AF-D17 1100618 版
雇主透過直接聘僱聯合服務中心自行聘僱外國人聲明書 หนังสือรับรองนายจ้างน าเข้าแรงงานโดยผ่านศูนย์บริการจ้างตรง
（中泰文版）
雇主姓名 ชื่อนายจ้าง
雇主身分證字號(營利事業單位統一編號) หมายเลขบัตรประชาชน(เลขผู้ประกอบการ)
雇主聯絡電話โทรศัพท์
雇主行動電話โทรศัพท์มือถือ
雇主性別เพศ：□男 ชาย □女 หญิง 雇主年齡 อายุ： 歲 ปี
外國人姓名 ชื่อคนงาน
外國人護照號碼 เลขที่หนังสือเดินทาง
外國人聯絡電話โทรศัพท์
(請填寫外國人泰文姓名)
外國人行動電話โทรศัพท์มือถือ
外國人性別เพศ：□男 ชาย □女 หญิง 外國人年齡 อายุ： 歲 ปี
預定入國日期เวลาที่คาดว่าจะกลับสู่ไต้หวัน： 年 วันที่ 月 เดือน 日 ปี (續聘不須填寫) ผู้ที่ต่อสัญญาไม่ต้องกรอก
工作地址สถานที่ท างาน：
縣 鄉鎮 路(街) 段 巷 弄 號 樓 (市) 市區
雇主以直接聘僱方式自行辦理ขั้นตอนที่นายจ้างเดินเรื่องการจ้างตรง
□重新(初次)招募การอนุมัติ
□重新招募(續聘) การอนุมัติ(ต่อสัญญา)
□提前入國引進การน าเข้าแรงงานล่วงหน้า
□泰國驗證การรับรองเอกสาร
□簽證การขอวีซ่า
聲明事項：本聲明書所填寫之資料均應屬實，如內容有涉不實，需負法律上一切責任。
เนื้อหาการรับรอง：ข้อมูลในหนังสือรับรองฉบับนี้เป็นความจริงทุกประการ
หากปรากฏว่าข้อมูลดังกล่าวไม่ถูกต้องตรงความเป็นจริง ต้องรับผิดชอบตามกฎหมาย
-續下頁-
AF-D17 1100618 版 一、 茲聲明本人係自行提出申請，並無委任國
內、外私立就業服務機構辦理，並未支付 任何人相關仲介及服務費。
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้เดินเรื่องด้วยตนเอง ซึ่งมิได้ผ่านบริษัทจัดหางานทั้งในและนอก ประเทศ ตลอดจนมิได้จ่ายค่านายหน้าหรือ ค่าใช้จ่ายอื่นๆ ให้กับผู้ใดทั้งสิ้น
二、本人知曉透過直接聘僱聯合服務中心代為 申請文件，如又委任國內、外私立就業服 務機構辦理，將違反就業服務法第 5 條第 2 項第 5 款規定，於辦理聘僱外國人之申 請引進提供不實資料之情事，若已獲發招 募許可者，得中止引進外國人，並依第 72 條第 1 款規定廢止招募許可，亦應依第 65 條規定處新臺幣 30 萬以上 150 萬以下罰 鍰。
ข้าพเจ้าทราบว่าหากในกรณีที่ให้บริษัทจัดหางานทั้
งในหรือนอก
ประเทศช่วยเดินเรื่องการจ้างตรง
เป็นการฝ่าฝืนกฎหมายการ จ้างงานมาตราที่ 5 ข้อที่ 2 มาตราที่ 5
ในกรณีที่มีข้อมูลไม่ถูกต้องตามความเป็นจริง ถ้าผู้ที่มีใบอนุมัติจะถูกห้ามมิให้น าเข้า แรงงานต่างชาติ และตามข้อบังคับกฎหมาย มาตราที่ 72 ข้อที่1 จะยกเลิกใบอนุมัติการน าเข้า และถูกปรับตามข้อบังคับกฎหมาย มาตราที่ 65 จ านวนเงินตั้งแต่ 300,000-1,500,000เหรียญ
一、茲聲明本人經雇主以直接聘僱方式辦理再 來臺工作事宜，雇主於辦理重新(初次)招 募、重新招募(續聘)、提前入國引進、泰國 驗證或簽證程序，本人並未支付任何國內、
外私立就業服務機構或個人相關仲介及服 務費用。
ข้าพเจ้าขอยืนยันว่า นายจ้างเดินเรื่องว่าจ้างตรง เพื่อให้ข้าพเจ้ากลับมาท างานใหม่ในไต้หวัน ซึ่งการเดินเรื่องขั้นตอนการอนุมัติ
การอนุมัติ(ต่อสัญญา) การน าเข้าแรงงานล่วงหน้า การรับรองเอกสาร ตลอดจนขั้นตอนการขอวีซ่า ข้าพเจ้ามิได้เสียค่าใช้จ่ายให้บริษัท
จัดหางานทั้งในและนอกประเทศหรือค่านายหน้า และค่าบริการใดๆ
二、本人知曉雇主係自行辦理上開程序，不論 事前或事後，如有任何國內、外私立就業服 務機構或個人向本人收費，本人可向 1955 外勞諮詢專線申訴。
ข้าพเจ้าเข้าใจแล้วว่าการเดินเรื่องว่าจ้างตรงโดยนาย จ้าง
หากข้าพเจ้าต้องจ่ายค่าบริษัทจัดหางานทั้งในหรือนอ กประเทศ หรือค่าบริการอื่นๆ
ไม่ว่าก่อนหรือหลังการเดินเรื่อง ข้าพเจ้าสามารถ รอ้งเรียนไปยังสายบริการช่วยเหลือคนงาน 1955
雇主親簽
นายจ้างเซ็นชื่อ
（營利事業單位名稱ชื่อผู้ประกอบการ）
（負責人簽章ผู้รับผิดชอบเซ็นชื่อ）
外國人親簽
คนงานเซ็นชื่อ
