__ 年 辦理 「教育 優 先區中小 學生□ 寒 假□暑假 營隊活 動 」 申請經 費補助 計 畫表
營隊活動類型：□一般型營隊活動 □整合型營隊活動營隊活動名稱： 學校名稱（全銜/如為整合型營隊請分別列出各參與學校）：經費概算及來源： （一）所需經費總計新臺幣_________________________________元 （二）學校自籌新臺幣__________________________元 （三）其他單位補助經費預估新臺幣_________________________元 （四）擬向本專案申請補助經費新臺幣 _______________________元學校社團名稱（如為整合型營隊請分別列出各參與社團）： 【教育志工】營隊服務內容：(可複選) □生命教育 □品德教育 □溝通領導 □人權及法治教育 □心理健康 □自我成長 □性別平等 □識毒宣導 □外語體驗 □菸害防制 □戶外探索 □文史調查及導覽 □休閒運動 □社區服務 □衛生保健 □環境及生態保護 □資訊輔導 □美感教育 □多元文化 □其他____________
是否曾接受本專案之補助：□無 □有， 年，□寒□暑假，補助金額： 元；服務學校： 年，□寒□暑假，補助金額： 元；服務學校： 年，□寒□暑假，補助金額： 元；服務學校： 年，□寒□暑假，補助金額： 元；服務學校： 營隊活動預定服務中小學名稱： 縣（市） 鄉(鎮市區) 學校 是否曾到該學校服務：□無 □有，本次為第 次
中小學校同意蓋章處 (請蓋關防與校長章) 同意原因(可複選) □服務內容符合本校學生需求 □申請團隊為長期合作對象 □其他，請簡要說明 同意日期 年 月 日
各學生社團（含系學會）提出申請者，應 經由學校課外活動組認章本計畫申請表， 方予受理 學校承辦人： 聯絡電話： E-mail： 課外活動組蓋章處營隊活動進行時間：自 年 月 日至 年 月 日 （不含活動籌備期間）營隊總時數 小時 青年志工人數： 男： 女： 服務中小學生人數： 男： 女： 註：請檢附本計畫申請表及相關資料向教育部學生事務及特殊教育司提出申請
附件一
行政院公報 第 卷 第 期 教育科技文化篇 行政院公報 第027卷 第173期 20210911 教育科技文化篇
