某醫學中心Posaconazole之療劑監測

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國立臺灣大學醫學院臨床藥學研究所碩士論文

Graduate Institute of Clinical Pharmacy College of Medicine

National Taiwan University Master’s Thesis

某醫學中心 Posaconazole 之療劑監測 Therapeutic Drug Monitoring of Posaconazole in a Medical Center

蔡弘穎 Hon-Ying Tsai

指導教授：沈麗娟副教授林淑文講師

Advisor: Li-Jiuan Shen, Ph.D.

Shu-Wen Lin, M.S., Pharm D.

中華民國 102 年 7 月

July 2013

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致謝

終於，在口試完成、論文送印前，有時間好好整理心中的感謝。謝謝願意參加 posaconazole TDM 的病友們，在辛苦治療時仍給我學習的機會，謝謝勇敢的你們。謝謝淑文老師的指導，我才能依自己興趣完成這麼特別的研究，從研究發想到收案、分析，都因為有老師耐心的指導與討論，和樂觀幫我們打氣，一切才能順利。謝謝沈麗娟老師在儀器分析和基因型上的指導，每次 lab meeting 都帶給我新的想法，讓研究更明朗。謝謝蕭斐元老師的統計支援，我的研究才能傳達更多資訊。謝謝口委陳宜君醫師和李啟誠醫師給的建議和鼓勵；劉家豪醫師、孔祥琪醫師和黃于珊醫師幫忙臨床評估，也讓我對研究和臨床實務的連結更有概念。

謝謝王妤文學姊，拉近我和複雜疾病的距離，也教我更熟悉病人狀況。謝謝病房的醫師、護理師、醫檢師、書記姐姐們，你們的一句話、一個動作都讓收案更順利。謝謝營養室鄭金寶主任、郭月霞營養師和其他營養師們對飲食評估提供許多意見和幫助。謝謝藥品管理組紀佩吟學姊的幫忙，讓收案得以完整。感謝研究室的魏明鋒學長、唐新亞學長幫忙分析基因型和濃度，更教我許多分生和儀器分析的知識。謝謝同研究室的張鈺敏同學一起苦中作樂，還要謝謝 506 學長姊們的經驗傳承。謝謝林卉敏同學，讓研究有個順利的開始，也對研究設計提出許多想法。

感謝行政院衛生署暨國立臺灣大學傳染病防治研究及教育中心提供經費補助。

當然還有臨藥所 R00 同學們、林銘彥學長和李翊吟助教，無論吃飯、亂串門子吐槽、互相幫忙口試練習….這些都是辛苦時光中會永遠記得的!不管因為什

麼理由唸臨藥所，有特別的你們才有特別的這兩年，「珍惜相聚時互放的光芒」，

相信未來我們都會很不錯的!

謝謝最親愛的家人們，理解並全力支持我的興趣與夢想，在寫論文期間感到挫折時給我最大的溫暖。謝謝 jojo 每晚奔向疲累回到家的我，我知道你是在幫我加油的!也謝謝所有給我鼓勵的朋友、所有曾在或仍在論文黑洞中的研究生們，

謝謝最特別的朋友，一直以來帶給我的成長和幫助。

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中文摘要

背景

黴菌感染主要發生在免疫不全病人，會造成嚴重的共病（morbidity）與死亡 率（mortality）。廣效性抗黴菌藥物 posaconazole 在黴菌感染的預防及治療都有重要的角色。Posaconazole 血中濃度越高療效反應越好，越來越多文獻提出監測 posaconazole 血中濃度的重要性。但臨床觀察 posaconazole 血中濃度有極高的個體間（inter-individual）和個體內（intra-individual）差異，亦受飲食、腸胃道功能、腸胃用藥等影響。之前研究未有 posaconazole 與 P-glycoprotein（MDR1）SNPs 1236 C>T，2677 G>T/A，3435 C>T/A 和 haplotype 的相關研究，更缺乏亞洲族群使用 posaconazole 的相關研究，目前也沒有研究探討此藥物代謝酵素 UGT1A4 基因多重性的影響。

研究目的

分析 posaconazole 處方型態，探討 posaconazole 濃度和臨床反應、藥品不良反應的關係，並分析可能影響 posaconazole 濃度的因子。最後評估本院是否需要例行監測 posaconazole 血中濃度。

研究方法

本研究於 2012 年 11 月 1 日至 2013 年 5 月 31 日間，在國立臺灣大學附設醫院前瞻性收案使用 posaconazole 的病人。經病人簽署受試者同意書後，於服藥 7-10 天穩定狀態後進行療劑監測，測量儀器為 HPLC 和 UV 偵測吸收波長，並以 PCR-RFLP 分析酵素基因多型性。本研究將療劑監測結果報告給醫療團隊，並提供劑量調整、藥物交互作用建議處置等藥事服務。

記錄用藥期間病人基本資料、生化檢驗值、posaconazole 處方型態、病人腸

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胃道功能及飲食狀況、藥品交互作用，並觀察是否出現相關不良反應。臨床反應部分，由感染科醫師就用藥結束時或研究觀察終點時，評估 posaconazole 之預防或治療反應。

統計方法以 χ² test、Fisher exact test、Mann-Whitney U Test 檢定兩組差異，

以 simple linear regression、multiple linear regressionwith and without GEE model 與 logistic regression 分析 posaconazole 濃度，與各種危險、預後因子的影響力。

研究結果

本研究總收案人數 42 人，有效樣本共 41 位，包含 23 位預防性及 18 位治療性使用。預防性使用部分，共 33 件預防事件（化學治療 27 件，移植後植體宿主反應組 6 件），年齡中位數為 43（22-72）歲，65.2%為女性。18 位治療性使用 posaconazole 病人中，年齡中位數為 53.5（27-87）歲，一半為女性，13 位 (72.2)%

有潛在血液疾病，適應症以可能感染（44.4%）和確定感染（38.9%）為主，用藥原因以前線治療失敗或出現副作用（55.6%）居多。

研究期間共有 103 筆濃度資料，預防性使用 53 筆，中位數為 643 ng/mL (137-2397)，達到文獻建議目標比例為 43.4%；治療性使用 50 筆，中位數為 711.5 ng/mL (0-3223)，目標達成率 22%。另外，同一病人的濃度變化可達 0.9-10.7 倍。

臨床反應部分，預防性使用的失敗率為 15.2%，經感染科醫師判斷，侵入性黴菌感率為 9.1%。預防失敗組 posaconazole 濃度目標達成率為 0%，且顯著較成功組低。但在納入其他預後因子分析後，posaconazole 濃度無顯著意義。治療性使用 posaconazole 的成功率為 50%，但濃度在成功、失敗組的分佈無顯著差異。

和 posaconazole 使用相關之不良反應有 ALT 上升（11.8%）、AST 上升（3.9%）、

低血鉀（7.8%），和 posaconazole 血中濃度無明顯相關。

年紀、腹瀉、併用 PPI、併用酵素誘導劑會顯著降低 posaconazole 濃度，增加攝食量則和濃度上升相關。MDR1 2677G>T/A 基因多型性和濃度分佈有顯著

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關係，其他基因多型性則無顯影響。

結論

本研究中 posaconazole 血中濃度越高，預防黴菌感染效果越好。血中濃度和 治療效果的關係則無顯著意義。Posaconazole 濃度在個體內及個體間差異性大，

年紀、腸胃道功能、併用藥品和攝食量扮演重要角色，因此 posaconazole 血中濃度監測在預防性使用，或病人腸胃道功能變化大時有其必要性。

關鍵字

Posaconazole、療劑監測、posaconazole 血中濃度、侵入性黴菌感染、單核苷酸多型性(single nucleotide polymorphism，SNP)

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Abstract

Background

Invasive fungal infection (IFI) may cause high mortality and morbidity in immune- compromised patients. Posaconazole, a new triazole antifungal agent with broad spectrum coverage, was approved for both treatment and prophylaxis of IFIs.

