消費性無擔保貸款定型化契約範本 總說明
信用貸款及結合商品或服務契約之分期貸款向為消費大眾普 遍利用之融資方式，鑒於該等消費性貸款屢有紛爭發生，為維護 消費者權益並利業者有所遵循，本會頒訂「消費性無擔保貸款定 型化契約範本」，全文共計十九條，主要條文重點說明如下：
一、明定契約類型區分為「一次撥付型」及「循環動用型」二類，
並分別約定借款金額或額度。（第一條、第二條）
二、明定借款交付及動用方式。其中就因與商品或服務而結合之 貸款所列「撥付至借款人指定受款廠商帳戶」之支付方式，
明定非屬遞延（預付）型交易之商品或服務契約，借款人得 隨時不附理由通知金融機構停止撥付。金融機構應就接獲通 知時尚未撥付之款項，停止撥付。（第三條）
三、明定不同契約類型之借款期間，並規定循環動用型借款屆期，
金融機構不同意續約之通知責任及未通知時消費者得主張之 權利。（第四條）
四、明定借款利息計付方式，明示基準利率之內涵及按日與按月 計息之計算方式。（第五條）
五、明定借款利率調整時，金融機構除應於營業場所及網站預告 外，並應與借款人約定其他告知方式；另規定未告知利率調 整時之利息計算方式、借款人得索取調整利率計算之本息攤 還表。（第六條）
六、明定可選擇之本息攤還方式；及依據是否收取違約金明列「無 限制清償期間」與「限制清償期間」二種方案由借款人勾選；
暨規定個別磋商約定提前清償違約金之計收原則。（第七條）
七、明定借款人遲延還本或付息時，金融機構得收取違約金之條
件，及遲延利息、違約金之計算方式與最高連續收取期數；
並明定本借款得收取之各項費用項目。（第八條、第九條）
八、参酌「公平交易委員會對於金融業經營行為之規範說明」，
明定金融機構得縮短借款期限或視為全部到期之事由；為其 中部分事由之主張時，應於合理期間以書面通知借款人後，
始生加速條款之效力。（第十條）
九、参酌最高法院五十年台上字第一八五二號判例及民法第三百 三十五條第一項規定，明定金融機構行使抵銷權之範圍；為 抵銷之意思表示，應以書面通知借款人及保證人；及辦理抵 銷之順序。（第十一條）
十、明定金融機構蒐集、處理與利用借款人資料之範圍、責任與 義務。（第十三條）
十一、参酌本會訂頒之「金融機構作業委託他人處理內部作業制 度及程序辦法」規定，明定金融機構將催收業務委外處理，
應告知借款人與保證人，及告知之相關處理程序。（第十 四條）
十二、明定金融機構得將與本契約有關之附隨業務等，依法令規 定委外協助處理，金融機構並應督促受委託人於資料利用 時遵守保密之相關規定。（第十五條）
十三、明定金融機構承作遞延（預付）型商品或服務之貸款業務，
應提供借款人「遞延（預付）型商品或服務無法提供時之 消費性貸款處理機制聲明書」之義務。(第十七條)
十四、明定契約之份數與交付原則。（第十九條）
消費性無擔保貸款定型化契約範本
條文 說明
借款人________及保證人________
聲明於民國__年__月__日攜回本契 約詳細審閱（契約審閱期間至少五 日），並充分瞭解及確認，雙方約 定確實遵守所列各條款。
借款人________（以下簡稱「甲方」） 茲向________銀行（以下簡稱「乙 方」）辦理借款，雙方約定確實遵守 下列各條款：
一、明定契約關係，並依消費者保 護法第十一條之一規定，明定 本契約之審閱期間至少五日，
且載明於封面。
二、有關審閱期至少五日之規定，
基於避免客戶有緊急或臨時性 資金需求(如：開刀手術費用) 而難以及時取得融資，為兼顧 客戶權益，爰實務上可由客戶 於契約中填寫表明縮短或拋棄 審閱期意思之文字，並由客戶 簽名確認，但銀行不得以定型 化條款約定拋棄審閱期。
第一條（契約類型）
本借款契約依其借款金額撥付方式 之不同，可分以下兩種類型：
(一)一次撥付型：
係 指 乙 方 核 給 甲 方 一 借 款 金 額，而乙方將該借款金額一次撥 付予甲方之借款類型。
