第二章 從初始的文獻基礎到探究
本章主要目的是探究與本研究相關的文獻，共分為四節。第一 節為災後心理重建之重要性；第二節是藝術治療介入災後心理重建 工作；第三節是以學校為基礎的災後介入模式。前三節是本研究進 行前的文獻基礎，在行動研究歷程中，研究者一方面進入現場工作，
一方面也進一步閱讀蒐集相關文獻資料閱讀，而最後整理出的文獻 放置在本章第四節為行動中的文獻再探。
第一節 災後心理重建之重要性
災難之影響可延伸若干月或年，此時存活者的需求，不再是具 體明顯物質上的照顧，而是對其未來生活的適應，他們可能因無法 找到或接受幫助的資源來因應他們的失落，而出現情緒失調的狀況 (Myers, 1991；程小蘋，民 88)。王麗文（民 88）在美國任職心理治 療診所時，歷經二次加州大地震之賑災經驗，提出災後 72 小時內、
一星期後、及一∼二年甚至更久的三階段心理復健目標；陸汝斌（民 88）亦提出災區的心理復健工作可分為四個階段： （1）危機處理：
災後一週內，以心理諮詢為主。 （2）心理輔導：災後一週到六個月，
以精神醫療與心理衛生的諮詢為主。（3）心理復建：災後六個月到 一年，包括創傷後壓力疾患的治療、高危險群的追蹤及社會功能的 重建。（4）心靈恢復：災後一年至三年或更久，重建健康的心靈及 健康的家園，特別是家庭及社會功能的復原。由上可知，心理重建 歷程是需要歷經一段漫長的時間。
災難過程中，無論直接或間接接觸自然災害創傷事件的受害 者、倖存者、目擊者與救援者，常會出現「精神創傷後壓力疾患」
(post-trauma stress disorder，簡稱 PTSD) (張強鈞，民 88)。在臨床上
常見的 PTSD 症狀包括（陸汝斌，民 88） ：1.重現創傷經驗（下列至
少兩項） ： （1）一再反覆出現創傷的回憶。 （2）反覆在夢境中重現 災難的現場。（3）彷彿創傷事件又在眼前瞬間重現。（4）只要出現 與創傷類似的象徵事件，立即產生極端的心理反應。（5）只要出現 與創傷類似的象徵事件，立即產生極端的生理反應。2.逃避任何與創 傷有關的刺激：（最少三項）：（1）努力逃避任何和創傷有關的事或 談話。（2）避開一切可能引起創傷回憶的人、事、地、物。（3）對 於創傷中最重要的部份有意義的忘卻。（4）明顯減少樂趣與參與活 動。（5）明顯與周遭的人疏離。（6）表情侷限而平淡。（7）感覺沒 有未來。3.持續醒覺增加： （最少二項） ： （1）失眠。 （2）易怒或暴怒。
（3）注意力不能集中。 （4）過度機警。 （5）過度驚嚇。上述的症狀 往往在創傷後立即出現，若症狀在三個月內逐漸消失，稱之為急性 PTSD，超過三個月以上仍未消失，則稱為慢性 PTSD。令人擔憂的 是，慢性的 PTSD 若是處理不當，將可能持續數年或數十年，甚至 影響受創者的一生。此外，還必須注意的是，部份患者的症狀並非 一開始就會顯現，有時會在受創半年或更長的時間後症狀才開始出 現（陸汝斌，民 88）。
此次「九二一集集大地震」災難的情境及大量的死亡現象都會 涉及集體壓力情境，更影響其複雜性。許多長期的追蹤研究顯示，
在災難發生的數年之後，PTSD 的盛行率仍然居高不下可見此疾病 易形成長期的影響 (Keppel-Benson , 1993 ; Myers , 1991 ; Roje , 1995 ; Stronach-Buschel , 1990) 。因此，有關災區民眾的 PTSD 的診 斷與治療，以及協助他們走過這段心理重建歷程，其重要性絕不亞 於災難後的房屋、教室、道路、橋樑的地方重建工作，值得社會大 眾關切與持續地提供支援。
對於地震持續影響災區校園學生心理多年的可能性，由實證的 研究果然支持此一現象。以亞美尼亞 1988 年的大地震為例，Louis &
Robert (1994)的調查發現：地震一年半後，129 名老人及青少年果然
有明顯的 PTSD，且地震發生時越接近震央（災情嚴重）者，PTSD
越嚴重。同時， Goenjian、Pynoos & Steinberg (1995) 亦發現：218
名三個不同城市的學齡兒童於地震一年半後，仍有明顯的 PTSD、憂
鬱症、分離焦慮症；而 Najarian、Goenjian & Pelcovitz (1996) 的研究 則發現：地震二年半後，災區的兒童明顯比非災區的兒童有較嚴重 的 PTSD、憂鬱症、行為困難等問題。 Goenjian、Steinberg、 Najarian
& Fairbanks (2000) 則針對同一群受試，於地震一年半後及地震四年 半後，進行二次的心理症狀評估，發現在這三年內，這些受試的憂 鬱症狀有減輕，但是 PTSD 並沒有減緩，且其焦慮及憂鬱的反應，
和 PTSD 之間是有相互影響的。地震過了五年後﹐Goenjian & Yehuda (1996) 針對住在二個離震央不同距離的城市中之 37 位青少年進行 調查，發現住在離震央較近距離的青少年仍有較明顯的 PTSD。然 而，PTSD 仍可以有效的處理的，Goenjian et al., (1997)於地震半年後 針對 64 名有 PTSD 的青少年進行心理治療，一年半後再評估這些青 少年的心理狀況發現，其 PTSD 有明顯的減緩趨勢。
由上述文獻及相關研究得知：歷經地震的經驗，將持續影響著 災區民眾的心理與生活，是一件極可能的事實。尤其是 PTSD 很可 能成為長期、慢性症狀，並且併發其他的心理疾病。但是，只要有 心理治療的介入，仍是有希望改善災區民眾的心靈世界的，若能在 災區校園中介入有效的心理重建工程，定能大大幫助與提升他們面 對地震的經驗，並從地震的創傷經驗中，學習到生命的真諦。
美國救難組織 FEMA (Federal Emergency Management Agency) 提及在大地震結束後，心理衛生工作人員，應立即為在地震中的受 害災民做經驗統整分享 (debriefing)以及危機處理的介入。在 1994 年洛杉磯大地震後，許多心理衛生工作者（包括洛杉磯的家庭服務 中心）都立即進入最嚴重的災區小學、中學，對地震過後兒童、教 師、工作人員提供諮商 (Roje, 1995)。
根據 Guerin , Junn & Rushbrook (1990)研究指出在天然災害受
害的兒童，他們會更黏人、要離開父母會更困難、更加的抗命不服
從、專注力減弱、會增加活動的能力及攻擊的行為。在臨床上實際
的經驗也顯示出在地震幾個星期後，老師們普遍都發現及大部份的
孩子在行為上、情緒上的問題增加了。年幼的兒童大都體驗到分離
焦慮（separation anxiety）及身體的疾病（somatic ailment），較大的 兒童呈現出的是在課堂上心神不寧以及無法專心等現象（雷庚玲；
民 88） 。而這現象加劇會導致孩子產生一些疾病症狀。Keppel-Benson
& Ollendick (1993) 特別提出 PTSD 在兒童會有下列症狀： （1）.反覆 的作夢以及不斷的反覆呈現創傷的場景或是這些景象在安靜的片刻 中會不斷的闖入記憶中。 （2）.避免去想到、感受到任何與創傷有關 的活動。（3）.難於入睡、無法專注、過渡謹慎。Roje (1995) 提到 1994 年加州大地震中，在該小學的報告中發現孩子普遍都存有創傷 的回憶且會做惡夢。地震之後，對所有孩子而言睡覺時間是最難熬 的一段，幾乎所有的孩子都避免自己獨自就寢，孩子們也發現地震 的記憶會不斷浮現，自己很難安定下來。
根據文獻記載，災後有家屬罹難者、精神病患、重傷者、無依 老人、以及兒童都被列為高危險群的案主（周仁宇、李季樺、陳錦 宏，民 88；鄧博仁，民 88）；其中災難本身會對兒童產生極大的影 響，尤其在災難發生之後會讓 30%--50%的兒童在情緒上受到影響 (Farberow & Frederic,1978)。因此， Roje 在 1994 年洛杉磯大地震後 發現，中、小學的孩子普遍遇到的問題是有關「安全感」的部份，
經常會有失去控制感的感覺，幾乎所有的孩子都反應出在他們的家 中有不安全感，他們害怕去睡覺，因為擔心早上起床醒來時自己被 壓在臥房的瓦礫堆中。所以，災後協助兒童恢復安全感、情緒的宣 洩、身體的照顧是重要的 (Roje，1995) 。周仁宇、李季樺、陳錦宏
（民 88）、鄧博仁（民 88）認為在重大災難之後，「失落」「害怕」
的感覺會經常出現，通常會有的反應是：害怕事件再發生，恐懼自 己或愛他的人們會受傷或被殺害，擔心自己必須離開愛他的人，自 己會孤單的離去等。這些情緒感受都是潛藏於內，在這種情況之下，
很難維持他們內在的安全感。因此，當孩子們身處在災難中，目擊
到生活環境中眾多事物的毀壞與人們的死亡時，我們若不加以處
理，其創傷所帶來的傷害，會讓孩子們在其中受苦，甚至會讓他們
永遠無法完整 (be whole)、具有功能的成人(full-functioning adults)
(Gregorian et.al.,1996)。
根據美國諮商協會 (American Counseling Association，簡稱 ACA) 對重大自然災害之後，諮商員可以協助孩童因應失落的感 受，提出了十點幫助孩子因應創傷 (trauma) 的原則： （1）.允許孩子 表達他們在事件發生時的感受，並與孩子分享你自己的感受；（2）.
