第二章 文獻探討
為深入了解研究主題，就研究目的進行文獻查證，本章共分四節：
第一節說明吸菸對健康的危害，第二節探討青少年吸菸的情況，第三 節探討影響青少年吸菸的因素，第四節則就青少年吸菸行為的理論，
集中探討菸害知識、吸菸態度與拒菸把握度的關聯，並說明上述文獻 對本研究的啟示。
第一節 吸菸對健康的危害
吸菸對身體健康的危害已是不爭的事實，我國每年罹病而死亡的 人口中，有20%是因為吸菸而造成的，因此推估約每年約有 17,500 人 因吸菸而死亡；此外，因吸菸相關疾病而消耗的醫療資源每年超過二 百億（董氏基金會，2004）。因此，吸菸對人體健康的影響已成為公 共衛生的一個重要課題。
菸草中的尼古丁、刺激物、一氧化碳、焦油及致癌原對人體健康 有害，將使吸菸者平約縮短五到十年的壽命。現代醫學文獻上已有很 充足的證據顯示，吸菸與癌症、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、消 化 性 潰 瘍 等 疾 病 有 密 切 關 係 （Chollat-Traquet,1992 ； Perry &
Staufacker,1996）。根據世界衛生組織在 1992 年「世界不吸菸日」的 資料指出：大約 90%的肺癌死者、30%的所有癌症死者、超過 80%的 慢性氣管炎和肺氣腫、20-25%的冠狀動脈心臟疾病及中風死者，都是 由於吸菸所引起。英國皇家醫學報告更指出：每吸一支菸，平均約減 少六分鐘的壽命（引自行政院衛生署，1994），這些證據都足以說明 吸菸是現代人最大的健康危害因素之一。
吸菸所造成的危險，不分性別，對於女性來說，吸菸對於孕婦和 胎兒的健康也有嚴重的影響。不少文獻指出：孕婦吸菸可能造成胎兒 生 長 遲 緩 、 嬰 兒 出 生 體 重 過 輕 以 及 增 加 胎 兒 死 亡 的 危 險 性
（Krishna,1978 ； Chollat-Traquet,1992 ； Roquer, Figueras, Bote, &
Jimenez, 1995；Drews, Murphy, Yeargin-Allsopp, & Decoufle, 1996），
因此，女性在懷孕期間的吸菸行為，會直接導致胎兒的健康受損。
吸菸不止損害身體健康，對心理也會造成傷害。菸草中的尼古丁 會刺激中樞神經，兼具多重藥理作用，具有成癮性。因此，心理學家 認為，吸菸是一種習慣，經不斷練習而累積的行為。而不管是「成癮」
還是「習慣」，菸都會在不知不覺中影響吸菸者的情緒、吸菸者的思 考，進而「控制」了吸菸者的生活（董氏基金會，2004）。
從以上的文獻來看，吸菸確實是只有百害而無一利，值得大家正 視。而吸菸的傷害，不分年齡，近年來許多研究更證實：兒童及青少 年的吸菸行為，對身體會有短期不良的負向作用，而且開始吸菸的年 齡愈早，對未來的健康影響會更大，因吸菸而造成的致病率與死亡率 也就愈高（Perry & Staufacker,1996）。在當前社會日益進展的同時，
青少年人口的吸菸率已在逐年攀升，這是一個警訊，因此，如何去瞭 解青少年的吸菸行為，防患於未然，確保青少年不受菸害的影響，已 是不容怠忽的工作。
第二節 中等學校學生吸菸現況
在美國，物質（包括香菸、酒精及藥物等）的使用為大眾健康最 主要的問題，如何降低其盛行率一直是國家施政規劃的優先目標之一
（Botvin,Baker,Dusenbury,Botvin, & Diaz,1992）。而吸菸是目前最重要 可 預 防 罹 病 及 致 死 之 因 素 （Bartecchi,Mackenzie,& Schrier,l994 ；
Fiore,Jorenby,Baker,& Kenford,1992），但在美國每年仍有超過 419,000 人因吸菸而致死 （McGinnis,& Foege,l993）。吸菸者大多是在孩童及 青少年時期開始吸菸，而且80%的吸菸者於 18 歲時即開始吸菸（Gilpin, Lee, Evans, & Pierce,1994）。
依據CDC 於 1997 年調查，美國高中生吸菸率已由 1991 年的 27.5%
增加到1997 年的 42.7%（Office on smoking and Health,Division of Adolescentand School Health, CDC,l998）。Sloboda（1997）的調查，
則顯示出目前持續吸菸的8 年級學生有 21.0%，10 年級學生為 30.4%，
12 年級學生則已高達 40.1%。Thornton,Douglas 與 Houghton（1999）
調查12-17 歲青少年吸菸行為，發現 42.8%的女生及 38.3%的男生曾經 嘗試過吸菸。Bener 及 al-Ketbi（1999）調查發現阿拉伯高中 15-19 歲 青少年吸菸盛行率為19%。Terao（1999）調查日本地區二所國民中學 學生之吸菸行為，發現男性曾經吸菸之比例高於女性，各為 37.9%及 22.8%。而中國大陸為世界上香菸生產量及消耗量最多的國家，據統計 每五位吸菸者中就有三位於15-20 歲時即開始吸菸（To,1999）。Stephens 與Morin（1996）的研究發現：嘗試吸菸的最高峰是在 13-14 歲期間。