(二)循環動用型：
係指乙方核給甲方一定借款額 度，甲方得於該額度內循環動用 之借款類型。
參考實務明定契約類型區分為「一 次撥付型」及「循環動用型」二類
第二條（借款金額或額度）
（一）一次撥付型：
甲方借款金額為新臺幣____元 整。
（二）循環動用型：
甲方借款額度為新臺幣____元 整。
配合第一條規範之契約類型明定借 款金額或額度。
第三條（借款之交付） 一、配合契約類型，並符合與商品
（一）一次撥付型
於 乙 方 撥 入 甲 方 指 定 在 _____ 銀 行 之 ______ 存 款 第_____號帳戶內，即視為 乙方貸與款項之交付。
（二）循環動用型
於本借款額度及借款期限 內，甲方憑存摺及取款憑 條、電話語音轉帳或網路 轉帳，在甲方於乙方開設 之_____存款第_____號帳 戶（以下簡稱「循環動用 借款帳戶」）內由甲方循 環動用，並於甲方提領時 視 為 乙 方 貸 與 款 項 之 交 付。
（三）撥付至借款人指定受款廠 商帳戶
於乙方直接將借款金額撥付至甲方 指定受款廠商於____銀行之______
存款第_____號之帳戶內，即視為乙 方貸與款項之交付。但非屬遞延（預 付）型交易之商品或服務契約，甲 方得隨時不附理由通知乙方停止撥 付。乙方應就接獲通知時尚未撥付 之款項，停止撥付。
或服務結合貸款業務之實務需 要，明定借款交付方式及動用 方式。
二、為確實保護消費者，明定「撥 付至借款人指定受款廠商帳戶」
之借款支付方式。並規範非屬遞 延（預付）型交易之商品或服務 契約，借款人得隨時不附理由通 知金融機構停止撥付。金融機構 應就接獲通知時尚未撥付之款 項，停止撥付。
第四條（借款期間）
（一）一次撥付型
本借款期間____年____月，自 民國____年____月____日起 至民國____年____月____日 止。
（二）循環動用型
自民國____年____月____日
配合契約類型及實務作法，明定借 款期間、始日與末日，以及循環動 用型借款屆期金融機構不同意續約 之通知責任及其未通知時消費者得 主張之權利。
起至民國____年____月____
日止，共一年。契約期限屆滿 前乙方如不同意續約，應至遲 於契約期限屆滿之三十日前 (不含契約期限屆滿當日)，以 書面通知甲方；乙方如未依前 述規定辦理，甲方得主張依同 一契約內容續約一年，不另換 約。
第五條（借款利息計付方式）
本借款之利息得以下列方式之一計 付：
（一）按乙方基準利率（或其他 指標利率）__％加年利率 __ ％ 計算（合計年利率__
％）；嗣後隨乙方基準利率
（或其他指標利率）變動 而調整，並自調整後之第 一個繳款日起，按調整後 之年利率計算。
（二）按乙方基準利率（或其他 指標利率）__％加年利率 __ ％ 計算( 合計年利率__
％)；嗣後隨乙方基準利率
（或其他指標利率）變動 而調整，並自調整日起，
按調整後之年利率計算。
（三）固定利率，按年利率__％計算。
（四）限制提前清償之利率計算 方式如次：_______
（五）(由甲方與乙方個別約定之 其他方式)
一、配合契約類型及實務作法，明 定借款利息計付方式，明示基 準利率或其他指標利率之內涵 及按日計息與按月計息之計算 方式。
二、參酌「公平交易委員會對於金 融業者收取房屋貸款提前清償 違約金案件之處理原則」第四 點規定，明定採限制清償期間 之貸款條件及利率計算方式，
由雙方議定。
第一項所稱之基準利率（或其他指 標利率）以_______(請銀行載明係 中央銀行重貼現率、主要銀行定儲 平均利率、金融業隔夜拆款平均利 率、貨幣市場利率或其他具市場 性、代表性、透明化之利率指標加 一定比率，並經依規定公告者)定 之。
前二項之利息計算方式，依各銀行 之規定或貸款產品之不同分為下列 二種方式：
