广东省新车大气污染物排放状况监督检查工作指南
（试行）
1 适用范围
本指南规定了生态环境主管部门开展新车大气污染物排放 状况监督检查工作时的检查对象、检查环节、检查工作流程、
检查内容、信息报送、问题处理建议和检查纪律等内容。
本指南适用于广东省生态环境厅及其委托的地级以上市生 态环境局对新车大气污染物排放状况的监督检查工作。
本指南由广东省生态环境厅组织制订。
本指南起草单位：中国环境科学研究院、厦门环境保护机 动车污染控制技术中心。
2 编制依据
本指南引用了下列文件或其中的条款。凡是未注明日期的 引用文件，其最新版本适用于本标准。
2.1 《中华人民共和国大气污染防治法》
2.2 《广东省大气污染防治条例》
2.3 《广东省机动车排气污染防治条例》
2.4 《轻型汽车污染物排放限值及测量方法（中国第六阶 段）》（GB18352.6-2016）
2.5 《车用压燃式、气体燃料点燃式发动机与汽车排气污 染物排放限值及测量方法（中国Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ阶段）》（GB1769
1-2005）
2.6 《重型柴油车、气体燃料车排气污染物车载测量方法 及技术要求》（HJ 857-2017）
2.7 《重型柴油车污染物排放限值及测量方法（中国第六 阶段）》（GB17691-2018）
2.8《柴油车污染物排放限值及测量方法（自由加速法及加 载减速法）》（GB3847-2018）
2.9《汽油车污染物排放限值及测量方法（双怠速法及简易 工况法）》（GB18285-2018）
2.10《重型车用汽油发动机与汽车排气污染物排放限值及 测量方法（中国Ⅲ、Ⅳ阶段）》（GB14762-2008）
2.11《摩托车污染物排放限值及测量方法（中国第四阶 段）》（GB14622-2016）
2.12《轻便摩托车污染物排放限值及测量方法（中国第四 阶段）》（GB18176-2016）
2.13 《广东省人民政府关于实施轻型汽车国六排放标准的 通告》（粤府函〔2019〕147 号）
2.14 《广东省人民政府关于将一批省级行政职权事项继续 委托广州、深圳市实施的决定》（粤府〔2019〕2 号）
2.15 《广东省人民政府关于调整实施一批省级权责清单事 项的决定》（粤府令第 270 号）
2.16 《在用柴油车排气污染物测量方法及技术要求（遥感
检测法）》（HJ845-2017）
3 检查对象
检查对象为机动车生产、销售企业。
4 检查环节
在生产、销售企业抽取车辆开展检查。
5 检查工作流程 5.1摸底调查。
对本地区新车生产、销售情况进行摸底调查，建立车型清 单。鼓励新车生产企业向生态环境部门报送车型清单及排放检 验相关信息。
5.2确定重点监管对象。
根据在用车遥感监测、路检路查、定期排放检验、用车大 户检查等数据，将超标率较高的车型生产、销售企业列入重点 监管对象。
5.3现场检查。
成立现场检查组，至少包含 2 名有执法证的执法人员，技 术工作可委托第三方机构负责。对重点监管对象进行现场检查，
向被检查单位出示证件，通报检查要求，明确被检查方需要提 供的配合内容，告知其依法享有的权利，请企业阅读《知情确 认单》并签字盖章，开展污染控制装置核查和车载诊断系统
（OBD）等检查。
5.4 抽样检测。
情况调查
现场检查
检测机构 污染控制装置核查
OBD检查
在生产企业或销售企业抽取样车,委托有资质的新车排放检 验机构进行排放检验。
检查工作流程详见下图：
图 1 检查流程图
4
检测要求
信息报送及问题处理 样车检测 样车运输及保存
检测项目
报告及记录要求 样车磨合 试验燃料