Previous studies have demonstrated the relationship between posaconazole plasma concentration and efficacy, thus, the importance of posaconazole therapeutic drug monitoring (TDM) was gradually accepted. However, studies found inter- and intra-individual variation between concentrations, and these phenomenons were affected greatly by GI function, food intake and concomitant medication. Besides, the role of p-glycoprotein MDR1 SNP 1236 C>T，2677 G>T/A，3435 C>T/A and haplotype, and UGT1A4 genotype are less studied. Furthermore, there’s a lack of posaconazole TDM study in Asian population.

Objectives

The study was designed to describe the prescribing pattern of posaconazole, to study the relationship between concentration and clinical outcomes/ adverse events, to identify factors that influence plasma concentration, and to evaluate whether routine TDM is needed in our institution.

Methods

This prospective study was conducted at National Taiwan University Hospital between November 2012 and May 2013, and informed consents were signed before enrollment. After 7-10 days of taking posaconazole, steady state concentration was

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measured by HPLC and UV detector, and PCR-RFLP was performed to detect genetic polymorphism. The results of posaconazole TDM were reported to the primary care team, and we also provided recommendation about dosage adjustment and drug interaction. Baseline characteristics, lab data, prescribing patterns, GI function, food intake and drug interaction were collected, and adverse effects were recorded during study period. Clinical responses were evaluated by infectious disease specialists at the time of posaconazole discontinuation or study end date, whichever occurred first.

χ² test, Fisher exact test and Mann-Whitney U Test were used to compare the difference between groups; simple linear regression, multiple linear regression and multiple logistic regression were performed to study the impact of posaconazole concentration on clinical outcomes.

Results

A total of 41 patients with TDM results were enrolled, including 23 prophylaxis and 18 treatment use. There were 33 prophylaxis events (27 events for chemotherapy, 6 events for graft-versus-host disease). The median age was 43 years old (22-72), and 65.2% of the patients were females. As for the treatment group, the median age was 53.5 years old (27-87), 50% of the patients were females, 72.2% had

hematologic underlying disease, and posaconazole was prescribed mostly for possible (44.4%) and proven (38.9) IFIs due to failure or intolerance of previous antifungal agents (55.6%).

We collected 103 posaconazole concentrations, 53 in the prophylaxis and 50 in the treatment group. The median concentration was 643 ng/mL (137-2397) in the prophylaxis group, and 43.4% of the concentrations achieved the goal for prophylaxis.

The median concentration was 711.5 ng/mL (0-3223) in the treatment groups, and

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only 22% reached the goal for treatment. Besides, concentration could be 0.9- 10.7 times different in an individual patient.

Prophylaxis failure rate was 15.2% in this study, and breakthrough IFI developed in 9.1% of the prophylaxis events. None of the concentrations in failure group reached the goal, and concentrations were statistically lower compared with those of

prophylaxis success, but there was no statistically significance when logistic regression was performed and other prognostic factors were considered. Treatment success rate was 50%. However, there was no statistical difference of concentrations between success and failure group. We indentified ALT elevation (11.8%), AST elevation (3.9%), hypokalemnia (7.8%) which were related to posaconazole use, and these adverse events were not associated with posaconazle exposure.

Age, diarrhea, concomitant PPI or enzyme inducer use were associated with lower posaconazole concentration, whereas food intake was associated with concentration increase. We didn’t find the influence of UGT1A4, MDR1 genetic polymorphism and haplotype, but MDR1 2677G>T/A was associated with differences between concentrations.

Conclusion

We have found that higher posaconazole concentration was associated with success in IFI prophylaxis, but not with IFI treatment. There’s great inter and intra- individual variation between concentration, and age, GI function, concomitant medications as well as food intake affected most. Thus, there’s a need for posaconazole TDM in these circumstances.

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Keywords

Posaconazole, therapeutic drug monitoring、posaconazole plasma concentration, single nucleotide polymorphism

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圖表目錄

圖目錄

圖 4.1 研究架構... 20

圖 4.2 Cauculatin of course concentration ... 21

圖 5.1 Patient enrollment ... 40

圖 5.2 Therapeuric drug monitoring and pharmacist’s recommendation ... 76

圖 5.3 Median concentration measured with or without PPI use in 8 patients ... 77

圖 5.4 Median concentration measured with or without diarrhea in 6 patients ... 77

圖 5.5 Median concentration measured with different food intake in 9 patients ... 78

圖 5.6 Median concentration measured with or without enzyme inducer use in 1 patient ... 78

圖 5.7 Median concentration measured with suboptimized and optimized condition in 2 patients ... 78

圖 5.8 Changes in concentration- prophylaxis use, patient 1 ... 79

圖 5.11 Changes in concentration- treatment use, patient 1 ... 80

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表目錄

表 2.1 Management of IFI in patients with hematologic malignancy ... 3

表 2.2 MIC of posaconazole and other antifungal agents against yeasts and molds ... 5

表 2.3 Changes of AUC and C_max under different conditions ... 7

表 2.4 FDA approved posaconazole indication and dosage ... 8

表 2.5 TFDA 許可之仿單建議使用劑量 ... 8

表 2.6 Adverse effects reported in clinical trials ... 9

表 2.7 Medications which decrease posaconazole concentration ... 10

表 2.8 Medication which decrease posaconazole concentration/ plasma concentration increased by posaconazole ... 10

表 2.9 Plasmaconcentration increased by posaconazole ... 11

表 2.10 Summary of posaconazole therapeutic drug monitoring studies ... 13

表 2.11 Minor allele frequencies of UGT1A*2, *3 nad MDR1 1236, 2677, 3435 variant genes in different population ... 18

表 4.1 Factors and posaconazole concentration evaluation ... 21

表 4.2 Evaluation of GI function base on NCI CTCAE version 4.03 (2010) ... 23

表 4.3 Forward and reverse primers for different SNP analysis ... 26

表 4.4 Criteria for proven invasive fungal infection ... 29

表 4.5 Criteria for probable and possible invasive fungal infection ... 30

表 4.6 Responses to antifungal therapy- invasive mold disease ... 32

表 4.7 Naranjo scale ... 33

表 4.8 Severity of adverse effects vased on NCI CTCAE versio 4.03 (2010) ... 34

表 4.9 Offensive drugs ... 35

表 4.10 Offended drugs ... 36

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表 4.11 Additive effects of QTc prolongation ... 37

表 5.1 Baseline characteristics- prophylaxis group (per patient) ... 42

表 5.2 Baseline characteristics- prophylaxis group (per prophylaxis event) ... 42

表 5.3 Baseline characteristics- treatment group ... 43

表 5.4 Baseline creatinine clearance (Ccr) and laboratory data ... 45

表 5.5 Indication of prophylaxis- chemotherapy group ... 46

表 5.6 Indication of prophylaxis- GVHD group ... 47

表 5.7 Indication of treatment ... 49

表 5.8 Concentration distribution according to different indication ... 50

表 5.9 Genotype and allele frequency of different SNP ... 52

表 5.10 Cases of prophylaxis failure... 53

表 5.11 Concentration distribution and clinical response to prophylaxis ... 54

表 5.12 Distribution of prognostic factors ... 54

表 5.13 Prognostic factors identified from logistic regression ... 55

表 5.14 Posaconazole treatment response ... 55

表 5.15 Concentration distribution and clinical response to treatment ... 56

表 5.16 Concentration distribution and complete response to treatment ... 56

表 5.17 Distribution of prognostic factors ... 57

表 5.18 Prognostic factors identified from logistic regression analysis ... 57

表 5.19 Goal attainment and clinical response (simple logistic regression) ... 58

表 5.20 Concentration distribution and goal attainment (all concentrations) ... 60

表 5.21 Steady state concentration distribution and gaol attainment ... 62

表 5.22 Simple linear regression analysis (all concentrations) ... 65

表 5.23 Multiple linear regression analysis ... 66

表 5.24 Number of TDM for each patient ... 67

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表 5.25 Simple linear regression based on GEE modeling (all concentrations) ... 67

表 5.26 Multiple linear regression based on GEE modeling (all concentrations) ... 68

