受委託遊說者備案申請書受託遊說－營 利法人專用（ 4-A）
營 利 法 人
名 稱
法人登記證明 文件統一編號
電 話 及 傳 真
號 碼
電話：
傳真：
主 事務 所地 址
□□□－□□
縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓 市 市區 里 街
負 責 人 姓 名 出 生 日 期 民國 年 月 日 電 話 及 傳 真
號 碼
住家： 辦公室：
手機： 傳 真：
國 別
□本國
國 民 身 分 證統 一 編 號
□外國，國籍：
有 效 護 照 號 碼 或 該 國 政 府 核 發 之 身分證明文件字號
戶 籍 地 址
□□□－□□
縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓 市 市區 里 街
通 訊 地 址
備 案 函 取 件 方 式
（ 請 勾選 ）
□自取備案函
□內政部掛號郵寄 附繳證件：
1.法人登記證明文件影 本。
2.章程影本。
3.負責人國民身分證正 背面或有效護照基本 資料頁或外國政府核 發之身分證明文件影 本 （ 請 黏 貼 於 右 方）。
【負責人身分證正面及背面影本】
或
【負責人有效護照基本資料頁影本】
或
【負責人外國政府核發之身分證明文件影本】
（黏貼處）
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（續下頁）
申請人：
申請日期： 年 月 日
（請加蓋法人圖記及負責人簽名或蓋章）
填表說明：
一、申請書請逐項、逐欄以正楷詳細填寫，並由申請人簽名或蓋章；申請書所填寫之 資料如有增、刪、塗、改(含修正液之塗改)者，應於該增、刪、塗、改處加蓋負責人 之印章。有關數字之填寫，請一律以阿拉伯數字為之。
二、「出生日期」欄，外國人請填寫西元年曆；「國民身分證統一編號」欄，無戶籍之 本國國民請填有效之中華民國護照號碼；「戶籍地址」欄，無戶籍之本國國民及 外國人請填國外住所；「通訊地址」欄，無戶籍之本國國民及外國人請填在臺灣 地區居所。
三、請列印、填妥本申請書連同上述附繳證件，依序由上而下排列，並於右上角以迴 紋針夾妥，裝於大信封中，以掛號寄出。
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