立法院院區參觀申請表
申請日期 年 月
日
申請單位
申 請 人 聯絡電話
電子信箱 傳 真
參訪日期 年 月
日
參訪人數
抵達時間 時 分
(參訪時間約 1 小時)
領隊姓名 領隊職稱
領隊電話 領隊地址 參觀名單
備註
一、參觀名單請以附件傳真。
二、連絡電話： （02）23585258；傳真： （02）23588696
立法院個人資料提供同意書
本同意書說明立法院（以下簡稱本院）將如何處理本表單所蒐集到的個人資料。當 您勾選「我 同意」並簽署本同意書時，表示您已閱讀、瞭解並同意接受本同意書 之所有內容及其後修改 變更規定。若您未滿二十歲，應於您的法定代理人閱讀、
瞭解並同意本同意書之所有內容及 其後修改變更規定後，方得使用本服務，但若 您已接受本服務，視為您已取得法定代理人之 同意，並遵守以下所有規範。
一、基本資料之蒐集、更新及保管
1.本院蒐集您的個人資料在中華民國「個人資料保護法
與相關法令之規範下，依據本院【隱 私權政策聲明】，蒐集、處理及利用您的個人 資料。
2.請於申請時提供您本人正確、最新及完整的個人資料。
3.本院因執行業務所蒐集您的個人資料包括 姓名、電話、傳真、電子信箱、地址 等。
4.若您的個人資料有任何異動，請主動向本院申請更正，使其保持正確、最新及 完整。
5.若您提供錯誤、不實、過時或不完整或具誤導性的資料，您將損失相關權益。
6.您可依中華民國「個人資料保護法」，就您的個人資料行使以下權利： (1)請 求查詢或閱覽。(2)製給複製本。(3)請求補充或更正。(4)請求停止蒐集、處理及 利用。 (5)請求刪除。
但因本院執行職務或業務所必須者，本院得拒絕之。若您欲執行上述權利時，請參 考本院【隱 私權政策聲明】之個人資料保護聯絡窗口聯絡方式與本院連繫。個人 資料保護申訴電話：
02-2358-5515，申訴電子郵件信箱：pims@ly.gov.tw。但因您行使上述權利，而 導致權益受 損時，本院將不負相關賠償責任。
二、蒐集個人資料之目的
1.本院為執行民眾參訪立法院院區需蒐集您的個人資料。
2.當您的個人資料使用方式與當初本院蒐集的目的不同時，我們會在使用前先徵 求您的書 面同意，您可以拒絕向本院提供個人資料，但您可能因此喪失您的權 益。
3.本院利用您的個人資料期間為即日起 1 年內，利用地區為台灣地區，於次年定 期銷毀所 填具之申請表及同意書。
三、基本資料之保密 您的個人資料受到本院【隱私權政策聲明】之保護及規範。
請閱讀【隱私權政策聲明】以查閱本院完整【隱私權政策聲明】。本院如違反
「個人資料保護法」規定或因天災、事變 或其他不可抗力所致者，致您的個人資 料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害者，本院將於查明後以電話、信函、電子郵 件或網站公告等方法，擇適當方式通知您。
四、同意書之效力
1. 當您勾選「我同意」並簽署本同意書時，即表示您已閱讀、瞭解並同意本同意 書之所有 內容，您如違反下列條款時，本院得隨時終止對您所提供之所有權益或 務。
2.本院保留隨時修改本同意書規範之權利，本院將於修改規範時，於本院網頁 (站)公告修改 之事實，不另作個別通知。如果您不同意修改的內容，請勿繼續接 受本服務。否則將視為您已同意並接受本同意書該等增訂或修改內容之拘束。
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五、準據法與管轄法院 本同意書之解釋與適用，以及本同意書有關之爭議，均應 依照中華民國法律予以處理，並以臺灣臺北地方法院為管轄法院。
□我已閱讀並接受上述同意書內容
申請人簽名 (請親簽) 年 月 日
領 隊簽名 (請親簽) 年 月 日
