I
◎ 附錄一 編號□□□
【影響缺牙患者贋復治療意圖之相關因素研究
－以台北縣新店市某四所牙醫診所為例】
開放式引導問卷
姓名:__________ 性別: 男女 年齡: _____歲 1. 您過去治療牙齒的經驗如何？
2. 您認為目前缺牙對您的影響有哪些？
3. 您認為接受假牙修復治療對您的好處有哪些？
4. 您認為接受假牙修復治療有哪些障礙？
5. 通常會鼓勵您治療牙齒的是哪些人？他們如何支持您？
II
◎附錄二 編號□□□
【影響缺牙患者贋復治療意圖之相關因素研究－
以台北縣新店市某四所牙醫診所為例】 問卷初稿
一、個人基本資料 1. 性別：□男 □女 2. 出生：民國____年____月
3. 籍貫: □台閩 □客家 □原住民 □外省籍 □其他________
4. 婚姻狀況：□未婚 □已婚 □離婚 □喪偶 □其他________
5. 教育程度：□不識字 □小學或未上學但識字 □初中或初職 □高中或高職 □專科或大學 □研究所以上 6. 職業狀況：（請勾選）
□ □ □ □ □
非技術性工作 半技術工作 技術性工作 專業性工作 高專業性工作 工廠工人
學徒 小販 農/ 漁業 清潔工 臨時工 佣人 服務生 大樓管理員 家庭管理 無業/ 學生
小店主 店員
領班/ 監工 推銷員 司機 士官兵 郵差
裁縫師/ 廚師 理髮美容師 打字員
技工/ 水電匠
中級行政主管 縣市議員 鄉鎮民代表 批發/ 代理商 公司職員 技術員 尉級軍官 警察/ 消防員 船員
代書 演員
高級行政主管 經理
中小學教師 法官/ 推事 校級軍官 律師/ 會計師 工程師 建築師 記者 音樂家 作家畫家
大專校長教師 醫師
大法官 董事長 總經理 將級軍官 立法委員 監察委員 考試委員 親愛的女士/ 先生：
您好！這是一份有關缺牙患者口腔健康的學術性問卷，主要是想了解 缺牙及假牙修復的相關影響因素。本問卷僅供學術研究，絕不作為其他用 途，有關您填答的所有資料均會保密，請根據您實際的想法或情形回答本 問卷的所有問題。因為您提供的寶貴意見，將提升對缺牙患者的照顧與醫 療服務的提供。謝謝您的熱心的協助！
敬祝
健康快樂！
國立臺灣師範大學衛生教育研究所 研究生蕭雅純謹啟
指導老師呂昌明教授
III
7. 大部分時間的居住狀況：
□ 與家人同住 □與親戚友人同住 □住安養機構或宿舍
□ 獨自居住 □其他__________
8. 抽菸習慣： □從來不抽 □很少抽 □有時抽 □常常抽 9. 喝酒習慣： □從來不喝 □很少喝 □有時喝 □常常喝 10.嚼檳榔習慣：□從來不嚼 □很少嚼 □有時嚼 □常常嚼 11.您目前所缺的牙齒，總共有幾顆？________顆
12.您目前所缺的牙齒，大約已經缺多少年未修復？（以最早缺的一顆為準）
□未滿半年 □未滿 2 年 □未滿 5 年 □5 年以上
二、口腔健康自覺症狀
1. 我目前在口腔方面的自覺症狀有：（可複選）
□無 □冷熱敏感酸痛 □急性腫/ 痛 □隱隱作痛 □牙齦流血 □牙縫容易塞食物 □常用單側咀嚼 □不方便吃較硬的食物
□牙齒搖動 □齒列不整 □說話不清楚 □顳顎關節疼痛/ 不適
□牙齒形狀或顏色不美觀 □口臭 □其他__________
三、對治療缺牙的結果期待及評價
1. 我認為若將我所缺的牙齒修復起來, 將會：
比較美觀。
□ 非常可能 □有些可能 □不太可能 □非常不可能 這結果對我而言：
□ 非常重要 □有些重要 □不太重要 □非常不重要 2. 我認為若將我所缺的牙齒修復起來將會：
讓我的說話發音較清楚。