检测前样车确认
封样位置及要求 取证要求
6 检查内容
检查内容包括现场检查（污染控制装置核查、车载诊断系 统（OBD）检查）和抽样检测。
6.1 现场检查
6.1.1污染控制装置核查
核查车辆是否具有环保信息公开内容里明确的污染控制装 置，包括发动机（喷油泵、喷油器、增压器、ECU、EGR、混 合装置等）、蒸发器或压力调节器、炭罐、催化转化器、颗粒 捕集器、氧传感器、排气消声器等，并核实型号、生产厂等相 关信息是否一致。
在机动车生产企业或经销商处抽取车辆，开展污染控制装 置核查，填写《污染控制装置核查表》，并对整车、发动机、
污染控制装置及合格证、一致性证书和随车清单拍照取证，对 疑似违法行为，还要填写《现场检查（勘察）笔录》。
6.1.2 车载诊断系统（OBD）检查
现场检查车辆的 OBD 接口是否满足规定要求，OBD 通讯 是否正常，有无故障代码。
OBD检查项目包括：故障指示器状态，诊断仪实际读取的 故障指示器状态，故障代码、故障里程和诊断就绪状态值。
对要求配置远程排放管理车载终端的在用汽车，应查验其 装置的通讯是否正常。
如车辆污染控制装置被移除，且车辆经过满足 OBD 诊断
条件的运行后，而 OBD 故障指示灯仍未点亮报警的，视为车 辆 OBD 系统不合格。
6.2 抽样检测
6.2.1 排放检验机构
生态环境部门可以委托新车排放检验机构进行排放检验。
受委托的排放检验机构应符合以下要求：
（1）应依法通过资质认定（计量认证），使用经依法检定 合格的机动车排放检验设备，按照国家标准和规范进行排放检 验。
（2）试验操作规范，符合相关标准和规定的要求；设备性 能、标准物质和试验环境要达到相关标准的要求；试验前应进 行系统标定。
（3）对排放检验过程及结果严格保密，防止非相关工作人 员在检测期间进入试验室。
6.2.2抽样
在生产企业或销售企业抽取样车。对抽取的样车进行封样 填写《样车登记表》，并对整车、发动机、污染控制装置及合 格证、一致性证书、随车清单及封样情况拍照取证。
抽样数量至少为同一车型 4 台。
要求封样过程拍照，至少包含车辆及发动机外观、车辆铭 牌、发动机铭牌、车辆 VIN 及行驶里程、污染控制装置及其铭 牌或型号生产厂名称打刻内容、封签位置、刻字标记、封样后
整体照片、封签及铅封细节放大照片。
对于封样后的样车，任何单位和个人不得进行调整和更换 零部件。
（1）封样位置：
轻型车：ECU 接口、炭罐、氧传感器、催化转化器（前、
后）、颗粒捕集器、排气消声器、前机舱盖等处封样；
重型车：ECU 接口、氧传感器（如有）、催化转化器
（DOC、SCR）、颗粒捕集器、排气消声器等处封样；
摩托车：ECU 接口、氧传感器、炭罐、催化转化器等处封 样。
（2）封样要求：
封样用封签为易碎标签，避免重复粘贴的可能性。封签上 有封样人签字及封样日期。
ECU 接口采用封签封样或 ECU 取下单独封样（ECU 用塑 料袋包裹后用胶带及封签整体封样）。
后处理（催化转化器或颗粒捕集器）用电刻笔在后处理壳 体表面刻字标记。后处理连接法兰处用铅丝及铅封封样，且铅 封应做文字标记。
其他污染控制装置（炭罐、氧传感器、排气消声器等）封 签封样。
轻型车发动机舱盖在边缘缝隙处封签封样，应确保机舱盖 无法开启。
6.2.3 样车保存及运输
抽样完成后应尽快按照《样车登记表》上的时间及检测地 点安排样车运送。样车运输及封存在企业期间，企业应采取措 施保证样车安全且封签完好。
样车运送过程不可长距离驾驶，车辆驾驶仅可以用于在企 业或检验机构内部移动。
6.2.4 样车管理
（1）检验机构收到样车后应立即对样车进行外观检查，确 认外部封样完好后接收样车，填写《样车接收单》。
