106 年「教育金像獎」報名表
參加組別 (請擇一勾選)
學生組
教職員工組 作品編號
(由報名系統自動產出)
作品名稱(片名)
作者姓名（團隊參 賽者請填代表人）
作者(或代表人) 身分證字號／
居留證字號
出生 中華民國 年
月 日 性別 男
女
學校／單位名稱 科系年級／職稱
行動電話 市內電話
E-mail 聯絡地址 參賽影片－連結網
址（YouTube） （範例:http://youtu.be/-H31p53ZsWA）
共同創作者 不包括作者 (或代表人)
姓名 學校／
單位名稱
科系年級／
職稱 聯絡電話 E-mail
影片內容大綱
（300 字以內）
關鍵字 （請列舉5 個）
注意事項：
1.請確認所填資料無誤，作者（或代表人）請提供在校／在職證明，於本表所附格式黏貼，自徵件須知公 告日起至106 年 2 月 8 日（星期三）23:59 止（完成報名程序，紙本資料以郵戳為憑），郵寄至 40601 臺中
附件一
106 年「教育金像獎」報名表
市北屯區廍子路666 號／中臺科技大學／文教所／「教育金像獎」徵件小組收。
2.上述欄位皆為必填欄位。
報名資料檢查表
1. 資料光碟片一份：
完整影片
精華片段約30 秒
影片製作團隊近期正面清晰照片1 張
□五張劇照及附圖說明
2. 紙本資料：（請務必確認已簽章）
報名表（含在校／在職證明影本）1 份（附件一）
蒐集個人資料告知及聲明切結書1 份（附件二）
著作財產權授權同意書1 份（附件三）
3. 參賽影片上傳至 YouTube，檔案名稱請標示：
「106 年教育金像獎＋主題名稱＋參賽者（代表人）姓名」
本人同意參加「教育金像獎」徵件活動，將完全遵守徵件須知之相關規定，如不符須知規定，視同放棄。
對於作品所使用之材料、影像圖檔等等，涉及著作權及版權侵權，願自負法律責任。
參賽作者（團隊參賽者請填代表人）簽名：
中華民國 年 月 日
學生或教職員工在校／在職證明
2
106 年「教育金像獎」報名表
教職員工在職證明黏貼處
（請浮貼）
學生證影本黏貼處（正面） 學生證影本黏貼處（反面）
106 年「教育金像獎」報名表
蒐集個人資料告知及聲明切結書
依據個人資料保護法等相關規定告知以下事項，請報名本活動者於參與前務必詳閱：
一、告知事項：
(一) 蒐集個人資料單位：教育部（以下簡稱本部）。
(二) 蒐集之目的：參加「教育金像獎」短片徵件競賽。
(三) 個人資料之類別：包括個人資料中之識別類（辨識個人之姓名、身份證（居留證）字號、
服務學校、就讀學校、就讀學校系所、地址、電話、email 等，具體項目則如本活動徵件須 知內所列事項)。
(四) 個人資料利用之期間：
參加者所提供之個人資料於活動起始日起至本活動結束後1 年內利用，屆時銷毀。
得獎人部分：得獎人所提供之個人基本資料，僅作為領取獎項及申報個人所得使用；依據 稅法規定本資料最長保存7 年，屆時銷毀，不移作他用。
二、個人資料利用之對象及方式：由本部或本部委託之執行本活動時之必要相關人員利用之，利用 人員應依執行本活動作業所必要方式利用此個人資料。
三、依個人資料保護法第3 條規定得行使之權利及方式：活動參與者於身分獲確認後，得向本部提 出申請：
(一) 查詢、閱覽或請求製給複製本，本部依法得酌收必要成本費用。
(二) 請求補充或更正。依個人資料保護法施行細則第 19 條規定，申請人應為適當之釋明。
(三) 請求停止蒐集、處理、利用或刪除。但依個人資料保護法第 11 條第 3 項但書規定，本部因 執行職務或業務所必須者，不在此限。
四、就上開本部蒐集、處理及利用之個人資料者，參與者得自由選擇是否填寫相關個人資料欄位，
若參與者不填寫相關欄位，本部有權依既有資料逕行判斷參與者是否具有符合本活動之資格，
參與者不得異議。
五、保護本活動參與者資料之安全措施：本部將依據相關法令規定及業已建構之完善措施，保障本 活動參與者個人資料之安全。
此致
教育部
本人 ，身分證（居留證）字號： ，已確認並 詳細閱讀上開告知內容，並同意之。
中華民國 年 月 日
著作財產權授權同意書
本人 及本人代表團隊（以下簡稱授權方）茲因報名參加106 年「教育金像獎」，爰立書授
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附件二
附件三
106 年「教育金像獎」報名表
權同意如下：
一、 授權方擔保參賽之作品（以下簡稱作品）內容皆為自行創作。
二、 授權方擔保，其對作品享有完整著作權；如有第三人完成之部分者（例：非原創音樂、畫 面、肖像、動畫、道具、文字、標示、標誌），已取得簽署本同意書必要之第三方著作財產權 之授權。
三、 作品獲選為入圍作品時，授權方同意無償授權教育部或教育部授權之第三方於非營利目的 下，得自行就作品進行重製、散布、公開上映、公開演出、公開播送、公開傳輸、出版、錄製 成DVD 影片、作活動結案與宣傳內容及方法使用。
四、 授權方之作品如為入圍作品時，須保證其YouTube 網站之連結自教育金像獎頒獎日起 2 年 內有效。
五、 授權方擔保作品無侵害他人權利（包括但不限於著作權、專利權、商標權、商業機密或其 他智慧財產權）之情形。
六、 授權方之作品如為入圍作品時，自教育金像獎頒獎日起2 年內不得運用同一作品及作品內 之主要道具、平面或動畫設計、音樂、主標語、標誌等進行商業目的之使用。
七、 授權方違反本同意書規定者，自負法律責任，教育部並得要求授權方返還得獎獎金之全部。
八、 教育部或教育部授權之第三方，如因作品遭致任何第三人控訴其侵害著作權及其他相關權 利時，應立即以書面通知授權方，授權方有協助處理解決之義務。教育部或教育部授權之第三 方如因此遭受損害者，授權方應負賠償之責。