表 5.27 SNP and concentration distribution- per patient ... 69

表 5.28 Haplotype and concentration distribution ... 69

表 5.29 Adverse events- AST elevation ... 70

表 5.30 Adverse events- ALT elevation ... 71

表 5.31 Adverse events- total bilirubin elevation ... 71

表 5.32 Adverse events- hypokalemia ... 72

表 5.33 Adverse events- hypomagnesemia ... 72

表 5.34 Posaconazole- related adverse events and concentration ... 73

表 5.35 Offensive drug ... 74

表 5.33 Offended drug ... 75

表 5.36 Additive effects of QTc prolongation ... 75

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第一章緒論

黴菌感染主要發生在免疫不全病人，會造成嚴重的共病（morbidity）與死亡率（mortality）。廣效性抗黴菌藥物 posaconazole 在黴菌感染的預防及治療都有重要的角色。但臨床上觀察到 posaconazole 血中濃度有很高的個體間（inter- individual）及個體內（intra- individual）差異，服藥方式、飲食類型、腸胃道功能、併用藥物如質子幫浦抑制劑等都會影響血中濃度高低，組織胺乙型受體阻斷劑（H2- blocker）的影響則較不明確。部分 posaconazole 經 UGT1A4 酵素代謝，

且為 P-glycoprotein （ P-gp ）的受質和抑制劑。先前研究指出白人與黑人 posaconazole 血中濃度相近，且和 P-gp 基因多型性 MDR1 3435 C>T/A 無顯著關係，但未有 UGT1A4、MDR1 1236 C>T/A、2677G>T/A 等其他基因多型性，和亞洲族群的相關研究。另一方面，posaconazole 血中濃度越高，侵入性麴菌感染的治療成功率也越高，預防侵入性黴菌感染的效果也較好，雖然目前臨床上仍未常規性監測 posaconazole 血中濃度，但越來越多的文獻提出監測 posaconazole 血中濃度的重要性，但大多為預防性使用的族群，posaconazole 血中濃度在治療性使用的研究則較少。因此本研究將針對臺大醫院使用 posaconazole 的病人，研究 posaconazole 血中濃度與黴菌感染預防、治療臨床反應與不良反應的關係，及探討影響 posaconazole 濃度的因子。

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第二章文獻探討

2.1 侵入性黴菌感染

侵入性黴菌感染（invasive fungal infection，IFI）可依致病菌分為酵母菌類感染（yeast infection）和絲狀黴菌感染（mold infection）。嗜中性白血球（neutrophils）

和巨噬細胞（macrophages）的吞噬作用（phagocytosis）和細胞性免疫反應

（cell-mediated immunity）為人體對抗侵入性黴菌感染的重要機制，故此類感染

主要發生在免疫功能不全者¹。血液腫瘤病人和心臟、肺臟、肝臟移植者風險最

高，後天免疫缺乏症候群（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）、慢性阻塞性肺病（chronic obstrutctive pulmonary disease）也有一定的風險，其次為固

體腫瘤、腎臟移植和其他免疫疾病病人^2-6。

血液腫瘤中，急性骨髓性白血病病人（acute myeloid leukemia，AML ）和接受異體（allogeneic）造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，

HSCT）風險最高，有 10-20%的機率得到侵入性黴菌感染^2,3。嗜中性白血球低下

（neutropenia）為重要危險因子，嗜中性白血球數目低下的程度和時間越久，得

到黴菌感染的機會也越高⁷。新診斷或復發而接受誘導化學治療（induction

chemotherapy）也是 AML 病人的重要危險因子⁶。Allogeneic HSCT 危險因子則有：使用類固醇、因移植後植體宿主反應(graft- versus-host disease，GVHD)而增

加免疫抑制劑等⁸。近年因為診斷方法進步與預防性使用抗黴菌藥物，麴菌

（Aspergillus species）取代念珠菌（Candida species）成為血液腫瘤病人中最常 見的致病菌，可造成 30-60%的死亡率；接合菌（zygomycetes）感染則有逐漸增

加的趨勢^2,9-11。表 2.1 整理 Paganoet et al 對血液腫瘤病人 IFI 治療建議，和美國

國家癌症資訊網（NCCN）所建議高風險血液腫瘤病人黴菌感染預防，其中三唑類（triazole）與 echinocandin 類抗黴菌藥物的角色日益重要^{12, 13}。

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表 2.1 Management of IFI in patients with hematologic malignancy^{12, 13}

Condition Antifungal agent

Prophylaxis

ALL Fluconazole

Alternatives: amphotericn B products MDS, AML (neutropenic) Posaconazole

Alternatives: voriconazole, fluconazole, amphotericn B products

Autologous HSCT with mucositis Fluconazole or micafungin Allogeneic HSCT (neutropenic) Fluconazole or micafungin

Alternatives: itracoanzole, voriconazole, posaconazole, amphotericin B products Significant GVHD Posaconazole

Alternatives: voriconazole, echinocandin, amphotericin B products

Empirical therapy

Liposomal amphotericin B Caspofungin

Target therapy

Aspergillosis: voriconazole Candidemia: echinocandins

Zygomycosis: liposomal amphotericin B Scedosporiosis: voriconazole

NOTE. Adapted from Blood Rev 2010;24:51-61.

Adapted from prevention and treatment of cancer-related infections in NCCN.

ALL: acute lymphoblastic leukemia. MDS: myelodysplastic syndrome

2.2 Posaconazole 簡介

2.2.1 藥理與藥效學

Posaconazole 為新一代三唑類抗黴菌藥物，藉由抑制 CYP- dependent 14-α demethylase（CYP51），可阻斷黴菌細胞膜重要物質羊毛脂醇（ergosterol）生成而抑制黴菌生長和分裂。Posaconazole 有多個親脂基（hydrophobic groups），提

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升和 CYP51 結合力，因此抗菌範圍比其他三唑類如 fluconazole 和 voriconazole

廣¹⁴。體外研究（in vitro）顯示，臨床常見的致病酵母菌、絲狀黴菌皆對

posaconazole 有感受性，posaconazole 與其他抗黴菌藥物的最小抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC）整理列於表 2.2 ¹⁵。Posaconazole 對酵母菌的抗菌 效果和 voriconazole 接近，除了 Candida glabrata 以外，大部分酵母菌的 MIC 皆 小於 1μg/mL。麴菌對 posaconazole 也有良好的感受性，99%以上的菌種的 MIC 小於 1μg/mL¹⁵。其他黴菌如 Fusarium、Rhizopus、Mucor 則分別有 18%、40%、

67%的菌種 MIC 小於 1μg/mL¹⁶，這也和臨床研究吻合，posaconazole 可用於口腔念珠菌感染及侵入性黴菌感染^17-19，此外也有 posaconazole 用於接合菌的臨床個案²⁰。

Posaconazole 的藥效學特性和其他三唑類抗黴菌藥物類似，在體外試驗中為時間依賴型抗黴菌效果（time-dependent effect），且當濃度低於 MIC 以下時無明顯 post antifungal effect¹⁶。Posaconazole 對 Candida albicans 是抑制黴菌效果

（fungistatic effect），對 Aspergillus spp.和 Cryptococcus neoformans 則是殺黴菌效 果（fungicidal effect）¹⁶。在動物實驗中，posaconazole 對 C. albicans 的抑菌效 果可用 24 小時未結合藥物濃度曲線下面積（AUC）和 MIC 之比值（free drug AUC24/MIC）來描述，在 AUC24/MIC 為 16.9 時可以達 50%最大療效（ED50），

這和其他三唑類抗黴菌藥物研究結果類似²¹。

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表 2.2 Minimal inhibitory concentration of posaconazole and other antifungal agents against yeasts and molds¹⁵ Organisms No. of MICs MIC₉₀（μg/mL）