□ 非常可能 □有些可能 □不太可能 □非常不可能 這結果對我而言：
□ 非常重要 □有些重要 □不太重要 □非常不重要 3. 我認為若將我所缺的牙齒修復起來, 將會：
提高我的咬合功能。
□ 非常可能 □有些可能 □不太可能 □非常不可能 這結果對我而言：
□ 非常重要 □有些重要 □不太重要 □非常不重要 4. 我認為若將我所缺的牙齒修復起來, 將會：
讓我的齒列更完整恰當而沒有缺憾。
□ 非常可能 □有些可能 □不太可能 □非常不可能 這結果對我而言：
□ 非常重要 □有些重要 □不太重要 □非常不重要
IV
5. 我認為若將我所缺的牙齒修復起來, 將可以：
保護其他牙齒的健康。
□ 非常可能 □有些可能 □不太可能 □非常不可能 這結果對我而言：
□ 非常重要 □有些重要 □不太重要 □非常不重要 6. 我認為若將我所缺的牙齒修復起來, 將會：
讓缺牙的部位狀況穩定，減少不舒服的機會。
□ 非常可能 □有些可能 □不太可能 □非常不可能 這結果對我而言：
□ 非常重要 □有些重要 □不太重要 □非常不重要 7. 我認為若將我所缺的牙齒修復起來, 將可以：
比較不會塞食物。
□ 非常可能 □有些可能 □不太可能 □非常不可能 這結果對我而言：
□ 非常重要 □有些重要 □不太重要 □非常不重要 8. 我認為若將我所缺的牙齒修復起來, 將可以：
讓我比較不會漏財。
□ 非常可能 □有些可能 □不太可能 □非常不可能 這結果對我而言：
□ 非常重要 □有些重要 □不太重要 □非常不重要
四、缺牙/ 假牙相關知識
1. 牙齒拔掉後，隨著傷口的癒合，牙床骨也會完全回復原來的高度。
□是 □否 □不知道
2. 缺牙若不作治療，鄰近牙齒容易傾倒歪斜。 □是 □否 □不知道 3. 如果缺了門牙而未治療，會影響到發音。 □是 □否 □不知道 4. 如果缺的牙是在後排的臼齒區域，其實並不會影響臉部輪廓外型。
□是 □否 □不知道
5. 一旦作了假牙，就可以ㄧ勞永逸使用一輩子。 □是 □否 □不知道
6. 假牙材質的好壞（如賤金屬與貴金屬）並不影響口腔健康。
□是 □否 □不知道
7. 一般而言並不建議戴著活動假牙睡覺。 □是 □否 □不知道 8. 假牙的咀嚼功能與真牙相同。 □是 □否 □不知道 9. 長期配戴不良的假牙，會對牙齒、黏膜及牙床骨造成不良影響。
□是 □否 □不知道
10.固定式牙橋因為是好幾顆連在一起的，所以無法以牙線清潔。
□是 □否 □不知道
V
五、治療缺牙的障礙
1. 我認為修復缺牙會花一筆不小的費用，而影響我作假牙的決心。
□非常同意 □有些同意 □不太同意 □非常不同意 2. 我因為怕痛而遲遲不作假牙。
□非常同意 □有些同意 □不太同意 □非常不同意 3. 想到看牙齒就讓我緊張害怕，所以我遲遲沒作假牙。
□非常同意 □有些同意 □不太同意 □非常不同意 4. 我不太確定各種治療方式的成效，所以沒作假牙。
□非常同意 □有些同意 □不太同意 □非常不同意 5. 我對牙醫師的信任仍不夠多，所以遲遲沒作假牙。
□非常同意 □有些同意 □不太同意 □非常不同意 6. 我覺得治療缺牙很花時間，所以遲遲沒作假牙。
□非常同意 □有些同意 □不太同意 □非常不同意 7. 我的身體狀況不佳，影響我作假牙的決心。
□非常同意 □有些同意 □不太同意 □非常不同意 8. 我擔心製作假牙會有別的副作用，而影響我進行治療。
□非常同意 □有些同意 □不太同意 □非常不同意
六、牙科就醫焦慮
1. 我在看牙的前一天會開始感到緊張。
