附表五
「職場學習及再適應計畫」延長補助評估表
評估日期： 年 月 日 一、基本資料：
申 請 單 位 名 稱
（ 請 填 全 銜 ）
申 請 單 位 地 址 □□□ 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 段 巷 弄 號 樓之
負 責 人 職 稱 及 姓 名 聯絡電話 ( )- 聯 絡 人 職 稱 及 姓 名 聯絡電話 ( )-
申請延長補助個案數 名
個案姓名 身分證統一編號
性別 出生年月日 年齡
身分別 □高齡者□身心障礙者□更生受保護人□施用毒品者□十五
歲以上未滿十八歲未就學未就業少年。 職務
工作內容簡述
審 查 文 件
□用人單位所申請之個案參與職場學習及再適應滿一個月後十四個工作天內向執行 單位提出申請之文件。
□用人單位所申請之個案參與職場學習及再適應期間投保資料。
實 地 審 查
□是，原因： □ 否
審 查 結 果 □ 同 意 □不同意，原因：
原核定情形 □一般時數 名 □部分時數 名 原核定日期及函號
原核定總補助額度
及經費 個月， 元
延 長 核 定
補 助 個 案
個案姓名：
原同意核定 個月，現延長為 個月。
原職場學習及再適應期間為 年 月 日- 年 月 日，現延至 年 月 日 修正後總核定總補助
額 度 及 經 費
備 註
承辦人 業務主管 機關首長
二、評估項目（視實際狀況擇以下相關項目進行分析評估）：
領 域
性質 選項 工作教練
分析
個案分析 問題項目 備註
個案姓名 （每名個案填列一份）
一
、 基 本 條 件
1.感官、肢體、體 能狀態
(可複選)
(1) 需具備閱讀、書寫及計數 能力
(2) 需具備聽覺、視覺、嗅覺 及觸覺辨別能力
(3) 需具備上肢或下肢活動能 力(如上下樓梯、搬運物 品)
(4) 負重力量大小
(5) 工作耐力(可連續 2 小以 內或 2-4 小時) 2.判斷力、交通、
文書等能力 (可複選)
(1) 需自備機車或汽車或可自 行利用各式交通工具通勤 能力
(2) 能判斷對錯/好壞/多寡 / 先後緩急
(3) 需會使用電腦、打字、一 般辦公設備 (如計算機、
電話、傳真機收銀機)等 二
． 職 場 環 境 適 應 狀 況
1.向心力 (可複選)
(1) 願意投入時間與精力 (2) 認為升遷管道順暢 (3) 認同獎懲分明
(4) 認同組織文化及管理方式 2.安全感
(可複選)
(1) 職場安全設施完善 (2) 管理合理
(3) 家庭關係有被關懷 (4) 薪資給與足夠 (5) 薪資需再提升
(6) 工作有發展性，不易被取 代
3.支持感 (可複選)
(1) 工作權受重視 (2) 工作權不被重視 (3) 被標籤化 (4) 無歧視
(5) 工作表現被認同 三
． 專 業 技 能 學 習 成
1.操作能力 (可複選)
(1) 能遵守操作流程 (2) 操作流程不熟練 (3) 可以判斷操作安全性 (4) 操作安全性需督導 (5) 工具運用熟悉 (6) 工具運用不熟悉 2.反饋能力 (可
複選)
(1) 即時應變力 (2) 能反映操作改善技巧 (3) 能否善後工作場所 (4) 會不會主動報告工作進度 3.專業技能 (可 (1) 熟悉學習技能
(2) 未達職場專業技能需求
效 複選) (3) 有進階課程可提升技能 (4) 能不能自我檢視職場安全
4.證照需求
(1) 無證照需求 (2) 未達考照技能 (3) 未達考照時數 (4) 已達考照資格及技能 四
． 工 作 態 度
1.主動性 (1) 常要別人提醒。
(2) 能主動履行工作內容
2.時間觀念
(1) 沒有時間觀念
(2) 需要明確工作進度時間表 (3) 準時完成指定工作
3.獨立性
(1) 不需要督導，能獨立工作 (2) 偶爾督導，才能完成工作 (3) 要督導才會進行工作
4.容忍力 (可複選)
(1) 需要沒有壓力的工作 (2) 可以承受工作量的壓力 (3) 可以承受工作品質要求的 壓力
5.出勤狀況 (可複選)
(1) 能依規定準時到班工作。
(2) 需要每月請假半天至一天 (3) 需要每月請假二至三天 (4) 需要每月請假四天以上。
(5) 常遲到，早退
6.配合度 (可複選)
(1) 無法配合正當時間調整 (2) 能配合正當時間調整。
(3) 能配合工作內容調度。
(4) 無法接受工作內容調度 五
． 社 會 能 力
1.情緒穩定 (可複選)
(1) 容易受挫折、易發脾氣 (2) 有衝動行為
(3) 暴力動作來表達憤怒 (4) 能平順處理突發情境
2.對人的挫折容 忍力(可複選)
(1) 不能承擔起自己的困難 (2) 可以承受同事競爭的壓力 (3) 可以承受上司督導的壓力 (4) 可以承受他人批評的壓力
3. 社交能力 (可複選)
(1) 和他人合作有困難 (2) 願意與同事分享 (3) 樂於和他人共同完成工作 (4) 與人互動有防衛或衝突性 六
、 其 他
1.職務再設計的 需求(可複選)
(1) 能適應一般工作工作環境 (2) 需要職務再設計
(3) 需要輔具的設計 (4) 需要無障礙的設施 2.其他要求(請說
明)