而Samini 等人（1997）對澳洲農村地區的 170 位 7、11 與 l2 年級（大 部分為7 年級）青少年進行研究，發現以 15-16 歲時最易嘗試吸菸。
以上的數據顯示，世界各地區的青少年吸菸比率，有愈來愈升高 的趨勢，第一次吸菸年齡則不斷在下降，而台灣自然也不例外。故以 下便從國內專家學者對青少年的吸菸率、第一次吸菸年齡、吸菸量的 調查研究，來觀察臺灣地區青少年吸菸的實際情形（見表2-1），然後 再與美國青少年的吸菸情形做比較。
一、國內青少年的吸菸現況
（一）吸菸率：就吸菸的盛行率而言，從臺灣地區整體來看，陳
錫琦（1985）的調查以國中生為對象，習慣性吸菸的比率為 9.48%；
黃松元、余玉眉、江永盛、陳政友、賴香如（1991）的調查中顯示，
國中生吸菸率為 15.6%；嚴道、黃松元（1994）調查臺灣地區青少年 的吸菸率為 15.6%；周碧瑟（1994~1997）以特定地區之青少年為對象，
四年中的吸菸率分別為 9.8%、8.8%、10.9%及 14.2%。
馬藹屏、葉雅馨、林清麗（1990）調查台北市國中生之研究指出，
國中生吸菸率為32.8%，其中男生吸菸率為 41.2%，女生為 24.2%，並 隨年齡增長而有升高趨勢。李景美（1990）指出台北市曾經吸菸的國 中生比率為 50.2%；嚴道、黃松元、馬藹屏、楊美雪、周曉慧（1996）
調查台北市國中為生吸菸率為 28.6%，其中男生吸菸率為 37.6%，女生 吸菸率為l8.5%；鍾兆惠（1997）調查屏東縣國中生吸菸率為 14.9%；
李景美（1998）調查台北市國二學生曾經吸菸的比率為 38.4%。陳怡 如（2001）調查臺北縣高職學生，男生吸菸率為 29.81%，女生吸菸率 28.16%。陳秀娟（2002）以桃園縣高中職學生為研究對象，指出男生 的吸菸率為 30.0%，女生的吸菸率 8%。
（二）第一次吸菸年齡：李景美（1990）的調查結果顯示，嘗試 吸菸者第一次吸菸年齡以國中二年級最多，其次為國中一年級，而成 為習慣性吸菸者的第一次吸菸平均年齡為國中一年級，且從第一次吸 菸到成為習慣性吸菸只相隔了一年；黃松元等（1991）的調查中指出，
國中生第一次吸菸的年級以在國小五、六年級時居多，其次為國中一 年級；嚴道等人（1994）調查台灣地區青少年第一吹吸菸年齡為國小 五、六年級；鍾兆惠（1997）調查指出，國中生第一次吸菸的年齡以 13-14 歲最多，其次為 12 歲之前；李景美（1998）調查指出國二學生 第一次吸菸的年齡為11.8 歲。整體而言，國中生第一次吸菸的年級約 在國小五、六年級時，年齡約為12 歲。此外，陳錫琦（1998）針對台
北縣 323 名青少年進行六年縱向研究，從國小四年級開始直到國中三 年級追縱吸菸行為的演變，結果發現小五及國一是嘗試吸菸人數較多 的時期。馬藹屏（2000）的研究指出臺灣地區青少年曾經吸菸者中，
第一次吸菸的年級以國小五、六年級最多，佔 24.8%。
（三）吸菸年數與吸菸量：在吸菸年數方面，黃松元等人（1991）
指出國中生吸菸年數以一年內居多，其次為兩年以上；嚴道等人（1994）
調查台灣地區青少年吸菸年數，其中以一年內最多；鍾兆惠（1997）
調查指出，國中生吸菸年數以一年內居多，其次為2-3 年。
在吸菸量方面，馬藹屏等（1990）的調查中，國中生每週吸菸量 為0.81 支；李景美（1990）的調查中，以每週一支者最多；黃松元等 人（民1991）指出每週吸菸量以少於五支最多；嚴道等人（1994）調 查台灣地區青少年每週吸菸量為五支以下居多；鐘兆惠（1997）調查 屏東縣國中生，指出其吸菸量以每天少於五支者居多。馬藹屏（2000）
指出臺灣地區青少年每天及偶爾吸菸者，每週吸菸量以五支以下最 多，佔48.3%。
表2-1 國內青少年吸菸行為
研究者 研究對象 吸菸率 最初吸菸年齡 吸菸年數 吸菸量
陳錫琦
（1985） 國中男生 現在吸菸者：9.48%
過去曾吸菸：10.89%
楊瓊珠
（1990） 國中 二、三年級
現在吸菸者：5.5%
過去曾吸菸：28.6%
馬藹屏等
（1990）
台北市國 中生
32.8%；
男生為41.2%
女生為24.2%
每週 0.81 支
李景美
（1990）
台北市國 中生
曾經吸菸 50.2%
每週 一支 黃松元等
（1991）
台灣地區
青少年 國中生吸菸率：15.6% 國小
五、六年級 一年以內 每週少於 五支
研究者 研究對象 吸菸率 最初吸菸年齡 吸菸年數 吸菸量 嚴道等
（1994）
台灣地區
青少年 15.6% 國小
五、六年級 一年以內 每週少於 五支
周碧瑟
（1994~97）
台灣地區 青少年
1993-1996 年 歷年依次為：9.8%、8.8%、
10.9%及 14.2%
嚴道等
（1996）
台北市國 中生
28.6%；
男生為37.6%
女生為l8.5%
鍾兆惠
（1997）
屏東縣
國中生 14.9% 13-14 歲 一年以內 每天少於
五支 李景美
（1998）
台北市 國二學生
曾經吸菸
38.4% 11.8 歲 一年以內 陳怡如
（2001）
臺北縣 高職學生
男生吸菸率29.81%
女生21.16%
陳秀娟
（2002）
桃園縣 高中職學生
男生吸菸率30.0%
女生8.0%