袪除孩子的恐懼讓他們安心目前是安全的且是被愛的；（3）.以真誠 的態度面對兒童所發生的並且提供所發生的事實真相勿隱瞞欺騙；
（4）.盡可能幫助孩子回到正常、規律的生活；（5）.提供更多的時 間與孩子相處，特別是在相處時做一些有趣可以較放鬆的事情； （6）.
接觸的重要性，一個擁抱可以袪除孩子的不安，使其真實感受到自 己是被愛的； （7）.回顧家庭安全的，使孩子有一個預備的新以面對 下一次緊急事故的發生； （8）.告知老師、媬姆、 與孩子相關的人，
使他們瞭解孩子目前的狀態，並告知提供如何協助孩子是最有幫助 的； （9）.注意孩子以重複遊戲方式演出災難的過程或部份的徵兆；
（10）.讚賞、肯定及認同孩子負責任的行為，並告知孩子在面對一 些特殊的狀況，這些反應以及他們的感受都是正常的，以使孩子安 心。
因此，心理治療的目的並不是消極的協助個案將「症狀」
(symptom)消除，而更積極面是協助案主建立更健康的個人保護機制 (protective mechanisms) 亦即「復原力」(resilience)，才是心理治療 的主要目的（蕭文，民 89）。就此次九二一大地震的狀況而言，我 們期待人們能學會運用現有的狀態，重新建構一個能自我照顧、出 現自尊與健康的自我。因此，心理重建歷程是協助人們重建創傷經 驗，並能在治療的過程中開啟個人潛能。重建是一種動態的歷程，
因此，如何介入、行動、落實才是教師、父母、心理諮商人員及社
會工作者亟需瞭解的。
第二節 藝術治療介入災後心理重健工作
Gregorian et.al., (1996) 、 Johnson (1998) 、 Roje (1995) 、 Stronach-Buschel (1990)、Zambelli, et.al., (1994) 等人都認為藝術治療 是可以成功治療地震災後創傷的一種治療介入模式。因為，藝術治 療是一種極「人性化」的心理治療介入方式，在臨床上已被廣泛運 用。由於藝術治療是經由非口語的溝通技巧，透過畫圖、視覺化的 方式來處理案主情緒上的壓力，因此應用在災難中的病痛者、哀傷 中的人是特別有效的 (Gregorian, et.al., 1996 ; Segal., 1984；
Zambelli, et.al.,1989 ; Zambelli, et.al.,1994 ; 賴念華，民 88)。
Jones(1997)鼓勵人們運用藝術治療來幫助災後創傷的倖存者, 主要有幾個充分的理由：（1）災後案主所經驗的是最重大且多方面 失落的苦難；（2）案主雖然說過、哭過，感到自己已經耗竭卻仍無 法處理的情緒；（3）藝術治療充滿著彈性；（4）藝術治療是一個 多向度 (multidimensional) 的治療取向；（5）藝術治療的治療過程 是自然的且兼具發揮左右腦功能；（6）藝術治療案主會投入情緒、
知覺以及其所創造的世界；（7）藝術治療提供完整的體驗過程，案 主可以在經驗中學習；（8）藝術治療的本質是可以直接深入處理案 主的情緒；（9）藝術治療可以團體方式進行，無論是和兒童或家庭 工作都是一個相當有效的治療方式；（10）「做和分享」(doing and sharing) 是藝術治療的特色，如此可以讓彼此分享、相互關照、有 在一起的感覺，同時也會增進安全感。Jones 不僅鼓勵治療師使用藝 術治療來幫助倖存者，同時他自己曾經在 1995 年運用藝術治療介入 方式，與美國奧克拉荷馬州城內大樓爆炸案的倖存者工作，幫助他 們走過那段創傷經驗。
地 震 災 難 發 生 後 要 孩 子 去 談 這 些 經 驗 有 時 是 困 難 的 ，
Stronach-Buschel (1990)認為要重新開啟兒童視覺的溝通形式是較容
易的。他依據 Winnicott 的客體關係理論中的過度空間 (transitional
space) 概念來看藝術治療，也就是在藝術製作 (art-making)過程中，
可以幫助孩子將內在 (internal)、外在(external) 世界連結起來，藝術 製作的過程就是一個「過度空間」 ，這個空間是安全信任的，也唯有 在這樣的空間中，孩子才可重複的將自己創傷的感受在藝術創作中 不斷實驗、表現出來 (Johnson,1987)，因此，在藝術治療過程中是讓 孩子有能力去處理自己的藝術工作並將之完成，孩子慢慢的學會可 以有越來越多的感受表達在藝術中，同時也可激發他們創造能力的 成長和發展。
Case (1980)也有相同的看法。認為藝術治療是運用客體-象徵化 來代表概念及情感。藝術治療師可以協助孩子在藝術媒材上工作，
揭露他們無法、或不敢自行探索的內在情緒，兒童藉著操縱過渡性 的客體，將內在情緒以創造性的反應抒發出來。使孩子將已僵化的 負向感覺透過藝術創作活動紓解，克服其阻礙進而發展出成功的因 應行為。孩子需要藉由象徵性的圖畫、玩偶來產生一些心理上的距 離，他們需要以此方式來表達自己內在失落的感受 (Crenshaw, 1990)；尤其失落、創傷兒童會有憤怒的情緒，有時也感到無助、無 力，如果能用象徵性的繪圖或遊戲方式誘出孩子失落的痛苦，進而 幫助他們可以自由的談論表達出來，內在悲傷失落的情緒得以抒發 是有必要的。Gregorian, et.al., (1996) 也發現災後倖存者的兒童較容 易將許多創傷的記憶直接呈現在畫圖作品中，作品常呈現出潛意識 的狀態，因此兒童不自覺會將一些原本不談的訊息漸漸顯露在作品 上。
Dosamantes-Breaudry (1998)將 Koestler 所發展的「從退化到再 整合」（regression-reintegration）用來處理創傷經驗的心理動力治療 模式加以闡述，她認為若要達到心理治療的目的就必須經歷這個「從 退化到再整合」過程，其中強調透過「儀式」(ritual)來做轉換。然 而 運 用 儀 式 來 做 轉 換 時 會 經 歷 三 個 階 段 ， 分 別 為 （ 1 ） 分 離 (separation)：治療師先幫助案主從早年固著的經驗中抽離出來； （2）
刺激閾 (liminal)：接著治療師帶領案主進入一個模糊的狀態中； （3）
匯聚 (aggregate)：治療師帶領前述狀態的案主走過這個轉換的過程
而讓他重新整合。而她特別提到可以透過各種象徵的儀式，例如舞
蹈、繪畫、音樂等創造表達性的方式來幫助案主做整合。