（一）按日計息者，一年(含閏年) 以三百六十五日為計息基 礎，以每日____(請銀行載明 係最高、平均或最終)放款餘 額乘以年利率，再除以三百 六十五即得每日之利息額。
（二）按月計息者，本金乘以年利 率，再除以十二即得每月之 利息額。不足一個月之畸零 天數部分，則按日計息，即：
一年(含閏年)以三百六十五 日為計息基礎，以本金乘以 年利率、天數，再除以三百 六十五即得畸零天數部分之 利息額。
第六條（利率調整之通知）
乙方應於基準利率(或其他指標利 率)調整時__日(不得超過十五日) 內將調整後之基準利率（或其他指
一、明定借款利率調整時，金融機 構除應於營業場所及網站預告 外，並應與借款人約定其他告 知方式。
標利率）告知甲方。未如期告知者，
其為利率調升時，仍按原約定利率 計算利息、遲延利息；其為利率調 降時，則按調降之利率計算利息、
遲延利息。
前項告知方式，乙方除應於營業場 所 及網站 公告外， 雙方另 約定 應 以╴╴╴╴之方式告知（上述約定 告 知方式 得以簡訊 通知、 書面 通 知、電子郵件、存摺登錄、繳息收 據列印或網路銀行登入等為之），
如未約定者，應以書面通知方式為 之（利率調整公告日與實際登錄或 收受通知日會有時間上之落差）。
乙方調整基準利率（或其他指標利 率）時，甲方得請求乙方提供該筆 借款按調整後利率計算之本息攤還 方式及本息攤還表。
依第五條第一項第五款個別約定利 息計付方式者，其利率調整時，準 用前三項之約定。
二、明定借款利率調整時，金融 機構未告知時之利率計算 方式，以及借款人得索取調 整後利率計算之本息攤還 表。
第七條（本息攤還方式與還款方式）
本借款本息攤還方式得約定下列方 式之一：
（一）自實際撥款日起，按月每 月付息一次，到期（___年 ___月___日）還清本金。
（二）自實際撥款日起，依年金 法，按月攤還本息。
（三）自實際撥款日起，本金按 月平 均攤還， 利息按 月計
明定本息攤還方式，並參酌「公平 交易委員會對於金融業者收取房屋 貸款提前清償違約金案件之處理原 則」第四點、第六點規定，提供「無 限制清償期間」與「限制清償期間」
二種方案由借款人勾選；其中規定 收取提前清償違約金者，應考量借 款人之清償時間、貸款餘額等因素 採遞減之方式計收。但借款人死亡 或重大傷殘並取得證明文件等因素
付。
（四）自實際撥款日起，前___年 (個月)按月付息，自第___
年（個月）起，再依年金法 按月攤還本息。
（五）循環動用借款帳戶之借款 利息每月結算一次，按月計 付本息。
（六）甲乙雙方約定之其他方式：
乙方應提供甲方借款本息計算方式 及攤還表，並應告知網路或其他查 詢方式。
如未依第一項約定時，自實際撥款 日起，依年金法按月攤還本息。但 甲方得隨時請求改依第一項所列方 式之一還本付息。
乙方提供「無限制清償期間」與「限 制清償期間」二種方案，甲方同意 勾選下列之內容：
□ 「無限制清償期間」：甲方同意 按第五條第一項第___款計付借 款利息，甲方並得隨時償還借款 或結清帳戶，無須支付違約金。
□「限制清償期間」：甲 方 同 意 按 第 五 條 第 一 項 第 四 款 計 付 借 款 利 息 ， 並 同 意 如 於 本 借 款 撥 ( 用 ) 款 日 起 ___年 （ 或 ___
月 ）內 提 前 __________(請銀行 敘明係「清償本金」或「清償全 部本金」或「結清本貸款帳戶」） 時，給付提前清償違約金。上開
而須提前清償貸款者，銀行不得向 客戶收取提前清償違約金。
提前清償違約金之計收方式如 次：________。
(註：以上計收方式應考量借款人 之清償時間、貸款餘額等因素採 遞減方式計收。但借款人死亡或 重大傷殘並取得證明文件等因素 而須提前清償貸款者，銀行不得 向客戶收取提前清償違約金。) 第八條（遲延利息及違約金）