由上列近十數年來國內之各項相關調查結果顯示，可知國內國中 生的吸菸率有逐年升高的趨勢，而且在高中職學生方面，同樣呈現年 級愈高，吸菸比率也愈高的現象（陳怡如，2001；陳秀娟，2002），
其中男生的吸菸率又比女生來得高。國內學生開始吸菸的年齡，一般 多在國小五、六年級時。吸菸年數則多在一年以內，每週吸菸量大多 在五支以下。而就個別地區性觀察，台北市國中生不管是在吸菸率或 是曾經吸菸率方面，都高於臺灣其他地區的國中生。
二、美國青少年的吸菸情況
（一）吸菸率：美國青少年吸菸情形，根據 1994 年的 Surgeon General's Report 指出，曾嚐試過吸菸的青少年，由 1989 年的 47%上升 到1992 年的 62%，約有 2/3 的青少年曾嘗試吸菸；吸菸卻未成為習慣 性吸菸者，則從1989 年的 16%上升至 1992 年的 28%；習慣性吸菸者 從1989 年的 8%上升至 1992 年的 10%（CDC,1994）。
根據青少年危險行為調查（Youth Risk Behavior Surveillance,簡稱 YRBS）（CDC,1991-1997；Grunbaum,Kann,Kinchen,Ross,Gowda,Collins
& Kolbe,1999）指出：在 1991、1993、1995、1997 及 1998 年間，30 天內曾吸菸者的變化為 27.5%、30.5%、34.8%、36.4%及 64.1%；經常 吸菸者的變化為12.7%、13.8%、16.1%、16.7%及 44.8%，曾經吸菸者 的變化為70.1%、69.5%、71.3%、70.2%及 90.8%。從以上的數據看來，
美國青少年的吸菸率有升高的趨勢。
（二）第一吹吸菸年齡：在 1991 年全國性藥物濫用（National Teenage Tobacco Surveys,簡稱 NHSDA）家庭調查中指出，曾經吸菸者 第一次吸菸平均年齡為 14.5 歲，而在 1989 年青少年態度和行為調查
（Teenage Attitudes and Practices Survey,簡稱 TAPS）、1991 年監測未 來計畫調查（Monitoring the Future Project,簡稱 MTFP）及 1991 年 YRBS 中，第一次吸菸年齡分別以 15-16 歲、13-14 歲及小於 12 者為最多
（CDC,l994）；1998 年的 YRBS 中則指出，第一次吸菸的年齡為 13 歲（Grunbaum et al.,1999）。
（三）吸菸量：在 1989 年青少年態度和行為調查（TAPS）中顯 示，12-18 歲青少年每天吸菸量平均為九支，男生的吸菸量比女生多，
並隨年齡增加而有上升的趨勢；1991 年的 YRBS 中指出，美國青少年 每天吸菸量以2-5 支居多，其次為 1 支。
整體而言，美國青少年吸菸率逐年增加，第一吹吸菸平均年齡約 在13-14 歲左右，每天的吸菸量大約為 2-5 支。
從上面的研究數據加以比較，美國青少年吸菸率比我國來得高，
第一次吸菸年齡與我國情形相差不多，吸菸量則比我國青少年來得 多。但吸菸率逐年提高、第一吹吸菸年齡逐漸下降，則為兩國共同的 趨勢。
三、小結
國內的研究調查由於對吸菸行為之定義及取樣皆存有些許差異，
可能造成結果並不一致，但整體來看，可發現臺灣地區青少年吸菸比 例仍屬偏高。行政院衛生署、中華民國胸腔病學會、中華民國家庭醫 學醫學會（1994）的聯合聲明中也指出：台灣地區青少年之吸菸率為 19%，且第一次開始吸菸之年齡有逐年下降之趨勢，則是不爭的事實。
因應這樣的趨勢，行政院衛生署國民保健三年計畫（1999-2001），
曾訂下將青少年吸菸率降低至 15%以下的目標（行政衛生署，2000）。
從預防醫學的觀點來看，處於成長階段的青少年，面對社會人口學因 素及社會環境因素的誘引，便需要完善的菸害防制教育和更多的拒菸 行動技巧，來協助他們遠離菸的誘惑。
第三節 影響青少年吸菸的因素
要建立無菸校園的環境，除了發展有效的菸害防制教育之外，還 必須先對影響青少年吸菸的各種因素，有相應的瞭解。
根據Satcher（2000）在 CDC 所提之 Surgeon General's Report 指出，
吸菸行為並無法用單一因子來明確決定其型態，吸菸行為常是多因子 交互作用下的行為。也就是說，吸菸行為在各種不同的年齡層，都可 能受到個人、家庭及社會等等複雜的因素所影響，故在研究青少年的 吸菸行為時，便必須考量各種因素，作綜合性的判斷理解。
青少年階段，不論在生理上或心理上，都處於一種過渡的、動盪 不安的時期，其心理社會特徵是介於依賴與獨立之間，常會有猶豫不 定的情形，而此時期的重要關係人則為同儕友伴及楷模對象。青少年 處於這種特殊的發展情境之內，故影響其吸菸行為的因素也就益形錯 綜複雜，可能受到心理、生理、情緒、人際關係、社會及家庭等等因
素相互交錯影響，而非單一因素所能決定（黃璉華等，1996；謝茂松，
1993）。
Best,Thomson,Santi,Smith 及 Brown（1988）指出人口學因素及社 會環境因素為影響開始吸菸之最主要因素，人口學因素中的低社經地 位與初次嘗試吸菸有相關；社會環境因素中，家庭及同儕則是非常重 要之次因素，青少年可能在此情境中選擇一個角色模範而嘗試模仿其 吸菸行為，亦可能受到人際/心理因素影響，譬如受同儕的影響而吸 菸；而在建立習慣性吸菸的最後階段，其影響因素則為生物學因素，
