臺中榮民總醫院 W E B 資料倉儲系統密碼申請單

(1)

申請單序號：

（臨床資訊研發中心填寫）

類別：

申請日期：年月日

□^新申請□^{帳號、密碼修改}□個人基本資料修改 □^權限修改

單位： 姓名：

職稱： 身份證字號：

卡號： 聯絡電話：

E-Mail：

申請帳號： □□□□□□(長度 2～6 碼)

密碼： □□□□□□□□□□(長度 6～10 碼，密碼需同時包括英文及數字)

說明：

（請正確填寫，若不符合規定者，會直接退回此申請單，煩請見諒。）

注意事項：

1. 申請人對於業務上所知、持有之機密資料、程式及其檔案、媒體等，絶對保守機密，不得對外渲洩，如有違誤願負法律上責任，離職後亦同。

2. 資料需保密，填妥後請以不透明信封密封送至教學大樓 5 樓臨床資訊研發中心，進行資料審核及帳號建置，

若有相關疑問，請來電 2034 分機洽詢，謝謝！！

審核結果：（由臨床資訊研發中心填寫）

□^可□^其他：

申請人簽章二級主管簽章一級主管簽章

系統人員簽章審核主管簽章

(2)

申請單序號：

（臨床資訊研發中心填寫）

行政院

^{國軍退除役官兵}

輔導委員會

公司： □資訊專業人員

地址： □ 使用人員

具保密切結人於民國年月日起

於本院部（負責業務），對於業務上所知悉、

室

持有之機密資料、程式及其檔案、媒體等，絶對保守機密，不得對外渲洩，如有違誤願負法律上責任，離職後亦同。

具切結書人： (蓋章)

卡號：

地址：

身分證字號：