Posaconazole Fluconazole Itraconazole Voriconazole Amphoterecin B

C. albicans 3535 0.063 2 0.25 0.063 1

C. glabrata 1218 2 64 44 2 1

C. parapsilosis 970 0.25 4 0.5 0.125 1

C. tropicalis 719 0.25 4 0.5 0.5 1

C. krusei 189 1 64 1 0.5 2

C. lusitaniae 84 0.25 4 2 0.063 2

Cryptococcus spp. 271 0.25 8 0.5 0.125 1

A. flavus 89 0.5 1 1 2

A. fumigatus 1119 0.5 1 0.5 1

A. nigers 101 0.5 2 2 1

A. terreus 22 0.25 0.5 0.5 2

All zygomycetes 86 4 32 128 2

All dimorphic fungi 151 0.25 0.25 0.5

All Fusarium 67 32 32 32 32

All Dermetophytes 180 0.25 64 0.25

NOTE. Adapted from Antimicrobial agents and chemotherapy 2006;50:2009-15. MICs were performed by broth method according to the Clinical Laboratories Standards Institute guidelines (M27-A2 for yeasts; M38-A for molds)

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2.2.2 藥品動態學

Posaconazole 為不溶於水的弱鹼性藥品，目前只有口服懸浮劑型上市²²。在健康受試者實驗中，posaconazole 劑量 500 mg- 800 mg 範圍具線性吸收特性，但單次劑量大於 800 mg 則達到吸收飽和²³。若把每日 800 mg 的劑量分成一天兩次 400 mg 服用，可增加 98%的生體可用率；改為一天四次 200 mg 則可增加 220%

的生體可用率²⁴。Posaconazole 的口服吸收受許多因素影響，如食物、腸胃道

（gastrointestinal，GI）pH 值和腸胃道功能等，整理於表 2.3。健康受試者研究中，posaconazole 和高脂肪食物（一餐脂肪含量約 50 g）共服時，口服吸收增加幅度約可增加 3 倍；無脂肪食物和營養補充劑（脂肪含量 14g）可增加口服吸收 2 倍；碳酸飲料增加 0.7-0.9 倍，因此仿單建議搭配食物或飯後 20 分鐘內服用 posaconazole，或和營養補給品、碳酸飲料共服^{22, 25-27}。臺灣健康男性受試者研究亦看到食物可增加 posaconazole 口服吸收²⁸。Posaconazole 若和質子幫浦抑制劑（proton pump inhibitor）esomeprazole 併用，則會降低口服吸收 32-46%；使用 metoclopramide 則會降低約 20% ²⁷。其他因素如腹瀉、口腔黏膜炎、噁心嘔吐等也會降低 posaconazole 的口服吸收^{29, 30}，請參考 2.2.4.章節。

Posaconazole 單次服藥後約經過 3-6 小時可達到最高血中濃度（Tmax），排除半衰期約 35 小時，服藥後經 7-10 天達到血中濃度穩定狀態（steady state）²²。 Posaconazole 血漿蛋白結合率高（>98%），以白蛋白（albumin）為主，分布體積

（volume of distribution）大（5-25 L/Kg），在肺部組織間（pulmonary epithelial lining fluid 和 alveolar cell）穿透性良好^{22, 31}。和其他三唑類不同的是，posaconazole 非經由 CYP450 酵素代謝，而少部分（17-20%）經肝臟的尿核苷酸葡萄糖醛酸轉移酶 1A4（UDP-glucuronosyltransferase，UGT 1A4）代謝³²，大部分（66%）以原型藥物由糞便排除，<1%以原型經由尿液排除³³。Posaconazole 是運輸蛋白 P-glycoprotein 的受質和抑制劑，也和其他三唑類一樣是 CYP3A4 抑制劑^{22, 34}。

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表 2.3 Changes of AUC and Cmax under different conditions22, 25-27, 28

Conditions Changes in AUC Changes in Cmax

High-fat meal^a 3-4 times higher 2.2-4 times higher None fat meal^b 2.6 times higher 3 times higher Nutritional supplement^c 2.6 times higher 3.4 times higher Acidic carbonated beverage^d 1.7 times higher 1.92 times higher Esomeprazole Decreased by 30-32% Decreased by 32-46%

Cimetidine^e Decreased by 39% Decreased by 39%

Metoclopramide Decreased by 19% Decreased by 21%

NOTE. All studies were compared with fasted state.

a.High-fat meal: 841 calories, 52% (48.6 g) fat in one study; 800-1000 calories, 50% (44.4-55.6 g) fat in another study

b.Nonfat meal: 461 calories, 0% ( 0 g) fat

c.Liquid nutritional supplement: Boost Plus 8 fluid ounces, 360 calories, 34% (13.6 g) fat

d.Ginger ale and Coca-Cola^TM

e.Study with posaconazole tablet

2.2.3 適應症與使用劑量

Posaconazole於2006年在美國上市，可用於黴菌感染的預防和治療，美國與臺灣許可之適應症與劑量分別整理於表2.4、2.5。高風險族群，如異體造血幹細胞移植後出現GVHD而接受高劑量免疫抑制劑治療者，及血液腫瘤病人接受化學治療（chemotherapy）而引起長期嗜中性球低下時，可用posaconazole來預防侵入性黴菌感染。Posaconazole可做為侵入性黴菌感染和口咽念珠菌感染

（oropharyngeal candidiasis）的後線治療，亦可用於口咽念珠菌感染的一線治療

22。

美國食品藥物管理局（US FDA）與我國衛生署食品藥物管理局（TFDA）

核准之適應症與使用劑量大致相同，惟US FDA未許可用於侵入性黴菌感染之治

療^{22, 34}。Posaconazole不需依肝腎功能調整劑量，本藥的安全性和有效性在13歲

以下之兒童尚未確立，但仍有8至13歲病人使用的臨床研究^{22, 35}。

(24)

8

表 2.4 US FDA approved posaconazole indication and dosage²²

Indication Adult oral dosing Pediatric oral dosing Prophylaxis of IFI 200 mg TID ≧13 years old

Refer to adult dosing.

Oropharyngeal candidiasis Loading dose:

100 mg BID on the 1^st day Maintenance dose:

100 mg QD for 13 days

Not approved

Oropharyngeal candidiasis, refractory to itraconazole and/or fluconazole

400 mg BID Not approved

表 2.5 TFDA 許可之仿單建議使用劑量³⁴

適應症 成人口服劑量 兒科口服劑量

預防侵入性黴菌感染

適用於高危險病人^a

200 mg TID 13 歲以上: 同成人劑量

Itraconazole 或 fluconazole 無效或不能忍受之口咽念珠菌感染

400 mg BID 未核可

Amphotericin B、itraconazole 或 voriconazole 無效或不能忍受之侵入性麴菌病

200 mg QID 或 400 mg BID

未核可

a. (1) 造血幹細胞移植接受者因為植體宿主反應，而接受高劑量免疫抑制劑治療

(2) Acute myelogenous leukemia 或高危險 myelodysplastic syndrome 病人接受誘導化學治療，而引起長期嗜中性白血球減少症

2.2.4 不良反應與注意事項

Posaconazole 的耐受性良好，常見的副作用為頭痛和腸胃道不適，如噁心、

嘔吐、腹痛、腹瀉等。表 2.6 整理臨床試驗中常見之不良反應²²。Posaconazole 會引起低血鉀和低血鎂，也會引起肝功能異常，以 AST、ALT、total bilirubin，

ALP 上升為主，此不良反應在停用 posaconazole 後通常可緩解，也有些案例不需停用 posaconazole，肝功能即可回復正常。仿單建議在使用 posaconazole 前，及

用藥期間應監測肝功能，若有異常應進一步評估是否造成肝臟損傷²²。

(25)

9

Posaconazole 不可與經 CYP 3A4 代謝且會延長 QTc 間距的藥物併用，可能

會增加 QTc 間距延長的風險，另外在有心律不整前兆的病人應特別小心²²。

表 2.6 Adverse effects commonly reported in clinical trials²² Adverse effects Frequency

Oral pharyangeal candidiasis studies (n= 557)

Prophylaxis studies (n= 605)