如對尼古丁的依賴程度。
其他文獻提出影響青少年吸菸的社會人口學因素尚有：男性多於 女性（余坤煌，1994；陳錫琦，1985；Terao,1999）、對吸菸的好奇心 大（李景美，1992；Terao,1999）、父母吸菸（余坤煌，1994； Newman,&
Ward,1989；Bener,& al-Ketbi,1999）、同儕壓力大（林正文，1989；柯 姍 如 ，2002 ； Newman,l984 ） 以 及 父 母 分 居 或 離 婚 （ Anda,Croft, Felitti,Nordenberg,Giles,Williamson,& Giovino,1999）等等因素，都會造 成青少年吸菸的比例增加。
由上可見，影響青少年吸菸的因素，牽涉多端，故以下便分別從 個人、家庭、學校、同儕、社會五個部分加以說明：
一、個人因素
個人因素包括青少年的個人屬性、人格特質、認知情意等。在個 人屬性方面，性別為重要的因素，男生的吸菸率一般說來大於女生。
在人格特質方面，則為內外控人格特質，其中的健康控握信念(health locus of control)則對青少年具保護作用，Eiser 等（1989）、Dielman 等（1987）以青少年為研究對象，便發現健康控握的內控傾向與吸菸 行為之問有顯著的負相關。在認知情意方面，則包括菸害知識、對吸
菸的態度等，黃璉華等（1996）以兩所國中學生為對象，發現其吸菸 行為與學生的吸菸態度和知識有關；Piko（2001）將青少年有關香菸 的敘述，因素分析之後產生五類對香菸的態度，發現其中反菸態度與 青少年吸菸的相關性最強。
春春期的青少年，人格尚未完全成熟，心理極易處於不穩定的狀 態。Byme,Byrne 與 Reinchart（l995）的研究發現，有吸菸行為的人往 往比沒有吸菸的人具有更大的生活壓力，神經質的人格特質與青少年 決定開始吸菸有顯著關係存在，可見青少年在面對成長時所需應付的 挑戰和壓力。
在 Avidan（1998）的研究中，發現吸菸的青少年憂鬱與焦慮的情 緒較高，因心理健康狀態欠佳者，大多具有憂鬱、焦慮的傾向，而吸 菸可以暫時抒解其情緒，忘掉煩惱，故極易利用吸菸來作為因應壓力 的方式。同時，當吸菸成為青少年生活上一種調適壓力的方法時，這 種調適方式便會阻斷他學習更有效的調適技巧，而成為習慣性吸菸者。
此外，鄭泰安（1997）以國中青少年為對象，進行為期三年的世 代追蹤研究，結果發現以菸品濫用及依賴最為普遍，在受調查者之中，
偏好危險及刺激、容易衝動、較沒有傳統價值觀、零用錢較多、有打 工賺錢經驗者，都比較容易產生吸菸行為。
二、家庭因素
青少年的生活空間主要是在家庭和學校，因此學校和家庭成為影 響青少年吸菸行為的重要因素。與家庭相關的因素，包括家庭成員的 吸菸行為、青少年父母的親和力、親子間的互動關係、父母的態度與 管教方式、家庭家庭的社經地住及父母親的知識與態度等。
Glynn,Anderson 及 Schwarz（1992）指出家庭成員吸菸、低收入、
單親及屬於藍領階級的家庭等等因素，是青少年香菸成癮之高危險特
徵。其他研究亦發現國中生吸菸的情況多為一個人無聊時、別人給菸、
遇到挫折及心煩時，且年級越高、男性、父母社會階層較低、父母沒 有共同居住等因素，都會增加其吸菸行為之比率（黃璉華等，1996）。
鄭泰安（1997）的研究指出，吸菸行為與家庭背景及學校有相關，
家庭中的危險因子包括單親家庭、兄弟姐妹數目多、父親教育程度較 低、父親本身使用藥物、有較多的零用錢、子女自覺與家庭聯繫差、
青少年自覺父母對其未來所受教育期望低及對其學校智育成績表現不 滿意等。林季宜（1997）指出高職女生的吸菸意向，與父母婚姻狀況、
父母吸菸情形有相關，且父母吸菸情況愈嚴重者，其吸菸意向愈強。
家庭的社經地位通常以父親的教育程度作為測量，但母親的教育 程度亦同樣攸關家人的健康行為，在 Tyas 及 Pederson（l998）的文獻 回顧中發現，有些研究因為父親的教有程度對青少年吸菸並無顯著的 作用，而改以母親的教育程度取代；然而，另外一些研究則發現父親 的教育程度才具影響力。李蘭等（1999）的研究未發現父親或母親的 教育程度具影響力，而黃松元等(1991)則發現社經地位愈高者，其吸 菸態度得分也較高，表示社經地位高者，愈能體認吸菸的害處，並採 取反對吸菸的態度。
在親子互動方面，Tyas 及 Pederson（l998）認為這是重要的因素，
Chassin 等（1981）發現親子互動關係愈好者，子女的吸菸行為愈少；
Krohn 等（1985）指出父母的關心及參與程度可預測青少年的吸菸行 為。Distefan,Gilpin,Choi 與 Pierce（l998）的研究指出，如果親子溝通 良好，能針對一些嚴肅話題進行溝通討論，是阻止嘗試吸菸的青少年 變成規律吸菸者的保護因子。另外 Radziszewska,Richardson,Dent 與 Flay（l996）的研究發現，在下列四種教養型態與溝通模式中：完全父 母決定、親子溝通但父母決定、親子溝通但青少年決定、及完全青少
年決定，其中以親子溝通而由父母決定的教養方式，青少年最不容易 發生吸菸的行為，而完全由青少年決定的情形則最差。因此，父母親 跟子女溝通，取得不得吸菸的共識和限定，是一項很重要的戒菸行動。