（2）样车存留在检验机构期间，应采取措施妥善保管并进 行保密性遮盖，防止样车被破坏。
（3）对检验结果合格的样车，由检验机构根据生态环境部 门的委托向生产企业进行退样。对于检测不合格的样车，应进 行封存等待进一步的处理。
（4）如样车被人为破坏，检验机构应保留相关证据，及时 向委托方报告。
6.2.5检测前样车确认
（1）检测试验开始前，机动车生产企业环保达标负责人员 或法人授权代表应到检验机构对样车状态进行确认。
（2）企业环保达标负责人或法人授权代表应携带以下材料：
营业执照副本复印件 1 份；法人授权委托书原件 1 份；法人授 权代表身份证复印件 1 份。
（3）检验机构与企业环保达标负责人或法人授权代表共同 对样车进行确认，确认封样完好及车辆状态，填写《车辆状态 确认单》并签字。若封样被破坏或车辆发生可能影响检测结果 的变动则停止后续程序，及时向委托方报告。
6.2.6试验燃料
样车检测及磨合均应使用符合标准规定的试验用燃料，润 滑油可由企业自行提供。试验用燃料应具有第三方检验机构出 具的质量检测报告。
6.2.7样车磨合
试验前样车原则上不进行磨合，若企业提出磨合申请且符 合相关标准规范要求的，可按照企业相关技术文件中的磨合规 范进行磨合，且不得对车辆进行任何调整。磨合的相关费用由 企业承担。磨合里程如下：
表 2 磨合里程
车辆分类 检验内容
轻型汽车 对仅使用三元催化器作为后处理装置的车辆，最多
磨合 300km；采用其他后处理技术的，不超过 3000km
重型汽车 不得超过 500km
摩托车和轻便摩托车 不超过 1000km
6.2.8检测项目
对样车依据相关标准进行检测，检测内容可以选择以下内 容中的一项或者多项：
表 3 检测内容车载诊断 OBD 系统验证试验（仅适用国 四车型）
6.2.10检测要求
（1）OBD 验证试验按照相应标准进行以下内容检测：
表 4 OBD 试验内容
车辆分类 检验内容
轻型汽车 OBD功能验证、IUPR 功能验证
重型汽车 OBD功能验证、NOx 控制验证
摩托车和轻便摩托车 OBD功能验证
（2）按照标准进行试验，每种污染物的测量结果有效数字 应比标准限值增加一位。
（3）检测数据应采用型式检验时实测劣化系数（劣化修正 值）或标准中的指定劣化系数（劣化修正值）进行校正，计算 最终检测结果，再进行一致性结果判定。
（4）样车测试数量及结果判定方法 表 5 测试数量及判定方法
车辆分类 试验
项目 测试数量及结果判定
轻型 汽车
Ⅰ型 试验
抽取 3 辆样车进行试验。
若三辆车的各种污染物排放结果均不超过限值的 1.1 倍，且其 平均值不超过限值，则判定Ⅰ型试验生产一致性检查合格。
若三辆车中有任一辆车的某种污染物排放结果超过限值的 1.1 倍，或其平均值超过限值，则判定Ⅰ型试验生产一致性检查不 合格。
OBD
从Ⅰ型试验的三辆车中随机抽取一辆车进行抽查试验。
若此车符合标准要求，则判定 OBD 系统的生产一致性满足要 求，若此车不能满足 OBD 系统的生产一致性要求，则对其他 两辆车进行试验。
若两辆车均符合要求，则判定 OBD 系统的生产一致性满足要 求。否则判定 OBD 系统的生产一致性不满足要求。
车辆分类 试验
项目 测试数量及结果判定
Ⅱ型 试验
Ⅰ型试验的三辆车中随机抽取一辆车进行此项试验。若此车满 足标准的要求，则判定合格。
若此车不能满足Ⅱ型试验的生产一致性要求，如生产企业提出 书面申请，应对抽取的其他两辆车进行试验。若两辆车均满足 标准的要求，则判定Ⅱ型试验的生产一致性满足要求。否则判 定Ⅱ型试验的生产一致性不满足要求。
