營利就業服務機構分支機構籌設許可申請書
申請項目：申請設立營利就業服務機構分支機構(分公司)之籌設許可
(※以下欄位請填寫分支機構之資料，並請詳細填寫相關英文資料)
分公司名稱
中文 (全銜)
英文 分公司地址
(英文地址必 填，請參考郵
政總局網站)
中文
英文 分公司經理人
姓名(英文姓 名必填，並應
與護照相同)
中文 總公司
資本額 新臺幣 元整
英文 分公司
E-MAIL 分公司
電話 ( )- 分公司
傳真 ( )-
申 請 人
茲檢附有關文件申請設立私立就業服務機構分支機構，從事仲介外國人至本國或仲 介本國人至外國工作等就業服務業務之籌設許可。以上資料及所附文件均屬實，如 有虛偽，願負法律上之一切責任。 【※申請設立分公司，應由總公司提出申請※】
總機構名稱(總公司)： ______________________________________ （蓋章）
總機構負責人或代表人(總公司)： （簽章）
總機構許可證字號(總公司)： _____________________
通訊地址： _____________________________________________________
聯絡人： 聯絡電話：( )- 中華民國 年 月 日
※ 檢附以下文件（請依序排列）：
【※除審查費以外之所有文件請加蓋總公司大小章，影本請加註「與正本相符」之字樣】
□1.郵局之郵政匯票新臺幣 500 元審查費(受款人為「勞動部勞動力發展署」) 或台灣 Pay 行動支付繳 費證明(以台灣 Pay 繳費者應填寫背面證明)。
□2.申請書(私業許表 D－1)。【※應由總公司提出申請※】
□3.申請許可機構名稱及負責人登記資料表(私業許表 D－2)。
□4.法人組織章程(含全體股東、董(理)事、經理人名冊及董(理)事、經理人之國民身分證正反面影本)。
□5.分支機構之營業計畫書(私業許表 D－3)。
□6.分支機構之收費項目及金額明細表(私業許表 D－4)。
□7.公司組織為「有限公司」者，檢附股東同意書(全體股東須簽章)；為「股份有限公司」者，檢附 股東會議事錄(含股東簽到簿)或董事會決議書(經全體董事蓋章)。
□8.總機構(總公司)之私立就業服務機構許可證影本。
說明：私立就業服務機構及其分支機構申請籌設許可或設立許可有「私立就業服務機構許可及 管理辦法」第 15 條規定情形之 1 者，主管機關應不予許可。
※相關法規及申請程序，請依照本部勞動力發展署網站 http://www.wda.gov.tw/所載最新規定 辦理。
私業許表 D-1 10906
裝
訂
線
接續前頁
台灣 Pay 行動支付繳費證明
步驟 1：
請依各案件收費額度掃描以下 QRcode 進行繳費。誤繳者將退補正
步驟 2：請依己繳費完成之行動支付 APP 顯示資訊填寫以下欄位 交易時間(年/月/日-時：分)(必填)
交易金額(必填)
付款帳號(必填)
系統追蹤碼末 4 碼(非必填)
交易序號(非必填)
步驟 3：申請人得提供手機截圖影本，以利加速審查(非必填)
註：操作範例可至勞動部勞動力發展署網頁下載https:/www.wda.gov.tw/cp.aspx?n=40A033D0C65F76EB