甲方如遲延 還 本 或 付 息 時，乙 方 按 原借款利率計算遲延期間之遲延 利息者，始得收取違約金。上開違 約 金 按 下列方式計收：
□逾期六個月以內者，按原借款利 率之百分之十，逾期超過六個月部 分，按原借款利率之百分之二十，
按期計收違約金，每次違約狀態最 高連續收取期數為九期。
□每期採固定金額計收違約金新臺 幣_____元，每次違約狀態最高連 續收取期數為三期。(銀行得按
「不同逾期期數」收取不同固定 金額之違約金，但不得按「每月 逾期繳款金額不同區間」收取不 同固定金額之違約金)。
甲方遲延還本或付息時，乙方按高 於原借款利率計算遲延期間之遲延 利息者，不得另外收取違約金。上 開遲延期間之利息，乙方按___計 收，每次違約狀態最高連續收取九 期，自第十期後應回復依原借款利 率計收遲延期間之利息。
實務上多數銀行之遲延利息係按原 利率計收，且原訂利率並未將借戶 未來不給付風險等催收成本計入，
考量違約催收處理成本之必要，收 取違約金有其合理性。爰此，該違 約金定位為「損害賠償總額預定性 質」，係填補遲延利息以外之損害 成本(即僅填補資金成本以外之催 收成本) ，故就非依原借款利率計 算遲延利息者，不得另行收取違約 金之精神，明定借款人遲延還本或 付息時，金融機構應載明借款人可 能負擔之遲延利息及違約金收取方 式。
第九條（費用之收取） 一、明定借款得收取之各項費用金
本借款之費用得約定如下：
（一）開辦費：新臺幣___元整。
（二）帳戶管理費：新臺幣___元 整。
前項所列費用均以收取一次為限。
且 除前項 所列費用 之項目 與金 額 外，乙方不得另外收取其他費用。
額與計算方式。
二、參酌銀行現行實務費用列示，
「開辦費」包含徵授信成本、
開戶撥款成本等，有關各銀行 開辦費收取情形得自銀行公會 網站查詢。「帳戶管理費」為 循環動用型產品需事先安排客 戶可能動用之資金額度，故需 收 取 本 項 資 金 準 備 成 本 之 費 用。實務上若有其他費用收取 必要，得依消費者保護法第十 五條規定，由借款人與業者個 別磋商，另行書寫契約條款約 定。
三、第二項規定係依據金融監督管 理委員會一００年一月十三日 金管銀國字第０九九００四八 四０六０號函規定，金融機構 辦理信用貸款收取相關手續費 應以一次收取為原則，且同商 品不得因貸款金額或貸款人不 同而收取不同之手續費。
第十條（加速條款）
甲方對乙方任一借款所負之支付一 切本息及費用之債務，均應依約定 期限如數清償。
甲方如有下列情形之一，乙方得酌 情 縮短借 款期限， 或視為 全部 到 期。但乙方依下列第二款、第六款 及 第七款 之任一事 由為前 揭主 張 時，應於合理期間以書面通知甲方 後，始生縮短借款期限，或視為全 部到期之效力：
一、參酌「公平交易委員會對於金 融業經營行為之規範說明」第五 點金融業者足以影響交易秩序 之欺罔或顯失公平行為之規範 (二)，明定借款期限縮短或視為 全部到期之事由；為部分事由之 主張時，應於合理期間以書面通 知借款人後，始生加速條款之效 力。
二、除本條所列七款行使加速條款 事由外，業者倘確有保全債權 之必要，得個別議定加列他種
(一)任何一宗債務不依約清償本金 者。
(二)任何一宗債務不依約支付利 息、費用、其他應付款項者。
(三)依破產法或消費者債務清理條 例聲請和解、聲請宣告破產、
經票據交換所通知拒絕往來、
停止營業，清理債務者。
(四)因債務人死亡而其繼承人聲明 為拋棄繼承者。
(五)因刑事而受沒收主要財產之宣 告者。
(六)甲方對乙方所負債務，其實際 資金用途與乙方核定用途不符 者。
(七)受強制執行或假扣押、假處分 或其他保全處分，致乙方有不 能受償之虞者。
事由，惟公平交易委員會規定 個別商議增列構成加速條款之 事由，應以粗字體或不同顏色 之醒目方式記載，同時明示發 生加速期限到期（經通知或無 須通知）之效果，應避免違反 公平交易法第二十四條規定以