Johnson(1998) 以心理分析理論 (psychoanalytic theory)、發展心 理學(developmental psychological)、客體關係理論 (object relative theory)為基礎，提出了藝術治療的心理動力模式 (the psychodynamic model)。強調藉由藝術中介物 (arts media)將案主的內在狀態投射 (projected)或外化(externalized)出來，以增進心理健康的方式，來協 助案主轉換 (transformed)，之後在重新內化 (re-internalized)的過程。
以此心理動力模式為依歸，提及心理治療改變的發生需經歷三 個階段： （1）.案主將自我內在未知、未覺察的部分，在治療過程中 以投射或外在化的方式，呈現在一個客體上或是行為上。（2）.在治 療過程中，案主透過演出、遊戲的方式，在一個想像的空間裡或是 與治療師一起重新整理或轉換這些原有的部分。 （3）.上述這些乃是 透過一個接納或重新內化的過程，幫助案主回到自我。
Johnson (1998)將此三個階段命名如下：
一、 從已經內化他人到去扮演他人：進入藝術/遊戲空間(a movement from being the other to portraying the other: entering the arts/
playspace) 。國內基於民俗風情，一向把焦點放在人「生」的發展，
而對「死」的問題卻一直避諱談論（張耐，民 86） 。每當孩子被問及 災後狀況時，只要有人提及「死亡」的議題，立刻會被阻止，甚至 還會被威脅不准說。因此，我們面對死亡是以沈默、逃避來教導孩 子面對失落及死亡的事實，而孩子很自動的內化了成人這些語言及 方式來面對死亡，也以此方式來規定同儕，此即內化他人經驗到去 扮演他人的歷程。
二、扮演他人到扮演自己：再次呈現轉換 (a movement from
portraying the other to portraying the self: transforming
representations) 。兒童經由塗鴉過程去呈現死亡議題，經由作品具
象化的呈現，治療師可以開始引導孩子按著作品的內容，從中開始
談論、回憶災後的經驗故事—他們是如何面對災變的過程、對死亡
的看法，以及他們面對死亡時當下的情緒與感受，這個階段是透過
作品的轉換，幫助兒童從扮演他人的角色回到扮演自我的過程。
三、扮演自己到做自己：重新哀悼與修復 (a movement from portraying the self to being the self: resuming mourning and reparation)。孩子們透過作品開始談論死亡的同學、友人，含著淚水 描述他們心中的不捨及諸多的懷念，治療師邀請孩子分享在災後這 段經驗中，自己是怎麼走過了，和過去自己有些什麼不一樣？孩子 整理自我經驗並分享自我，從扮演自我到作自己的經驗。
這兩種心理動力的藝術治療模式，都是處理創傷經驗相當重要 的歷程,都強調要讓案主有再次經驗創傷經驗的過程，進而才協助重 新整合。
Case（1980） 、Zambelli, et.al.,（1994）指出喪親兒童的藝術作 品中所呈現的象徵圖形與一般孩子不同，他們藉由色彩、圖形等象 徵方式來呈現自己內在對哀傷、死亡、喪禮等感受，而這些象徵圖 像都是源自於孩子內心對哀傷、失落所產生的自發性反映。在他們 的作品中經常呈現的圖形包括：雲、花、眼淚、雨、彩虹、棺材（打 開、或已封的棺木） 、墓碑、墓園、天使、守喪者等。Gregorian, et.al.,
（1996）一文中描寫孩子在災難後，在畫圖時繪圖選擇色彩會出現 一些特殊的狀況，基本上，他們認為孩子是運用色彩來呈現自己內 心對這個世界的痛：焦慮、無助、孤獨、哀傷、恐懼、受傷、害怕，
甚至是恐怖和絕望，令人驚訝的是他們會在圖中畫上「黑太陽」 （black sun）的象徵。尤其在災後的兒童作品中，經常至多只用 2-3 個顏色，
其中第一個選擇的色彩以「黑色」最多，另一個部分是「紅色」 。當 有很多顏色的圖畫紙時，孩子通常只選擇白色，這個現象與一般兒 童的選擇相較的確有些不尋常。
Furth (1988)曾經作了一項調查研究--解釋孩子使用色彩的意
涵。其中發現孩子用黑色象徵「未知」 ，如果黑色以陰影的部分呈現
經常象徵是負面的感受，投射出來的多半是灰暗的想法、恐懼或害
怕。白色可能象徵任何想呈現的感受，畢竟任何色彩都可能在白色
上出現的。紅色象徵一個生死攸關、正在發生且急迫的問題，同時 也代表波濤洶湧的情緒或危險的狀態，如果反映在生理上象徵的是 有嚴重的疾病。如果孩子可以將所有顏色都拿來使用時，代表他們 生活的完整性（引自 Gregorian et.al., 1996）。
藝術治療師在治療過程中善用孩子的防衛 (defenses)，基本上 防衛系統的啟動，是孩子選擇用這樣的方式來保護自己，因為他們 尚未做好預備去接觸自己的害怕、恐懼、焦慮。因此，治療師允許 孩子創造出一個適合於自己的「保護罩」 ，以便使他們在地震後恐怖 失落的經驗中增加一些正向的力量，當孩子相信自己有能力保護自 己時，也代表他有控制的能力 (Teyber，1997)。Roje 與加州大地震 兒童工作時，發現孩子在藝術治療中經常使用的防衛方式有：（1）
否認 (denial)； （2）認同 (identification)； （3）退化 (regression)； （4）
替代 (displacement)；（5）幻想逃開 (escape fantasies)；（6）幻想到 安 全 位 置 (safe place fantasies)（ 7 ） 幽 默 (humor) （ 8 ） 理 性 化 (intellectualization)。
Roje (1995)提及自己與加州大地震災後的孩子工作，以藝術治 療為介入策略，其工作階段是：（1）先讓孩子隨意畫下「記憶中的 地震」 ，並邀請孩子以說故事的方式來告訴治療師圖畫的意涵； （2）
治療師邀請孩子說地震過後，經常不自覺會浮現出來的想法或圖 像，並將它畫下。孩子雖然知道是地震，但大部分的孩子總是認為 其中因為有恐龍、怪獸、吸血鬼、撒旦的侵襲，因此在他們的圖畫 中大多出現的是這些圖像；（3）接著治療師引導孩子去談地震後引 發的一些創傷的感受，如悲傷、生氣、無助、被拋棄、害怕、失落 的感受；（4）治療師引導孩子將自己的行為與感受連結，並教導孩 子學會面對自己的情緒感受，有時也教導孩子學會一些有效的自我 監控、問題解決、正向思考的技巧。
當我們運用藝術治療方式協助災後兒童心理重健歷程時，可以
參照金樹人（民 89）針對九二一震災後的心理復健工作之心理層面
的做法，對輔導人員所提出的幾個關鍵性建議：（1）有誰會將傷口