□非常同意 □有些同意 □中立意見 □不太同意 □非常不同意 2. 我在牙科候診室準備看牙時會感到緊張。
□非常同意 □有些同意 □中立意見 □不太同意 □非常不同意 3. 我坐到牙科診療椅上時會感到緊張。
□非常同意 □有些同意 □中立意見 □不太同意 □非常不同意 4. 治療開始時，張開嘴巴並聽見牙科機器尖銳的聲音我會感到緊張
□非常同意 □有些同意 □中立意見 □不太同意 □非常不同意
七、社會支持
1. 我的家人（如配偶、父母或子女）會提醒/ 鼓勵我針對缺牙進行修復。
□從來不會 □偶爾會 □經常會
2. 我的家人（如配偶、父母或子女）會負擔/ 補助我作假牙的費用。
□從來不會 □偶爾會 □經常會
3. 除了家人以外，其他親戚朋友會提醒/ 鼓勵我針對缺牙進行修復。
□從來不會 □偶爾會 □經常會
4. 除了家人以外，其他親戚朋友會負擔/ 補助我作假牙的費用。
□從來不會 □偶爾會 □經常會
VI
5. 牙醫師會提醒/ 鼓勵我針對缺牙進行修復。
□從來不會 □偶爾會 □經常會
八、治療缺牙的自我效能
1. 以我的工作情形，要我安排時間到診所製作假牙，對我來說：
□非常容易 □有些容易 □不太容易 □非常不容易
2. 如果治療期間有一些不舒服，要我將缺牙的問題治療好，對我來說：
□非常容易 □有些容易 □不太容易 □非常不容易 3. 在沒有人提醒或鼓勵之下，要我把假牙作起來，對我來說：
□非常容易 □有些容易 □不太容易 □非常不容易
4. 如果目前牙齒不會痛或沒有明顯的不舒服，要我把假牙作起來，對我來說：
□非常容易 □有些容易 □不太容易 □非常不容易 5. 如果要花一筆費用，來把假牙作好，對我來說：
□非常容易 □有些容易 □不太容易 □非常不容易 6. 如果看牙讓我緊張，要我把假牙作起來，對我來說：
□非常容易 □有些容易 □不太容易 □非常不容易
7. 如果近來身體狀況不是很理想，要我把缺牙的問題解決，對我來說：
□非常容易 □有些容易 □不太容易 □非常不容易
8. 如果假牙多年後還需要重新治療替換，要我現在就把假牙作起來，對我來說：
□非常容易 □有些容易 □不太容易 □非常不容易
9. 如果缺牙對我吃東西並沒有造成困擾，要我把假牙作起來，對我來說：
□非常容易 □有些容易 □不太容易 □非常不容易
10. 如果缺牙區域從外表看不出來，要我把假牙作起來，對我來說：
□非常容易 □有些容易 □不太容易 □非常不容易
九、治療缺牙的意圖
1. 未來二個月內，我會開始針對所缺的牙齒作假牙的可能性：
□非常可能 □有些可能 □不太可能 □非常不可能
VII
◎ 附錄三
內容效度專家名單
（依姓氏筆劃順序排列）
呂昌明 國立台灣師範大學衛生教育學系教授
吳英寬 台北市立萬芳醫院牙科兼任主治醫師
季麟揚 國立陽明大學牙醫學系副教授
姚振華 國立國防醫學院牙醫學系副教授
張景智 國立陽明大學牙醫學系副教授
楊啟賢 中央健保局台北分局專員
賴香如 國立台灣師範大學衛生教育學系教授
VIII
◎附錄四
專家邀請函
親愛的審查老師 鈞鑒：
您好！我是國立台灣師範大學衛生教育研究所學生，目前在呂昌 明博士的指導下，進行「影響缺牙患者贋復治療意圖之相關因素研究
－以台北縣新店市某四所牙醫診所為例」論文。素仰 老師的學識與 經驗，冒昧盼望借重您的專業知識與寶貴經驗，針對本研究所編制之 問卷內容作「專家內容效度」。如蒙惠允，不勝感激！
此份說明共分四個部分：壹、研究目的；貳、研究架構；叁、問 卷內容說明；肆、問卷評定方式。請您就上述說明，逐頁審查所附問 卷，並請您將寶貴的意見直接修改於題目上。