Gastrointestinal Diarrhea Nausea Vomiting Abdominal pain Constipation

10%

9%

7%

5%

42%

38%

29%

27%

21%

Neurologic Headache Dizziness

8% 28%

11%

Endocrine metabolic Hypokalemia Hypomagnesemia

30%

18%

Hepatic

ALT increased AST increased Hyperbilirubinemia ALP increased

3%

6%

3%

6-17%

3-4%

7-9%

1-3%

Cardiovascular

Proloned QTc interval <1% <1%

Torsades de pointes <1% <1%

2.2.5 藥品交互作用

Posaconazole 經由 UGT1A4 代謝，交互作用比其他經 CYP 代謝的三唑類少，

但仍會抑制 CYP3A4 活性，故和 CYP3A4 受質併用時，可能提升其濃度，如免疫抑制劑 cyclosporine、tacrolimus 和 sirolimus，與 posaconazole 併用時可能提高

副作用發生機率，應調降免疫抑制劑的劑量並且監測血中濃度²²；terfenadine、

(26)

10

cisapride 等 CYP3A4 受質會延長 QTc 間距，和 posaconazole 併用可能增加此風險，故仿單列為絕對禁忌（contraindication）²²。Phenytoin、rifampin 和 rifabutin 等酵素誘導劑（enzyme inducer）可提升 UGT1A4 代謝能力，降低 posaconazole 濃度，同時 posaconazole 會藉由抑制 phenytoin 和 rifabutin 的代謝而提高其濃度

37-39。

Posaconazole 為弱鹼難溶性藥物，腸道 pH 值提高會降低 posaconazole 的溶解度和吸收⁴⁰，例如併用質子幫浦抑制劑會降低 posaconazole 的吸收²²。仿單中提到 cimetidine 會降低 posaconazole 吸收，其他組織胺乙型受體阻斷劑（H2 blocker）則無明顯影響²²。在 posaconazole 療劑監測（therapeutic drug monitoring，

TDM）研究中，則發現 H2 blocker 影響不一^{29, 44, 48}。Metoclopramide 會增加腸道蠕動，降低 posaconazole 吸收²² 。仿單中標示的藥物交互作用整理於表 2.7-2.9

22。

表 2.7 Medications which decrease posaconazole concentration²²

Medication Mechanism and effects Recommendation

Efavirenz UGT inducer Avoid

Rifampin UGT inducer Avoid, or monitoring Fosamprenavir Unknown Frequent monitoring Proton pump inhibitors Gastric acid suppression Avoid, or monitoring Cimetidine Gastric acid suppression Avoid, or monitoring Metoclopramide Increased GI motoloty Frequent monitoring

表 2.8 Medication which decrease posaconazole concentration/ plasma concentration increased by posaconazole²²

Medication Mechanism and effects Recommendation Phenytoin CYP 3A4 substrate and UGT inducer Avoid, or monitoring,

phenytoin TDM Rifabutin CYP 3A4 substrate and UGT inducer Avoid, or monitoring

(27)

11

表 2.9 Plasmaconcentration increased by posaconazole²²

Medication Mechanism and effects Recommendation Ergot alkaloids CYP 3A4 substrates

Increased risk of ergotism

Contraindicated

Terfanidine, astemizole, cisapride, quinidine

CYP 3A4 substrates

Increased QTc prolongation

Contraindicated

Atorvastatin, lovastatin simvastatin,

CYP 3A4 substrates Increased rhabdomyolysis

Contraindicated

Sirolimus CYP 3A4 substrate Contraindicated Cyclosporine, CYP 3A4 substrate 3/4 of original dose ,

TDM

Tacrolimus CYP 3A4 substrate 1/3 of original dose, TDM

Vinka alkaloids CYP 3A4 substrates Increased neurotoxicity

Dose adjustment Midazolam, alprazolam,

triazolam

CYP 3A4 substrates Increased sedative effects

Frequent monitoring

Ritonavir, atazanavir CYP 3A4 substrates Frequent monitoring Amlodipine, verapamil,

diltiazem, nifedipine, nicardipine, felodipine

CYP 3A4 substrates Frequent monitoring

Digoxin Unknown Digoxin TDM

2.3 療劑監測

三唑類抗黴菌藥品如 itraconazole 和 voriconazole 的 TDM 已經確立，可藉由監測藥物血中濃度來確保療效、降低副作用。早期的研究參考 itraconazole 的療效監測範圍，以服用 posaconazole 4 到 7 天後的波谷血中濃度（plasma trough concentration）500 ng/mL 為目標⁵²。在 2010 年美國 FDA 統整兩個預防性使用 posaconazole 的臨床試驗，以臨床失敗（clinical failure）為複合終點（composite

(28)

12

endpoint，包含出現確定或極有可能 IFI、需要接受超過五天的經驗性抗黴菌治療、

死亡、停止使用 posaconazole、失去追蹤），發現血中濃度越高，臨床失敗率越低，且濃度和副作用之發生無明顯關係，並訂定服藥 7 天後血中濃度 700 ng/mL 為預防性使用 posaconazole 的目標⁴¹。治療性使用 posaconazole 方面，在一臨床試驗中，發現血中 posaconazole 濃度越高，治療麴菌感染之療效越好，血中濃度達到 1250 ng/mL 時，治療成功率為 75%，但未探討濃度和不良反應的關係¹⁹。以上這些都顯示 posaconazole 的血中濃度（exposure）和臨床療效（response）有關係，而血中濃度和副作用之發生則較不明確。

目前 posaconazole 的療劑監測建議範圍仍未有共識，且缺乏依照濃度調整劑量的經驗，多以 500 ng/mL 或 700 ng/mL 為預防性使用的目標^{41, 52}。治療方面，

Dolton 等人建議目標為 700 ng/mL，若臨床療效不佳應提高治療目標至 1250 ng/mL⁵³。TDM 相關文獻整理於表 2.10 19, 29, 30, 42-49，通常在服用 posaconazole 7 天後（穩定狀態，steady state）進行療劑監測29, 30, 43-48, 48，也有研究在 4-5 天後

進行^{42, 47, 49}。有研究認為服藥 2 天後的濃度認為約為穩定狀態時的一半左右⁴¹，

也有研究認為和穩定狀態無顯著差異⁴³。因為 posaconazole 半衰期長(約 35 小時)，

研究發現給藥後 4 小時，8 小時和給藥前波谷濃度接近，服藥後 5 小時濃度和服藥前波谷濃度接近，故抽血時機不限於給藥前低谷濃度，但需避開服藥後四小時達最高血中濃度所需的時間⁵⁴。由這些 TDM 研究可以看出 posaconazole 血中濃度分佈範圍大，且腸胃道功能對血中濃度的影響很大，例如使用 PPI、噁心嘔吐、

飲食狀況等都會影響 posaconazole 的口服吸收，可能為需要 posaconazole 療效監測的時機，而 H2 blocker 的影響則較不明確。大部分研究之對象為預防性使用的病人，有些研究可看出濃度和療效的關係，但部分樣本數較少的研究則無法看出此關係，不良反應的發生率和濃度則較少被探討，或無顯著意義。

(29)

13

表 2.10 Summary of posaconazole therapeutic drug monitoring studies19, 29, 30, 42-49

Reference Study design and patient population

Indication (dosage) and sample size

Efficacy and safety Therapeutic target Krishna²⁹

(2007)

Prospective PK data from Ulmann⁵⁰

HSCT recipients with GVHD

Prophylaxis (200 mg TID) N= 246

Day of blood drawn: ≥ 7 days

Acute GVHD Cav 958 (0- 3174) ng/mL Chronic GVHD Cav 1470 (0- 3650) ng/mL C_av↓with acute GVHD, diarrhea

Patients with breakthrough IFI had lower Cav Safety: N/A

N/A

Krishna³⁰ (2008)

Prospective PK data from Cornely⁵¹

Patients with AML/MDS

Day of blood drawn: ≥ 7 days C_av 486 (92- 1945) ng/mL Cav↓with diarrhea, PPI Safety: N/A

N/A

Neubauer⁴² (2010)