翻給陌生人看？--提及與案主建立關係的重要； （2）有如對待脆弱之
器—從「安身」到「安心」的包容與陪伴；（3）在對方的需要上看 到自己的責任—不使送上的協助成為案主的負擔；（4）生活作息正 常化—正常安定的生活是災後兒童的良藥；（5）case by case—重視 案主的差異性； （6）讓受難者自己長出力量—開啟案主內在資源； （7）
將災變經驗轉化成生活能量，進一步形成生命哲學—案主改寫生命 故事。因此，我們從孩子的「需要」面著手，當兒童有時難以表達 內在複雜的情緒感受，或顯得沒興趣、焦躁不安的感覺時，其實正 是孩子在為自己創造出一個適合於自己的「保護罩」 ，以便使自己在 地震後恐怖失落的經驗中，能增加一些正向的力量—自我掌控的能 力，也意涵著兒童是有能力保護自己，可以有所控制，而不是陷入 脫序的狀態中。
根據賴念華（民 88）整理其個人運用藝術治療從事失落、喪親、
創傷兒童的實務工作經驗中，會經歷的幾個工作階段：
(一)、建立關係：任何的諮商治療工作中， 「關係」的建立都是重要 的，當選擇運用藝術治療與兒童工作時，需要建立一個「安全、信 任、尊重」的關係。藝術治療師視兒童創作的作品有如當事人般的 尊重它，因此不僅對兒童所分享的內容，同時對他的作品都需負有
「保密」的責任。對孩子的作品不做任何的批判，讓他們在舒適、
安全、信任、被尊重的空間中得以自由自在的創作。在藝術治療中 關係的建立，可以透過媒材來做中介，治療師可與孩子共同創作、
遊戲塗鴉、拼貼圖片、搓揉黏土等方式來開始，在創作互動的過程 中展現治療師的尊重與信任。
（二）創傷經驗的再現：當有一個好的治療關係後，我們可以運用
圖畫創作來呈現兒童「悲傷情緒的經驗」，透過創作的方式將其內
在的情緒表達出來。孩子在表達悲傷情緒時，可能會透過非口語的
方式，如誇大創作動作、在畫中盡情揮灑或是塗鴉、在黏土上用力
搓打、甚至憤怒的想撕去象徵物等形式來呈現；也可能透過語言的
分享、描述作品中的圖像、故事來宣洩其內在的情緒，無論何種方
式我們都尊重孩子所做的選擇。
（三）、治療師的同理與回應：治療師可以針對案主的分享內容或 是藉由作品來做同理與回應。在這個階段中一方面同理、接納兒童 內在的情緒經驗、甚至於在平日生活中不被允許的憤怒、哀傷等，
另一方面也協助兒童找到在失落過程中他曾經努力、或已經做到的 部份，讓他們看重自己內在正向的力量及資源。在藝術治療中較特 別的部份是治療師可以直接回應案主的感受，亦可透過作品來間接 回應，甚至將作品視為過渡性的客體，讓兒童得以自由自在的發揮。
（四）、經驗的再轉化：在藝術治療中有具體的作品，因此治療師 在工作中可以視兒童的情況來做悲傷情緒進一步的轉化；有的個案 在探討過程中，對自己的某些情緒想做修改或重新調整，治療師可 直接邀請案主先在作品中嘗試修改或重新創作，甚至有些孩子在過 程中會想將自己的情緒包裹或宣洩，治療師可藉由案主對作品的處 理（作品收起來、包裹起來）、象徵性的動作來協助兒童完成其內 在的需求。
（五）、重整旗鼓蓄勢待發：治療師在最後這階段藉由作品來邀請 案主為自己找到生活中的支持系統、因應方式，讓孩子可以重新面 對失落後的生活。最後，治療師尊重案主處理作品的方式，案主可 以選擇帶回家或保留在治療師這邊，但治療師絕不可將作品蹂躪、
或撕去，因為藝術治療中案主的作品就如同是案主本身，另一方面 作品有如個案記錄般，應予以尊重並妥善的保存。
以上的過程仍須以失落、喪親、創傷兒童當下的狀況作調整，
有些時候治療師可能需在某個階段滯留較長的時間，因為有的孩子 可能在關係建立上需要不斷的確認、再保證，才有機會進入到悲傷 情緒的再現；有些孩子在情緒的部份要停格較久….，總之，治療師 尊重孩子的狀態，畢竟悲傷是一段漫長的歷程，我們尊重孩子的選 擇。
除此之外，藝術治療師在選擇媒材時除了需要評估孩子的狀
態，同時也要注意不要讓孩子因為對藝術媒材的陌生而產生焦慮，
尤其有些兒童較畏怯嘗試新的素材時，治療師可藉由示範、遊戲的 方式來暖化孩子對媒材使用的預備。Gregorian et al., (1996)、賴念華
（民 88）、賴念華譯（民 91）認為藝術治療師可以透過媒材的轉換 來幫助孩子不固著在原有的情緒反應中，而能更具彈性，尤其再孩 童尚未預備面對內再情緒時，選用的媒材盡可能以硬質較為安全，
如麥克筆、彩色筆、蠟筆等，在藝術治療中流質的媒材易誘發內在 情緒，因此在評估過程中要特別留意。
雖然先前我們提到藝術治療師藉由自己豐富的實務經驗，發現 災後兒童作品的的圖像及色彩有一些特殊的涵義，但身為一位治療 師對兒童所呈現的作品，我們最好先聆聽、尊重，不做詮釋、也不 給予評價，尤其治療師勿用自我主觀的經驗去詮釋孩子的作品，以 免讓孩子有被標籤的感受，或讓孩子從中感到不被瞭解，對失落、
喪親、創傷的孩子而言這是失落感受的再現。總之，藝術治療師對 案主及其作品需保有更多的尊重，是和這群孩子工作的最佳利器。
本研究中有關藝術治療介入策略也將循著這幾個階段，為「九 二一大地震」的災後兒童及老師做心理重建工作。
第三節 以學校為基礎的災後介入模式
程小蘋（民 88）學校是提供及時及長期協助的最佳機構，所以 從學校輔導工作的立場來談災後的心理復健，有其必要性。根據「台 大 921 心理復健小組」所進行一系列心理復健工作中，認為經由「學 校」、「社區」為基礎的介入途徑，可提供當地學校教師或社區志工 為心理健康之培訓種子，培養他們篩檢、危機介入、教育輔導，以 及支持性治療等知識與技巧，一方面期望能達到著重宣導預防教育 的功能，另一方面也為災後學校、社區提供個案服務及間接社區服 務（洪福建，民 89）。研究者長期在教育系統中工作，對學校系統 的工作方式較熟悉，同時也十分認同以「學校為基礎」 （school-base approach）來建構心理衛生的工作模式，以發展出適合自己學校特 色的工作守則（王麗文，民 88；林家興，民 88；程小蘋，民 88）。
根據林家興（民 88）提出若要幫助學生適應天然災害的服務資 源，基本上可以分為三種模式：1.學校內建的服務資源 (school-based services)；2.與學校連結的社區服務資源 (school-linked community services)；以及 3.存在於社區的服務資源 (community-based
services)。依據 Adelman & Taylor (1998) 的說明，將服務的場所放在 哪裡？是誰擁有這些服務？來區分時，發現「學校內建的模式」是 指由學校在校園裡提供的服務； 「學校連結的模式」是指由社區機構 在校園裡提供的服務。事實上，學校或社區機構均可以擁有這些服 務，也可以共同擁有這些服務，主要端視人力與經費來源而定。