非常感謝您在百忙之中撥冗審查，您的協助與指導將對本研究有 莫大助益。惠請您審查完畢後，使用隨函所附的回郵信封，將問卷及 審查結果，於 94 年 9 月 15 日前寄回；或惠賜時間地點，學生親臨受 教，任何問題請不吝與學生聯絡，再次感謝您（電話：0920-XXX-204）。 特此 敬頌
鈞祺
國立臺灣師範大學衛生教育研究所 指導老師呂昌明教授
研究生蕭雅純敬上 中華民國 94 年 9 月
IX
影響缺牙患者贋復治療意圖之相關因素研究
－以台北縣新店市某四所牙醫診所為例
壹、研究目的
本研究的目的如下：
一、瞭解研究對象之個人背景因素、社會心理因素的分布情形以及贋 復治療意圖的現況。
二、探討研究對象之個人背景因素與社會心理因素之間的關係。
三、探討研究對象之個人背景因素、社會心理因素與贋復治療意圖的 關係。
四、探討個人背景因素、社會心理因素對贋復治療意圖之預測情形。
貳、研究架構
個人因素 性別、年齡、籍貫
婚姻、社經地位 菸酒檳榔 缺牙及贋復經驗 口腔健康自覺症狀
社會心理因素 缺牙及贋復治療相關知識
對贋復治療的結果期待 贋復治療障礙性信念
牙科就醫焦慮 贋復治療的社會支持 贋復治療的自我效能
贋復治療行為意圖
X
叁、問卷內容說明
本問卷之施測對象為台北縣新店市某診所之 20 歲以上缺牙 患者。問卷內容分為九部份，包括「個人基本資料」、「口腔健康 自覺症狀」、「對贋復治療的結果期待」、「缺牙相關知識」、「贋復 治療障礙性認知」、「牙科就醫焦慮」、「贋復治療的社會支持」、「贋 復治療的自我效能」及「贋復治療行為意圖」。問卷內容如下：
ㄧ、「個人背景資料」：卽社會人口學變項、菸酒檳榔習慣及缺牙/ 贋 復經驗，共十二題。
二、「口腔健康自覺症狀」：缺牙患者主觀感受的症狀，由 0-15 分判 定多寡。
三、「對贋復治療的結果期待」：此部份為四等分量表，共八題。主要 評量研究對象對贋復治療所產生結果之可能性及價值性。
四、「缺牙相關知識」：此部份為是非題，共十題。主要評量研究對象 對缺牙以及贋復治療的相關知識。
五、「贋復治療障礙性認知」：此部份為四等分量表，共八題。主要評 量研究對象對接受贋復治療的障礙程度。
六、「牙科就醫焦慮」：此部份乃翻譯自 1969 年 Corah 的牙科焦慮量 表（Dental Anxiety Scale, DAS）。此為四等分量表，共四題。
由 4-20 分評量研究對象接受牙科治療的焦慮程度。
七、「贋復治療的社會支持」：此部份為三等分量表，共五題。主要評 量研究對象自覺重要他人所提供之情緒性與實質性支持。
八、「贋復治療的自我效能」：此部份為四等分量表，共十題。主要評 量研究對象在主觀或客觀環境下面臨障礙時，仍願意接受贋復治 療的自我效能。
XI
九、「贋復治療行為意圖」：此部份為一題四等分量表。探究未來二個 月內，研究對象開始接受贋復治療的可能性。
肆、問卷評定方式
隨函檢奉「影響缺牙患者接受贋復治療相關因素研究」問 卷。敬請您針對每ㄧ道題目逐一審查，評定出符合該量表的題 目，其評定的依據與標準如下：
ㄧ、評等依據：
請針對每ㄧ道題目，依其適用性、必要性、正確性及內容涵 蓋的完整性，
來衡量其是否恰當，並請將評等分數標寫於題號之前。
二、評等標準：
（一）請您在認為題目有遺漏的部份，於每ㄧ研究變項的空白部分，
增加您個人對該變項的期望。
（二）左方空白則請您針對列出之題表達意見：
『不適當』表示此題不適用，應刪除。
『尚可』表示此題修改後可使用
（如蒙提供修改意見更加感謝）。 『適當』表示此題適用，不需修改。