Ⅲ型 试验
3辆车进行试验，且均满足标准要求判定为合格，否则不合 格。
Ⅳ型 试验
从Ⅰ型试验的三辆车中随机抽取一辆车，进行试验。则判定生 产一致性满足要求。
若所抽汽车不能满足标准的要求，应对其他两辆车进行试验。
按以下判定准则判定：
—若三辆车的蒸发污染物排放结果均不超过限值的 1.1 倍，且 其平均值不超过限值，则判定Ⅳ型试验生产一致性检查合格。
—若三辆车中有任一辆车的蒸发污染物排放结果超过限值的 1.1倍，或其平均值超过限值，则判定Ⅳ型试验生产一致性检 查不合格。
Ⅵ型 试验
从Ⅰ型试验的三辆车中随机抽取一辆车，进行试验。若测量结 果符合标准的要求，则判定Ⅵ型试验的生产一致性满足要求。
若所抽汽车不能满足要求，如生产企业提出书面申请，应对其 他两辆车进行试验。
生产一致性检查结果按以下判定准则判定：
—若三辆车的各种污染物排放结果均不超过限值的 1.1 倍，且 其平均值不超过限值，则判定Ⅵ型试验生产一致性检查合格。
—若三辆车中有任一辆车的某种污染物排放结果超过限值的 1.1倍，或其平均值超过限值，则判定Ⅵ型试验生产一致性检 查不合格。
Ⅶ型 试验
从Ⅰ型试验的三辆车中随机抽取一辆车，进行试验。如试验结 果符合标准要求，则判定Ⅶ型试验的生产一致性满足要求。
若所抽汽车不能满足要求，如生产企业提出书面申请，应对其 他两辆车进行试验。
生产一致性检查结果按以下判定准则判定：
—若三辆车的加油过程污染物排放结果均不超过限值的 1.1 倍，且其平均值不超过限值，则判定Ⅶ型试验生产一致性检查 合格。
—若三辆车中有任一辆车的加油过程污染物排放结果超过限值 的 1.1 倍，或其平均值超过限值，则判定Ⅶ型试验生产一致性 检查不合格。
车辆分类 试验
项目 测试数量及结果判定
重型 汽车
PEM S
随机抽取 3 辆车，进行整车排放试验，按下述规则进行判定：
a)有效窗口的污染物排放：任何 1 辆车任一种污染物的有效窗 口达标比例都不低于 80%，且 3 辆车任一种污染物的有效窗口 达标比例平均值满足 90%达标要求，判定合格；否则不合格。
b)有效数据点的 NOx 排放浓度：至少 2 辆车满足标准要求，且 最多 1 辆车超过本标准规定的 500ppm 排放要求，但不超过 550ppm，可以判定合格；否则不合格。
C）3 辆车在测试过程中均不应出现可见烟度，否则判定不合 格。
OBD 随机抽取1-3辆车，若有一辆车不满足标准的要求，则判定检 查不合格。
摩托 车和轻便 摩托车
Ⅰ型 试验
抽取 3 辆样车进行试验。
若三辆车的各种污染物排放结果均不超过限值的 1.1 倍，且其 平均值不超过限值，则判定Ⅰ型试验生产一致性检查合格。
若三辆车中有任一辆车的某种污染物排放结果超过限值的 1.1 倍，或其平均值超过限值，则判定Ⅰ型试验生产一致性检查不 合格。
Ⅱ型 试验
3辆车进行试验，且均满足标准要求判定为合格，否则不合 格。
Ⅲ型 试验
3辆车进行试验，且均满足标准要求判定为合格，否则不合 格。
OBD 3辆车进行试验，且均满足标准要求判定为合格，否则不合 格。
6.2.9报告及记录要求
样车检测完成后，排放检验机构应出具正式纸质检验报告 及检验情况总结报告，并需提交以下资料：
（1）检验机构样品接收单；
（2）车辆状态确认单；
（3）试验燃料检测报告；
（4）试验原始记录表（检验人员签字）；
（5）试验过程记录表；
（6）OBD 验证试验记录表；
（7）颗粒物称量记录表；
（8）排气污染物分析系统机打原始记录。
7 信息报送
受委托的地级以上市生态环境局应通过“移动源检查”APP 等途径将监督检查相关情况上报省生态环境厅。
8 问题处理建议
