計 畫 總 經 費 申 請 補 助 經 費

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附表 1

高雄市政府社會局   年度推展兒童及少年福利服務補助計畫申請表

單位:新台幣元

申 請 單 位核准機關、

日期、文號

負 責 人

地 址 承辦人員 電 話

職 稱 姓 名

(請加蓋單位關防) (請務必填

寫)

(請加蓋負 責人私章)

計 畫 名 稱

計 畫 開 始 日 期 預 定 完 成 日 期 計

畫 內 容 概 要

預 期 效

(請填寫具體數據)

計 畫 總 經 費 申 請 補 助 經 費

自 籌 經 費 (請敘明自籌來源,若有申請其他單位補助亦請敘 明)

附 件

□申請補助計畫書:內容應包括目的、時間(期程)、地點、參加對象、內容、效益及經費 概算、來源等項。

□其他證明文件 初

審 意 見

填表日期:中華民國   年   月   日 備註:

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附表 1

1.如屬利益衝突迴避法第 2、3、14 條規定須身分關係揭露者,請填報「公職人員及關係人身分 關係揭露表」;補助或交易金額為1 萬元以下,同一年度同一補助或交易對象金額不逾 10 萬 元則毋庸揭露。

2.該表可至高雄市政府社會局網站 https://socbu.kcg.gov.tw/index.php/利益迴避專 區下載

數據

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