此外，若有修改建議或其他相關意見，煩請填寫於該題空白處。
~ 再次感謝您的協助與指導 ~
XII
問卷適當度的評分與建議表
一、個人背景資料
題目 不適當 尚可 適當 意見欄 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
二、口腔健康自覺狀況
題目 不適當 尚可 適當 意見欄 1
三、對贋復治療的結果期待
題目 不適當 尚可 適當 意見欄 1
2 3 4 5
XIII
6 7 8
四、贋復治療/ 缺牙相關知識
題目 不適當 尚可 適當 意見欄 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
五、贋復治療障礙性信念
題目 不適當 尚可 適當 意見欄 1
2 3 4 5 6 7 8
XIV
六、牙科就醫焦慮
題目 不適當 尚可 適當 意見欄 1
2 3 4
七、贋復治療的社會支持
題目 不適當 尚可 適當 意見欄 1
2 3 4 5
八、贋復治療的自我效能
題目 不適當 尚可 適當 意見欄 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
XV
九、贋復治療意圖
題目 不適當 尚可 適當 意見欄 1
XVI
◎附錄五 編號□□□
【影響缺牙患者贋復治療意圖之相關因素研究－
以台北縣新店市某四所牙醫診所為例】 問卷
一、個人背景與口腔狀況 1. 性別：□男 □女 2. 出生：民國____年____月
3. 籍貫: □台閩 □外省籍 □客家 □原住民 □其他________
4. 婚姻狀況：□未婚 □已婚 □離婚 □喪偶 □其他________
5. 教育程度：□不識字 □小學畢業或識字 □初/高中或高職
□專科或大學 □研究所以上 6. 職業狀況：（請勾選）
□ □ □ □ □
非技術性工作 半技術工作 技術性工作 專業性工作 高專業性工作 工廠工人
學徒 小販 農/ 漁業 清潔工 臨時工 佣人 服務生 大樓管理員 家庭管理 無業/ 學生
小店主 店員
領班/ 監工 推銷員 司機 士官兵 郵差
裁縫師/ 廚師 理髮美容師 打字員
技工/ 水電匠
中級行政主管 縣市議員 鄉鎮民代表 批發/ 代理商 公司職員 技術員 尉級軍官 警察/ 消防員 船員
代書 演員
高級行政主管 經理
中小學教師 法官/ 推事 校級軍官 律師/ 會計師 工程師 建築師 記者 音樂家 作家畫家
大專校長教師 醫師
大法官 董事長 總經理 將級軍官 立法委員 監察委員 考試委員
（若有不詳盡處請自行概略分類）
親愛的女士/ 先生：
您好！這是一份有關缺牙患者口腔健康的學術性問卷，主要是想了解 缺牙及假牙修復的相關影響因素。本問卷僅供學術研究，絕不作為其他用 途，有關您填答的所有資料均會保密，請根據您實際的想法或情形回答本 問卷的所有問題。因為您提供的寶貴意見，將提升對缺牙患者的照顧與醫 療服務的提供。謝謝您的熱心的協助！
敬祝
健康快樂！
國立臺灣師範大學衛生教育研究所 研究生蕭雅純謹啟
指導老師呂昌明教授
XVII
7. 抽菸習慣： □從來不抽 □很少抽 □有時抽 □常常抽 8. 喝酒習慣： □從來不喝 □很少喝 □有時喝 □常常喝 9. 嚼檳榔習慣：□從來不嚼 □很少嚼 □有時嚼 □常常嚼 10.您目前總共缺了幾顆牙齒尚未作假牙？ ________顆
11.您目前所缺的牙齒，大約已經空著多久未作假牙？（以最早缺的一顆為準）
□未滿一年 □未滿五年 □未滿十年 □十年以上
12.您過去是否曾作過假牙？ □有（續答下題） □無（跳答第二部份）