另一方面，父母的不當監督則可能導致孩子產生偏差的行為，因而增 加青少年從事吸菸的行為（Wang,1996）。也就是說，不良的親子互動 關係，會增加子女與偏差的朋友交往的機會，而間接增加子女偏差行 為發生的機率。
在父母管教方式方面，Simons-Morton（200l）認為父母親對子女 的管教與吸菸行為呈現負相關，亦即父母在管教上的努力，可幫助青 少年的拒菸把握度。黃璉華等（1996）的研究指出，吸菸與無吸菸組 學生的家長在管教方式上有顯著的差異，無吸菸的學生其家長付出較 多的管教努力，而「目前吸菸者」中，其家長對吸菸者採取放任的比 率高於「目前非吸菸者」，換言之，權威的管教方式可以減少青少年 的吸菸情形，而放任的管教方式則使子女較易有吸菸行為。
在家人的吸菸態度與行為方面，Jackson 及 Henriksen（1997）發 現曾經吸菸的父母親，在戒菸之後仍不易消除子女模仿其吸菸的後 果；Tyas 及 Pederson（l998）回顧的 200 多篇文獻中，有三分之二證 實父母親的吸菸行為具有顯著影響力，同時，父母親對吸菸的態度，
尤其是對子女吸菸的態度具有重要影響力。Mayhew 等（2000）發現 青少年不論是從不吸菸到開始嘗試吸菸，或是從嘗試吸菸到增加菸 量，或變成規律性吸菸，其過程普遍受到家庭內吸菸人數，以及父母 親支持程度的影響。Sargent（200l）的研究也發現當青少年認為父母 親反對其吸菸，可降低其吸菸行為。
至於父母親個別對子女的影響，Fick（1992）以 78,000 在學生為 樣本，發現父親的吸菸行為影響兒子，而母親的吸菸行為影響女兒。
此外，手足之間的影響，如 Chassin 等（1981）發現兄姊的吸菸行為 是影響其就讀國中弟妹吸菸行為的重要因素之一，但不影響其就讀高 中弟妹的吸菸行為。
從上述文獻可見家庭對青少年的吸菸行為，具有多方面的影響 力。父母若能具有反吸菸的共識，並透過良好的溝通模式，隨時加以 提醒，如規定不得吸菸、對子女吸菸行為具警覺心、明白規定吸菸的 後果等等，將可有效降低家庭中青少年子女的吸菸率。
三、學校因素
在學校的危險因子方面：學校聯結差、對自己智育成績不滿意、
覺得老師對自己的成績不滿意、對自己未來所受教育期望低、花在讀 書及補習的時間上少、自覺老師較關心其他同學、與同學相處情形不 佳，都是使學生較易有吸菸行為的因素（鄭泰安，1997）。國外的研 究亦證實學業表現是預測吸菸行為與決定試圖戒菸的重要關鍵，若能 發 展 課 程 去 增 加 學 生 的 學 校 表 現 ， 將 可 降 低 吸 菸 行 為
（Hu,Lin,&Keeler,1998）。Alexander 等（200l）發現學生在校內受歡 迎程度及學校的吸菸率均會影響學生吸菸行為，且此二因素具有交互 作用，若學校的吸菸率較高，愈受歡迎的學生，愈有可能吸菸。
四、同儕因素
青少年正處於生理與心理上的快速成長階段，每每急於表現自己 已經長大，但又苦於經驗未豐、判斷能力不足的缺陷，所以在此階段 中，青少年尋求同儕友伴的羣體認同便成為一項非常重要的事情。根 據美國 Stop Teenage Addiction to Tobacco（STAT）組織的研究報告，
男性青少年認為吸菸代表強壯、叛逆的象徵，且對團體有歸屬感；而 女性青少年則認為吸菸可以控制體重，可顯得較成熟且對團體有歸屬 感。可見團體歸屬感對青少年的吸菸行為，有很重大的影響。
Wang（1996）在一項大型研究中，針對 6900 位美國 14-18 歲青少 年的調查中發現，對於各個年紀的吸菸行為，同儕影響力都是顯著的 預測因子。Rose,Chassin 與 Sherman（1999）也有相同的發現。根據研 究，有 68.8%的青少年吸菸者，在過去的 30 天內，曾經提供香菸給其 他的青少年（Wolfson,Forster,Claxton,Murray,l997）。一項針對台北市 國三男生吸菸行為的情境及家庭狀況分析研究，結果發現同儕團體是 學生首次吸菸時最主要的香菸供應者以及最常與之共處的對象（李景 美，1990）。由此可見，無論國內外，同儕的影響力都是影響青少年 吸菸最有關聯的情境因素。
針對同儕朋友的影響力，研究發現的危險因子有：較常與朋友待 在一起、平均一星期與較多不同的朋友一起出去玩、校外的朋友較多、
有偏差行為朋友的比例高、朋友有使用各項藥物的比例較高、有男女 朋友、與朋友一起較常出入不良場所等（鄭泰安，1997）。
同儕的影響力，隨著青少年的年齡成長，有所不同。在高中階段，
同儕的影響力，比在國中階段來得大（Krosnick & Judd,1982）。且同 儕影響力，是青少年在開始嘗試吸菸行為後，持續吸菸行為的主要影 響因素（Ary & Big1an,1988）。
對於從未吸菸的青少年，「對香菸的易感性」與「有要好的男性 朋友在吸菸」是未來 4 年內嘗試性吸菸的預測因子；而「對香菸的易 感性」、「有要好的朋友在吸菸（男性或女性）」，可以用來預測青 少 年 由 嘗 試 性 吸 菸 行 為 進 入 習 慣 性 吸 菸 行 為 的 階 段 （ Distefan et al.,1998）。Stephens 與 Morin（1996）的調查，發現在吸菸的學生中，
