附表二
經費補助申請表
填表日期： 年 月 日
事業單位名稱： 行業別：
事業單位地址：
聯絡人： 聯絡電話： 傳真：
經常僱用員工數： 人 是否是小規模企業( 未滿 5 人) □是□否 年度營運是否受嚴重特殊傳染性肺炎( COVI D-19) 疫情致影響：□是 □否 影響情形說明：__________________________
申請補助之型式檢定合格機械或安全設施：
1. 申請類別：□新購合格機械 □改善既有機械之安全設施 2. 種類型式：（請填寫附表二） 台數：
3. 購置或改善設施之時間： 年 月 日支出金額：新臺幣 元 4. 申請補助金額：計新臺幣 元 雇主負擔金額： 元
其他單位補助： 元 檢附文件（請依本要點第七點規定，並用 A4 格式依序裝訂於後）
□申請書( 附表二)
□新購或改善機械一覽表( 附表三)
□切結書( 附表四)
□工廠登記相關證明文件。但依工廠管理輔導法免辦理工廠登記者免附。
□資本額或最近一期納稅證明( 8000 萬以下：是□；否□)
□勞保投保人數證明( 200 人以下：是□；否□)
□發票收執聯影本
□合格機械照片（改善者免填）
□申報完成通知書影本（改善者免填）
□既有機械安全設施改善前後照片（新購者免填）
□領據( 附表五)
□撥款帳戶之存摺封面影本
下列※標示之欄位由受委託機構填寫
※收件時間： 年 月 日 時 分 ※收件序號：
※審核結果：1.（ ）符合條件
2.（ ）不符條件 理由：
※建議補助金額：合計新臺幣 元
※審核單位及人員： （簽章）
※核定補助金額：合計新臺幣 元
附表三
□新購 □改善機械一覽表
編號 新購或改善資訊
1 新購或改善機械種類 新購或改善機械製造商
機械製造日期 機械型號及其序 號
支出金額 申請補助
金額
2 新購或改善機械種類 新購或改善機械製造商
機械製造日期 機械型號及其序 號
支出金額 申請補助
金額
3 新購或改善機械種類 新購或改善機械製造商
機械製造日期 機械型號及其序 號
支出金額 申請補助
金額
4 新購或改善機械種類 新購或改善機械製造商
機械製造日期 機械型號及其序 號
支出金額 申請補助
金額
5 新購或改善機械種類 新購或改善機械製造商
機械製造日期 機械型號及其序 號
支出金額 申請補助
金額 共計 新購或改善
臺數
新購或改善 總金額
申請補助 總金額
雇主負擔 總金額
受委託單位補助經費核算：
□新購單價 3 萬以下，補助 50%，上限 3 千元：臺數_( 臺) ×補助經費__( 元) = __( 元)
□新購單價超過 3 萬，補助 10%，上限 3 萬元：臺數_( 臺) ×補助經費__( 元) = __( 元)
□改善補助單價 50%，上限 2 萬元 ：臺數_( 臺) ×補助經費__( 元) = __( 元) 小規模企業：是□；否□，上限提高為 2 倍 ；經勞機構送本署同意：是□；否□
總計= _____( 元)
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附表四
切結書
茲聲明以上記載及所附文件均完全屬實，有虛假或重複申領補助款 情事者，願負一切法律責任，並退還所有補助款項，絕無異議。
申請單位名稱：
負責人：
申請日期：中華民國 年 月 日
附表五 領據
茲領到勞動部職業安全衛生署「補助中小企業新購合格機械及改善既有 機械安全設施補助款」計新臺幣 萬 千 百 十 元整（金額數字請 大寫）
領款單位： （蓋印）
負責人： （蓋印）
主辦會計： （蓋印）
經手人： （蓋印）
統一編號：
地址：
電話：
撥款帳戶（請填妥下列資料）
存款戶名：
存 款 帳 號
行庫別 分行別 存款種 類
帳號
銀行 分行 存款
註：如有虛報或浮報等情事，願負一切法律責任，除應追繳該部分補助經費 外，如有涉及刑事責任者，依法移送偵辦
中華民國 年 月 日 紙張格式：A4
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附表六
支 出 憑 證 黏 存 單
所屬年度：
傳票( 付款憑單、轉帳憑單) 編號： 黏貼單據 張
第號
工作( 或業務) 計畫：中小企業安全衛生設施補助計畫-機械器具專案
金額 用途別 補助款
十 億 千 百 十 萬 千 百 十 元
用途摘要 □新購合格機械
□改善既有機械之安全設施 經辦單位 驗收單位 財 產 登 記 保 管 單
位 主辦會計 負責人
或授權代簽人
---憑---證---黏---貼---線--- 說明：
1.對不同工作計畫或用途別之原始憑證及發票請勿混合黏貼。
2.單據黏貼時，請按憑證黏貼線由左邊至右對齊，面積大者在下，小者在上，由 上而下黏貼整齊，每張發票黏貼不重疊，超過部分請以 A4 空白紙張貼附於本黏 存單之後。
3.簽署欄位依職稱大小，「由上而下，由左而右」。
4.標準格式直式（210 * 297）mm。
5.機關依其業務特性及實際需要，有自行設計使用之必要時，得從其規定格式，
惟不得牴觸相關法令規定。
附表七
補助經費報告表
收件序號 申請類別 中小企業名稱 地址 電話 銀行名稱與 帳號
申請
台數 補助金額( 元)
總計
受委託單位
承辦人： 會計： 單位主管：
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附表八
補助成果報告表
計畫名稱 中小企業安全衛生設施補助計畫-機械器具專案 公司名稱及申請類別
□新購合格機械 或
□依據機械設備器具安全標準第 條規定完成改善
計畫改善前情形
（照片，必要時加註 文字說明，新購者免 填）
計畫實施情形
（照片，必要時加註 文字說明）
經費
審核結果：
勞動部 職安署 補助
地方政 府補助
其他單
位補助 自籌款 合計
□符合條件
□不符條件 其他
附件
受委託機構