8.1 生产超过污染物排放标准的机动车的，由省生态环境 厅依据《中华人民共和国大气污染防治法》第一百零九条第一 款责令改正，没收违法所得，并处货值金额一倍以上三倍以下 的罚款，没收销毁无法达到污染物排放标准的机动车。
8.2 机动车生产企业对发动机、污染控制装置弄虚作假、
以次充好，冒充排放检验合格产品出厂销售的，由省生态环境 厅依据《中华人民共和国大气污染防治法》第一百零九条第二 款责令停产整治，没收违法所得，并处货值金额一倍以上三倍 以下的罚款，没收销毁无法达到污染物排放标准的机动车。
9 检查纪律
检查过程中，相关工作人员应签署《廉洁自律声明》，严 格遵守国家法律法规，保证检查的公平公正。
附件：1. 知情确认单
2. 现场检查（勘察）笔录 3. 调查（询问）笔录
4. 轻型汽油车污染控制装置核查表 5. 轻型柴油车污染控制装置核查表 6. 重型柴油车污染控制装置核查表 7. 重型燃气车污染控制装置核查表 8. 重型汽油车污染控制装置核查表 9. 摩托车污染控制装置审查表 10. 轻型车监督检查样品登记表 11. 重型车监督检查样品登记表 12. 摩托车监督检查样品登记表 13. 检验机构样品接收单
14. 车辆状态确认单 15. 试验过程记录表 16. 颗粒物称量记录表 17. OBD验证试验记录表 18. 廉洁自律声明
附件 1
知情确认单
在监督检查抽样过程中，企业须严格按照检查组要求配合 工作，确保抽样顺利进行。如有以下情况可直接判定此次试验 不合格：
1．生产企业不配合检查组进行检查及样品抽样；
2．企业人员私自人为破坏样品封样；
3．样品未按规定时间内送达指定地点；
4．送达样品与抽取样品不符。
企业代表签字：
企业（盖章）：
年 月 日
附件 2
现场检查（勘验）笔录
时间： 年 月 日 时 分 至 时 分 地点：
检查（勘察）人姓名及执法证号：
记录人： 工作单位：
被检查单位法定名称：
法定代表人（负责人）姓名：
现场负责人姓名： 年龄: 公民身份号码：
工作单位： 职务：
与本案关系：
地址：
邮编： 联系电话：
其他参加人姓名及工作单位：
问：您好，我们是 执法人员，这是我们的执法证件，请过目确认。
答：我已确认。
问：今天我们依法调查并了解有关情况，请配合，如实回答询问和提供材料，不 得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为我们与本案有利害关系，可能 影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。 听清楚了吗？
答：听清楚了 , 不申请回避。
第 1 页共 2 页
现场勘查内容：
以下空白无效
被询问人对笔录的审阅意见：
被询问人签名： 年 月 日 询问人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 其他参加人签名： 年 月 日
第 2 页共 2 页
附件 3
调查询问笔录
时间： 年 月 日 时 分 至 时 分 地点：
询问人姓名及执法证号：
记录人： 工作单位：
被询问人姓名： 年龄: 公民身份号码：
工作单位： 职务：
与本案关系：
地址：
邮编： 联系电话：
其他参加人姓名及工作单位：
问：您好，我们是 行政执法人员，这是我们的执法证件，请过目确认。
答：我已确认。
问：今天我们依法调查并了解有关情况，请配合，如实回答询问和提供材料，不 得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为我们与本案有利害关系，可能 影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。 听清楚了吗？