僅有2%沒有吸菸的朋友；柯姍如（2002）的研究指出吸菸青少年經常 相處或較要好的同學，也幾乎會吸菸；此與黃淑貞（1982）、陳娟媮
（1995）、楊美賞（1995）、黃璉華等（1996）的研究結果相類似，
證實同儕對青少年吸菸的習慣具有極大的影響力。
綜合上述文獻，青少年處於同儕社會網絡的生活情境中，同儕的 壓力對其吸菸行為之發展有密切的關係。若同儕朋友有吸菸行為，則 青少年易嘗試吸菸的比率也愈大。因此教導青少年如何面對、排除同 儕的影響，也是防制菸害的重點，例如：提供青少年在同儕團體中，
有效拒絕香菸的技巧，可以預防青少年的嘗試吸菸或減少青少年的習 慣性吸菸行為。
五、社會因素
國內香菸市場開放以後，洋菸大量進口。國際菸草公司與其廣告 代理商，挾其豐沛的資金、行銷經驗與包裝能力，透過大眾傳播媒體 的運作，密集而大量地透過廣告推銷其菸品，使青少年無形中接受媒 體的宣傳，一步步進入嘗試吸菸及習慣性吸菸行為。青少年的人格、
心智尚在發育成長中，易受媒體的影響，因此瞭解這些現成的環境誘 因，對防止嘗試吸菸，和防止持續吸菸有相當大的助益。
在 一 項 針 對 全 美 約 1000 位 12-17 歲 青 少 年 的 電 話 調 查 中
（Altman,Levine, Coeytaux,Slade,& Jaffe,1996），研究發現「對香菸促 銷活動的察覺及內化（involvement）與「對香菸產品及使用者的易感 性」，具有強烈的相關性；也就是說，香菸的廣告促銷活動，可能提 高 12-17 歲青少年對香菸產品及吸菸者的感受性。而在另一項研究中 也指出（Evans,Farkas,Glipin,Berry,& Pierce,l995），「香菸的行銷」，
比起「暴露於吸菸環境」或其他社會人口學變項，對青少年而言是一 個 更 有 力 的 近 期 影 響 因 素 。 其 他 類 似 的 研 究 亦 支 持 此 種 看 法 ， Botvin,Goldberg,Botvin,與 Dusenbury（1993）針對美國 602 名七年級到 八年級之青少年，研究香菸廣告與吸菸狀態之間的關係，結果發現兩 者之問呈顯著的正相關，經常暴露於香菸廣告的確會造成吸菸行為的
發生。
國內陳怡如（2001）的研究指出，臺北縣高職學生最常經由香菸 銷售點及雜誌上看到香菸廣告，他們對香菸廣告的圖片之注意程度高 於文字，對廣告內容的印象及認同程度均高；對香菸廣告之注意程度、
印象程度及認同情況，與高職學生之吸菸行為有顯著關係。陳富莉
（2000）的研究指出吸菸高職生決定第一吹吸菸所選擇品牌的原因，
深受團體消費認同的影響，而首次選購或轉換品牌的原因，部份仍受 到香菸廣告的影響。
在一項針對日本護校女生的調查研究發現，所有香菸廣告中，以 電視及戶外告示板的影響力最大，且有吸菸經驗的女性，對廣告的易 感受性較高（Sone,1997）。相對的，在香菸盒上的拒菸警語，則易流 於形式，菸盒上的警語，香菸廣告中的警告標示，和抽菸行為的改善，
並無顯著相關（Robinson & Killen,1997）。
由上可知，香菸廣告確實會刺激青少年對於香菸的需求與消費，
而香菸包裝盒上面的警語則無法阻止青少年的吸菸行為。所以在進行 青少年的菸害防制教育時，也應向青少年解析廣告媒體的行銷手段，
指出香菸廣告內容所傳達的錯誤訊息，化解青少年對香菸廣告的迷 思，以免青少年對吸菸產生不正確的聯想與認知。
六、小結
綜合以上所述，可知影響青少年吸菸的社會人口學因素相當複 雜，包括個人特質、家庭與學校因素、同儕朋友、社會文化等因素。
而國內吸菸的青少年多為自我控制能力較差、成績不好、與家庭及學 校聯結不良、經常與有偏差行為的朋友在一起等，此與國外文獻的研 究結果大致相符。故基於上述的認識，本研究乃將年齡、性別、家庭 社經地位、父母婚姻狀況、父母吸菸情形及個人吸菸經驗等列為本研
究之個人基本屬性資料。
第四節 菸害認知、吸菸態度、拒菸把握度與吸菸 行為意向之相關研究
本節主要探討青少年的菸害認知、吸菸態度、拒菸把握度與吸菸 行為意向的相關實證研究及其理論基礎，從文獻的爬梳和對理論的認 識，可以發現其間存在複雜的關聯性。
一、菸害認知
自1964 年 CDC 的 surgeon general 報導證明吸菸是導致許多致命 疾病的根源後，菸害的知識開始在大眾媒體上傳播，使民眾加強對菸 害的認知，而以菸害訊息作為反菸、戒菸的課程也隨之開始推展，並 進入校園之中。
美國在 70 年代晚期和 80 年代初期，便開始對小學生進行吸菸預 防介入教育，經 Glynn（1989）的調查，發現介入教育可以降低三分 之一的吸菸率，成效極佳。Kawabate,Cross,Nishioka 及 Shimai（1999）
指出，吸菸認知越低，則造成吸菸行為比例越高。國內學者黃松元
（1991）在台灣地區青少年吸菸行為調查研究中指出，國中生開始吸 菸的原因與其吸菸知識有關；黃璉華等（1996）針對 2709 名國中學生 加以研究，結果顯示吸菸者其吸菸知識得分普遍低於不吸菸者。因此，
菸害知識對降低吸菸率有其功效，故國內、外預防吸菸之研究多將吸 菸知識列為介入教育內容之一，而且獲得相當的成效（高雅珠、晏涵 文，1997；Botvin et al.,1992）。
