附表 1
高雄市政府社會局 年度推展兒童及少年福利服務補助計畫申請表
單位：新台幣元
申 請 單 位核准機關、
日期、文號
負 責 人
地 址 承辦人員 電 話
職 稱 姓 名 (請加蓋單位關防)
（請務必填 寫）
(請加蓋負 責人私章) 計 畫
名 稱
計 畫 開 始 日 期 預 定 完 成 日 期 計
畫 內 容概 要
預 期 效
益 （請填寫具體數據）
計 畫 總 經 費 申 請 補 助 經 費
自 籌 經 費
（請敘明自籌來源，若有申請其他單位補助亦請敘 明）
附 件
□申請補助計畫書：內容應包括目的、時間（期程）、地點、參加對象、內容、效益及經費 概算、來源等項。
□其他證明文件 初
審 意 見
填表日期：中華民國 年 月 日 備註：
1.如屬利益衝突迴避法第 2、3、14 條規定須身分關係揭露者，請填報「公職人員及關係人身分 關係揭露表」；補助或交易金額為1 萬元以下，同一年度同一補助或交易對象金額不逾 10 萬 元則毋庸揭露。
2.該表可至高雄市政府社會局網站 https://socbu.kcg.gov.tw/index.php/利益迴避專 區下載