學校如果認為校內的服務資源不足時，不宜劃地自限，要幫助 學生滿足他們的基本生活與安全的需要 (Adelman & Taylor，1998)。
由於天然災害對學生與家庭的影響是很劇烈的，學生與家庭所需要
的協助，許多是超出學校所能做到的，這時候學校便要充分去運用 社區資源來協助學生適應天然災害。
潘素卿（民 89）提出以「校」為單位來進行心理重建工作的介 入模式。該方案是由老師帶領修課學生進入學校，學生每週定時前 往並以「班級大團體輔導」方式進行教學，同時另有專人負責協助 教師整理分享自我的災後經驗。研究者認為此種以校為單位，師生 同時進行輔導，學校教師在上班時間就有機會整理自我災後經驗，
不必掛心學生的狀態，此種不增加老師額外負擔的介入模式，是災 後心理重建工作被接受意願高的主要原因。
第四節 行動中的文獻再探
本節是研究者進入實務現場工作中，產生困惑後繼續蒐集、閱 讀的相關文獻，是在「行動探究中」產生的文獻需求，大約可分為 兩個部分，其一是有關災後心理重建相關議題的探討；另一個部分 是將研究者多年實務工作經驗的「表達性藝術治療」做進一步探究。
一、有關災後心理重建相關議題的探討
有關災後心理重建議題的文獻再探包括一、地震災難的特徵；
二、災後心理重建工作模式的相關議題；以及三、探究救災過程中 心理衛生工作者的需求與角色轉換。
（一）地震災難的特徵
將災難 (disaster)定義成會帶給我們財產具有毀滅性的威脅與 事實；會讓人們受傷甚至失去生命；會對一個大群體產生影響，同 時許多家庭會分享談論的主題。而災難又可分為「自然因素」 (natural) 和「人為因素」(human-caused)造成的，如地震、水災、土石流都屬 於自然災難，而墬機、化學藥品外洩等是屬於人為因素造成的，二 者最大的不同是在於人為因素的災難有「指責」的對象，如機師、
商家、政府等，但是天然災難的發生人們就只能只能怨天 (Flynn, Milazzo, Pantell, Saylor, Sugar，1995)，縱使如此，我們依舊要視每 個災難都是獨特的 (Middleton & Raphale ，1990)。
地震是一場天災，它本身是有一些特質：1.是在極短的時間內，
讓幅員廣大的區域產生巨大的影響；2.是毫無預警下發生的，即使有
預警也是短暫幾秒鐘的時間；3.是超乎我們經驗，很難去推斷其因果
關係；4.是多重起因的事件；5.地震有如扣扳機的動作，會引起巨大
的傷害，讓人們採取逃避或是保護的行動 (protective action)；6.地震
外觀是多變的，如相同樣式並列的房子，有可能這間倒了但隔壁房
舍卻完好如初；7.威力是有持續性的，因為餘震不斷、災後重建費時，
讓人很難遺忘；8.是一個公然可靠的訊息；9.許多直接經歷地震景象 的人，事實上也從中更加瞭解到災變的機制 (Durkin & Thiel，
1993)。因此，一場地震在短短的幾十秒鐘即可釀成巨大的災害，巨 大的失落、身體的傷害、經濟中斷、社交及情緒上的困擾，也讓社 會付出極大的代價。
事實上，Durkin et al., (1993)；Maida, Gordon, & Strauss (1993)；
Reese & Goldstein (1986)、Silva (1990)提出地震災後大多數的人都會 儘量控制自己的反應，期待能儘快的恢復正常生活功能，殘酷的是 這樣的信念常因為不敢直接面對自己內在的反應，而此想法會漸漸 的被撼動而瓦解，而產生 PTSD 的症狀。
災後心理衛生工作者要進入現場工作時，Farberow & Gordon (1986); Stoll (2001) 、 Myers(1994)；陳錦宏譯（民 90）都提出與災 民工作會經歷四個階段：1.英雄期 (Heroic)：人們在一起彼此保護財 產；2.蜜月期(Honeymoon)：感受到被政府與社區的支持及照顧，時 間大概是在災後二週到二個月間；3.幻滅期 (Disillusionment)：對救 災延誤感到失望，會出現混淆與挫折的感受；4.重建期 (Recovery)：
真正進入重建的階段。而 Bandoroff, Mcintosh, Moncher, Peavler, Rotunda, & Sebastian (1993)認為心理衛生工作的介入需要以外展的 模式進入，但要掌握介入的時間，不要等到幻滅期才進入會事倍功 半。
（二）災後心理重建工作模式的相關議題
當談到介入災難心理重建工作時，我們勢必要回過頭來看「災 民需求」 ， Durkin et al., (1993)將之整理如下：1.對於自己應該知道 要如何預防災害結果以及減緩這些現象，而無法做到感到羞愧；2.
對正常生活功能被干擾感到焦慮；3.憂心餘震不斷可能會帶來傷害，
擔心自己是否安全；4.有時會偏執於地震即將會發生的想法；5.對於
喜愛的人、財產重大的失落或傷害，感到沮喪；6.對大地震可能會重
複出現感到驚恐，進入到建築物會感到害怕；7.對自己被標籤為「受 害者」感到憤怒；8.對自己無法得到救援而感到生氣
根據 Maida et al., (1993)研究父母與孩子對地震的反應，其中訪 談了 60 位 6-13 歲的受災兒童，發現孩子的行為及情緒狀態大致如 下：1.有睡眠困擾；2.對某些東西會特別害怕；3.惡夢連連；4.注意 力分散；5.憂鬱的傾向。此發現與 Flynn et al., (1995)在臨床上所見相 似。
我們若選擇以「社區基礎」 、 「學校基礎」為災後介入模式，會 發現他們彼此原有的關係連結是存在的，同時相互支持的力量也容 易 產 生 (Bandoroff et al., 1993 ; Flynn et al., 1995 ; Nader &
Pynoos,1993 ; 1997)。實際上，以學校為基礎的心理重建介入處遇模 式之發展已有一段時間，但早期在校園內之心理重建議題，大都在 處理自殺、藥酒癮、性虐待等危機案件。因此，沿用這樣的概念來 設計災後的處遇介入模式，會比傳統的心理衛生工作模式來得更恰 當些 (Bandoroff et al.,1993 ; School Crisis Response Teams-Training Manual (n.d.).)。
Bandoroff et al., (1993)提出以「學校基礎的次級預防計畫」
（school-based secondary prevention project）介入方式三個步驟：1.