但不同的研究則指出，吸菸有害健康的事實並不能阻止學生繼續 吸菸（Gillmann,Castillo & Schmidtmann,1989；Richmond, R.1999），
亦即：對菸害的認知和吸菸態度無相關性，也與吸菸行為、自我效能
沒有相關性，提高菸害認知並不會影響吸菸學生對吸菸的態度、不會 減少吸菸行為，更不至於改變其自我效能。黃淑貞（1982）針對國中 生的研究，獲得相同的結論；王基豐等（1987）對青少年吸菸現況的 調查研究中，指出菸害認知與吸菸行為上未顯著相關；青少年了解菸 害與否，並不足以對吸菸行為產生直接的影響（陳霈儒，2000）。因 吸菸與否並非單純的認知問題，而是一種「習慣」，或消除、減緩吸 菸者內心焦慮、苦悶及衝突的一種模式。
Botvin 及 Williams（1980）同樣指出，過去的預防吸菸教育計畫 以提供菸害的知識來企圖勸阻學生不吸菸，但此類計畫的基本前提是 學生必須已有足夠的認知來反對吸菸行為，學生才會選擇不吸菸；雖 然這些計劃能成功地改變學生的吸菸知識及態度，但一般來說，對吸 菸行為的真正影響確是有限。
由上可知，對菸害認知與吸菸行為的關聯性，呈現出兩極的看法。
青少年可能因為各種不同的因素，忽略香菸的危害而產生吸菸行為；
菸害認知的提昇可能改變吸菸態度，但也可能視研究對象的不同而有 所差異，對已吸菸的青少年來說，只提高菸害認知較無法影響吸菸態 度。
總言之，菸害認知與吸菸行為的關係雖非絕對，但無可否認的，
菸害認知可能會影響吸菸態度、行為及自我效能等等，故預防性吸菸 之衛生教育介入，能顯著地增加國中學生之吸菸知識，對於改變學生 的吸菸行為亦有正向的效果（李芳欣，2000）。因此，持續透過菸害 認知的教育介入，改變青少年舊有的不當認知，並進一步促使其在吸 菸態度及行為上產生改變，是非常必要的。
二、吸菸態度
態度與行為密切相關，Rokeach 指出，態度是信念的一個較持久
的組織，並認為態度是由一系列的信念組成，在某些情況下會反應可 預期的行動。而依據理性行為理論（Theory of Reasoned Action），個 人對某項行為的信念與結果評價，會影響個人對某項行為的態度；個 人對某項行為的態度，亦會影響個人對某項行為的意向；而行為意向 乃是行為的立即決定因素（歐曉蓁、呂昌明，1996）。
行為意向的概念源自於 Fishbein 及 Ajzen 所提出的理性行為理 論，依據理性行為理論，人類大部分的行為表現是在自己的意志控制 下，且合乎理性。Ajzen 及 Madden（1986）所提出的計劃性行為理論
（Theory of Planned Behavior），則是理性行為理論的延伸，此理論 認為一個人的行為直接受到其意向（intention）的影響，而意向又直接 受到三方面的影響，即對該行為的態度、主觀的規範及所知覺到的對 行為之控制能力。
意向與態度會影響行為，吸菸態度與吸菸行為的關係是可以預測 的，吸菸態度愈正向愈能顯著預測其吸菸行為（Andrews,&Duncan,l998 O'Callaghan, Callan, & Baglioni,1999）。Glynn,Anderson 與 Schwarz
（1992）指出，對吸菸有正面看法是青少年吸菸成癮高危險群的特徵 之一。Engels,Knibbe,Vries 及 Drop（1998）針對 215 名 14-15 歲的吸 菸青少年的調查，發現吸菸態度越正向及自我效能較低者對戒菸的動 機較低。Epstein,Williams, Botvin,Diaz 與 Ifill - Williams（1999）也有 類似的看法，認為對拒菸態度較為負向者，較有可能吸菸。李美慧
（1995）亦指出吸菸信念及態度越負向，其吸菸的比例越高。黃璉華 等（1996）則指出國中生開始吸菸的原因與其吸菸態度有關。
吸菸意向與態度自然也受到多重因素所影響，青少年處於渴望獨 立、卻又需模仿對象的階段，父母、共同居住的親戚、師長及學校同 儕等，都是其模仿的對象，故其吸菸態度較容易受周遭的人羣所影響。
Gaeta 等人（1998）調查都市及非都市地區高中生的吸菸意向，發現吸 菸意向會因居住在都市及隨著年齡增長而增加，並且與自己及同儕的 吸菸狀況有關。Botvin,Baker, Goldberg,Dusenbury 及 Botvin（l992）調 查黑人青少年吸菸之預測因子，發現朋友的吸菸情形、吸菸態度、對 吸菸有害影響的認知及低自尊，可預測吸菸行為意向。Newman,Martin 及 Ang（1982）調查青少年吸菸行為的研究發現，來自社會的壓力會 影響青少年之吸菸意向。Murphy 及 Price（1988）則發現自尊及父母 的吸菸行為與青少年的吸菸意向及行為有顯著相關。
綜上所述，態度源於意向，而決定行為的方向與模式，故愈深入 瞭解青少年潛在的意向和態度，對於其未來的吸菸行為意向與拒菸把 握度將具有預測性。
三、拒菸把握度
根據 Bandura（1977）的社會學習理論，行為會受到效能預期
（efficacy expectation）和結果預期（outcome expectation）的影響，其 中效能預期即是自我效能（Self-efficacy），是指一個人對自己能成功 執行某特定行為所具有的信心和把握度。Lawrance 與 Mcleroy（1986）