若有，您覺得假牙裝戴情形如何？
□非常不好 □不好 □良好 □非常良好 13.您感覺自己目前的口腔狀況：
□非常不好 □不好 □普通 □良好 □非常良好
二、對治療缺牙的結果期待及評價
1. 我認為若將我所缺的牙齒作假牙, 將會：
比較美觀。
□ 非常不可能 □不太可能 □有些可能 □非常可能 這結果對我而言：
□ 非常不重要 □不太重要 □有些重要 □非常重要 2. 我認為若將我所缺的牙齒作假牙 將會：
讓我的說話發音更清楚。
□ 非常不可能 □不太可能 □有些可能 □非常可能 這結果對我而言：
□ 非常不重要 □不太重要 □有些重要 □非常重要 3. 我認為若將我所缺的牙齒作假牙, 將會：
提高我的咀嚼功能。
□ 非常不可能 □不太可能 □有些可能 □非常可能 這結果對我而言：
□ 非常不重要 □不太重要 □有些重要 □非常重要 4. 我認為若將我所缺的牙齒作假牙, 將會：
讓我的齒列更完整而沒有缺失。
□ 非常不可能 □不太可能 □有些可能 □非常可能 這結果對我而言：
□ 非常不重要 □不太重要 □有些重要 □非常重要 5. 我認為若將我所缺的牙齒作假牙, 將可以：
保護其他牙齒，促進口腔整體的健康。
□ 非常不可能 □不太可能 □有些可能 □非常可能 這結果對我而言：
□ 非常不重要 □不太重要 □有些重要 □非常重要
XVIII
6. 我認為若將我所缺的牙齒作假牙, 將會：
讓我的腸胃消化功能更好。
□ 非常不可能 □不太可能 □有些可能 □非常可能 這結果對我而言：
□ 非常不重要 □不太重要 □有些重要 □非常重要 7. 我認為若將我所缺的牙齒作假牙, 將可以：
比較不會塞食物。
□ 非常不可能 □不太可能 □有些可能 □非常可能 這結果對我而言：
□ 非常不重要 □不太重要 □有些重要 □非常重要 8. 我認為若將我所缺的牙齒作假牙, 將可以：
讓我比較不會漏財。
□ 非常不可能 □不太可能 □有些可能 □非常可能 這結果對我而言：
□ 非常不重要 □不太重要 □有些重要 □非常重要
三、缺牙/ 假牙相關知識
1. 牙齒拔掉後，傷口癒合，周圍的牙肉與骨頭也會完全回復原狀。
□是 □否 □不知道
2. 如果缺的牙是在外表看不到的後排牙齒，並不會影響臉部外型。
□是 □否 □不知道
3. 植牙是一項手術，乃將人工牙根放進牙床的骨頭裡面。 □是 □否 □不知道 4. 假牙材質的好壞並不影響口腔健康。 □是 □否 □不知道 5. 一般而言並不建議戴著活動假牙睡覺。 □是 □否 □不知道 6. 假牙的咀嚼功能與真牙相同。 □是 □否 □不知道 7. 長期配戴不合適的假牙，會對牙齒、黏膜及牙床骨造成不良影響。
□是 □否 □不知道
8. 因為固定式牙橋是好幾顆牙連在一起的（如圖示，例如拔掉一顆，作三顆假 牙），所以無法以牙線或牙間刷清潔。
□是 □否 □不知道
四、治療缺牙的障礙
1. 我認為修復缺牙會花一筆不少的費用，而影響我作假牙的決心。
□非常不同意 □不太同意 □不太同意 □非常同意 2. 我因為怕痛而沒作假牙。
□非常不同意 □不太同意 □不太同意 □非常同意
XIX
3. 想到看牙齒就讓我緊張害怕，所以我沒作假牙。
□非常不同意 □不太同意 □有些同意 □非常同意 4. 我不太確定各種治療方式的成效，所以沒作假牙。
□非常不同意 □不太同意 □有些同意 □非常同意 5. 我還沒找到可以完全信賴的牙醫師，所以沒作假牙。
□非常不同意 □不太同意 □有些同意 □非常同意 6. 我覺得治療缺牙會花很多時間，所以沒作假牙。