答：听清楚了 , 不申请回避。
被询问人对笔录的审阅意见：
被询问人签名： 年 月 日 询问人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日
第 1 页共 2 页
问：你公司全称是什么？统一社会信用代码是多少？法定代表人是谁？
答：我公司全称是；统一社会信用代码是；法定代表人是 。
问：你叫什么名字？与该公司是什么关系？在公司负责哪些工作？
答：
问：
答：
问：
答：
问：
答：
问：
答：
问：
答：
问：
答：
问：
答：
以上这些是我们对你的询问笔录，请查看一下内容是否一致，如无异议，请签名 并注明对笔录内容真实性的意见。
以下空白无效
被询问人对笔录的审阅意见：
被询问人签名： 年 月 日 询问人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日
其他参加人签名： 年 月 日
第 2 页共 2 页
附件 4
轻型汽油车污染控制装置核查表
样品生产企业
车辆商标 车辆型号
核查项目 信息公开参数 样车实际核查结果 是否符合
发动机 型号
生产厂 电控单元
ECU
型号 生产厂 炭罐（燃油
蒸发系统）
型号 生产厂 PCV（曲轴
箱通风系 统）
型号 生产厂
EGR 型号
生产厂 前催化转化
器
型号 生产厂 后催化转化
器
型号 生产厂
前氧传感器 型号
生产厂
后氧传感器 型号
生产厂
排气消声器 型号
生产厂 型号 生产厂 其它特殊事项说明
核查人签名：
年 月 日
被核查车型生产单位法定代表人（或委托 代理人）签名：
年 月 日
附件 5
轻型柴油车污染控制装置核查表
样品生产企业
车辆商标 车辆型号
核查项目 信息公开参数 样车实际核查结果 是否符合
发动机 型号
生产厂 电控单元
ECU
型号 生产厂
喷油泵 型号
生产厂
增压器 型号
生产厂
EGR 型号
生产厂 催化转化器
（DOC）
型号 生产厂 催化转化器
（SCR）
型号 生产厂 颗粒捕集器
（POC）
型号 生产厂 颗粒捕集器
（DPF）
型号 生产厂
排气消声器 型号
生产厂 型号 生产厂 其它特殊事项说明
核查人签名：
年 月 日
被核查车型生产单位法定代表人（或委托代 理人）签名：
年 月 日
附件 6
重型柴油车污染控制装置核查表
样品生产企业
车辆商标 车辆型号
核查项目 信息公开参数 样车实际核查结果 是否符合
发动机 型号
生产厂 电控单元
ECU
型号 生产厂
喷油泵 型号
生产厂
增压器 型号
生产厂
EGR 型号
生产厂 催化转化器
（SCR）
型号 生产厂 颗粒捕集器
（DPF）
型号 生产厂
排气消声器 型号
生产厂 型号 生产厂
型号 生产厂
型号 生产厂 其它特殊事项说明
核查人签名：
年月日
被核查车型生产单位法定代表人（或委托代 理人）签名：
年月日
附件 7
重型燃气车污染控制装置核查表
样品生产企业
车辆商标 车辆型号
核查项目 信息公开参数 样车实际核查结果 是否符合
发动机 型号
生产厂 电控单元
ECU
型号 生产厂
增压器 型号
生产厂 蒸发器或压
力调节器
型号 生产厂
混合装置 型号
生产厂
催化转化器 型号
生产厂
排气消声器 型号
生产厂 型号 生产厂
型号 生产厂
型号 生产厂
型号 生产厂 其它特殊事项说明
核查人签名：
年 月 日
被核查车型生产单位法定代表人（或委托代 理人）签名：
年 月 日
附件 8
重型汽油车污染控制装置核查表
样品生产企业
车辆商标 车辆型号