Prospective TDM study Hematology patients

Day blood of drawn: ≥ 5 days C_min740 (130- 2300) ng/mL C_min↓with pantoprazole Safety: NS (ALT elevation)

700 ng/mL

Bryant⁴³ (2011)

Prospective TDM study Patients with AML/MDS

Day blood of drawn: day 7-13 C_ss 330 (100- 860) ng/mL

Css ↓with antacid (PPI or H2 blocker) Safety: N/A

500 ng/mL 700 ng/mL

(30)

14

續表 2.10 Vaes⁴⁴ (2012)

Prospective TDM study Patients with AML/MDS

Day blood of drawn: ≥ 7 days Cmin is similar to C5h

Cmin 430 (244- 4400) ng/mL Cmin ↓with mucositis, nausea, PPI

Cmin ↑with increased caloric intake, tacrolimus Patients with clinical failure had lower Cmin Safety: N/A

N/A

Tonini⁴⁵ (2012)

Retrospective TDM study HSCT recipients with GVHD

Day blood of drawn: ≥ 7 days Cmin 1100 (100- 4700) ng/mL

Cmin ↓with age, diarrhea, GI GVHD

Patients with breakthrough IAI had lower Cmin Safety: N/A

700 ng/mL

Eiden⁴⁶ (2012)

Prospective TDM study Hematology patients

Day 2 and day > 2 concentration are similar Cmin 500± 330 ng/mL

Cmin ↑with increased food intake Safety: N/A

700 ng/mL 500 ng/mL

Lebeaux⁴⁷ (2009)

Retrospective TDM study Hematology patients

Treatment (400 mg BID) N= 18

Day blood of drawn: ≥ 5 days

Prophylaxis Css 630 (30- 2500) ng/mL Treatment Css 755 (290- 4290) ng/mL Css ↓with diarrhea, mucositis

Safety: N/A

500 ng/mL

(31)

15

續表 2.10 Dolton⁴⁸ (2012)

Retrospective TDM study Prophylaxis (40 mg BID to 300 mg TID)

N= 72

Treatment (200 TID to 400 TID)

N= 14

Day blood of drawn: ≥ 7 days Css 466 (0- 4564) ng/mL

Css↓with phenytoin , rifampin, PPI, mucositis, metoclopramide, diarrhea, ranitidine

Css↑with nutritional supplement

Patients with breakthrough IFI had lower Css Safety: NS

700 ng/mL 500 ng/mL

Crombag⁴⁹ (2012)

Retrospective TDM study Hematology patients

Prophylaxis (200 TID) N= 15

Treatment (400 BID) N= 2

Day blood of drawn: ≥ 6 days

1^o prophylaxis Cmin 430 (IQR 320-1010) ng/mL 2^o prophylaxis Cmin 770 (IQR 770-920) ng/mL Treatment Cmin 2100 (IQR 600-3600) ng/mL Cmin ↓with PPI, GVHD, diarrhea

Safety: N/A

Prophylaxis 700 ng/mL 500 ng/mL Treatment 1250 ng/mL 1000 ng/mL

C_av: average of all steady- state concentration values for a given subject C_ss: random concentration at steady state

C_min: trough concentration

C_5h: concentration at 5 hours after the first daily dose N/A: not available

NS: not significance

(32)

16

2.4 預防性使用 posaconazole

在第二期臨床試驗中，Ullmann et al 探討嗜中性球低下發燒（febrile

neutropenia）時不同劑量 posaconazole 的預防臨床效果⁷¹。若以下條件皆達到則視為預防成功：停藥及停藥 7 天後病人仍然存活、在嗜中性球低下期間退燒、收案時若有微生物學證據需被清除、沒有出現新 IFI（breakthrough IFI）、沒有因為不良反應或臨床反應而停藥；反之則視為預防失敗。研究結果為 400 mg BID、

600 mg BID 和 800 mg QD 有相似預防成功率（74% vs. 78% vs. 81%）⁷¹。 在第三期臨床試驗中，Cornely et al.和 Ullmann et al.的研究確立 posaconazole 200mg TID 在高風險病人預防 IFI 的效果^50,51。新診斷或第一次復發（relapse）

的 AML 或 MDS 病人，因為誘導化學治療而使用 posaconazole，和 fluconazole 或 itraconazole 相比，出現確定或極有可能 IFI 的機率顯著較低（2% vs. 8%，p<0.001）， 亦較少侵入性麴菌感染（invasive Aspergillus infection，IFI，1% vs. 7%，p<0.001）

51。異體造血幹細胞移植後出現 GVHD 的病人使用 posaconazole 或 fluconazole 出現確定或極有可能 IFI 的機率相似（5.3% vs. 9%，p=0.07），但 IAI 顯著較少（2.3%

vs. 7%，p= 0.006），亦較少因黴菌感染而死亡情形。（1% vs. 4%，p= 0.046）⁵⁰。美國 FDA 統整此兩個臨床試驗，以出現確定或極有可能 IFI、需接受超過五天經驗性（empirical）抗黴菌治療、死亡、停止使用 posaconazole、失去追蹤之複合終點研究，發現血中濃度越高臨床失敗率越低，而訂定 700 ng/mL 為預防目標⁴¹。

在 posaconazole TDM 研究中，多以出現確定、極有可能或可能之 breakthrough IFI 或 IAI 作為臨床反應終而找到濃度與臨床反應的關係^45,48。也有研究以因為 breakthrough IFI 或經驗性治療而改用黴菌感染治療藥物作為反應終點，發現改用

治療藥物者，血中濃度顯著較低⁴⁴。

第三期臨床試驗中，breakthrough IFI 最常見致病菌為麴菌；Dolton et al TDM 研究則多為念珠菌感染，感染部位含肺部、口咽部、泌尿道和血液培養成陽性。

(33)

17

2.4 UGT1A4 與 P-glycoprotein 基因多型性

2.4.1. UGT1A4 基因多型性

UGT1A4 為第二型代謝酵素（phase II enzyme），存在肝臟、膽道、大腸等處，

以醣醛酸化反應（glucuronidation）形成水溶性代謝物，和其他 UGT1A 家族酵素一樣由人類第 2 對染色體上的 UGT1A 基因座（locus）表現，13 個不同外顯子1’（exon 1’）決定受質結合專一性（substrate-binding specificity），外顯子 2-5

（exon 2-5）則和 UDP 醛酸（UDP- glucuronic acid）結合有關⁵⁵。UGT1A4 有多個基因多型性位點，其中最常被探討為 UGT1A4*2 及 UGT1A4*3，皆為單核苷酸多型性（single nucleotide polymorphism，SNP）變異而造成胺基酸的改變，且

與 UGT1A4 代謝功能降低有關⁵⁵。這兩個 SNP 在不同種族間分布極為不同，請

參考表 2.11，如亞洲人很少 UGT1A4 *2，而 UGT1A4 *3 的表現比高加索人多^56,

57。Posaconazole 約有 20%經 UGT1A4 代謝³²，和 rifabutin、phenytoin 等酵素誘導劑併用會降低 posaconazole 血中濃度²²，另外 UGT1A4 也會代謝部分膽紅素

（bilirubin）³²，故臨床上病人的併用藥物、疾病狀態等都有可能影響 posaconazole 血中濃度，但目前沒有研究探討 UGT1A4 基因多形性對 posaconazole 血中濃度的影響。

2.4.2. P-glycoprotein 基因多型性

P-glycoprotein（P-gp）為一運輸蛋白，存在於小腸、大腦，肝臟，腎臟等處，

以主動運輸將分子由細胞內往細胞外排出，有降低藥物吸收、增加藥物排除的效

果，並與臨床上其他併用藥物產生交互作用⁵⁸。人類 P-gp 由第 7 對染色體上的

MDR1 基因表現，由 28 個外顯子（exon）組成，有 28 個已知基因多型性位點，

其中探討最多的是 1236 C>T，2677 G>T/A，與 3435 C>T/A，且在不同族群間等

(34)

