嘉義縣 學年度第 學期清寒優秀學生獎學金申請書
中華民國 年 月 日
（ 此 處 加 蓋 學 校 戳 記 或 關 防 ）
申請人姓名 身分證
統一編號
申請人 簽(蓋)章
戶籍地址 電話
就讀 學校
校名
科系組別 科系 組別 年級學制 年制
學校地址
申請 組別
□大專組
□高中職組
□國中組(說明四)
前學期 成績
學業成績：
操行成績：
體育成績：
本 欄 位 請 學 校 勾 填 ， 未 填 者 本 府 不 予 審 查。
本學年度該生：
1、 是否享有公費？
□是 □否
1、 是 否 領 有 其 他 單 位 設 立 之 獎 學 金
（含政府機關、其他民間機構、學 校）？
□是 □否
勾填者核章：
附繳證件：
□前學期成績證明書
□戶口名簿影本
□低收入戶證明
□中低收入戶證明
□清寒證明書
□家境清寒現況簡述，由導師簽章證 明
□其他
家境 清寒 證明
家境現況簡述（請敘述學生現況、申請本獎學金之理由
等）： 導師簽
章：
學校 審查 結果
□審查合格，予以轉送至嘉義縣政府審核。
□審查不合格，不予轉送。
學校承辦人核章： 聯絡電話(含分機)：
說明
一、凡設籍本縣之居民，現為國內公私立大專院校、高中職校（不含研究所、
進修學士班、夜間部、補習學校、空中大學）及本縣縣立國民中學在學之 清寒優秀學生，家境清寒且各科成績符合下列標準，而未享有其他公費補 助者得申請獎學金：
(一) 國中組：
1、學習領域評量(成績)：八十分（甲等）以上。
1、日常生活表現評量(成績)：無記過之紀錄者。
(一) 高中（職）組及大專組：
1、學業成績總平均在八十分（甲等）以上。
1、 操行成績八十分（甲等）以上。
2、 有體育成績者，其體育成績七十分（乙等）以上。
一、一年級新生，於第二學期始可憑上學期成績申請獎學金。
二、申請獎學金應繳交下列文件：
(一) 申請書一份。
(一) 前一學期成績單正本或加蓋學校證明章之成績單影本一份。
(二) 戶口名簿影本一份。
(三) 清寒證明文件（例：低收入戶繳交鄉鎮市公所核發之低收入戶證明；
其他具清寒事實或突遭變故學生由學校導師簽章證明）。
三、國中成績：請填寫學習領域成績，免填操行、體育成績，但申請者須無記 過紀錄，請各校於操行成績中加註說明申請者無記過紀錄。
四、已享有公費或已領取政府機關、其他民間機構或學校設立之獎學金者，不 得提出申請。