核查项目 信息公开参数 样车实际核查结果 是否符合
发动机 型号
生产厂 电控单元
ECU
型号 生产厂
EGR 型号
生产厂 炭罐（燃油蒸
发污染控制装 置）
型号 生产厂 PCV（曲轴
箱污染控制 装置）
型号 生产厂
催化转化器 型号
生产厂
氧传感器 型号
生产厂
排气消声器 型号
生产厂 型号 生产厂
型号 生产厂 其它特殊事项说明
核查人签名：
年 月 日
被核查车型生产单位法定代表人（或委托代 理人）签名：
年 月 日
附件 9
摩托车污染控制装置审查表
样品生产企业
车辆商标 车辆型号
核查项目 信息公开参数 样车实际核查结果 是否符合
发动机 型号
生产厂
化油器 型号
生产厂
ECU 型号
生产厂
催化转化器 型号
生产厂 空气喷射装
置
型号 生产厂
氧传感器 型号
生产厂
炭罐 型号
生产厂
空滤器 型号
生产厂
排气消声器 型号
生产厂
其它特殊 事项说明
核查人签名：
年 月 日
被核查车型生产单位法定代表人（或委托代 理人）签名：
年 月 日
附件 10
轻型车监督检查样品登记表
样品生产企业
商标 样车型号
抽样数 抽样方式
抽样基数 抽样日期
抽样地点 封样方式
送样方式 拖车运送 （运送途中不得破坏封样）
送样地点与 预计到达时间
试验前磨合 □不磨合
□全部样车磨合 km 试验燃料
□92＃(93#) □95＃(97#)
□-10＃ □0＃
□其它：
检测项目
序号 生产日期 VIN号 发动机号 合格证号 里程表读数
（km）
1
2
3
4
企业 声明
本企业决定封存 辆样车以备进行环保达标检查。若所有封样样品检测后仍不能判 定为合格时，则终止试验。本企业承诺在 7 日之内将样品送至指定地点。样品运输及 封存在企业期间对样品进行妥善保管，不进行任何调整和更换，并确保封签完好。
抽样人签名： 封样人签名：
年 月 日 年 月 日 被抽样单位法定代表人（委托代理人）
签名：
年 月 日
备注：
注：1．请在正确的复选框内划“√”，在其他框内划“×”。
2．委托代理人应持有委托书
附件 11
重型车监督检查样品登记表
样品生产企业
商标 样车型号
抽样数 抽样方式
抽样基数 抽样日期
抽样地点 封样方式
送样方式 拖车运送 （运送途中不得破坏封样）
送样地点与 预计到达时间
试验前磨合 □不磨合
□全部样车磨合 km 试验燃料
□92＃(93#) □95＃(97#)
□-10＃ □0＃
□其它：
检测项目
序号 生产日期 VIN号 发动机号 合格证号 里程表读数
（km）
1
2
3
4
5
企业 声明
本企业决定封存 辆样车以备进行环保达标检查。若所有封样样品检测后仍不能判定 为合格时，则终止试验。本企业承诺在 7 日之内将样品送至指定地点。样品运输及封 存在企业期间对样品进行妥善保管，不进行任何调整和更换，并确保封签完好。
抽样人签名：
年 月 日
封样人签名：
年 月 日 被抽样单位法定代表人（委托代理人）
签名：
年 月 日
备注：
注：1．请在正确的复选框内划“√”，在其他框内划“×”。
2．委托代理人应持有委托书。
附件 12
摩托车监督检查样品登记表
样品生产企业
商标 样车型号
抽样数 抽样方式
抽样基数 抽样日期
抽样地点 封样方式
送样方式 拖车运送 （运送途中不得破坏封样）
送样地点与 预计到达时间
试验前磨合 □不磨合
□全部样车磨合 km 试验燃料
□92＃(93#) □95＃(97#)
□-10＃ □0＃
□其它：
检测项目
序号 生产日期 VIN号 发动机号 合格证号 里程表读数
（km）
1
2
3
4
企业 声明