學校集會；2.討論團體；3.提供教師諮詢服務。服務的對象僅是學校 中的學生，有關教師僅提供諮詢，有趣的是最後邀請老師填答問卷 的回收未達 25％，他們認為災後教師具備雙重角色壓力導致。 Nader et al., (1993) 提出災後以「學校基礎的介入的工作模式」 ，應包括幾 個部分：1.初級預防的概念；2.次級預防的概念；3.介入團隊；4.學 校行政系統及工作人員；5.父母親和兒童；6.心理層次的緊急救助，
幾乎囊括了學校中的所有對象。
這些以學校為基礎的災後心理重建介入工作模式，都認為外來
的心理衛生工作者，企圖進入校園、社區時，有幾個程序是需要注
意的：1.獲取進入校園同意權；2.介入；3.評估 (Bandoroff et al.,1993 ;
Nader et al.,1993)。Bandoroff et al.,認為在獲取「同意」進入的過程，
無論學校、社區都產生極大的困難，因為大部分學校老師、行政人 員都希望儘快恢復原狀，按照學校原有行事曆照章行事即可解決一 切問題，因此對外來團體的介入會有所抗拒 (Bandoroff et al.,1993)。
依 Bandoroff et al., (1993)、Nader et al., (1993)、Goenjian, Karayan, Robert , Pynoos, Minassian, Najarian, Steinberg, Lynn & Fairbanks (1997)在災後介入學校工作模式的活動程序簡述如下。Bandoroff et al., (1993)的災後學校「次級預防之心理重建活動」是由五位臨床社 區心理博士候選人做方案設計的核心人物，並邀請 30 位畢業於大學 心理相關科系領導員來負責帶領團體。進入學校前需接受三個半天 的職前訓練。其活動流程當天完成，包括以下三個部分：
1.大團體的暖身：將全校 400 位學生依年級來區分成兩個大團 體集會，演出父母與孩子在遇見暴風的反應，幫助孩子「覺察」自 己對災難的反應。再以三個情緒圖像 (傷心、生氣、害怕)讓孩子說 出自己的反應，來找到「共有」的經驗；由心理衛生工作者示範正 向因應方式，如向父母、老師、同儕求助或尋求諮商。整個活動時 間精簡約 30 分鐘。之後，將學生分成 8-12 人的小團體進行。
2.小團體活動：以遊戲治療讓孩子再次知道、確認、接納自己 災後的感受，鼓勵兒童在生活中尋求支持系統；並進一步解決團體 中所出現的問題。整個活動 45 分鐘，領導員可以透過小團體發現某 些學生有特殊反應時，則進一步通知、諮詢該校老師。團體進行中，
仍需要注意孩子的災難經驗是十分個別化的，因此需要聆聽他們的 內在聲音。全部學生活動的介入在此就告一個段落。
3.提供教師諮詢服務：教師提問由心理衛生工作者來回應，同 時並提供資訊告知老師在教室內可進行的災後活動，來幫助學生。
事後發現，災後校園教師具有雙重角色，本身是受災者又需要
提供學生、外來心衛團體服務，因此過多壓力齊聚一身而產生的抗
拒。對於學校教師本身就是受災者，Solomon (1985)認為老師自己通 常都可以有效的因應災難，但我們依舊要關切他們的心理健康狀 態，以便讓他們可以持續照顧學生；Solomon 的想法仍然是將所有 的關注點放在學生身上。另 Pynood & Nader (1988)認為災後教師也 處在高壓力的專業工作中，當我們計畫以學校為基礎的介入模式 時，在急迫情況下會增加他們的壓力層次狀，因此，Nader et al., (1993) 認為若情況較嚴重的教師，建議學校在可能的範圍下能以減低他們 的工作量。但似乎災後陷入一片混亂，要能減輕老師負擔有時是難 上加難。
有關 Pynood et al., (1993)他提出了較完整的災後學校介入工作 模式。首先，在「學校初級預防」(primary prevention)的概念上，他 們認為災難前的訓練應包括：1.緊急補給品的預備；2.瞭解學校方位 與災難型態的關係；3.學會在災難中、災難後自我保護的方式（如地 震應躲在何處最安全） ；4.擬好演習用的疏散計畫；5. 隨著災難事件 的不同，發展一套獲得救援的任命程序（包括電話程序）；6.追蹤系 統區域中，將可以成功救援的安全區域告知大家；7.擬定學校復原計 畫以及除去創傷的影像；8.直接與媒體接觸的機制，以免擅自闖入。
Pynood et al., (1993)強調災後學校的「次級預防」是需即刻介 入，提供孩子正確的訊息，避免不斷暴露在創傷的影像或場景中（如 血泊） ，儘可能讓孩子可以和家人重聚以保有其安全感。因為孩子暴 露在災難現場的程度，將會影響其日後的心理重建歷程 (School Crisis Response Teams，(n.d.).)。
Pynoos 持續和他的同僚工作伙伴介入災難工作中，1997 年他
發表一文，以短期創傷/悲傷的心理治療對 1988 年美國地震的青少
年做了一篇效果研究 (Goenjian et al.,1997)。他是在地震發生後的一
年半到三年時間才進入校園，檢測接受治療與沒接受治療的學生在
治療介入前、後的創傷後壓力與憂鬱反應。結果發現短期創傷/悲傷
的心理治療能全面改善 PTSD 的三個症狀分類：闖入 (intrusion)、逃
避 (avoidance)和覺醒 (arousal)。這結果也支持他們在重大災害後，
以「學校為基礎」做介入的工作模式，並可以廣泛使用。
Goenjian et al., (1997) 提出以「學校基礎」的心理重建介入計 劃，介入程序如下：
1. 諮 詢 校 長 ： 事 先 和 學 校 校 長 做 個 別 諮 詢 (individual consultation)，討論有關於他們自己對地震相關的反應，以及其他的 工作人員及學生目前所遭遇的問題。
2. 四次會談：與校長及老師們的團體會談及經常性的非正式 會議。這些會談在治療學生前開始，而課程介入後可以持續進行。
3. 班級座談：廣泛的討論學生的地震經驗，瞭解孩子最近的 問題，以及教導放鬆技術。鼓勵孩子以「繪圖的方式來表達自己地 震中的自己、地震時的家人、地震前的城市，以及對未來城市的期 待，以幫助孩子直接面對「創傷」議題。
4. 個別晤談：讓學生述說創傷故事來做更深入的探索。確認 各種受創的重要關鍵 (traumatic moment)與伴隨而來的苦惱、生理上 的覺醒(physiological arousal)、創傷提示物、逃避行為，和持續存在 的個人意義等。在兩個會談間，會鼓勵他們持續追蹤對創傷提示物 的反應，讓治療師與學生更能了解前後相關的意涵。
5. 追蹤：對特殊學生做追蹤，並進一步教導其因應的策略。
從以上兩個模式來看，發現災後的學校基礎介入工作模式，都 是以外來的心理專業工作團隊為主進入校園，首先必須取得同意權 是進入校園的「門禁」 ，Bandoroff et al., (1993)認為此門禁是他們最 大的障礙，甚至建議以多重管道與學校董事會、心理學家接觸，甚 至認為亦可透過「上下階層的模式」 (top-down model)來取得進入；
Goenjian et al., (1997) ; Nader et al., (1993)的作法則是與校長接洽，並
先瞭解他們所關注的問題及需求，之後仍給予四次非正式的晤談時
間會談，以這種提供服務的方式來進入校園。
上述這兩種方式完全都是以「心理衛生工作人員」為主體，直 接設計方案、進入學校做災後介入的手法。但 Durkin et al., (1993) 就有不同的看法，他認為心理衛生工作，應將關注放在實際現場的 處遇與治療模式中，其中他建議應發展以「情緒需求」為主的訓練 團體計畫，能接觸到人們內在的需求；同時他大聲疾呼政府應讓現 場的實務工作者，進入到災難救援計畫的組織中，邀請他們參與討 論、計畫、預備，以減少方案落實在實務工作場上產生的落差。因 此建議可以邀請社區、學校中的實務工作者參與，並提供他們的意 見與看法。