18

位基因出現頻率（allele frequency）不同，請參考表 2.11^59,60。MDR1 基因多型性和 P-gp 表現和功能之關聯性，目前尚未有定論⁵⁹。Hoffmeyer et al 的研究發現，

3435 TT 基因型者小腸 P-gp 的表現比 CC 基因型者低 2-4 倍，且 digoxin 的口服吸收較高⁶¹；Sakaeda et al.的研究則看到相反的結果⁶²。之後的研究發現 MDR1 1236、2677 和 3435 間有連鎖不平衡（linkage disequilibrium），而多以 2677-3435 G-C 或 T-T；1236-2677-3435 T-T-T 或 C-G-C 的 haplotype 方式研究^{58, 59}。有些研究看到 TTT 基因型者，fexofenadine 和 cyclosporine 血中濃度較高，但也有相反結果的研究⁵⁹。Posaconazole 為 P-gp 之受質和抑制劑，健康受試者研究中發現黑人和白人的口服吸收相似，且 MDR1 3435C>T/A 多型性和 MDR1 mRNA 表現量與 posaconazole 口服吸收沒有顯著關係⁶³。但目前沒有研究探討其他族群的多型性，及 MDR1 1236 C>T 和 2677 G>T/A 的影響。

表 2.11 Minor allele frequencies of UGT1A*2, *3 nad MDR1 1236, 2677, 3435 variant genes in different population56, 57, 59, 60

Enzyme UGT1A4 MDR1

SNP 70C>A(*2) (rs6755571)

142T>G(*3) (rs2011425)

1236C>T (rs1128503)

2677G>T/A (rs2032582)

3435C>T/A (rs1045642) Taiwanese 0 25.9% T 65% T 37% T 61%

A 18%

Japanese 0 13-16.5% T 65% T 42% T 46%

A 22%

Caucasians 8-8.8% 9-11% T 41% T 38-42% T 54%

A 2-4%

Africans ND ND T 15% T 15% T 26%

A ND

ND. Not done

(35)

19

第三章研究目的

本論文研究目的為:

一、分析 posaconazole 處方型態，包含使用劑量、適應症、治療天數等。

二、分析不同適應症（預防性或治療性使用）下 posaconazole 血中濃度的分布情形，並探討 posaconazole 濃度和臨床反應、不良反應的關係，及濃度對臨床反應的重要性。

三、分析可能影響 posaconazole 濃度的因子，包含飲食類型、腸胃道功能、併用藥物、UGT1A4 與 MDR1 基因多型性、服藥方式等。

四、從 posaconazole 血中濃度分佈情形、濃度與治療效果的關係，及是否影響臨床上劑量調整和藥物選擇等，來評估本院是否需要例行監測 posaconazole 血中濃度。

(36)

20

第四章研究方法

4.1 研究架構

以前瞻性（prospective）方式收案使用 posaconazole 病人，研究架構如圖 4.1 所示。於服藥 7-10 天穩定狀態後進行療劑監測，將結果報告給醫療團隊，並提供劑量調整、藥物交互作用建議處置等藥事服務。

圖 4.1 研究架構

a.抽血時間: 給下一劑之前（trough），或服藥至少 4 小時後

b.預防之濃度目標: 700 ng/mL；治療之濃度目標 1250 ng/mL

c.相關藥事服務包含劑量、頻次、服藥方式調整，發生藥物交互作用之建議處置

4.2 研究對象、地點

研究對象為國立臺灣大學附設醫院（簡稱臺大醫院）使用 posaconazole 的病人，研究收案期間為 2012 年 11 月 1 日至 2013 年 5 月 31 日，收案結束後會追蹤仍在使用 posaconazole 的病人至 2013 年 6 月 30 日。本研究通過臺大醫院研究倫

(37)

21

理委員會審查，研究案號為 201112163RID。

4.3 納入及排除條件

納入條件: 研究收案期間使用 posaconazole 之病人，且年齡為 13 歲以上。

排除條件: 收案後沒有 posaconazole 血中濃度資料的病人。

4.4 資料收集

4.4.1 病人基本資料

記錄受試者年齡、性別、身高、體重、使用 posaconazole 前後的實驗室檢查數值、用藥前病人的主要潛在疾病（primary underlying disease）、其他合併症

（comorbidities），與使用 posaconazole 的適應症等。記錄使用劑量、給藥途徑（口服或鼻胃管灌給予）、用藥開始與結束日期、抽血與上一劑服用之間隔時間。

4.4.2 濃度

以每次使用 posaconazole 療程事件之中位數濃度和療程濃度（course

concentration）來分析濃度和療效及不良反應的關係。療程濃度考慮不同 TDM 測量間的濃度變化，以開始服藥到第一次 TDM、各次 TDM 之間、最後一次 TDM

至用藥結束的時間比例，乘以該次 TDM 濃度值做加總而得⁶⁴。

Course concentration= ρ x α+ σ x β+ ……+ ς x (γ+ δ)/ (α+ β+ γ+ δ)

圖 4.2 Cauculatin of course concentration

(38)

22

4.4.3 飲食內容

記錄病歷內護理師或營養師評估之每日攝食量（<50%、50-75%、>75%），

並請住院病人記錄抽血前一天之飲食種類與重量，及是否和食物、營養補給品或碳酸飲料共服。再以 TFDA 公佈的臺灣常見食品營養圖鑑和基本成分表估算一日所食用的熱量和脂肪量。

4.4.4 影響血中濃度因子記錄

記錄每次抽血時劑量、基因多型性、腸胃道功能、飲食狀況、腸胃道用藥、

酵素誘導劑、服藥方式。腸胃道功能以 NCI CTCAE version 4.03（2010）評估。

表 4.1 Factors and posaconazole concentration evaluation

Factors Days before

TDM^c Dosage of posaconazole

200 mg TID、200 mg QID、400 mg BID

Within 7 days Genotype

UGT1A4、MDR1

- GI function

Diarrhea、nausea、vomiting、mucositis

Within 7 days Food intake

Daily amount of food intake、daily calorie and fat intake

1 day before GI medication

PPI、H2 blocker、prokinetics (metoclopramide、mosapride、

domperidone)

Within 7 days

Enzyme inducer

Phenytoin、rifampin、rifabutin

Within 20 days^a Administration of posaconazole

With or without food、acidic carbonated beverage、nutritional supplement

Within 7 days

a.Calculated as 5-6 times elimination half-life. Please refer to section 4.9

(39)

23

表 4.2 Evaluation of GI function base on NCI CTCAE version 4.03 (2010)⁶⁷

Nausea Vomiting Diarrhea Mucositis

Grade 1 No alteration in eating habits 1- 2 episodes (separated by 5 minutes) in 24 hrs

Increase of <4 stools per day over baseline; mild increase in ostomy output compared to baseline

Asymptomatic or mild symptoms; intervention not indicated

Grade 2 Oral intake decreased without significant weight loss, dehydration or malnutrition

3- 5 episodes (separated by 5 minutes) in 24 hrs

Increase of 4- 6 stools per day over baseline; moderate increase in ostomy output compared to baseline

Moderate pain; not interfering with oral intake; modified diet indicated

Grade 3 Inadequate oral caloric or fluid intake; tube feeding, TPN, or hospitalization indicated

 6 episodes (separated by 5 minutes) in 24 hrs; tube feeding, TPN or

hospitalization indicated

Increase of 7 stools per day over baseline; incontinence;

hospitalization indicated;

severe increase in ostomy output compared to baseline;

limiting self care ADL

Severe pain; interfering with oral intake

Grade 4 - Life-threatening

consequences; urgent intervention indicated

Life-threatening consequences; urgent intervention indicated

Grade 5 - Death Death Death

(40)

24

4.5 Posaconazole 血中濃度測定方法

以含抗凝血劑（K₂EDTA）之檢體管收集病人血液約 3-5 c.c.，使用 2500 rcf 離心 10 分鐘以取得 500 μL 血漿（plasma），加入 500 μL 氰甲烷（acetonitrile）