「不確定概括事由」訂定。
第十一條（抵銷權之行使）
甲方不依本契約之約定按期攤付本 息時，債權債務屆期或依前條規定 視為到期，乙方得將甲方及保證人 寄存乙方之各種存款及對乙方之其 他債權於必要範圍內期前清償，並 將期前清償款項抵銷甲方對乙方所 負本契約之債務。但甲方之存款及 其對乙方之其他債權足以清償本契 約之債務者，則乙方對保證人不得 行使抵銷權。
乙方依前項為抵銷，其抵銷之意思 表示應以書面方式通知甲方及保證 人，其內容應包括行使抵銷權之事 由、抵銷權之種類及數額，並以下
一、明定金融機構行使抵銷權之範 圍及辦理抵銷之順序，如為行 使債權抵銷之意思表示，應以 書面通知借款人及保證人。
二 、依民 法第三百 三十四 條之 規 定，銀行對債務人如有借款等 債權，而債務人對銀行有存款 等金錢債權，倘二者均已屆清 償期，銀行必要時即可依上開 規定主張對債務人在銀行之存 款債權予以抵銷，是為「法定 抵銷」。另有基於契約約定所 產生之「約定抵銷」，此項抵 銷契約之成立及其要件，除法 律另有規定（如民法第四百條 以下交互計算之抵銷）外，無
列順序辦理抵銷：
(一)甲方對乙方之債權先抵銷，保 證人對乙方之債權於乙方對甲 方強制執行無效果後抵銷。
(二)已屆清償期者先抵銷，未屆清 償期者後抵銷。
(三)抵銷存款時，以存款利率低者 先抵銷。
須受民法第三百三十四條所定 抵銷要件之限制，即債務給付 之種類縱不相同或主張抵銷之 主動債權已屆清償期，而被抵 銷 之 被 動 債 權 雖 未 屆 滿 清 償 期，惟債務人就所負擔之債務 有期前清償之權利者，亦得於 期前主張抵銷之。(最高法院五 十年台上字第一八五二號判例 參照)
三、實務上銀行與客戶簽訂之授信 契約及(或)存款往來約定書，
會將客戶與銀行簽訂之任何契 據產生任何違約情事，經銀行 依約主張全部到期，作為存款 往來約定書之解除條件，一旦 解除條件成就，存款往來約定 書即失其效力，銀行即可將客 戶寄存之各種存款及對客戶之 一切債權主張期前清償，並將 該等款項抵銷客戶對銀行所負 之一切債務。至民法第三百三 十五條第一項「抵銷，應以意 思表示，向他方為之」規定，
銀行於行使抵銷前仍應向當事 人為「意思表示」(通常為信 函)，雖該意思表示無須取得當 事人之同意，但銀行向當事人 為「意思表示」之義務仍不能 免除。
第十二條（住所變更之告知）
甲方、保證人之住所或通訊處所或 乙方之營業場所如有變更者，應立 即以書面或甲乙雙方約定之方式告
明定金融機構與借款人地址變更時 之通知義務，未通知時之法律效果 則依民法第九十五條有關非對話意 思表示之生效時期規定辦理。
知對方。
第十三條（消費者資訊之利用）
乙方僅得於履行本契約之目的範圍 內，蒐集、處理及利用甲方及保證 人之個人資料及與金融機構之往來 資料。但相關法令另有規定者，不 在此限。
甲方及保證人：
□ 不同意 （甲方或 保證人 如不 同 意，乙方將無法提供本項貸款服 務）
□同意
（二者擇一勾選；未勾選者，視為 不同意）
乙方得將甲方及保證人與乙方之個 人與授信往來資料提供予財團法人 金融聯合徵信中心及受乙方遵循相 關法令委任代為處理事務之人。但 乙方經甲方及保證人同意而提供予 前述機構之甲方及保證人與乙方往 來資料如有錯誤或變更時，乙方應 主動適時更正或補充，並要求前述 機構或單位回復原狀，及副知甲方 或保證人。
甲 方或保 證人提供 乙方之 相關 資 料，如遭乙方以外之機構或人員竊 取、洩漏、竄改或其他侵害者，應 儘 速以適 當方式通 知甲方 或保 證 人，且甲方或保證人向乙方要求提 供相關資料流向情形時，乙方應即
明定金融機構於履行契約之目的範 圍內蒐集、處理與利用借款人(含保 證人)資料時之責任與義務。
提供甲方或保證人該等資料流向之 機構或人員名單。
第十四條（委外催收之告知）
