協助證明情事：
說明：本會獎學金提供服務至國三畢業之畢業生提出申請，惟在申請辦法中規定，申 請人須提出未有曠課紀錄且未受記過處分之成績單，但若情節特殊，可由學校端提出 證明以利獎學金申請之審核。
◎ 請就申請人在成績單上之曠課紀錄或受處分記錄做說明 (若不夠書寫，可另行以 A4 格式紙書寫，並隨此函附上)
□ 曠課紀錄說明
(請協助做出說明，例如：曠課狀況經確認後為誤登記，經查證無此情事)
□ 記過紀錄說明
(請協助做出說明，例如：該警告一支確認以嘉獎一支互相抵銷)
協助證明師長簽名 日期