本企业决定封存 辆样车以备进行环保达标检查。若所有封样样品检测后仍不能判定 为合格时，则终止试验。本企业承诺在 7 日之内将样品送至指定地点。样品运输及封 存在企业期间对样品进行妥善保管，不进行任何调整和更换，并确保封签完好。
抽样人签名：
年 月 日
封样人签名：
年 月 日 被抽样单位法定代表人（委托代理人）
签名：
年 月 日
备注：
注：1．请在正确的复选框内划“√”，在其他框内划“×”。
2．委托代理人应持有委托书。
附件 13
检验机构样品接收单
基 本 信 息
送样单位
生产企业 车辆型号
VIN 发动机号
车辆类型 驱动形式 里程表读
数(km)
交 接 检 查
检查项目 确认 备注
VIN、驱动形式与委托单是否一 致
外观清洁，有无磕碰、划痕 内饰清洁，有无破损
车辆行驶情况是否正常 各电路仪表是否正常 各零部件有无明显异常
拖车装置、备胎、随车工具是齐 全
油表油量
随车手册、随车文件 车钥匙
机油 特殊情况说明：
注：请仔细确认以上基本信息及检查项目，无异议后由双方代表签字确认样品 交接，
此表一式两份，双方各执一份。
送样人 联系电话
收样人 接收时间
附件 14
车辆状态确认单
企业名称：
本企业已对所抽样车进行确认，车况正常，可以进行环保 达标检验。
样车 VIN：
企业代表签字：
日期：
附件 15
试验过程记录表
车辆型号：
生产企业名称：
车辆 VIN：
时间 试验过程记录 封样情况描述
检测机构签字：
日期：
附件 16
颗粒物称量记录表
车辆型号：
生产企业名称：
车辆 VIN：
项目 检验前滤纸质量（mg） 检验后滤纸质量（mg）
颗粒物质量(mg) 第 1 次 第 2 次 第 3 次 平均值 第 1 次 第 2 次 第 3 次 平均值
排放 背景
对比滤纸 颗粒物总质量 (mg)
称量时间 大气压力(kPa)
大气温度( )℃ 相对湿度(%) 检验后滤纸恒重
时间（h）
放置后滤纸质量（mg）
颗粒物质量(mg) 第 1 次 第 2 次 第 3 次 平均值
称量时间 排放
大气压力(kPa) 背景
大气温度( )℃ 对比滤纸 颗粒物总质量 (mg)
相对湿度(%)
检验人员： 校核人员： 检验时间：
附件 17
OBD 验证试验记录表
车辆型号：
生产企业名称：
车辆 VIN：
序号 试验项目 故障代码 结果描述
1
2
3
4
5
6
7
检测机构签字：
日期：
附件 18
廉洁自律声明
本人自愿参加此次环保达标监督检查工作，并已知晓有关 工作内容、要求及规定。本人承诺：
1．以客观、公正和科学、严谨的态度从事监督检查工作；
以事实为依据实施监督检查活动，不徇私舞弊。
2．如实上报监督检查结果，对相关情况不隐瞒、不漏报。
3．未经许可，不泄露在检查过程中获得的被监督检查单位 相关信息；不泄露尚未公布的信息。
4．严格按照监督检查程序实施检查，不擅离职守或擅自缩 减监督检查内容、过程和时间，且检查期间不得从事与检查无 关的工作。
5．不利用监督检查工作便利为个人和他人谋取不正当利 益，不收取被检查方提供的任何费用。
6．不从事任何营利性活动，如对被检查单位进行咨询、培 训或推销等活动。
7．不接受被检查方赠送的礼品、有价证券和安排的宴请、
旅游及娱乐活动。
8．不向被检查方报销应由个人支付的费用。
9．检查工作期间一律禁酒，检查组成员不得在企业就餐。
10．检查组成员不得单独私下与企业人员会面，如确有必 要，须由检查组长和至少一名组员共同会见，并留下书面会谈 记录。
本人对所承担的检查结果负责，并愿意承担因工作失误而 引发的法律连带责任。如违反检查工作的有关要求、规定及本 声明中的内容，本人自愿接受主管部门依据相关规定做出的处 罚。
声明签署人：
签署日期：