甲方如發生延滯逾期返還本金或利 息時，乙方得將債務催收作業委外 處理，並應於債務委外催收前以書 面通知甲方與保證人。通知內容應 依相關法令規定，載明受委託機構 名稱、催收金額、催收錄音紀錄保 存期限，及其他相關事項。
乙方應將受委託機構基本資料公佈 於乙方營業場所及網站。
乙方未依第一項規定通知或受委託 機構未依相關法令規定辦理催收，
致甲方或保證人受損者，乙方應負 連帶賠償責任。
依 金融監 督管理委 員會所 頒布 之
「金融機 構作業 委託 他人處 理內 部 作 業 制 度 及 程 序 辦 法 」第七條 及第十二條第四項規定，明定金融 機構催收業務委外處理時，應告知 借款人與保證人，及告知之相關處 理程序，如未為通知時應負之賠償 責任，以及金融機構須公告受委託 機構基本資料之義務。
第十五條（委外業務之處理）
乙方依主管機關相關法令規定，得 將交易帳款收付業務、電腦處理業 務 或其他 與本契約 有關之 附隨 業 務，委託第三人（機構）處理。
乙方依前項規定委外處理業務時，
應督促並確保該等資料利用人遵照 銀 行法及 其他相關 法令之 保密 規 定，不得將該等有關資料洩漏予第 三人。
受乙方委託處理資料利用人，違反 個人資料保護法規定，致個人資料
依 金融監 督管理委 員 會所 頒布 之
「金融機 構作業 委託 他人處 理內 部 作 業 制 度 及 程 序 辦 法 」第七條 規定，明定金融機構於法令規定範 圍內得將與本契約有關之附隨業務 委外協助處理，金融機構應督促受 委託人於資料利用時須遵守保密之 相關法令規定。且金融機構督促受 委託人，應負連帶責任。
遭不法蒐集、處理、利用或其他侵 害甲方或保證人權利者，甲方或保 證人得依民法、個人資料保護法或 其他相關法令規定，向乙方及其委 託處理資料利用人請求連帶賠償。
第十六條（服務專線）
乙方之服務專線如下：
電話：
傳真：
電子信箱（E-MAIL）：
網址：
其他：
上開資料如有變更，乙方應於營業 場所或網站公告。
明 定金融 機構提供 服務管 道之 義 務。
第十七條（遞延【預付】型商品或 服務無法提供時之消費性貸款處理 機制聲明書之提供，但不屬本項貸 款者除外）
乙方承作遞延（預付）型商品或服 務之貸款業務，應於甲方申請貸款 時，以「遞延（預付）型商品或服 務無法提供時之消費性貸款處理機 制聲明書」（如附件）先告知甲方 及保證人相關規範與作業處理程 序，該聲明書並為契約內容之一部 分。
一、依金融監督管理委員會九十六 年六月二十一日金管銀（三）
字第０九六三０００三０五一 號函核定之「遞延（預付）型 商品或服務無法提供時之消費 性貸款處理機制」，訂定「遞延
（預付）型商品或服務無法提 供時之消費性貸款處理機制聲 明書」。
二、明定金融機構提供本聲明書之 義務。
第十八條（管轄法院）
倘因本契約涉訟者，雙方同意以台 灣 ____ 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院，但不得排除消費者保護法第四 十七條或民事訴訟法第二十八條第 二項、第四百三十六條之九小額訴
明定爭議管轄法院，及不得排除消 費者保護法第四十七條消費訴訟之 管轄，或民事訴訟法第二十八條第 二項有關合意管轄如其情形顯失公 平者得聲請移送其他管轄法院，或 第四百三十六條之九小額訴訟管轄
訟管轄法院之適用。 法院之適用。
第十九條（契約之交付）
本 契約正 本乙式 __ 份 ，由甲 乙雙 方、保證人及其他關係人各執乙份 為憑。但經保證人及其他關係人要 求或徵得其同意者，得交付影本由 乙方註明『與正本完全相符』並加 蓋本契約專用章。
明定契約之份數與交付原則。
甲方(借款人)：_________（簽章）
保證人：_________(簽章)
乙方：_________
中華民國 年 月 日
借款人、保證人及金融機構簽章。