就指出自我效能和實際採取行為有密切的關聯，個人自我效能的強度 會決定他是否願意面對困難的情境，若個人自認為沒有能力去處理某 項問題，他就會產生恐懼和逃避的行為，反之，如果他認為自己有能 力處理的話，就會有十足把握，毫不猶豫勇往直前。
自我效能顯示出個體處於某種特殊情境中，衡量自己是否能表現 或避免其種特定行為的信心，許多針對青少年的研究指出同儕壓力及 低自我效能的綜合結果，是吸菸的預測因子（Conard,Flay,&Hill,1992；
Ellickson&Hays,1991）。Marlatt 等（1994）在分析成癮性行為時，並 將 自 我 效 能 分 為 五 個 類 型 ， 其 中 阻 抗 的 自 我 效 能 （Resistance
self-efficacy），即指避免第一次吸菸的自信，也就是抵抗同儕所給的 嘗試吸菸的壓力。故從青少年拒菸自我效能的高低，可以有效預測青 少年將來的吸菸態度與拒菸的把握度。
在一項針對 1,245 位加州高中學生的研究中發現，自我效能可以 有效的轉化同儕要求吸菸的壓力（Stacy, Sussman, Dent, Burton, & Flay, 1992） 。 也 就 是 說 ， 自 我 效 能 愈 強 者 愈 會 反 對 吸 菸 （ Condiotte &
Lichtenstein,1981），自我效能與吸菸態度達統計顯著相關。陳秀娟
（2002）在研究中指出，高中職學生的吸菸行為與拒菸自我效能及吸 菸行為壞處認知呈負相關，而與吸菸行為好處認知和決策權衡呈正相 關。
菸害認知有助於提高拒菸的自我效能，但不同的青少年族群特 性，如家庭社經地位及同儕團體的成員，皆會讓相同的菸害知識產生 不同的解讀方式。Stephens 與 Morin（l996）指出，在國外常見的反菸 夏令營中，吸菸的小團體會對菸害知識與吸菸態度教育產生中和的作 用。所以要有效降低學生的吸菸率，除了菸害認知的教育課程之外，
還必須設法影響青少年的吸菸態度、給予拒絕吸菸的技巧訓練等等，
來強化其拒菸自我效能。
四、吸菸行為意向
理性行為理論與計畫行為理論都假設人是理性的行動者（rational actors），行為態度（attitude toward behavior）與主觀規範（subjective norm）決定行為意向（behavior ntention）。也就是說，行為信念（behavior beliefs）是指個人對採取某項行為可能導致某些後果的信念，包括正 面或負面評價；規範信念（normative beliefs）是指個人知覺到重要他 人或重要團體，對他採取某項行為的壓力，而使其依從。故行為態度 與主觀規範愈趨正向，行為意向就愈高。
將理性行為理論與計畫行為理論應用於吸菸行為意向之研究，可 以成功預測吸菸行為意向。黃松元（1988）應用理性行動理論，發現 台北市高中生的吸菸行為意向，可從其對吸菸的態度和主觀規範來預 測。陳錫琦（1996）追踪國小學生的吸菸行為，發現吸菸行為意向與 吸菸態度、主觀規範之間，皆達到統計上顯著相關。Norman 等（1989）
調查420 名五~八年級學生的吸菸行為意向，發現重要他人的態度對學 生的吸菸意向是一個良好的預測變項。
魏米秀、呂昌明（1995）應用計劃性行為理論，發現研究對象的 戒菸行為可由戒菸意向加以預測。Sussman 等（l998）針對南加州高中 生戒菸行為的研究發現，吸菸行為意向為影響其戒菸行為之預測因子 之一。Nolte,Smith 及 O'Rourke（1983）研究發現青少年吸菸行為意向 與吸菸行為有顯著地相關。
從以上國內外的實證研究可知，應用理性行動理論與計劃性行為 理論，可以有效地解釋、並預測吸菸行為意向，故本研究以此作為理 論基礎，來探討、預測研究對象的吸菸行為意向。
五、小結
Leventhal 與 Cleary（1980）為研究吸菸行為，將吸菸行為劃分為：
準備期、開始期、嘗試期及規律吸菸期四個階段。不同的階段，會有 不同的個人、社會及環境等因素，對吸菸行為產生影響。從吸菸的準 備期到規律吸菸期，青少年所受到的影響，並非單純的菸害知識及反 應所能解釋。吸菸行為深受社會人口學因素影響，而菸害認知雖非導 致吸菸行為的唯一因素，但可影響吸菸的意向及態度，而吸菸行為意 向及態度又是造成吸菸行為的主要因素。
Robert（1980）指出將信念納為吸菸教育課程計畫的一部分時，
對吸菸意願及行為的改變有較好的效果。Pohl,Martinelli 及 Antonakos
（1998）對於低社經婦女之戒菸計畫介入中，發現自我效能及戒菸意 向能顯著地預測介入計畫之成效。國內高雅珠等（1997）探討吸菸預 防介入對不吸菸意向之影響，結果亦發現其對不吸菸意向有持續而正 向的影響。
綜上所見，要有效降低青少年嘗試吸菸的行為，落實無菸校園的 理想，就必須多管齊下：持續推展菸害認知教育、瞭解學生的吸菸態 度、發掘造成學生吸菸的各種因素、訓練學生增加拒菸的自我效能，
才能使學生真正遠離菸害，保持健康。
本研究即秉持上述的理念，透過文獻研究與問卷調查，嘗試來瞭 解目前金門縣中等學校學生在菸害認知、吸菸態度、拒菸把握度的實 際情況，然後分析導致吸菸的各種可能因素，再建議相關行政、衛生、
教育等單位，擬定各種妥善的解決方案，共同將金門縣的中等學校，
建立成一個無菸校園的典範。
