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附表六 事業單位改善工作環境及促進職場勞工身心健康補助申請文件 自主查核表
應附之 文件
應確認之內容 自
我 查 核 格式一 1.單面列印
2.申請單位基本資料是否已填列完整 3.申請單位大小章是否已用印
格式二 1.單面列印
2.正本，或與正本相符發票影本是否註明無法提出正本之原因及加 蓋經手人簽章（不重疊黏貼，空間不足時請以空白A4紙黏貼）
3.負責人或授權代簽人、主辦會計、財產登記保管單位等欄位，是 否已用印
4.金額是否已填（應為發票含稅金額）
格式三 1.單面列印
2.申請單位資料是否已填完整並用印 3.申請單位與負責人是否已用印
格式四 工作環境改善與職場勞工身心健康促進活動或措施計畫及執行成果 報告
補助對 象分類 之證明 文件
甲
、 乙
、 丙 類
本署委託設置之勞工健康服務中心或其他相關計畫現場訪視輔 導之建議報告影本、勞動部勞動及職業安全衛生研究所委託單 位之人因工程改善輔導，或推動安衛家族相關活動資料或健康 伙伴合作企業之證明資料
丁 類
依勞工健康保護規則第六條第三項規定，完成僱用或特約之醫 護或相關人員之備查證明
其他證 明資料 或文件
1.工廠、公司、商業登記或經各該目的事業主管機關許可立案之證 明文件影本
2.最近一期納稅證明影本 3.勞保投保人數證明影本 4.撥款帳戶影本
5.其他文件。請說明：_______________________
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格式一
事業單位改善工作環境及促進職場勞工身心健康補助經費申請表
※收件序號：______ 收件時間： 年 月 日 時
※□資料齊全 □資料不齊，通知補件： 年 月 日 時
申 請 單 位 基 本 資 料
事業單位全銜 負責人
事業單位地址 通訊地址
(寄送扣繳憑 單用)
行業別： 統一編號
經常僱用員工數
(請依所提送勞保投保人數填寫) ____人 (男___人；女__人)
申請案聯絡人 職稱
聯絡電話
及分機 傳真
年度營運是否受嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）疫情致影響：□是 □否 影響情形說明：__________________________
申 請 項 目 及 金 額
一、申請補助項目(得複選):
□1.工作環境改善類
□A.工作環境、製程及設施之改善 □B.人因工程硬體之改善
□C 呼吸防護及高氣溫戶外作業危害預防之設施或器具
□2.職場勞工身心健康促進活動或措施類 二、申請補助對象：
□甲類 □乙類 □丙類 □丁類
總計申請補助新台幣金額 NT$___________元，雇主負擔金額 NT$_____________元 申
請 單 位 切 結 書
切結書：茲聲明以上記載及所附文件均完全屬實，有虛假或有重複申領補助款情事 者，願負一切法律責任，並退還所有補助款項，絕無異議。
申請單位名稱： (蓋印) 負責人： (蓋印)
申請日期：中華民國 年 月 日
※ 審 核 情 形
※受託專業機構審核結果：
( )符合條件
( )不符條件，理由：______________________
※申請補助金額：合計新臺幣 萬 千 百 十 元整
※審核單位及人員（簽章）
※職安署核定補助金額：合計新臺幣 萬 千 百 十 元整 紙張格式：A4 ※欄內申請人請勿填寫。
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格式二
支 出 憑 證 黏 存 單
所屬年度： 年度
傳票(付款憑單、轉帳憑單)編號： 黏貼單據 張
第號
工作(或業務)計畫：
事業單位工作環境改善及促進職場勞工身心健康經費補助
金 額 用途別 □工作環境改善類
□職場勞工身心健康促進活動或措施類 十 億 千 百 十 萬 千 百 十 元
用途摘要 經 辦 單 位 驗 收 單 位 財產登記
保管單位 (公司大章)
主 辦 會 計 負責人
或授權代簽人
---憑---證---黏---貼---線--- 說明：
1.對不同工作計畫或用途別之原始憑證及發票收執聯請勿混合黏貼。
2.單據黏貼時，請按憑證黏貼線由左邊至右對齊，面積大者在下，小者在上，由上而下 黏貼整齊，每張發票收執聯黏貼不重疊，超過部分請以A4空白紙張貼附於本黏存單 之後。
3.簽署欄位依職稱大小，「由上而下，由左而右」。
4.標準格式直式（210 * 297）mm。
5.機關依其業務特性及實際需要，有自行設計使用之必要時，得從其規定格式，惟不得 牴觸相關法令規定。
6.憑證及發票需載明購置品名、數量及金額。
7.經辦及驗收單位之蓋章或簽名，不得為同一人員。
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格式三