Hartsough (1982)對災難後心理衛生中心提出一個社區的外展 服務計畫時，認為需要取得外在的支持是首要任務；但心衛人員進 入現場前，應得知受災者需求的訊息；恰當介入的方法；與其他災 難工作者聯絡；以及計畫手冊的擬定，但 Durkin et al., (1993)就不認 同，因為他覺得災難發生需即刻進入以一種彈性且走且戰方式進 行，是無法先擬定計畫手冊的。
British Psychological Society (1989)更鼓勵從事災難工作的心理 衛生工作人員，能夠建立一個網絡交換的資源，相互分享文件、技 巧及知識。同時他們發現英國對於災難相關研究的缺乏，因此期待 能有更多的人投入研究領域，最後提醒災難工作的心理衛生工作人 員需要持續接受督導並接受個人諮商。
以「學校基礎介入工作模式」 ，Bandoroff et al., (1993) , Farberow
& Gordon (1986) ; Pynood et al., (1988)都認為以團體的形式進行是重 要的，不僅可以讓多數的孩子一起進入團體中，同時能讓孩子可以 聽見相似經驗的害怕分享是重要的，加上他們彼此又是同儕關係會 更有意義。至於與兒童會談過程中，鼓勵實務工作者以繪圖、玩偶、
遊戲治療、演劇等表達性藝術的模式來進行活動介入，如此可以讓
孩子重演災難的景象，藉此演出來達到討論與整合他們對災難的情
緒，演出的過程包括正向、與負向的情緒，孩子在表達過程中，可
以學會因應災難的策略(Grossman,1973 ; Solomon,1985)。
總之，災後「學校基礎介入工作模式」是以老師學生熟悉的環 境來進行次級預防工作，畢竟校園中容易創造一個安全的環境，讓 孩子可以安心表露自己的感受，也可獲得教師的支持與認同。
若要進一步瞭解創傷對孩子產生的影響，可以運用 School Crisis Response Teams，(n.d.).這本以學校為系統的災後危機訓練手 冊。其中提到「Pynoos Model 三階段」來做晤談的依據，藉此評估 孩子在創傷經驗中是如何度過的。其三個階段的內容簡述如下：
1.第一階段：開放性 (opening)
（1）陳述重點；（2）自由塗鴉或說故事：允許孩子用一個開 放式的方式來做討論，讓孩子比較舒服而不是直接要孩子去說。這 假設是創傷事件會成為孩子故事或圖畫中的重要部分，而這個晤談 可以成為認定孩子創傷程度的參考。
2.第二階段：創傷(trauma)
（1）.情緒釋放：透過圖畫、說故事方式來討論創傷事件，以 這種晤談的方式來做轉換是一個相當重要的關鍵點； （2）.重新建構：
當孩子的情緒可以適當的釋放後，孩子經常在此時可以用語言來開 始描述創傷的事件； （3）.知覺經驗：當有孩子描述一個強烈的感受 時需要幫助他去瞭解自己在生理上會產生的反應；（4）.特別詳盡的 描述：孩子可能會詳述自己一個特殊的創傷事件所產生的意義，諮 商員除了再次確認這個重要事件的細節，同時要立刻幫助孩子從受 害者或是加害者的角色中區分出來； （5）.最糟的狀態：邀請孩子述 說最遭的狀況，此時要給予孩子絕對的支持，而此部分的晤談會具 有特殊重要的意義； （6）.暴力/身體的損傷 (physical mutilation)； （7）.
人權的責任部分：諮商員需探知誰有責任來照顧這孩子；（8）.懲罰
或是報復 (retaliation)； （9）.反報復 (counter retaliation)； （10）.孩子
的衝動控制力；（11）.先前的創傷經驗；（12）.創傷的夢境；（13）.
未來的取向； （14）.近來的覺察：探討創傷事件後，可能在最近生活 環境中帶給孩子的影響事件。
3.第三階段：結束 (closure)
（1）.重述重點 (recapitulation)：對整個過程作回顧和摘要； （2）.
真實面對害怕感受：諮商員重述有生氣、害怕、無助的感受都是對 的； （3）.可預期的課程； （4）.孩子的勇氣； （5）.孩子的評論； （6）.
告別。
其中也強調和哀傷孩子工作有三個任務： 1.必須清楚讓孩子瞭 解並說出這人已經「死了」；2.讓孩子去感受對於這個人「死」的感 受；3.當失去了這位死者，孩子將可以如何繼續去愛、去生活 (School Crisis Response Teams(n.d.).)。
綜上所述，與孩子的工作需明確具體談論死亡，同時透過媒材
（故事、繪圖、演劇..）來協助他們表達，讓他們有機會面對災後自 我內在的感受，並能得到外在的支持，Allen (1993)還特別提醒外來 的心理衛生工作者在進入一個組織時（社區或學校）需注意 1.保有 鎮定的外表，因為你經常是他們的楷模；2.要修正自己在臨床上的架 構及期待；3.主動提供服務；4.照顧自己的工作人員。
Kiyuna, Kopriva & Farr (1993) 對 災 後 的 治 癒 歷 程 (healing process)提出四個階段的看法：1.建立關係，安全支持的氣氛；2.給 受災者心理及情緒的安定，並帶出盼望（hope） ；3.再次經驗此事件，
協助其探索自己個人的情感及認知狀態；4.再次整合其創傷經驗，以 其既有的或是新建立的認知基模來統整自我。
Pynoos、Steinberg、Goenjian 三位學者針對台灣地震所提出的
臨床資訊手冊，認為悲傷反應 (grief reactions)通常被失去的提示物
(loss reminders)所喚起。那些失去所愛的人，即使在失去多年後仍會
持續遇到一些情境來提醒 (remind)他們所愛的人的缺席。這些提示
物會帶來悲傷的感覺，同時存活者會想念並渴望所愛的人的出現 (Trauma Psychiatry program，2001)。
失去的提示物有許多典型，其中包括 1.空虛的情境 (empty situation)：是指一個人在生活中，經常因所愛的人缺席而被不斷提 醒。例如：晚餐桌上的空位，以及特別生日或節日。青少年也被生 活中每天的改變所提醒，特別是他們遇見困難會有「失去」結果的 反應。例如：家庭收入的減少、家庭成員陷入憂鬱及悲傷的反應、
家庭功能的混亂等。
除了創傷及失去提示物會喚起憂傷 (distress)，目前生活的困難 是構成憂傷的明顯來源。致力於對抗這些災難的努力會明顯的耗盡 一個人因應及情緒的能量資源，接下來就會干擾其心理重建的歷 程。Wilson(1989)認為災後能否成功的適應是取決於人格變項，與我 們在災難中知覺到創傷事件，二者之間的交互作用後所出現的功能 狀態。Freedy, Kilpatrick, & Resnick (1993)提出多變項危險因素模式 (A Multivariate Risk Factor Model)分成四個類別來看災難前、災難 中、災難後、心理健康的結果，其中發現如果在災難發生前，本身 在生活中並未發生過重大事件，災難期間會預測此災難將為自己生 活帶來高度的威脅，災難後又有高度的社會支持，這樣的案主通常 最後在心理健康的結果都比較是正向的經驗。有關 Nader et al., (1992) 也認為孩子災後創傷心理重建受到許多因素交互影響的，如災難發 生時期暴露在災難的程度、心理重建的環境是否持續有災難發生、
以及成人在面對災後心理重建能力也會有所影響；Nader et al., (1993) 進一步提出社區的重建狀態、失功能家庭都是影響孩子心理重建因 素。
總之，Turner, Nigg, Paz & Young (1980) 發現 1970 年代中期有