□非常不同意 □不太同意 □有些同意 □非常同意 7. 我的身體狀況不佳，影響我作假牙。
□非常不同意 □不太同意 □有些同意 □非常同意 8. 我擔心作假牙會有副作用，而影響我作假牙。
□非常不同意 □不太同意 □有些同意 □非常同意 9. 我覺得我的年齡已高，影響我作假牙的決心。
□非常不同意 □不太同意 □有些同意 □非常同意
五、牙科就醫焦慮
1. 我在看牙的前一天會感到緊張。
□非常不同意 □不太同意 □有些同意 □非常同意 2. 我在牙科候診室等候看牙時會感到緊張。
□非常不同意 □不太同意 □有些同意 □非常同意 3. 我坐到牙科診療椅上時會感到緊張。
□非常不同意 □不太同意 □有些同意 □非常同意 4. 張開嘴巴，牙科機器開始鑽牙時我會感到緊張。
□非常不同意 □不太同意 □有些同意 □非常同意
六、社會支持
1. 我的家人（如配偶、父母或子女）會提醒我把缺的牙齒作假牙。
□從來不會 □偶爾會 □經常會
2. 我的家人（如配偶、父母或子女）會鼓勵我把缺的牙齒作假牙。
□從來不會 □偶爾會 □經常會
3. 我的家人（如配偶、父母或子女）會提供我缺牙或製作假牙相關的訊息。
□從來不會 □偶爾會 □經常會
4. 我的家人（如配偶、父母或子女）會補助我作假牙的費用。
□從來不會 □偶爾會 □經常會
5. 除了家人以外，其他親戚朋友會提醒我把缺的牙齒作假牙。
□從來不會 □偶爾會 □經常會
6. 除了家人以外，其他親戚朋友會鼓勵我把缺的牙齒作假牙。
□從來不會 □偶爾會 □經常會
XX
7. 除了家人以外，其他親戚朋友會提供我缺牙或製作假牙相關的訊息。
□從來不會 □偶爾會 □經常會 8. 牙醫師會提醒我把缺的牙齒作假牙。
□從來不會 □偶爾會 □經常會 9. 牙醫師會鼓勵我把缺的牙齒作假牙。
□從來不會 □偶爾會 □經常會
10.牙醫師會提供我缺牙或製作假牙相關的訊息。
□從來不會 □偶爾會 □經常會
七、治療缺牙的自我效能
1. 如果我很忙，要我安排時間到診所製作假牙，對我來說：
□非常不容易 □不太容易 □有些容易 □非常容易
2. 如果治療期間有一些不舒服或疼痛，要我把假牙作起來，對我來說：
□非常不容易 □不太容易 □有些容易 □非常容易 3. 在沒有人提醒或鼓勵之下，要我把假牙作起來，對我來說：
□非常不容易 □不太容易 □有些容易 □非常容易
4. 如果目前牙齒不會痛或沒有明顯的不舒服，要我把假牙作起來，對我來說：
□非常不容易 □不太容易 □有些容易 □非常容易 5. 如果要花一筆費用，來把假牙作好，對我來說：
□非常不容易 □不太容易 □有些容易 □非常容易 6. 如果看牙讓我緊張，要我把假牙作起來，對我來說：
□非常不容易 □不太容易 □有些容易 □非常容易
7. 如果近來身體狀況不是很好，要我把缺牙的問題解決，對我來說：
□非常不容易 □不太容易 □有些容易 □非常容易
8. 如果假牙十年內還需要重新治療替換，要我現在就把假牙作起來，對我來說：
□非常不容易 □不太容易 □有些容易 □非常容易
9. 如果缺牙對我吃東西並沒有造成困擾，要我把假牙作起來，對我來說：
□非常不容易 □不太容易 □有些容易 □非常容易
10. 如果從外表看不出來我有缺牙，要我把假牙作起來，對我來說：
□非常不容易 □不太容易 □有些容易 □非常容易
八、治療缺牙的意圖
12.未來二個月內，我會開始針對所缺的牙齒作假牙的可能性：
□非常不可能 □不太可能 □有些可能 □非常可能
請檢查是否有漏填，並再次謝謝您的協助。敬祝 平安順心。