_______________________(申請單位名稱）申請勞動部職業安全衛生署 ______年度工作環境改善及促進職場勞工身心健康補助經費報告表
項目
編號 補助申請項目
支出費用(含稅)
單據
編號 說明 職安署
補助金額
自籌款 其他補助金額(請 另於說明欄敘明 機關名稱、補助
項目)
合計
總計
申請單位
申請單位名稱: (蓋印) 負責人: (蓋印)
---以下※標示欄位由受委託專業機構填寫--- 專業機構
※承辦人：
※會計：
※單位主管：
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格式四
○○○○ (申請單位全銜)
工作環境改善與職場勞工身心健康促進 活動或措施計畫及執行成果報告
(封面)
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一、事業單位基本資料
申請廠商名稱 申請廠商地址
公司負責人 申請人
電話 ( ) 傳真 ( )
行業別 主要營運項目
曾接受相關補助
1.☐無 2.☐有
(1)補助年度: 年 (2)補助項目及說明:
(如：補助項目與名稱、改善設備、樓層或位置等) (3)受補助金額: 元
公司簡介 及
工作內容或製程 說明
公司簡介：
工作內容或製程流程與說明：
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二、計畫內容與實施方式
(本表單請填寫單一申請項目，不足請自行增列使用)
工作環境、製程及設施（備）類、人因工程硬體改善說明
改 善 項 目
□新設置
□汰換
改善 區域 設備：
□ 工作環境、製程及設施之改善(□聲、□光、□氣、□溫濕度)
□ 人因工程硬體之改善
完成改善時間： 年 月 日
1 改 善 規 劃 及 效 益
改善原因
(說明工作場所中噪音、採光照明、危害性化學品、有機溶劑、粉塵、高 溫、人因等危害類型需要改善現況原因)
改善目標
改善方式
請檢附1.報(估)價單 2.工程設計圖或設備設計書3.輔導建議改善報告 4.其他:如操作手冊等，相關詳細資料可附於本報告書
量化效益
增加本國就業 人
(本國___人；外勞 ___人；原住民___
人)
增加產值
千元
新增投資額 千元
員工總調薪 千元
非量化效益
(以150字為限或分析圖表說明改善後公司形象、製程環境、員工滿意度調查與 人才培育等成果等)
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2 量 測 數 據
請填寫下表，並檢附作業環境監測報告或相關量測資料(符合勞工作業環境監測實施辦法之 監測項目，應實施監測)：
*本表格不足請自行增加
3 現 場 照 片
改善前
說明： 說明：
改善後
(需檢附清晰可辨視之完整照片，若屬 大範圍改善，應另提供改善區域平面 圖，並予標示說明)
說明： 說明：
4 改 善 成 果
監(量)測地點 監(量)測項目 監(量)測結果
改善前 改善後
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(本表單不足請自行增列使用)
呼吸防護及高氣溫戶外作業危害預防之設施或器具類 改善說明
補助項目：
改善前 改善後
(需檢附清晰可辨視之完整照片，若屬大範圍 改善，應另提供改善區域平面圖，並予標示 說明)
說明： 說明：
補助項目：
改善前 改善後
說明： 說明：
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(本表單請填寫單一申請項目，不足請自行增列使用)
職場勞工身心健康促進活動或措施計畫說明
推 動 項 目
□
重複性作業促發肌肉骨骼疾病預防
□
異常工作負荷促發疾病預防
□
執行職務遭受不法侵害預防
□
特殊族群健康保護:
1 推 動 成 果
推動原因
推動目標
推動情形
簡述說明推動情形(屬下述之活動或措施，請依表格並予簡述說明，提供相關 推動資訊)。
一、課程：
日期 時間 課程名稱 講師 時數 參訓人數
二、諮詢服務：
日期 時間 服務內容 專家 時數 諮詢人數
三、教材、文宣：(品項名稱、宣導重點、發送對象、份數)
檢附1.健康風險評估及危害辨識資料 2.輔導建議改善報告 3.講師(專家出 席)費收據 4.報(估)價單 5.其他
推動效益
(以250字為限或分析圖表說明推動勞工身心健康保護措施之效益、員工滿意度 調查、人才培育等成果等)
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2 現 場 照 片
推動前
說明： 說明：
推動後
(需檢附清晰可辨視之完整照片，若屬 大範圍改善，應另提供改善區域平面 圖，並予標示說明)
說明： 說明：
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