許多調查研究中提及，大多數的實務工作者都同意，如果災民的許
多想法、受傷的感受、需求，能被心理衛生工作者聆聽到，將會幫
助他們心理重建的的歷程（引自 Durkin & Thiel，1993）。接著，需
要進一步瞭解心理衛生工作者，在災難現場時及心理重建歷程中，
是如何面對工作人員自我的角色。
三、探究救災中的心理衛生工作者
Gibbs & Lachenmeye (1993)發現救災者的災難壓力研究並不 多，他們認為這個主題可能是助人工作者的禁忌，而且災難中極少 數的人是因為自己心理上產生困擾而主動求助的，因此稱之為「災 難反轉移症候群」(counterdisaster syndrome)，他們在救災期間經常 否認自己的疲倦、個人的需求，讓自己過度疲累直到崩潰為止。
「救災者」的心衛工作者，有時在救災中、或災後會出現一些 反應，如：1.情緒反應：會出現哀傷、憂鬱、生氣、焦慮、緊張、痛 苦的情緒；2.生理反應：沒胃口、性慾降低、偏頭痛、胃痛、背痛、
頸痛…等；3.藥酒癮的問題：產生認知改變、價值觀改變、混淆、失 去記憶等；4.在關係上產生問題；5.意外事件發生率提高；6.常會有 災難影像闖入，或是以逃避來面對災難有關事物 (Gibbs & et al., 1993)。
提及災難工作的壓力源來自於：1.事件本身：如面對屍體、屍 塊產生的；2.工作壓力：沒吃沒睡造成的；3.機構組織壓力：也就是 角色衝突，這部分最多人提出討論。因此心理衛生工作者需要隨時 保持：1.專注在問題上並面對它；2.自我控制能力；3.自我覺察的能 力；4.瞭解自己的情緒需求等(Gibbs et al., 1993 ; Hartsough ＆ Mayers,1987)。
心理衛生工作者的壓力經常會來自家庭，Dunning (1985)、
Dunning & Silva (1990)、Gibbs et al., (1993) 和 Hartsough et al., (1987)
如果想要減低心理衛生工作者來自家庭的工作壓力衝突，有幾個方
式：1.邀請外來區域的工作者；2.晉用尚未結婚的工作者；3.保持暢
通管道，提供家中任何訊息給救災中的工作者；4.利用無線電波，讓
救災者可以和家人快速有效的溝通，家人隨時都可獲得工作者的最 新狀況。
事實上災難心理衛生工作者特質，除了專業的態度與技能，還 需要具備行政溝通協調的能力 (Nader et al.,1993)；同時 Gibbs et al., (1993)認為還需要具有持久力 (hardiness)， 「持久力」需具備三個要 素：1.重承諾(commitment)：能找到意義感；2.控制 (control)：自主 性；3.挑戰 (challenge)：找到生活趣味。除此之外，Turner, Nigg, Paz
& Young (1980) Reese & Goldstein (1986)及 Silva (1990)具體提出一 些建議，期待能正視救災者的需要，其中包括：1.心理層次的分享統 整（debriefing）是重要的，因為讓救災者可以在團體中提供心理層 次的分享，對心理健康是最有效的支持力量；2.增加政府官員對情境 反應的覺察以及對意外事件的關注；3.需要選擇災後工作伙伴，並加 以訓練，尤其是諮商技巧及建立同儕支持系統，更重要的是在這期 間幫助他們在「助人態度」上的學習；4.增加他們的使命感、責任感，
提供有能力的現場督導，並協助訓練災後創傷反應的處理能力，這 些都可成為助人工作者的福祉（引自 Hetherington , 1993）。
總之，災難中心理衛生工作人員具備高度壓力，因此需要彼此 相互扶持、鼓勵，正如 Allen (1993)所說「如果你失去了工作伙伴，
你就失去了反應的能力」(if you lose your staff, you lose your ability to respond)。
二、表達性藝術治療
在此部分研究者將傳達個人在心理諮商治療工作中，所沿用的
治療理論及工作模式。也將進一步整理表達性藝術治療在災後心理
重建上的相關文獻。
（一）自發與創作的助人工作概念
這是研究者在實務工作多年，漸漸形成的助人工作模式及概念
（如圖一） （賴念華，民 90）。在本次災後心理重建小團體中，研究 者依舊帶著這樣的想法架構做為現場工作運用及轉換的基礎。
重新整合 （re-integrate）
自我反思
互動歷程
(interaction process)
重新整合（re-integrate）
圖 2-1 賴念華之「小團體中表達性治療個人工作模式」的形成歷程
在此我將簡短介紹這個工作模式—表達性藝術治療在心理諮 商治療的專業論述。主要源自於心理劇中 Moreno 所提及他理論的精 華自發(spontaneity)與創造 (creativity)的哲學觀。事實上，Moreno 強 調過程哲學(process philosophy)，重視過程甚於結果；其相信神主哲 學 （the philosophy of godhead），存在哲學，現象學與人本主義 (Marineau , 1989)。
個人生命中的重要經驗：
1. 原生家庭系統的影響 2. 不同文化脈絡的學習經
驗：台灣、法國
3. 意外事件發生：學生證遺失 記小過、妹妹死亡、手臂殘 廢到復原、父親病危到復原 4. 學習經驗：美術、音樂 5. 信仰：基督教
諮商專業訓練之影響：
1. 學校心輔系之專業訓練：大 學、碩士、博士學院課程訓 練
2. 治療師專業培訓：
a. 家族治療師訓練（證照）
b. 心理劇導演訓練（中級導 演考核通過）
c. 藝術治療師訓練
個 人 諮 商 理 論：
1. 人性觀 2. 個體發展
的動力 3. 人們困擾
的來源 4. 人們面對
困擾的方式 5. 諮商員協
助案主產生 改變的要素 諮商員
案主系統
督導及同儕 討論
評估效果
修改後驗證
小團體中「表 達性治療」的 工作模式：
1. 幻遊、音樂冥想 2. 即興創作 3. 小組分享 4. 身體雕塑 5. 演出：角色扮演 6. 重新雕塑 7. 重新創作 8. 團體分享
案主修改後驗證
1966 年 Moreno 認為「自發」是「創造力」的觸媒，是一種創 作的原動力。Moreno 對「自發」的定義是： (一)對舊情境的新反應。
(二)對新情境的適當反應。 (三)對新和舊情境組合的適當反應。因 此， 「自發」是一種與生俱來與環境互動的能力，因此自發和習慣性 的機械反應是不同的。自發是對時時刻刻的變化，有創造性的因應 能力 (Moreno , 1993)。研究者認為「自發」是一個開放的心、充滿 著好奇，想嘗試各種新鮮的事，也願意調整改變內外整合，因此如 同「赤子之心」 「進出自如」的境界。但自發萬萬不等於衝動，也不 是情緒化的誇大。因此創造性的自發必須是循序漸進的，由適度的 暖身預備，引致個人的真情流露，而帶領出有規律、合乎道的行為。
自發需要朝向創作的表達，進而建立起文化傳承 (cultural conserve)（如圖一）(Moreno ,1993)。自發、創作和文化傳承間的運 作有一定的流程：首先自發會激起創造，而創造也會對自發起了一 些反應，接著創造和自發會互相影響，這種相互的影響就產生了我 們所謂的文化的傳承，自發對文化傳承有觸媒的效果，藉由自發會 不斷的將傳承更新，並反映在我們的生活中。研究者特別強調在災 後工作中，必須透過這樣的動力讓工作者變得自發創意充滿彈性，
才有可能貼近案主的需求。
暖 身 暖 身
(Warm-up) (Warm-up)
自發性 文化傳承
(Spontaneity) (cultural conserve)
Cultural-conserves)
暖 身 暖 身
(Warm-up) (Warm-up)創造 （