去除血漿中的蛋白，接著在 25℃下以 17900 rpf 高速離心 5 分鐘，取得 500 μL 上清液，置於 30℃氮氣濃縮機吹乾一個半小時，白血球層（buffy coat）部分另收集於冷凍小管儲存於-80℃冰箱待日後用於酵素基因型分析。乾燥後的檢品於注射前用 250 μL 甲醇回溶、0.22μm 濾膜過濾，再取 20 μL 樣品，每週三經由高效率液相層析儀（high performance liquid chromatography，HPLC）檢測

posaconazole 藥物濃度，於 1-2 天內提供醫療團隊檢測結果。

HPLC 使用 Luna^ C18 (2) 100 Ǻ column，規格為 250 mm × 4.6 mm，5 μm (Phenomenex Inc., Torrance, CA, USA)，在室溫下操作，分析條件為:移動相(mobile phase)為氰甲烷(acetonitrile)與水(H2O)以 40:60 體積比例混合;流速設定為 1 mL/min，最後之沖提液以 UV 255 nm 波長吸收偵測。不需內標準品。

分析確效之定量線(calibration curve)以 0.05、0.1、2、7.5、10 ng/mL 濃度建立，得迴歸式: Y= 61680X+ 370.71，相關係數（correlation coefficient， r²）為 0.9994，

定量極限（LOQ）為 100 ng/mL，偵測極限（LOD）為 50 ng/mL。每次濃度測量會檢測準確度(accuracy)是否在 10%誤差範圍之內;精確度(precision)則進行一日內重複性(intra-day precision)和異日之再現性(intra-day precision)，分別控制相對標準差(relative standard deviation，RSD)小於 2%。

4.6 UGT 1A4、MDR1 酵素基因多型性測定方法

以 QIAamp^ DNA mini kit (QIAGEN Inc., Valencia, CA, USA)萃取白血球中之 DNA，若病人曾接受骨髓移植則以 ORAgene^DNA self- collection kit (DNA GenTek Inc., Ottawa, ON, Canada)收集口水並分離 DNA。以分光光度計

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（spectrophotometer）確認分離的 DNA 濃度大於 50 ng/μL，且 260 nm 和 280 nm 吸光密度（optical density, OD 值）比值為 1.7- 1.9，260 nm 和 230 nm 吸光密度比值為 1.8- 2.2。若 DNA 濃度小於 50 ng/μL，則以 REPLI-g^Mini Kit (QIAGEN Inc., Valencia, CA, USA)放大到適當濃度。

4.6.1 UGT1A4 基因型

以聚合酶鍊鎖反應-限制片段長度多型性(PCR-RFLP)方法來鑑定 UGT 1A4*3 (142 T>G，L48V)之基因多型性，使用的引子如表 4.3 所示。

每 100 ng genomic DNA 配以 2 X colorless buffer，2.5 mM MgCl₂，0.2 mM dNTP，0.2 mM 前置引子（forward primer），0.2 mM 反置引子（reverse primer），

2.5 U Taq DNA 聚合酶，8.6μL ddH2O，反應總體積 25μL。PCR 條件為: 95°C 下 30 秒，接著進行 30 個循環的 95°C/10 秒- 62°C/ 30 秒- 72°C/30 秒，再經過 72

°C 10 秒後，延長中止在 10°C。接著以 Stul 限制酶在 37°C 下進行 16 小時，最 後以 6%聚丙烯醯胺（polyacrylamide）行電泳分析。

4.6.2 MDR1 基因型

I. 1236 C>T

每 100 ng genomic DNA 配以 2 X colorless buffer，2.5 mM MgCl2，0.2 mM dNTP，0.2 mM 前置引子（forward primer），0.2 mM 反置引子（reverse primer），

2.5 U Taq DNA 聚合酶，8.6μL ddH2O，反應總體積 25μL。PCR 條件為: 95°C 下 30 秒，95°C/10 秒- 62°C/ 30 秒- 72°C/30 秒共計 30 個循環，再經過 72°C 5 秒 後，延長中止在 10°C。接著以 Sau96I 限制酶在 37°C 下進行 2 小時，最後以 6%

聚丙烯醯胺行電泳分析。

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II. 2677 G>T/A

2.5 U Taq DNA 聚合酶，8.6μL ddH2O，反應總體積 25μL。PCR 條件為: 95°C 下 30 秒，95°C/10 秒- 55°C/ 30 秒- 72°C/30 秒共計 30 個循環，再經過 72°C 5 秒 後，延長中止在 10°C。接著以 BSeYI 與 RsaI 限制酶在 37°C 下進行 2 小時，最 後以 3%洋菜凝膠（agarose）行電泳分析。

III. 3435 C>T/A

2.5 U Taq DNA 聚合酶，13.6μL ddH2O，反應總體積 25μL。PCR 條件為: 95°C 下 30 秒，95°C/10 秒- 55°C/ 30 秒- 72°C/30 秒共計 30 個循環，再經過 72°C 5 秒後，延長中止在 10°C。接著以 DpnII 限制酶在 37°C 下進行 2 小時，最後以 3%洋菜凝膠行電泳分析。

表 4.3 Forward and reverse primers for different SNP analysis Enzyme SNP Forward primer Reverse primer UGT 1A4 5’-GAC TGC TGC TCC

TCC TCA GT-3’

5’-ATT CAG GTG CCT GAT CAA GGC-3’

MDR1 1236 C>T 5’-AGA GTG GGC ACA AAC CAG AT-3’

5’-CAT CTC ACC ATC CCC TCT GT-3’

MDR1 2677 G>T/A 5’-GGT TCC AGG CTT GCT GTA ATT ACC CAG CAT ATA GC-3’

5’-ATT ATC AGT TTT TGA GTC CAA GAA CTG GCT TTG CTA C -3’

MDR1 3435 C>T/A 5’-CCT TCA CTA TCC AAA TTT TAA TCA CA-3’

5’-AGT GTG GCC AGA TGC TTG TA-3’

(43)

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4.7 適應症及臨床療效評估

4.7.1 適應症評估

I. 預防性使用

分為兩種適應症: 血液腫瘤病人接受化學治療而引起中性球低下，與造血幹細胞移植後出現植體宿主反應而接受免疫抑制劑治療。

II. 治療性使用

請感染科醫師依照 2008 年 EORTC/MSG 訂定之侵入性黴菌感染定義

（Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group）⁶⁵，評估使用 posaconazole 的適應症。此方法依據診斷確定性分為確定（proven）感染、極有可能（probable）感染，和可能（possible）感染三種級別。確定感染的定義為病理組織、培養皿培養、或血液培養證實之黴菌感染；有宿主風險因子

（host factor）、符合微生物學標準（microbiological criteria）和臨床標準（clinical criteria）則歸類為極有可能（probable）感染；若僅有宿主風險因子（host factor），以及符合微生物學標準（microbiological criteria）或臨床標準（clinical criteria）

之其中一項，則視為可能（possible）感染。詳細定義請見表 4.4、4.5。

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4.7.2 臨床反應評估

I. 預防性使用

在停止 posaconazole 預防當日，及停藥 7 天後進行評估。預防成功的定義為：

未出現新侵入性黴菌感染（breakthrough IFI）、病人在 neutropenia 期間退燒

（defeverense）、仍然存活，三者同時達到方可視為成功。若 posaconazole 改為治療劑量（排除因濃度未達目標而經驗性增加劑量者）或改用其他抗黴菌藥物、

或出現新侵入性黴菌感染、或在 neutropenia 前間持續發燒、或死亡則為預防失敗。亦會請感染科醫師針對預防失敗的案例，依照 EORTC/MSG 侵入性黴菌感

染定義，做診斷確定性的評估⁶⁵。

II. 治療性使用

由感染科醫師依據 2008 年 EORTC/MSG 訂定之侵入性黴菌感染療效反應定義來評估⁶⁶，評估時間點為停用 posaconazole 時或追蹤終止日（2013 年 6 月 30 日）。治療反應可分為完全治癒（complete response）、部分治癒（partial response）、